Bilinç durumunun değerlendirilmesi

Bilinç bozukluğu olan bir hastayı muayene ederken, öncelikle hayati fonksiyonların (solunum ve kardiyovasküler) durumunun yeterliliğini değerlendirmek ve bunların bozulmasına dair belirtiler varsa acilen uygun önlemleri almak gerekir. Nefes almanın derinliğine, sıklığına, ritmine, kalp kasılmalarının sıklığına ve ritmine, nabız gerginliğine ve kan basıncına dikkat edin.

Bilinç bozukluğu olan hastanın muayenesi genel prensiplere göre yapılır ancak hasta ile temasın sınırlı olması veya hiç temas olmaması nedeniyle muayenenin bir takım özellikleri vardır.

Anamnez

Hastalığın gelişimine tanık olan yakınlarından veya yakınlarından anamnez toplanırken hastanın daha önce herhangi bir hastalığı ve şikayeti olup olmadığı (anamnezde yakın zamanda geçirilmiş kranioserebral travma, baş ağrısı, baş dönmesi, kronik somatik veya ruhsal hastalıklar) öğrenilmelidir. Mağdurun herhangi bir ilaç kullanıp kullanmadığı öğrenilmelidir. Bilinç değişikliğinden hemen önce hangi semptomların ortaya çıktığı, hastalığın gelişme hızının ne olduğu tespit edilmelidir. Gençlerde daha önce herhangi bir faktör olmaksızın aniden ve hızlı bir şekilde koma gelişimi sıklıkla ilaç zehirlenmesi veyasubaraknoid kanamaya işaret eder. Yaşlılarda ise bu tür bir gelişme beyin sapı kanaması veya enfarktüsü için tipiktir.

[ 1 ], [ 2 ]

Denetleme

Genel muayene sırasında baş, gövde ve uzuvlarda travma bulgularının varlığı, dil ısırığı, genel hastalık bulguları (cildin rengi, turgoru ve sıcaklığı, beslenme durumu, ciltte ve mukozalarda döküntüler, şişlik vb.), ağız kokusu, enjeksiyon izleri olup olmadığına dikkat edilir.

Nörolojik muayene yapılırken aşağıdaki semptom gruplarına özel dikkat gösterilmelidir.

Hastanın pozisyonu. Başın geriye atılması, belirgin menenjit sendromunu ( menenjit, subaraknoid kanama), vücut ekseni boyunca uzuvların asimetrisini ( hemiparezi ), kol ve bacakların fleksiyon ve / veya ekstansiyon durumundaki pozisyonunu (dekortikasyon, deserebrasyon) not etmek gerekir. Nöbetlerin varlığına ( epileptik sendromun bir tezahürü, eklampsi zehirlenmesi, üremi), hormetoninin (diensefalonun medial yapılarının bilateral hasarını gösterir, intraventriküler kanamalar için tipiktir), farklı kas gruplarında fibril seğirme (elektrolit bozuklukları), hiperkinezi, istemsiz otomatik hareketler (madeni para sayma, yürüme vb.) kaotik motor uyarılma (hipoksi), sallanma, hayali nesneleri itme (halüsinasyonlar) vb. gibi hareketler.

Konuşma teması ve özellikleri. Hastanın konuşması ayrıntılı, anlaşılırdan tamamen yokluğuna kadar değişebilir. Hasta ile bir konuşma mümkünse, mekan, zaman, kişisel durum, tempo, tutarlılık ve konuşmanın anlaşılırlığı konusundaki yönelimi değerlendirilir. Konuşmanın içeriğine ( deliryum, halüsinasyonlar) dikkat etmek gerekir. Konuşma bozukluklarının, baskın yarımkürenin konuşma merkezlerinin ( afazi ), serebellumun (taramalı konuşma), beyin sapındaki IX, X ve XII çift kranial sinirlerin çekirdeklerinin (fonasyon bozukluğu, dizartri ) yerel bir hasarının belirtisi olabileceği unutulmamalıdır. Bu durumlarda, bilinç durumunu karakterize etmek için kullanılamazlar.

Talimatların tamamlanması ve motor reaksiyonların değerlendirilmesi. Konuşma temasının varlığında, motor talimatlarının yürütülmesi değerlendirilir: doğruluk, göreve dahil olma hızı, yürütme hızı, yorgunluk.

Hasta talimatları takip etmezse, ağrı uyarımına motor tepkisi değerlendirilir. En iyi tepkinin, hastanın ağrıyı lokalize ettiği ve uyarıyı ortadan kaldırmak için koordineli hareketler yaptığı tepki olduğu düşünülür. Geri çekilme tepkisi daha az farklılaşır. Kol veya bacakta tonik ekstansiyon şeklinde, genellikle her iki tarafın da dahil olduğu, doğası gereği küresel bir motor tepkisi patolojik olarak kabul edilmelidir. Ağrıya herhangi bir motor tepkinin olmaması prognoz açısından olumsuzdur.

Refleks küresinin durumu. Fizyolojik reflekslerin durumu (artış, baskılanma, yokluk) ve vücut ekseni boyunca ayrışmaları değerlendirilir. Patolojik, kavrama ve koruyucu reflekslerin, oral otomatizm reflekslerinin varlığı not edilir. Refleks küresinin değerlendirilmesi, beyin hasarının lokalizasyonu, seviyesi ve işlevlerinin baskılanma derecesi hakkında önemli bilgiler sağlar.

Sese veya ağrıya yanıt olarak gözlerin açılması uyanıklık halinin ayırıcı tanısının en önemli işaretlerinden biridir. Gözlerin açılmasına tepki yoksa, durum koma olarak kabul edilir. Bazı durumlarda gözlerin açılamamasının özel nedenlerden kaynaklanabileceğini, örneğin göz kapaklarının iki taraflı belirgin ödemi, beyin sapındaki okülomotor sinirlerin çekirdeklerinin lokal hasarı olabileceğini hesaba katmak gerekir. Bazen hasta açık gözlerle bilinçsizce yatar (uyanık koma), bu ilgili kasların tonus durumundan kaynaklanabilir. Bu hastalarda göz kırpma refleksinin olmaması ve istemsiz göz kırpma tipiktir. Bu gibi durumlarda, öncelikle sözel temas olmak üzere, koma hallerini ayıran diğer temel semptomlara güvenmek gerekir.

Göz kürelerinin pozisyonu ve hareketleri beyin hasarının seviyesini belirlemek ve organik ve metabolik lezyonları ayırt etmek için çok önemlidir. Konuşma temasının varlığında, yukarı bakışa, yanlara bakış hacmine ve göz hareketlerinin uyumluluğuna dikkat edilerek gönüllü göz hareketleri değerlendirilir. Temasın olmadığında, refleks göz hareketleri incelenir: refleks yukarı bakış, okülosefalik ve vestibülosefalik reflekslerin varlığı. Supratentorial süreçlerde, göz kürelerinin lezyona doğru sapması (ters alanlara hasar) görülebilir. Tek taraflı pitozis ve diverjan şaşılık,okülomotor sinire verilen hasarı gösterir; bu, bilincin ilerleyici depresyonuyla birlikte, tentorial herniasyonun gelişimi için tipiktir. Orta beyin seviyesindeki organik hasar için tipik olanlar şunlardır: göz kürelerinin dikey aralıkları (Magendie semptomu), göz kürelerinin aşağı doğru abdüksiyonu (Parinaud semptomu), yakınsak veya ıraksak şaşılık, diyagonal veya rotatif mono- veya binoküler spontan nistagmus. Beyin sapı seviyesindeki hasarda, göz kürelerinin yüzen ve spazmodik eş zamanlı ve çok yönlü hareketleri, spontan binoküler veya monoküler yatay veya dikey nistagmus görülebilir. Normal bir okülosefalik refleksle, başın hızlı bir pasif dönüşü, gözlerin zıt yöne doğru sapmasına ve orijinal duruma hızlı bir şekilde dönmesine neden olur. Patolojide, bu reaksiyon eksik olabilir veya olmayabilir. Okülovestibüler reaksiyon, dış kulak yolunu buzlu suyla yıkarken tahriş ediciye doğru nistagmusun ortaya çıkmasından oluşur. Okülosefalik refleksle aynı şekilde değişir. Okülosefalik ve okülovestibüler reaksiyonlar hastalığın sonucunu tahmin etmek için oldukça bilgilendiricidir. Bunların yokluğu prognostik olarak elverişsizdir ve çoğu zaman komanın geri döndürülemezliğini gösterir. Okülosefalik refleksin servikal omurga yaralanması veya şüphesi durumunda incelenmediği unutulmamalıdır.

Pupil durumu ve ışığa tepkileri. Bilateral pupiller daralmaya dikkat etmek gerekir (pretektal alan ve pons hasarına işaret edebilir, üremi, alkol zehirlenmesi, narkotik madde kullanımı için tipiktir). Anizokori görünümü, tentorial herniasyonun ilk belirtilerinden biri olabilir. Bilateral pupiller genişleme, beyin orta seviyesindeki hasarı gösterir. Ayrıca antikolinerjiklerin (örneğin atropin) kullanımı için de tipiktir.Pupillerin ışığa tepkisini incelemek son derece önemlidir. Pupiller genişlemeyle birlikte pupiller reaksiyonların bilateral yokluğu (sabit midriyazis) son derece olumsuz bir prognostik işarettir.

Kornea refleksleri incelenirken en iyi tepkiye odaklanılmalıdır, çünkü tek taraflı yokluğu gövde hasarına değil, iletimsel duyarlılık bozuklukları çerçevesinde kornea duyarlılığındaki bir bozukluğa bağlı olabilir.

Enstrümantal ve laboratuvar araştırmaları

Günümüzde nörogörüntüleme yöntemlerinin bulunmasıyla, bilinci bozuk bir hastayı muayene ederken ve mümkün olan en kısa sürede BT veya MRI zorunludur. Ayrıca, çalışmalar beyindeki yapısal değişikliklerin varlığını hızlı bir şekilde doğrulamanıza veya dışlamanıza olanak tanır; bu, özellikle etiyolojisi bilinmeyen bilinç bozukluklarının ayırıcı tanısında çok önemlidir. Beyinde yapısal değişikliklerin varlığında, BT ve MRI sonuçları hasta yönetiminin taktiklerini (konservatif veya cerrahi) belirlemeye yardımcı olur. BT ve MRI yokluğunda, kafatası ve boyun kemiklerindeki hasarı dışlamak için servikal omurganın kranyografi ve spondilografisinin yanı sıra EchoES yapılması gerekir. Bir hasta iskemik inme şüphesiyle erken yatırılırsa ve özel muayene yöntemleri mevcut değilse (BT perfüzyon, MRI'da difüzyon yöntemleri), iskemik odak oluşumunun zamanlaması nedeniyle tekrarlanan çalışmalar gereklidir.

Tedaviye başlamadan önce en azından aşağıdaki parametreleri belirlemek için acilen laboratuvar testleri yapılması gerekir: kan şekeri, elektrolitler, üre, kan ozmolaritesi, hemoglobin içeriği ve kan gazı bileşimi. İkinci olarak, BT ve/veya MRI sonuçlarına bağlı olarak kanda ve idrarda sakinleştirici ve toksik maddelerin varlığını, karaciğer fonksiyon testlerini, tiroid bezini, böbrek üstü bezlerini, kan pıhtılaşma sistemini, septik bir durumdan şüpheleniliyorsa kan kültürlerini vb. belirlemek için testler yapılır. Nöroenfeksiyondan şüpheleniliyorsa, beyin omurilik sıvısı bileşimi, glikoz içeriği, bakteriyoskopik ve bakteriyolojik inceleme çalışması ile lomber ponksiyon ( oftalmoskopi sırasında konjestif optik sinir diskleri hariç tutulduktan sonra) yapılması gerekir.

Bilinçsiz bir hastanın önemli bir çalışması EEG'dir. Organik, metabolik ve psikojenik komayı ayırt etmeye yardımcı olur ve ayrıca beyin fonksiyonlarının depresyon ve parçalanma derecesini karakterize etmeyi sağlar. EEG, beyin ölümünü belirlemede olağanüstü öneme sahiptir. Beynin işlevsel durumunu belirlemede bazı yardımlar, çeşitli uyarım türleri için uyarılmış potansiyellerin incelenmesiyle sağlanır.

Bilinç hallerinin türleri

Aşağıdaki bilinç halleri ayırt edilir:

1. berrak bilinç;
2. hastanın zeki olmasına rağmen sorulara gecikmeli cevap verdiği ve çevresindeki ortama yeterince odaklanamadığı, bilincinin bulanık olduğu durum;
3. uyuşukluk - uyuşukluk; bu durumdan çıktığında, sorulara yeterince akıllıca cevap verememek;
4. stupor - donukluk; hasta çevreye tepki verir, ancak tepki epizodiktir, yeterli olmaktan uzaktır ve hasta başına gelen veya gelmekte olan şeyi tutarlı bir şekilde açıklayamaz;
5. bilinçsizlik hali - koma (bilincin çökmesi, sıklıkla kas gevşemesiyle birlikte).

Bilinç bozukluğu, merkezi sinir sistemindeki çeşitli patolojik süreçlere bağlı olabilir; bunlar arasında, çoğunlukla vasküler spazm sonucu dinamik dolaşım bozuklukları olan yaşlı kişilerde görülen serebral dolaşım bozukluklarıyla ilişkili olanlar da vardır, ancak kanama veya serebral iskemi şeklinde kalıcı anatomik bozukluklarla da ilişkili olabilir. Bazı durumlarda, bilinç korunabilir, ancak konuşma bozuklukları ifade edilebilir. Menenjit dahil olmak üzere enfeksiyöz beyin lezyonlarıyla birlikte bir uyku hali gelişebilir.

Bilinç bozukluğu, koma durumları dahil, homeostaz sisteminde önemli kaymalarla daha sık görülür ve bu da iç organlarda ciddi hasara yol açar. Genellikle, bu tür endojen zehirlenme vakalarının hepsinde, bazı veya diğer solunum bozuklukları (Cheyne-Stokes solunumu, Kussmaul solunumu, vb.) vardır. En yaygın olanlar üremik, hepatik, diyabetik (ve çeşitleri), hipoglisemik komadır.

Son dönem böbrek yetmezliğine bağlı ve vücutta ağırlıklı olarak azotlu atıkların tutulmasıyla ilişkili üremik koma, genellikle ileri böbrek hasarının diğer belirtilerinin (anemi, hiperkalemi, asidoz) arka planında yavaş yavaş gelişir; daha az sıklıkla akut böbrek yetmezliğinde de görülür.

Şiddetli karaciğer hasarında hepatik koma oldukça hızlı gelişebilir. Genellikle hastanın karakter özelliklerini (sinirlilik, uyku inversiyonu) yansıtan rastgele fenomenler olarak kabul edilebilecek zihinsel değişikliklerle başlar.

Diyabetik (asidotik) koma, tatmin edici sağlık durumu zemininde oldukça hızlı bir şekilde gelişebilir, ancak sıklıkla hastaların doktora söylemeyi düşünmediği, kuru cilde eşlik eden büyük miktarda idrar salınımıyla birlikte belirgin bir susuzluk vardır.

İnsülin tedavisinin bir sonucu olarak diabetes mellitus'ta hipoglisemik koma meydana gelebilir. Diyabetliler açlık hissini - bu durumun habercisi - iyi bilseler de koma aniden de gelişebilir (sokakta, ulaşımda). Bu durumda, hastanın verilen insülin dozunu gösteren "Diyabetik Kitabı"nı bulmaya çalışmak önemlidir. Bu komayı diyabetik olandan ayıran belirgin işaretlerden biri, cildin belirgin nemliliğidir.

Alkol koması çok nadir değildir. Bu durumda ağızdan alkol kokusunu algılamak mümkündür.

Kısa süreli bilinç kaybı atakları oldukça yaygındır. Bu durumdan çıkıldığında, tatmin edici veya iyi sağlık oldukça hızlı bir şekilde geri döner. Bu atakların çoğu, serebral kan akışında geçici bir azalma veya daha az sıklıkla epilepsi ile ilişkilidir.

Çeşitli mekanizmaların aktive olmasıyla beyin dolaşımında azalma gelişebilir.

Basit (vazovagal) bayılma, kalbi yavaşlatan ve aynı zamanda özellikle iskelet kaslarında kan damarlarını genişleten refleks reaksiyonlara dayanır. Bu, kan basıncında ani bir düşüşe neden olabilir. Görünüşe göre, sol ventrikül reseptörlerinin durumu önemlidir ve sistolik çıktısında önemli bir azalma ile aktive edilmelidir. Artan sempatik ton (ventriküler kasılmayı artırır) ve azalan ventriküler dolum basıncı (kanama veya dehidratasyon sonucu) özellikle sıklıkla bilinç kaybına yol açar. Acı, korku, heyecan, havasız bir odadaki kalabalıklar çok sık bayılmayı tetikleyen faktörlerdir. Bilinç kaybı genellikle ayakta dururken, nadiren otururken ve özellikle yatar pozisyonda meydana gelir. Bayılma egzersiz sırasında meydana gelmez, ancak büyük fiziksel efordan sonra olabilir. Bayılmadan önce çoğu kişi genellikle halsizlik, mide bulantısı, terleme, sıcaklık veya üşüme hissi hisseder. Hasta yere çöküyormuş gibi görünür, solgun görünür. Bilinç genellikle bir dakikadan fazla kaybolmaz.

Ortostatik senkop genellikle vazomotor refleks bozukluğu sonucu yatar pozisyondan ayakta pozisyona geçerken, sıklıkla çeşitli ilaçlar alırken, örneğin arteriyel hipertansiyonun aktif tedavisi sırasında ortaya çıkar. Ortostatik hipotansiyon yaşlı hastalarda, özellikle otonom sinir sisteminde vasküler hasar olduğunda, özellikle uzun süreli yatak istirahatinde yaygındır.

Baş hareketleri (dönme) ile ilişkili bayılma, karotis sinüs reseptörlerinin duyarlılığının artması veya vertebrobaziler kan akımının bozulması sonucu ortaya çıkabilir; bu durum karotis sinüsüne kısa süreli bası ile bradikardi görülmesiyle doğrulanır; vertebrobaziler yetmezliğe sıklıkla baş dönmesi veya diplopi (çift görme) eşlik eder.

Öksürük nöbeti sırasında bayılma bazen kronik bronşitte, alkol ve sigarayı kötüye kullanan obez, bol miktarda bulunan hastalarda görülür. Bu bazen periferik vazodilatasyona ve serebral vazokonstriksiyona neden olan hiperventilasyonla da kolaylaştırılır.

Bazen kardiyoloji ve pulmonolojide fonksiyonel test olarak kullanılan Valsalva manevrası (glottis kapalıyken ıkınma), kalp debisini o kadar azaltabilir ki senkopa yol açabilir. Fiziksel efor sırasında senkop, sol ventrikülden tıkalı (tıkalı) kan çıkışı olan ( aort stenozu ) ciddi kalp rahatsızlığı olan hastalarda ortaya çıkabilir.

Senkop atakları çeşitli kalp ritmi bozukluklarında ortaya çıkar ve özellikle yaşlı hastalarda kalp debisinde azalmaya ve beyne giden kan akışının bozulmasına neden olur. Bu tür atakların doğası uzun süreli elektrokardiyografik gözlemle ( Holter monitorizasyon ) açıklığa kavuşturulur.

Epileptik nöbetler, beyin nöronlarındaki elektriksel süreçlerdeki bozukluklar nedeniyle oluşan kısa süreli bilinç kaybının bir diğer önemli nedenidir. Bu bozukluklar beynin sınırlı bir bölgesinde meydana gelir veya yaygındır. Daha az sıklıkla, bir ışık parlaması veya yüksek bir sese yanıt olarak ateş veya adet döneminde ortaya çıkarlar. Grand mal nöbeti, ani bir başlangıç ve konvülsiyonların gelişmesiyle karakterizedir. Gözler açık ve bir tarafa doğru eğik kalır, bacaklar düzdür ve yüz kanla doludur. Ani bir düşüş baş yaralanmasına neden olabilir. İstemsiz idrara çıkma ve dilin ısırılması yaygındır.

Küçük bir nöbette (petit mal) bilinç kaybı çok kısa sürelidir, hasta birkaç saniye boyunca yokmuş gibi görünür, bu tür nöbetler her gün tekrarlanabilir. Bazen epilepside bilinç tamamen kaybolmaz, ancak görsel halüsinasyonlar mümkündür ve ardından tam bir bilinç kaybı yaşanır. Çoğu hasta nöbet sırasında kendilerine ne olduğunu hatırlamaz.

Bazen ailesinde epilepsi olan kişilerde çocuklukta başlayan bu tür nöbetler yıllarca tekrarlanabilir, bu da beyinde organik hasar odağının olmadığını gösterir. Yetişkinlikte başlayan nöbetler beyin tümörünün büyümesiyle ilişkilendirilebilir. Baş ağrılarının ve diğer fokal beyin semptomlarının ortaya çıkması bu varsayımları doğrular.

Sabah aç karnına veya uzun süreli açlıktan sonra ortaya çıkan nöbetler insülin salgılayan bir tümörü düşündürür (nöbetler hipoglisemiye bağlıdır). Epileptoid nöbetler bazı ilaçlarla, özellikle bunların hızlı kesilmesi döneminde (bazı sakinleştiriciler ve hipnotikler) tetiklenebilir.

Epileptik nöbetler bazen narkolepsi ve katalepsiyi taklit eder. Narkolepsi, hastanın karşı konulamaz bir uyuma isteği hissettiği ataklarla karakterizedir. Katalepsi, hastanın bilincini kaybetmeden düşebileceği şiddetli bir güçsüzlük atağıyla karakterizedir.

Histerik ataklara bazen bilinç bulanıklığı ve idrar tutamama ve dil ısırma gibi belirtiler eşlik eder. Ancak gözlerin bir tarafa doğru sapması, kan dolması artışı ve yüzde siyanoz (epilepside olduğu gibi) yoktur. Histerik ataklar genellikle diğer insanların yanında görülür. Uzuvların hareketleri genellikle koordinelidir ve sıklıkla çevredeki insanlara karşı saldırganca yönlendirilir.

Bu nedenle bilinç kaybı ile seyreden ataklar farklı nedenlere bağlı olabilir, farklı etkenlerle tetiklenebilir ve bu atakların niteliği, ataklara eşlik eden semptomların saptanması ve analiz edilmesi sonucunda anlaşılır.