Okülomotor (III) sinirin lezyonu (n. oculomotorius)

Okülomotor sinir hasarının topikal tanısı aşağıdaki beş düzeyde mümkündür:

1. Okülomotor sinirin nükleer kompleksi ve beyin sapındaki kökü.
2. Subaraknoid boşluktaki sinir gövdesi.
3. Kavernöz sinüs.
4. Üst orbital çatlak.
5. Göz çukuru.

Beyin sapındaki üçüncü sinirin nükleer kompleksi veya kökü seviyesinde tek taraflı lezyon

Üçüncü sinirin tüm çekirdeğinin lezyonu	İpsilateral - üçüncü sinirin tam felci Karşı tarafta - m. rectus superior'un pitozisi ve parezi
Nükleer kompleksin tek bir çekirdeğinin hasar görmesi	Herhangi bir kasın izole felci (örneğin, m. rectus inferior)
M. levator çekirdeğinin izole lezyonu	İzole bilateral pitozis
Paramedian mezensefalik lezyon	Artı-eksi sendromu (ipsilateral pitozis ve kontralateral göz kapağı retraksiyonu)
Üçüncü sinirin kökünün izole lezyonu	Üçüncü sinirin izole kısmi veya tam felci, pupiller innervasyonun tutulumuyla (veya tutulumu olmaksızın)
Üçüncü sinirin kökü, kırmızı çekirdek ve üst serebellar pedinkül lezyonu	İpsilateral üçüncü sinir felci, kontralateral ataksi ve tremor (Claude sendromu)
Üçüncü sinirin kökü ve beyin sapı iletkenlerinin lezyonu	Üçüncü sinirin ipsilateral felci ve kontralateral hemiparezi (Weber sendromu)
Kırmızı çekirdeğin üçüncü sinirinin kökü, substantia nigra ve subtalamik bölgenin lezyonu	İpsilateral III sinir felci ve kontralateral koreiform hareketler (Benedict sendromu - strongenedikt)

Subaraknoid boşlukta üçüncü sinirin gövdesinin lezyonu

Üçüncü sinirin innerve ettiği kaslarda diğer kranial sinirlerin tutulumuyla (veya tutulumu olmadan) tam felç vardır; göz küresinin yukarı ve aşağı hareketleri imkansızdır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kavernöz sinüsteki üçüncü sinirin hasar görmesi

III. sinirin innerve ettiği kaslarda felç (ağrılı veya ağrısız), IV., VI. sinirlerde (oftalmopleji) ve aynı tarafta V. sinirin birinci dalında birleşik hasar (horner sendromu) vardır.

Üst orbital fissürdeki üçüncü sinirin lezyonu

III. sinirin innerve ettiği kasların felci, IV, VI ve V. sinirin birinci dalının tutulumu ile (veya tutulumsuz) birlikte görülür, sıklıkla ekzoftalmi vardır.

Orbitadaki üçüncü sinirin lezyonu

Üçüncü sinirin innerve ettiği kaslarda felç görülür. Optik sinir etkilenirse görme keskinliğinde azalma gelişir. Ekzoftalmos ve kemozis mümkündür.

Üçüncü sinir hasarının olası nedenleri

Polinöropatiler ve mononöropatiler (diyabetes mellitus vb.), anevrizmalar, tümörler, tüberkülom, serebral enfarktüsler, ensefalit, demiyelinizan hastalıklar, menenjit, travma, temporal lobların tentorium foramen'de sıkışması, Tolosa-Hunt sendromu, sinüs trombozu, karotis-kavernöz fistül, arteriovenöz malformasyon, oftalmik herpes, orbital psödotümör, hipofiz apopleksisi, "sinir felci", sifiliz, konjenital sinir hipoplazisi, oftalmik migren, vaskülit, sarkoidoz, enfeksiyöz mononükleoz ve diğer viral enfeksiyonlar, aşı sonrası nöropati ve diğer hastalıklar. Üçüncü sinirin izole felcinin bilinmeyen nedeni - tüm vakaların yaklaşık %30'u.

Üçüncü sinire zarar veren hastalıklar: tirotoksikoz, miyastenia, internükleer oftalmopleji, eşlik eden şaşılık, ilerleyici dış oftalmopleji.

Sol üçüncü kranial sinir hasarının belirtileri

• Levator kasındaki zayıflık tam pitozisle kendini gösterir, bunun sonucunda diplopi sıklıkla yoktur.
• Karşılıksız lateral rektus kası gözü birincil pozisyona abdüksiyona getirir.
• Sağlam üst oblik kas, istirahat halinde gözde intorsiyona neden olur ve bu durum aşağı bakışta artar.
• Lateral rektus kası sağlam olduğundan normal abdüksiyon.
• İç rektus kasının zayıflığı adduksiyonu sınırlar.
• Üst rektus ve alt oblik kaslarının zayıflığı elevasyonu sınırlar.
• Alt rektus kasının zayıflığı inişi sınırlar.
• Parasempatik liflerde hasar oluştuğunda göz bebeği genişler ve akomodasyon bozulur.

Anormal rejenerasyon, üçüncü kranial sinirin anevrizması ve akut travmatik, ancak vasküler olmayan lezyonlarının bir komplikasyonu olabilir. Bu, travmatik ve kompresyon lezyonları tarafından hasar görebilen endonöral kılıfın vasküler patolojide sağlam kalmasıyla açıklanmaktadır. Gözü adduksiyona veya aşağı indirmeye çalışırken üst göz kapağını kaldırma (psödo-Gracie fenomeni) gibi tuhaf göz hareketliliği bozuklukları, uygunsuz kasları yeniden innerve eden aksonların anormal büyümesiyle ilişkilidir. Göz bebeği bozuklukları mümkündür.

Üçüncü çift kranial sinirde izole hasarın nedenleri

1. İdiyopatik lezyon: Vakaların %25’inde neden bilinmemektedir.
2. Hipertansiyon ve diyabet gibi vasküler hastalıklar, pupiller anormallikler olmadan üçüncü kranial sinir lezyonlarının en yaygın nedenleridir, bu nedenle tüm hastalarda kan basıncı, glikoz seviyeleri ve idrar testleri yapılmalıdır. Çoğu vaka 6 ay içinde kendiliğinden iyileşir. Diyabetik üçüncü kranial sinir lezyonları sıklıkla periorbital ağrıya eşlik eder ve bazen diyabetin ilk belirtisidir, bu nedenle ağrının varlığı anevrizmal lezyonları diyabetik üçüncü kranial sinir lezyonlarından ayırt etmeye yardımcı olmaz.
3. Kanca kama ile subdural hematoma bağlı doğrudan ve ikincil travma yaygın bir nedendir. Ancak, bilinç kaybı olmadan minör kafa travmasından sonra üçüncü çift kranial sinirin lezyonu, sinir gövdesinde gerginliğe neden olan bazal intrakranial tümör olasılığı konusunda hekimi uyarmalıdır.
4. Posterior komünikan arterin internal karotid arterle birleştiği yerdeki anevrizma, pupilla bozuklukları ile birlikte üçüncü çift kranial sinirin izole ağrılı hasarının çok önemli bir nedenidir.
5. Diğer nadir nedenler arasında tümörler, sifiliz ve kollajenozlarda vaskülit yer alır.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Üçüncü çift kranial sinir hasarının tedavisi

Cerrahi olmayan tedavi, sapma açısı küçükse Fresnel prizmalarının kullanılmasını, diplopiyi ortadan kaldırmak için tek taraflı oklüzyonu (ptozis kısmi veya azalan ise) ve sapma azalıncaya veya stabilize oluncaya kadar kontraktürünü önlemek için sağlam lateral rektus kasına CI boiulinum toksini enjeksiyonunu içerir.

Diğer okülomotor sinir lezyonlarında olduğu gibi cerrahi tedavi, genellikle hastalığın başlangıcından itibaren 6 aydan daha erken olmamak üzere, kendiliğinden iyileşme durduktan sonra düşünülmelidir.