Nistagmus

Nistagmus, göz hareket bozukluklarının şiddetli bir şekli olup, gözlerin kendiliğinden salınımlı hareketleriyle kendini gösterir ve görme keskinliğinde belirgin bir azalma - görme azalması - eşlik eder.

Nistagmus, fizyolojik ve patolojik olabilen gözlerin tekrarlayan istemsiz sarkaç benzeri salınımıdır. Bu nedenle, uzayda bir optokinetik tamburun veya gövdenin dönüşüne yanıt olarak ortaya çıkan nistagmus normaldir ve iyi görmeyi sürdürmeye yarar. Bir nesneye odaklanan göz hareketlerine foveasyon, foveayı nesneden uzaklaştıranlara ise defoveasyon denir. Patolojik nistagmusta, her hareket döngüsü genellikle gözün nesneden istemsiz sapmasıyla başlar, ardından ters bir refiksasyon sarsıntılı hareketi gelir. Yön olarak nistagmus yatay, dikey, burulma veya spesifik olmayan olabilir. Genlik olarak nistagmus küçük kalibreli veya büyük kalibreli olabilir (nistagmusun genliği gözlerin sapma derecesine göre belirlenir) ve nistagmusun frekansı yüksek, orta ve düşük olabilir (göz salınımlarının frekansına göre belirlenir).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nistagmus neden olur?

Nistagmus gelişimi santral veya lokal faktörlerin etkisiyle ortaya çıkabilir.

Nistagmus genellikle çeşitli göz hastalıklarına (optik opasiteler, optik sinir atrofisi, albinizm, retina distrofisi vb.) bağlı olarak doğuştan veya sonradan edinilmiş görme kaybı sonucu ortaya çıkan, görme sabitleme mekanizmasının bozulması sonucu oluşan bir hastalıktır.

Fizyolojik nistagmus

1. Ayarlama nistagmusu, aşırı bakış abdüksiyonunda düşük frekanslı küçük, sarsıntılı bir nistagmustur. Hızlı faz bakış yönündedir.
2. Optokinetik nistagmus, görsel alanda bir nesnenin tekrarlayan hareketlerinden kaynaklanan sarsıntılı bir nistagmustur. Yavaş faz, gözlerin nesneden sonra takip hareketidir; hızlı faz, gözlerin bir sonraki nesneye sabitlendiği ters yöndeki sakkadik harekettir. Optokinetik bant veya davul sağdan sola hareket ettirilirse, sol parieto-oksipital bölge sola doğru yavaş (takip) fazını ve sol frontal lob sağa doğru hızlı (sakkadik) fazı kontrol eder. Optokinetik nistagmus, körlük numarası yapan hastaları tespit etmek ve küçük çocuklarda görme keskinliğini belirlemek için kullanılır. Ayrıca izole homonim hemianopsi nedenini belirlemede de yararlı olabilir (aşağıya bakın).
3. Vestibüler nistagmus, vestibüler çekirdeklerden yatay göz hareket merkezlerine gelen değiştirilmiş girdiden kaynaklanan sarsıntılı bir nistagmustur. Yavaş faz vestibüler çekirdekler tarafından başlatılır ve hızlı faz beyin sapı ve frontomezensefalik yol tarafından başlatılır. Döner nistagmus genellikle vestibüler patolojiyle ilişkilidir. Vestibüler nistagmus kalorik uyarımla indüklenebilir:
   • Sağ kulağa soğuk su döküldüğünde sol tarafta sarsıntılı bir nistagmus (yani sola doğru hızlı bir faz) ortaya çıkar.
   • Sağ kulağa ılık su döküldüğünde, sağ taraflı sarsıntılı bir nistagmus ortaya çıkar (yani sağa doğru hızlı bir faz). "COWS" (soğuk - zıt, sıcak - aynı) anımsatıcısı nistagmusun yönünü hatırlamaya yardımcı olur.
   • Her iki kulağa aynı anda soğuk su döküldüğünde, hızlı yukarı fazlı sarsıntılı bir nistagmus ortaya çıkar; her iki kulağa ılık su döküldüğünde ise, hızlı aşağı fazlı bir nistagmus ortaya çıkar.

Motor dengesizliği nistagmus

Motor dengesizlik nistagmusu, efferent mekanizmalardaki primer defektlerden kaynaklanır.

Doğuştan nistagmus

Kalıtım X'e bağlı çekinik veya otozomal dominant olabilir.

Doğuştan gelen nistagmus doğumdan 2-3 ay sonra ortaya çıkar ve yaşam boyu devam eder.

Doğuştan nistagmusun belirtileri

• Yatay nistagmus, genellikle sarsıntılı tiptedir.
• Yakınsama ile zayıflayabilir ve uyku sırasında gözlenmez.
• Genellikle bir madde işareti vardır - nistagmusun en az olduğu bakış yönü.
• Gözler sıfır noktasına ayarlandığında başın anormal pozisyonu görülebilir.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Baş sallama spazmı

3 ila 18 ay arasında görülen nadir bir durumdur.

Belirtiler

• • Baş sallama ile birlikte tek taraflı veya iki taraflı küçük genlikli yüksek frekanslı yatay nistagmus.
  • Nistagmus sıklıkla asimetriktir ve abdüksiyon sırasında genliği artar.
  • Düşey ve burulma bileşenleri mevcut olabilir.

Sebepler

• İdiyopatik baş dönmesi spazmı 3 yaşına kadar kendiliğinden düzelir.
• Ön optik glioma, boş sella sendromu ve porensefalik kist.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gizli nistagmus

İnfantil ezotropya ile ilişkilidir ve dikey sapma ile ilişkili değildir. Aşağıdakilerle karakterize edilir:

• Her iki göz açık olduğunda nistagmus yoktur.
• Yatay nistagmus, bir gözün kapatılması veya göze giren ışık miktarının azalması durumunda ortaya çıkar.
• Kapatılmayan fiksasyon gözü yönünde hızlı faz.
• Bazen belirgin nistagmusun üzerine gizli bir eleman daha biner, böylece bir göz kapatılırsa nistagmusun genliği artar (gizli-aşikar nistagmus).

Periyodik dönüşümlü nistagmus

Belirtiler

• Eşlik eden yatay sarsıntılı nistagmus, periyodik olarak ters yöne doğru yön değiştirir.
• Her çevrim aktif faz ve durağan faz olmak üzere ikiye ayrılabilir.
• Aktif fazda nistagmusun yavaş fazının genliği, frekansı ve hızı önce giderek artar, sonra azalır.
• Bunu, gözlerin düşük genlikli, sıklıkla sarkaç benzeri hareketler yaptığı, 4-20 saniye süren kısa ve sakin bir ara bölüm izler.
• Daha sonra ters yönde benzer bir hareket dizisi izlenir, tam döngü 1-3 dakika sürer.

Nedenleri: Serebellar hastalıklar, demiyelinizasyon, ataksi-telenjiektazi (Louis-Bar sendromu), fenitoin gibi ilaçlar.

Yakınsama-geri çekilme nistagmusu

Özellikle medial rektus olmak üzere göz dışı kasların eş zamanlı kasılması sonucu oluşur.

Belirtiler

• OCN izleme bandının aşağı doğru hareketinden kaynaklanan sarsıntılı nistagmus.
• Üst disfiksasyon sakkadı gözleri birbirine doğru yakınsak bir hareketle getirir.
• Gözün orbita içine çekilmesiyle birlikte görülür.

Nedenleri: Pinealomalar ve vasküler kazalar gibi pretektal lezyonlar.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aşağı doğru vuran nistagmus

Belirtileri: Hızlı fazlı, aşağıya doğru "vuruşlu" dikey nistagmus, yani aşağıya bakıldığında daha kolay ortaya çıkar.

Sebepler

• Foramen magnum düzeyindeki kranioservikal bileşke patolojileri; Aniold-Cliiari malformasyonu ve sningobulbia gibi.
• İlaçlar (lityum bileşikleri, fenitoin, karbamazepin ve barbitüratlar).
• Wernicke ensefalopatisi, demiyelinizasyon ve hidrosefali.

Nistagmus, yukarı doğru "vuruş"

Belirtileri: Yukarı doğru "vuruş yapan" hızlı bir faz ile dikey nistagmus.

Nedenleri: Posterior fossa patolojisi, ilaçlar ve Wernicke ensefalopatisi.

Maddox karşılıklı nistagmus

Belirtileri: Bir gözün yukarı kalkıp içe doğru dönmesi, diğer gözün aynı anda aşağı inip dışa doğru dönmesiyle oluşan sarkaç nistagmus; böylece gözler zıt yönlere döner.

Nedenleri: Parasellar tümörler, sıklıkla bitemporal hemianopsi, siringobulbi ve beyin sapı felcine neden olur.

Ataksik nistagmus

Ataksik nistagmus, internükleer oftalmoplejisi olan bir hastanın abdüksiyondaki gözünde oluşan yatay bir nistagmustur (aşağıya bakınız).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Duyusal yoksunluk nistagmusu

Duyusal yoksunluk nistagmusu (oküler) görme bozukluğunun bir sonucudur. Durumun ciddiyeti görme kaybının derecesine göre belirlenir. Yatay ve sarkaç nistagmusu yakınsama ile azalabilir. Nistagmusun genliğini azaltmak için hasta zorlanmış bir baş pozisyonu alabilir. Duyusal yoksunluk nistagmusunun nedeni erken yaşta şiddetli merkezi görme bozukluğudur (örneğin, konjenital katarakt, maküla hipoplazisi). Kural olarak, nistagmus iki taraflı görme kaybı olan 2 yaşın altındaki çocuklarda gelişir.

Nistagmusun Belirtileri

Bazı nistagmus tiplerinde görme keskinliği oldukça yüksektir; bu gibi durumlarda gelişiminin nedeni okülomotor aparatın düzenlenmesindeki bozukluklardır.

Salınımlı hareketlerin yönüne bağlı olarak yatay (en sık görülen), dikey, çapraz ve dönme nistagmusu vardır; hareketlerin doğası gereği sarkaç şeklinde (eşit salınımlı hareket genliğine sahip), sarkaç benzeri (farklı salınım genliklerine sahip: yavaş faz - bir yönde ve hızlı - diğer yönde) ve karışık (sarkaç şeklinde veya sarkaç benzeri hareketler ortaya çıkar) vardır. Sarsıntı benzeri nistagmus, hızlı fazının yönüne bağlı olarak sol veya sağ taraflı olarak adlandırılır. Sarsıntı benzeri nistagmusta, başın hızlı faza doğru zorla döndürülmesi vardır. Bu dönüşle hasta okülomotor kasların zayıflığını telafi eder ve nistagmusun genliği azalır; bu nedenle, baş sağa çevrilirse, "sağ" kaslar zayıf kabul edilir: sağ gözün dış rektusu ve sol gözün iç rektusu. Bu tür nistagmuslara sağ taraflı nistagmus denir.

Nistagmus büyük çaplı (salınımlı göz hareketlerinin genliği 15°'den fazla), orta çaplı (genliği 15-5°) veya küçük çaplı (genliği 5°'den az) olabilir.

Salınımlı nistagmoid hareketlerinin genliğini, frekansını ve doğasını belirlemek için objektif bir araştırma yöntemi kullanılır - nistagmografi. Bir nistagmografın yokluğunda, nistagmus genliğinin doğası, oftalmoskoptan korneaya gelen ışık refleksinin yer değiştirme derecesi ile belirlenebilir. Salınımlı göz hareketleri sırasında ışık refleksi korneanın merkezinden göz bebeği merkezi ile kenarı arasındaki mesafenin ortasına doğru hareket ederse, küçük kalibreli, küçük salınımlı nistagmustan, bu sınırların ötesine geçerse - büyük kalibreli. Her iki gözün hareketleri aynı değilse, bu tür nistagmusa ayrışmış denir. Son derece nadir görülür.

Nistagmusun çeşitleri

1. Yavaş bir defoveasyon "sürüklenme" hareketi ve hızlı bir düzeltici refoveasyon sarsıntılı hareketi olan sarsıntılı nistagmus. Nistagmusun yönü hızlı bileşenin yönüyle belirtilir, bu nedenle sarsıntılı nistagmus sağ taraflı, sol taraflı, üst, alt veya rotasyonel olabilir. Sarsıntılı nistagmus ayarlama (vestibüler) ve bakış felci nistagmusu (yavaş ve genellikle beyin sapı hasarının bir işareti) olarak alt bölümlere ayrılabilir.
2. Hem foveasyon hem de defoveasyon hareketlerinin yavaş olduğu sarkaç şeklindeki nistagmus (nistagmus hızı her iki yönde de aynıdır).
   • Doğuştan sarkaç benzeri nistagmus yataydır ve yana bakıldığında sarsıntılı olma eğilimindedir.
   • Edinilmiş sarkaç nistagmusunun yatay, dikey ve burulma bileşenleri vardır.
   • Sarkaç nistagmusunun yatay ve dikey bileşenleri aynı fazda ise (yani aynı anda meydana geliyorsa), algılanan yön eğik görünür.
   • Yatay ve dikey bileşenler faz dışı ise yön eliptik veya döner görünür.

Karma nistagmus, birincil pozisyonda sarkaç benzeri nistagmus ve yana bakıldığında sıçrama benzeri nistagmusu içerir.

Nistagmus tanısı

Nistagmuslu hastaların muayenesinde elektrofizyolojik incelemelerin (elektroretinogram, görsel uyarılmış potansiyeller vb.) sonuçları önemlidir; daha kesin tanı konulmasına, organik hasarın derecesinin belirlenmesine, ambliyopinin varlığına ve tedavi taktiklerinin belirlenmesine olanak sağlar.

Nistagmus durumunda, her gözün görme keskinliği, baş düz ve zorlanmış bir pozisyondayken gözlüklü ve gözlüksüz olarak incelenir. Bu pozisyonda, nistagmusun genliği genellikle azalır ve görme keskinliği yükselir. Bu kriter, okülomotor kaslara cerrahi müdahalenin yapılmasının uygun olup olmadığına karar vermek için kullanılır. Görme keskinliğini her iki göz açıkken (gözlüklü ve gözlüksüz) belirlemek önemlidir, çünkü binoküler fiksasyonla nistagmusun genliği de azalır ve görme keskinliği yükselir.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Nistagmus tedavisi

Nistagmusta görsel işlevleri iyileştirmeye yönelik önlemler sistemi, uzak ve yakın için dikkatlice seçilmiş optik düzeltmeyi içerir. Albinizm, retina distrofisi, optik sinirlerin kısmi atrofisi durumunda, en yüksek görme keskinliğini sağlayan yoğunlukta koruyucu ve görme keskinliğini artıran renk filtreleri (nötr, sarı, turuncu, kahverengi) seçmek tavsiye edilir.

Nistagmus ile birlikte akomodasyon yeteneği de bozulur ve göreceli ambliyopi gözlenir, bu nedenle pleoptik tedavi ve akomodasyon eğitim egzersizleri reçete edilir. Kırmızı filtreden (bir monobinoskop üzerinde) flaşlar, retinanın merkezi bölgesini seçici olarak uyarma, kontrast-frekans ve renk test nesneleriyle uyarım (İllüzyon cihazı, Zebra, Örümcek, Haçlar, EYE programlarına göre bilgisayar egzersizleri) faydalıdır. Bu egzersizler her göz için sırayla ve her iki göz açıkken yapılabilir. Binoküler egzersizler ve diploptik tedavi ("ayrılma" yöntemi, binariummetri), nistagmusun genliğini azaltmaya ve görme keskinliğini artırmaya da yardımcı olur, çok faydalıdır.

Nistagmusun ilaç tedavisi, göz ve retina dokularının beslenmesini iyileştirmek için kullanılır (vazodilatatörler, vitamin kompleksleri).

Nistagmusun cerrahi tedavisi, salınımlı göz hareketlerini azaltmak için yapılır. Sarsıntılı nistagmusta, bu pozisyonda artan görme keskinliği ve azalan nistagmus genliği ile zorla baş dönmesi teşhis edildiğinde ("dinlenme bölgesi"), operasyonun amacı "dinlenme bölgesini" orta pozisyona taşımaktır. Bunu yapmak için, daha güçlü kaslar (yavaş fazın tarafında) zayıflatılır ve daha zayıf kaslar (hızlı fazın tarafında) güçlendirilir. Sonuç olarak, baş pozisyonu düzeltilir, nistagmus azalır ve görme keskinliği artar.