Böbrek kanseri

Böbrek kanseri, en sık görülen 10. kötü huylu neoplazmdır ve büyüme hızı bakımından prostat kanserinden sonra ikinci sıradadır. Renal hücreli kanserin görülme sıklığı 70 yaşında zirveye ulaşır. Erkekler bu hastalıktan kadınlardan iki kat daha fazla muzdariptir.

[ 1 ]

Epidemioloji

Böbrek kanseri böbrek dokusunun en yaygın onkolojik hastalığıdır. Renal pelvis tümörleri ve sarkomlar (Wilms tümörleri) nadirdir. İkincisi yalnızca çocukları etkiler ve Wilms tümörlerinin %90'ına kadarı 5 yaşın altındaki hastalarda teşhis edilir.

Dünyada her yıl bu hastalığın 189.1 bin yeni vakası (erkeklerde malign neoplazmların %2.2'si ve kadınlarda %1.5'i) ve 91.1 bin ölüm kaydediliyor. Enfekte olanların yaş ortalaması 61.4, ölenlerin yaş ortalaması ise 66.

Daha önce böbrek kanserinin adrenal bezlerden kaynaklandığı varsayılıyordu, bu nedenle bu neoplazma kategorisine hipernefroma adı verildi. Günümüzde, birkaç böbrek kanseri türünü ayırt etmek gelenekseldir. En yaygın olanı (böbrek kanseri vakalarının %70-80'inde) berrak hücreli (papiller olmayan) tümör türüdür (berrak hücreli RCC). Berrak hücreli böbrek kanserinin renal tübüllerin proksimal kısımlarından kaynaklandığı varsayılmaktadır.

Böbrek kanserinin bir diğer tipik türü (%10-15 vaka) papiller renal karsinomdur; böbrek kanserinin birçok papiller formu nispeten elverişli bir seyirle karakterizedir. Kromofob tümörler böbrek kanserlerinin %5'ini oluşturur ve ayrıca iyi bir prognozla karakterizedir. Renal tübüllerin toplayıcı kısımlarının karsinomları oldukça nadirdir (böbrek kanserinin %1'inden az) ve bu lokalizasyondaki en agresif neoplazma türünü temsil eder.

Renal hücreli karsinomlar yetişkinlerdeki tüm kanserlerin yaklaşık %3'ünü oluşturur. Böbrek kanseri insidansı yılda yaklaşık %2,5 artar. Böbrek kanseri için bireysel risk, cinsiyete ve risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak %0,8-1,4'tür. Böbrek kanseri insidansındaki artış, en azından kısmen, küçük, asemptomatik neoplazmaları tespit etmeyi mümkün kılan hacimsel muayene yöntemlerinin (ultrason tanıları, bilgisayarlı tomografi, nükleer manyetik rezonans) yaygın olarak tanıtılmasından kaynaklanmaktadır. Ancak, böbrek kanserinin ileri formlarının insidansı da artmaya devam etmektedir ve bu da insidansta "gerçek" bir artışın varlığını göstermektedir.

Böbrek kanserinin en yüksek insidansı Kuzey Amerika ve İskandinavya'da görülür. Böbrek kanserinin nadir görülmesi Güney Amerika, Asya ve Afrika için tipiktir. Erkekler böbrek kanserine kadınlardan yaklaşık iki kat daha sık yakalanır. En yüksek insidans 50-70 yaşlarında görülür; patogenezinin kalıtsal doğası nedeniyle böbrek kanseri çok daha erken, genellikle 40 yaşın altındaki kişilerde ortaya çıkabilir.

Dünya çapında böbrek kanseri insidansı 100.000 kişide yaklaşık 2,0 ile 12,0 arasında değişmektedir. Yüksek oranlar Amerika ve Avrupa'daki gelişmiş ülkeler için tipiktir ve düşük oranlar Japonya, Hindistan ve Çin dahil Asya için tipiktir.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nedenler böbrek kanseri

Böbrek kanserine yönelik çok sayıda çalışma yapılmış olmasına rağmen, bu tümör tipinin etiyolojisi hala belirsizdir. Bu neoplazmın gelişimine katkıda bulunan çeşitli risk faktörü grupları tanımlanmıştır.

Bilinen risk faktörleri böbrek kanserinin görülme sıklığındaki değişiklikleri yalnızca kısmen açıklayabilir. En çok tekrarlanabilir veriler sigara içmek için elde edilir: bu alışkanlığın hastalığın gelişme olasılığını yaklaşık 2 kat artırdığı varsayılır, "ağır" sigara içenler en büyük risk altındadır. Böbrek kanseri ayrıca aşırı kilo ile de ilişkilidir. Hayvansal gıdaların kötüye kullanılmasıyla böbrek kanseri görülme sıklığının arttığı gözlemlenirken, vejetaryen beslenmeye eğilimi olan kişilerde böbrek kanseri daha az görülür. Hastalığın riski östrojen kullanımıyla bir miktar artar. Çeşitli kimyasallarla temas, özellikle işte, böbrek kanserinin gelişmesine de katkıda bulunabilir.

Arteriyel hipertansiyonun varlığı ile tümör gelişimi olasılığının artması arasında bir ilişki olduğuna dair kanıtlar vardır. Böbrek kanseri riski, böbrek yetmezliğinin son evrelerinde keskin bir şekilde artar;hemodiyalizdeki ilerlemeler, karşılık gelen klinik durumları yaşamla uyumlu hale getirmiştir ve bu da böbrek kanserinin yeni bir etiyolojik kategorisinin ortaya çıkmasına yol açmıştır.

Cinsiyet ve yaş

Böbrek kanserinin görülme sıklığı yaşa bağlıdır ve 70 yaşında en yüksek seviyeye ulaşır. Erkekler bu patolojiden kadınlardan iki kat daha fazla muzdariptir.

[ 7 ], [ 8 ]

Sigara içmek

Artık tütün içmenin böbrek kanseri de dahil olmak üzere çeşitli kötü huylu neoplazmların gelişimi için en önemli risk faktörlerinden biri olduğu kanıtlanmıştır. Her iki cinsiyetten sigara içenlerde böbrek kanseri riski, sigara içmeyen nüfusa kıyasla %30 ila %60 arasında artmaktadır.

Ayrıca, günlük olarak ne kadar çok sigara içilirse ve sigara içme süresi ne kadar uzun olursa, böbrek kanseri geliştirme olasılığı o kadar artar. Sigarayı bıraktığınızda, hastalığa yakalanma olasılığı azalır.

Obezite ve aşırı kilo

Çoğu çalışma, aşırı vücut ağırlığının böbrek kanseri geliştirme olasılığı üzerindeki olumsuz etkisini doğrulamıştır. Obezite böbrek kanseri insidansını %20 oranında artırır. Bu, endojen östrojenlerin konsantrasyonundaki artıştan ve insülin benzeri büyüme faktörlerinin biyolojik aktivitesinden kaynaklanıyor olabilir.

Arteriyel hipertansiyon

5 yıl veya daha uzun geçmişi olan arteriyel hipertansiyonlu hastalarda böbrek kanseri gelişme riskinde %20 oranında artış olduğu kaydedilmiştir. Antihipertansif ilaçların malign sürecin gelişimi üzerindeki etkisi konusu araştırılmaktadır.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

İlaçlar

Birçok yazar böbrek kanserinin oluşumunu diüretik ilaçların kullanımıyla ilişkilendirir. Çeşitli endikasyonlar için diüretik alan hastalarda bu patolojinin gelişme riski %30'dan fazladır.

Obezitenin bir risk faktörü olarak rolü göz önüne alındığında, kilo verme ilaçlarının böbrek kanseri riski üzerindeki etkisi değerlendirildi. Amfetamin içeren ilaçların böbrek kanseri riskini önemli ölçüde artırdığı bulundu.

Fenasetin içeren analjezikler de böbrek parankiminde malign sürecin gelişmesine katkıda bulunur.

Şeker hastalığı

Literatürde diyabetli hastalarda böbrek kanseri insidansının arttığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Diyabet, obezite ve hipertansiyon arasındaki yakın ilişki, bu hastalıkların her birinin böbrek kanseri insidansı üzerindeki gerçek etkisini değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır.

Üreme ve hormonal faktörler

Hormonal faktörlerin böbrek kanseri gelişimindeki potansiyel patojenik önemi hayvan çalışmalarında kanıtlanmıştır. Hayvanların sağlıklı ve kötü huylu böbrek dokularında seks hormonu reseptörleri tanımlanmıştır. Ancak östrojenlerin insanlarda böbrek kanseri riski üzerindeki olumsuz etkisine dair net bir kanıt yoktur.

Diyet

Epidemiyolojik çalışmalar böbrek kanseri insidansı ile et, bitkisel ürünler, margarin ve tereyağı tüketimi arasında bir korelasyon olduğunu göstermiştir. Ancak, belirli gıda ürünlerinin böbrek kanseri insidansı üzerinde güvenilir bir etkisi tespit edilmemiştir. Patogenetik önemin orijinal ürünlerin kendisinde değil, pişirme işlemi sırasında oluşan maddelerde yatması mümkündür. Etin ısıl işlemi sırasında oluşan heterosiklik aminlerin kanıtlanmış bir kanserojen etkisi vardır. Çoğu yazara göre, sebze ve meyve tüketimi böbrek kanseri riskini azaltmaya yardımcı olur.

Meslek

Böbrek kanseri bir meslek hastalığı değildir. Ancak dokuma, kauçuk, kağıt üretimi ve endüstriyel boyalar, pestisitler ve ağır metal tuzlarıyla temas halinde olan kişilerde bu patolojiyi geliştirme riskinin arttığına dair veriler yayınlanmıştır.

Kalıtsal böbrek kanseri

Böbrek kanseriyle ilgili olarak çeşitli kalıtsal patolojiler tanımlanmıştır.

En bilineni von Hippel-Lindau sendromudur. Bu sendrom, yukarıda belirtilen VHL genindeki bir germ hattı mutasyonuna dayanır. VHL alellerinden birinde kalıtsal hasar olan hastaların böbreklerinin patolojik incelemesi, yüzlerce ve hatta bazen binlerce kötü huylu dönüşüm lokusunun belirlenmesini sağlar. Böbrek kanserine ek olarak, mutant genin taşıyıcıları ayrıca pankreas, adrenal bezler, beyin vb. neoplazmalarına da sahip olabilir. Von Hippel-Lindau sendromunun böbrek kanserinin kalıtsal formlarının çoğunluğunu temsil etmesine rağmen, popülasyondaki insidansı nispeten düşüktür ve 40.000 kişide 1'dir.

İlginçtir ki, kalıtsal böbrek kanseri olan birçok hastada rutin sitogenetik testler sırasında bile kromozom 3p'nin konjenital translokasyonu tespit edilmiştir. Bu tür hastalar ayrı bir grup olarak sınıflandırılır, çünkü VHL genleri bozulmamış bir yapıyı korur ve von Hippel-Lindau sendromunun "böbrek dışı" belirtileri yoktur.

Kalıtsal papiller renal hücreli karsinom, bir onkogendeki germ hattını aktive eden mutasyondan kaynaklanan nadir bir ailesel kanser kategorisidir. Sendrom, bir reseptör tirozin kinaz kodlayan MET onkogenindeki bir mikromutasyondan kaynaklanır. Aktif MET alelinin taşıyıcılarının böbreklerinde 3.400'e kadar mikrokarsinom bulunur.

Birt-Hogg-Dube sendromu yalnızca kromofob böbrek kanseri ve onkositomların ortaya çıkmasıyla değil, aynı zamanda çoklu kıl folikülü tümörlerinin yanı sıra sıklıkla pnömotoraks eşliğinde bronkopulmoner kistlerin varlığıyla da karakterizedir. Bu sendromla ilişkili BHD geni, kromozom 17'nin kısa kolunda yer almaktadır. BHD geninin işlevleri bugüne kadar bilinmemektedir.

Nadir görülen bir diğer kalıtsal hastalık türü ise leiomyoma ve renal karsinomlara karşı kombine yatkınlıktır. Bu sendrom, Krebs döngüsündeki bir enzimi kodlayan fumarat hidrataz genindeki mutasyonlarla ilişkilidir.

Patogenez

Böbrek kanserinin moleküler portresinin ayırt edici bir özelliği, bu hastalığın bir veya birden fazla formunun patogenezinde ana genetik olayı belirleme yeteneğidir.

Berrak hücreli böbrek kanseri için en karakteristik olay VHL geninin inaktivasyonudur (von Hippel - Lindau sendromu). VHL geni bir bakıma benzersizdir: insan genomunda homologu yoktur. VHL geninin hücrenin hipoksik koşullara biyokimyasal adaptasyonunu düzenlemede rol oynadığı nispeten yakın zamanda tespit edilmiştir. Özellikle, VHL proteini hücreye oksijen sağlama süreçlerinde yer alan bir dizi genin transkripsiyonunu düzenleyen Hipoksi-İndüklenebilir Faktörler (HIFI, HIF2) olarak adlandırılan alfa alt birimleriyle etkileşime girer. VHL inaktive edildiğinde, doku oksijenasyonu normal seviyede kalsa bile hücre hipoksiye adaptasyon reaksiyonlarını tetikler. Sonuç olarak, artan anjiyogenezi teşvik eden moleküller de dahil olmak üzere birçok büyüme faktörünün anormal üretimi gözlemlenir.

Tirozin kinaz MET'in mutasyonel aktivasyonu papiller renal hücreli karsinomda sıklıkla görülür. MET bir membran reseptörüdür; bilinen MET ligandlarından biri hepatosit büyüme faktörüdür. MET, proliferatif sinyalleme kaskadlarının başlatılmasında rol oynar.

Böbrek kanseri için kalıcı sitogenetik anormallikler tanımlanmıştır. En tipik olanı kromozom 3'ün kısa kolunun kaybıdır. Bu olgunun patogenetik önemi en azından kısmen kromozom 3p25'te bulunan VHL geninin inaktivasyonuyla ilişkilidir. Aynı kromozomal lokusta bulunan diğer genlerin de böbrek kanserinin patogenezinde rol oynayabileceği varsayılmaktadır. Böbrek kanserinde 3p delesyonuna ek olarak başka kromozomal hasarlar da görülmektedir. Bu tür sitogenetik özelliklerin tespiti histolojik tipteki böbrek kanserinin ayırıcı tanısında önemli olabilir. Örneğin papiller böbrek kanseri kromozom 7, 16 ve 17'nin trizomisi ve kromozom Y'nin kaybı ile karakterizedir; kromofob böbrek kanserinde kromozom 1, 2, 6 ve 10'un monozomileri en sık görülür.

[ 17 ], [ 18 ]

Belirtiler böbrek kanseri

Daha önce açıklanan böbrek kanseri semptomları hastaların %15'inde görülür (ağrı, makrohematüri ve elle tutulabilen tümör) ve şu anda nadirdir. Varikosel görünümü hastaların %3,3'ünde, arteriyel hipertansiyon - %15'inde, tümör trombozunun neden olduğu inferior vena kava kompresyon sendromu ( bacakların şişmesi, varikosel, karın deri altı damarlarının genişlemesi, alt ekstremitelerin derin damarlarının trombozu, proteinüri ) ve genişlemişlenf düğümleri - hastaların %50'sinde görülür. Böbrek kanseri, arteriyel hipertansiyon, eritrositoz, hiperkalsemi, hipertermi, amiloidoz, metastatik lezyonunun yokluğundakaraciğer yetmezliğinin gelişmesi (Staffer sendromu) gibi çok çeşitli paraneoplastik semptomlarla karakterizedir. Visseral metastazların görünümü, ilgili semptomların gelişmesine neden olur. İleri evre belirtileri ise; kansızlık, yüksek ESR, iştahsızlık, kilo kaybı, halsizliktir.

[ 19 ], [ 20 ]

Formlar

Böbrek hücreli tümörler:

• berrak hücreli böbrek hücreli karsinom;
• multiloküler berrak hücreli böbrek hücreli karsinom;
• papiller renal hücreli karsinom;
• kromofob böbrek hücreli karsinom;
• Bellini toplayıcı kanallarının kanseri;
• medüller renal hücreli karsinom;
• Xp 11 translokasyonu olan kanser;
• nöroblastoma ile ilişkili kanser;
• mukuslu tübüler ve iğ hücreli karsinom;
• böbrek kanseri (sınıflandırılmamış);
• papiller adenom;
• onkositom.

Metanefrojenik tümörler.

Nefroblastik tümörler.

Mezenkimal tümörler:

• karışık mezenkimal ve epitelyal tümörler;
• nöroendokrin tümörler;
• hematopoietik ve lenfoid tümörler;
• germ hücreli tümörler.

Metastatik böbrek kanseri.

Böbrek kanserinin TNM'ye göre klinik sınıflandırması (IPRS, 2003)

Günümüzde birçok ülke, tedavi taktiklerini belirlemek için tümör sürecinin kapsamını ayrıntılı olarak ele alan Uluslararası Kanserle Mücadele Birliği'nin (6. baskı) önerdiği sınıflandırmayı kullanmaktadır. TNM sınıflandırması kullanıldığında, tanının histolojik olarak doğrulanması zorunludur.

T - birincil tümör:

Tx - birincil tümörü değerlendirmek için yeterli veri yok;

T0 - birincil tümör belirlenmemiştir;

T1 - tümör en büyük boyutu 7 cm'ye kadar, böbrekle sınırlı;

• T1a - tümör 4 cm veya daha küçük;
• T1b - tümör 4 cm'den büyük, ancak 7 cm'den küçüktür;

T2 - tümör en büyük boyutu 7 cm'den büyük, böbrekle sınırlı;

T3 - tümör büyük damarlara, adrenal bezlere veya böbrek çevresi dokulara kadar uzanır, ancak Gerota fasyasının ötesine geçmez;

• T3a - Gerota fasyası içindeki adrenal bez veya pararenal dokuya tümör invazyonu;
• T3b - tümör böbrek venine veya inferior vena kavaya kadar uzanıyor;
• T3c - tümör diyaframın üstündeki inferior vena kavaya uzanıyor;

T4 - Tümör Gerota fasyasının ötesine uzanıyor.

N - Bölgesel lenf düğümleri:

• Nx - bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor;
• N0 - Bölgesel lenf nodlarında metastaz yok; N1 - Bir lenf nodunda metastaz var;
• N2 - Birden fazla bölgesel lenf nodunda metastaz.

M - uzak metastazlar:

• Mx - uzak metastazlar değerlendirilemiyor;
• M0 - uzak metastaz yok;
• M1 - uzak metastazlar.

G - histolojik derecelendirme:

• Gx - farklılaşma derecesi değerlendirilemiyor;
• G1 - son derece farklılaşmış tümör;
• G2 - orta derecede farklılaşmış tümör;
• G3-4 - Kötü farklılaşmış/farklılaşmamış tümör.

Aşamalara göre gruplama: Aşama I T1 N0 M0 Aşama 11 T2 N0 M0 Aşama 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Aşama IV T4 N0, N1 M0 Herhangi bir T N2 M0 Herhangi bir T Herhangi bir N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Teşhis böbrek kanseri

Böbrek tümörü çoğunlukla ultrasonla tespit edilir . Ultrasonun yüksek tanı değerine rağmen, ikincisi her zaman hacimsel böbrek lezyonlarını teşhis etmenin ana yöntemi olan BT ile desteklenmelidir. MRI, iyot içeren kontrast maddelere alerjisi olan, kronik böbrek yetmezliği olan, inferior vena kava tümör trombozu olan hastalarda ve kemik metastazlarını doğrulamak için yapılır. Böbrek parankim tümörlü hastaları incelerken, karın organlarının, retroperitoneal boşluğun ve akciğerlerin BT'si, bölgesel ve uzak metastazları belirlemeyi amaçlayan zorunlu bir tanı prosedürüdür. İlgili şikayetleri olan ve/veya kan serumunda alkalen fosfataz aktivitesinin arttığı hastalar için kemik taraması önerilir. Beyin BT'si nörolojik semptomları olan hastalar için endikedir.

[ 24 ]

Tedavi böbrek kanseri

Radikal nefrektomi, lokalize ve lokal olarak ilerlemiş böbrek kanserinin (T1a-T4N0/+M0) tedavisinde altın standart olmaya devam etmektedir. Bu müdahale, Gerota fasyası içindeki adrenal bez ve paranefrium ile birlikte böbreğin en blok olarak çıkarılmasını ve bölgesel lenfadenektomi ile birlikte yapılmasını içerir. Tümör venöz trombozu, tekniği trombüsün uzunluğuna ve damarın intimasına ve tümörün sağ kalbe yayılması durumunda endokarda fiksasyon derecesine göre belirlenen trombektomi için bir endikasyondur.

T1a-T2 kategorili hastalarda laparoskopik radikal nefrektomi, açık cerrahiye göre daha az travma ile birlikte tüm onkolojik prensiplere uyum sağlayan standart tedavi haline gelmiştir.

Küçük tümörlerde organ koruyucu operasyonlar kullanılır. Böbrek rezeksiyonu için zorunlu endikasyonlar, boşaltım fonksiyonunun önemli ölçüde azalması/yokluğu, kontralateral böbreğin hipoplazisi/aplazisi veya bilateral tümör lezyonudur; göreceli endikasyonlar, kontralateral böbreğin azalmış fonksiyonu, postoperatif akut böbrek yetmezliği riskinin yüksek olması, kontralateral böbrekte metakron tümör oluşma olasılığının yüksek olduğu konjenital bilateral böbrek kanseri formları olarak kabul edilir. Organ koruyucu müdahale için elektif endikasyon, değişmemiş kontralateral böbreğe sahip T1a evre böbrek kanseridir.

4 cm'den küçük tümörlü hastalarda nefrektomi, radikal nefrektomi sonuçlarına benzer şekilde nükssüz ve uzun süreli sağ kalım sağlayabilir. 4-7 cm tümörler için evre Tib ile nefrektominin yeterliliği tartışılmaktadır. Tümör tamamen çıkarılırsa, cerrahi sınırın boyutu (tümörden 1 mm'den daha uzak) daha yüksek bir lokal nüks olasılığı ile ilişkili değildir.

Laparoskopik parsiyel nefrektomi, sınırlı sayıda hastada açık parsiyel nefrektomiye alternatif olabilir ve bu tür operasyonlarda deneyimli bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Bu tür müdahale için en uygun endikasyonlar, çoğunlukla ekstraparenkimal yerleşimli küçük tümörlerdir.

Laparoskopik erişimin kullanımı daha az travma ve iyi bir kozmetik etki ile ilişkilidir, ancak iskemi süresinde artışa ve cerrahi komplikasyonların sıklığında artışa yol açar. Bu müdahalelerin onkolojik radikalitesi açık rezeksiyonlara karşılık gelir, uzun vadeli gözlemle uzak sonuçlar incelenmektedir.

Böbrek kanseri tedavisinde minimal invaziv yöntemler (radyofrekans ablasyon, kriyo-ablasyon, mikrodalga ablasyon, yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason dalgası ile ablasyon) dikkatlice seçilmiş hastalarda cerrahiye alternatif olarak kullanılabilir. Ablasyon, böbrek parankiminin korteksinde bulunan ve cerrahiye kontrendikasyonları olan küçük tümörlü hastalara ve ayrıca çoklu ve/veya bilateral tümörlü hastalara önerilebilir. Ablatif tekniklerin sonuçları incelenmektedir.

Renal kanserin cerrahi tedavisinden sonra klinik protokoller çerçevesi dışında adjuvan tedavi için hiçbir endikasyon yoktur. Özellikle T3 kategorisindeki hastalarda nükssüz sağkalımı potansiyel olarak iyileştirebilen hedefli ilaçlar kullanılarak adjuvan tümör aşılamasının etkinliği araştırılmaktadır. Sitokinlerle (interferon a, interlökin-2) adjuvan tedavi radikal nefrektomiden sonra sağkalımı etkilemez.

Böbrek kanserinin tedavisi: Yaygın böbrek kanseri (M+)

Yaygın böbrek kanseri olan ve immünoterapi alan hastaların cerrahi tedavisi için endikasyonlar tanımlanmıştır. M+ kategorisine ve tatmin edici somatik duruma sahip tüm hastalar nefrektomi için endikedir. Çoklu metastazları olan hastalarda nefrektomi palyatiftir. Nefrektomiyi immünoterapi ile kombinasyon halinde ve sadece immünoterapi ile karşılaştıran iki randomize çalışmanın meta-analizi, ameliyat edilen hastaların sağ kalımında bir avantaj olduğunu belirtmiştir. Hedefli tedavi alan hastalarda palyatif nefrektomi yapmanın tavsiye edilebilirliği kanıtlanmamıştır ve şu anda incelenmektedir.

Tek veya tek metastazlar durumunda, cerrahi olarak çıkarılması hastanın iyileşmesini sağlar. Tüm metastatik odakların tamamen çıkarılması, yaygın böbrek kanserinde klinik prognozu iyileştirir. Metastazların çıkarılması, sınırlı sayıda tümör odağı, radikal cerrahi olarak çıkarılma olasılığı ve iyi somatik durumu olan hastalar için önerilir. Metastazların çıkarılması, daha önceki immünoterapiye yanıt veren, rezidüel tümör ve çıkarılmaya müsait odakları olan hastalarda da yapılmalıdır.

Böbrek kanserinin heterorezistan yapısına rağmen, radyoterapi beyin metastazları ve kemik lezyonlarının tedavisinde kullanılabilir, çünkü yukarıda belirtilen bölgelerdeki semptomatik bulguları önemli ölçüde azaltabilir.

Böbrek hücreli adenokarsinom, ürünü sitostatikler de dahil olmak üzere hücreden toksik maddelerin uzaklaştırılmasından sorumlu olan çoklu ilaç direnci geninin aşırı ekspresyonu ile karakterizedir. Bu bağlamda böbrek kanseri kemoterapiye dirençlidir.

Böbrek kanseri hastalarının periferik kanında spontan regresyon ve sitotoksik T lenfositlerinin saptanması ile tümöre sızan mononükleer hücre popülasyonunun klinik gözlemleri, tedavisi bağışıklık modülasyonuna dayalı olabilen renal hücreli karsinomu immünojenik bir tümör olarak düşünmek için teorik bir temel oluşturdu. Yakın zamana kadar, immünoterapi yaygın böbrek kanseri formlarının tedavisinde öncü bir rol oynamıştır. Tedavi standardı, interferon-2a ve interlökin-2 kullanan tedaviydi.

İnterferon-a immünoterapisine genel yanıt %10 ila %20 arasında değişmektedir. Ortalama olarak %15 ve tam yanıt %2'dir. Hastaların büyük çoğunluğunda remisyon süresi kısadır ve 6-10 aydır, ancak tedaviye tam yanıt veren hastaların %5-7'sinde uzun vadeli remisyon elde edilebilir. Yaygın böbrek kanserinde interferon-a kullanımında yeterli deneyime rağmen, uygulanması için optimum dozlar ve rejimler belirlenmemiştir. 3 milyon IU'dan az tek doz interferon-a kullanımı etkinliği azaltır. Ve bu sitokinin tek dozunu 10 milyon IU'dan fazlaya çıkarmak herhangi bir avantaj sağlamaz. İnterferon-a tedavisi için en yaygın rejim, uzun süre boyunca haftada 3 kez deri altına 6 milyon IU'dur.

İnterlökin-2'nin genel etkinliği %15'tir ve tam ve kısmi remisyon oranları sırasıyla %7 ve %8'dir. İnterlökin-2'nin optimum dozları bilinmemektedir; en yaygın rejim 125-250 IU/kg subkutan olarak uygulanır. Haftada 3 kez, uzun süre. İlacın en büyük etkinliği intravenöz uygulamada gözlenir, ancak bu, toksisitesiyle ilişkili yüksek sıklıkta ciddi komplikasyonlar ve hatta ölümle ilişkilidir.

Yaygın böbrek kanserinde olumsuz prognoz faktörleri vardır, bunlar arasında somatik durum (Karnofsky indeksi <%80), yüksek LDH aktivitesi (normun 1,5 katı), hiperkalsemi (düzeltilmiş kalsiyum 10 mg/l'den fazla), anemi (Hb 13 g/l'den az) ve birincil tanıdan sistemik tedaviye başlanmasına kadar geçen sürenin bir yıldan az olması yer alır. Elde edilen sonuçlara dayanarak, kötü (üçten fazla risk faktörü, medyan sağkalım 6 ay), orta (1-2 risk faktörü, medyan sağkalım 14 ay) ve iyi prognoz (risk faktörü yok, medyan sağkalım 30 ay) grubunu ayıran MSKCC prognostik modeli geliştirilmiştir. İyi prognoz grubunda standart sitokin tedavisi oldukça etkilidir. Orta prognozlu hastalarda etkisiz, kötü prognozlu hastalarda ise etkisizdir.

Sitokinlerin (interferon a ve interlökin-2) ve sitostatik ilaçların ( florourasil, vinblastin, siklofosfamid, doksorubisin) ve retinoidlerin kombinasyonunun kullanılması tedavinin etkinliğini artırmaz.

Tümör immünolojisinin daha iyi anlaşılması, dendritik hücreler kullanılarak temelde yeni nesil aşıların yaratılmasına yol açmıştır. İkincisi, en güçlü antijen sunan hücrelerdir, tümör antijenini sitotoksik lenfositlere majör histokompatibilite kompleksi sınıf I proteinleriyle bir kompleks halinde sunar ve ikincisini aktive eder. Tümördeki gözlemlerin %85'inde bulunan böbrek kanserine özgü tümörle ilişkili antijen G250'nin keşfi ve sitotoksik T lenfositleri tarafından tanınan ilişkili peptidin izolasyonu, aktif olarak incelenen C250-peptit aşılarının yaratılmasına yeni bir ivme kazandırdı.

^{Temel olarak yeni bir yaklaşım, böbrek tümörlerinde aktif olarak biriken ve hem tanı hem de tedavi amaçlı kullanılabilen radyoaktif 151} J ile etiketlenen G250'ye karşı monoklonal antikorların kullanılmasıdır. Antitümör aşılarının genetik modifikasyonu, etkinliklerinin artırılmasını mümkün kılar. Belirli polinükleotid dizilerinin tümör hücrelerinin genomuna ex vivo sokulması, çeşitli sitokinler üretme yeteneğini kazanmalarını sağlar ve bu da immünogenitelerini artırır. Granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktörünün üretimini uyaran aşıların, zayıf immünojenik tümörlere karşı bir bağışıklık tepkisinin oluşumunu indüklediği belirtilmektedir.

Diğer tedavi türlerine dirençli solid tümörler için immünoterapinin en umut verici alanlarından biri, greft-versus-host reaksiyonuna neden olan allojenik kök hücre naklidir. Alıcının kendi hematopoezini baskılamadan allojenik nakil için yeterli bir immünosüpresif etki sağlayan miyeloablatif olmayan teknikler kullanılır. Yaygın böbrek kanseri olan hastalarda bu tür tedavinin klinik olarak belirgin etkisinin sıklığı %53'e ulaşır. Başlıca sınırlayıcı faktör, vakaların %12-30'unda ölüme yol açan yüksek toksisitedir.

Etkili hedefli ilaçların ortaya çıkması, yaygın böbrek kanserinin tedavisine yönelik yaklaşımları kademeli olarak yeniden gözden geçirmemizi zorunlu kılıyor. Böbrek hücreli kanser, endotelyal büyüme faktörü yolu boyunca tümör patogenezinin aktivasyonuna yol açan VHL (Van Hippel-Lindau) geninin mutasyonları ile karakterizedir. Bu bağlamda, anjiyogenezi engelleyen ilaçlar böbrek adenokarsinomunda tümör büyümesinde gecikmeye yol açar.

Tahmin

Böbrek kanserinin prognozu oldukça zayıftır: Böbrek tümörlü hastaların sadece %40'ında 5 yıllık sağ kalım görülürken, diğer ürolojik neoplazmalarda (prostat, mesane tümörleri) bu rakam yaklaşık %20'dir. Bu tür istatistikler, böbrek kanserini tedavi etmenin tek etkili yönteminin cerrahi olması gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Böbrek kanseri, geleneksel kemoterapiye veya radyoterapiye neredeyse duyarsızdır. Bazen böbrek kanseri, hastalığın kendiliğinden remisyonlarının ve hatta gerilemelerinin varlığını açıklayan belirli bir immünogeniteyi korur ve bazı durumlarda yüksek dozlarda interlökin-2 (IL-2) ile tedavinin etkileyici etkinliğini gözlemlememizi sağlar.

Böbrek kanseri olan tüm evrelerdeki hastaların beş ve on yıllık sağ kalım oranları sırasıyla %61,5 ve %46,6'dır. Sağ kalımı tahmin etmede en önemli faktörler T, N, M kategorileri, histolojik varyant ve tümör anaplazisi derecesi, DNA ploidi ve mitotik indeks ile bir dizi moleküler faktördür.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]