Bağırsak divertikülozu

Divertiküloz, sindirim sistemi boyunca çok sayıda kese benzeri çıkıntının (divertikül) geliştiği klinik bir durumdur. Divertiküller hem ince hem de kalın bağırsakların duvarlarındaki zayıf noktalarda oluşabilse de çoğu kalın bağırsakta (en yaygın olarak sigmoid bölgede) görülür.

Divertikülozu olan çoğu kişi asemptomatiktir. Divertikülit, semptomatik divertiküloz (örn. divertikülden kanama); divertikülit (örn. apse ve fistül oluşumu,[ 1 ] bağırsak tıkanıklığı veya perforasyonla komplike olabilen akut veya kronik inflamasyon); veya ilişkili segmental kolit (örn. divertiküller arasındaki kolon mukozasının segmentlerinde inflamasyon) olduğunda meydana gelir.[ 2 ],[ 3 ]

Meckel divertikülü, embriyonik yolk-intestinal kanalın bir kalıntısı olan terminal ileumdaki konjenital bir çıkıntıdır.

Epidemioloji

Divertikülozun yaygınlığı Batı dünyasında en yüksektir. Divertiküloz, Batı dünyasında nüfusun %5 ila %45'ini etkiler. Genel olarak, divertikülozun yaygınlığı yaşla birlikte 40 yaşında %20'den azdan 60 yaşında %60'a çıkar. Batı dünyasında divertikülozu olan hastaların yaklaşık %95'inin sigmoid bölgede divertikülü vardır. Divertikülozu olan tüm hastaların %24'ünde divertiküller öncelikle sigmoid bölgeyi etkiler, %7'sinde divertiküller tüm kolona eşit olarak dağılmıştır ve %4'ünde divertiküller yalnızca sigmoid bölgenin proksimalinde yer alır.[ 4 ],[ 5 ]

Asya'da divertikülozun görülme sıklığı yaklaşık %13 ila %25'tir. Bu bölgedeki divertikülozu olan kişilerde ayrıca baskın olarak sağ taraflı kolon divertikülü vardır (sol taraflı divertiküllerin çok daha yaygın olduğu Batı dünyasının aksine). Divertikülozu olan hastaların yaklaşık %5 ila %15'i kanama yaşar. Bunların üçte biri aşırı kanama yaşar. Divertikül kanaması yaşayan hastaların %50 ila %60'ında kaynak sağ taraflı divertiküldür ve muhtemelen sağ taraflı kolonun daha ince duvarından veya sağ taraflı divertikülün daha geniş boynundan ve kubbesinden kaynaklanır (örneğin, rektal damarların yaralanması için artan yüzey alanı). [ 6 ]

Divertikülit, divertikülü olan hastaların yaklaşık %4 ila %15'inde görülür ve görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Divertikülit nedeniyle hastaneye kaldırılan hastaların ortalama yaşı yaklaşık 63'tür. Divertikülitin genel görülme sıklığı artmaya devam etmektedir ve 1998'den 2005'e %26 artmış olup en büyük artışlar 18 ila 44 yaş arasındaki hastalarda görülmüştür. 50 yaşın altında divertiküloz erkeklerde daha yaygındır, 50 ila 70 yaşları arasında ise hastalık kadınlarda biraz daha yaygındır. 70 yaşından sonra divertiküloz görülme sıklığı kadınlarda önemli ölçüde daha yüksektir. [ 7 ]

Nedenler bağırsak divertikülozu

Divertikülozun peristaltik bozukluklar (örn. intestinal spazmlar), intestinal diskinezi veya yüksek segmental intraluminal basınç nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Kesin nedeni bilinmemekle birlikte, bu durumla birkaç çevresel ve yaşam tarzı risk faktörü ilişkilendirilmiştir.[ 8 ] Birkaç çalışma, lif açısından düşük ve kırmızı et açısından zengin bir diyetin divertiküloz riskini artırabileceğini göstermiştir,[ 9 ] ancak lif açısından zengin bir diyet, komplike olmayan divertiküler hastalığın semptomlarını azaltmaz. Semptomatik komplike divertiküler hastalığı (örn. inflamasyon veya kanama) olan hastalarda, lif açısından zengin bir diyet genel inflamasyonu azalttığı ve bağırsak mikrobiyotasını olumlu yönde değiştirdiği için faydalı olabilir.

Divertikülit ve kanama riski obez olan veya geniş bel çevresine sahip hastalarda önemli ölçüde daha yüksektir. Sigara içenlerde divertiküler apse veya perforasyon insidansının daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Divertikülit veya kanama riskinin artmasıyla ilişkili ilaçlar arasında nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar, opioidler ve steroidler bulunur.

Patogenez

Divertiküller, vasa recta'nın muskularis annularis'e nüfuz ettiği kolon duvarındaki zayıf noktalarda oluşur. Kolon divertiküllerinin büyük çoğunluğu genellikle "sahte" divertiküllerdir, bunlar muskularis'teki bir kusur veya zayıflıktan çıkıntı yapan mukoza ve submukozadır ve dışarıdan yalnızca seroza ile kaplıdır. Gerçek divertiküller çok daha az yaygındır (örneğin, Meckel divertikülü) ve bağırsak duvarının tüm katmanlarının (örneğin, mukoza, muskularis ve seroza) çıkıntısını içerir.[ 10 ]

Kolon divertikülü oluşumu için ana yatkınlık faktörü anormal kolon hareketliliğidir (örn. intestinal spazmlar veya diskinezi), bunun sonucunda segmental kas kasılmalarında artış, intraluminal basınçlarda artış ve intestinal lümenin ayrı bölmelere bölünmesi meydana gelir. Kolonun sigmoid bölgesi en küçük çapa sahip olduğundan, aynı zamanda en yüksek intraluminal basınca sahip segmenttir. Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu veya kalıtsal polikistik böbrek hastalığı gibi bağ doku bozuklukları da kolon divertikülü oluşumuna yatkınlık oluşturabilir, çünkü bu hastalıklar sıklıkla intestinal duvarda yapısal değişiklikler (örn. zayıflık) içerir.

Divertiküller, mukoza ve submukozanın muskularis propriadan dışarı çıkması nedeniyle vasa recta'nın intestinal lümene yakınlığı nedeniyle kanamaya eğilimlidir. Divertikül oluşumuyla, vasa recta intestinal lümenden yalnızca mukozal tabaka ile ayrılır ve yaralanma riski daha yüksektir. Bu, eksantrik intimal kalınlaşma, medial sıvılaşma ve nihayetinde bu arterler boyunca segmental zayıflıklara neden olarak vasa recta'nın yırtılmasına ve intestinal lümene kanamaya yatkın hale gelmesine neden olur. Divertiküler kanama genellikle divertikülün iltihaplanması veya enfeksiyonu olmadığında (yani divertikülit) meydana gelir.

Divertikülit genellikle bir divertikülün mikroskobik veya makroskobik perforasyonundan kaynaklanır ve bu tıkanıklığa bağlı olabilir veya olmayabilir (örn. fekalit). Artan intrakolik basınçlar veya insipid (kalınlaşmış ve sıkışmış) yiyecek materyali, ardından gelen inflamasyon ve fokal nekroz, sonunda divertikülün perforasyonuna yol açar. İlişkili inflamasyon genellikle hafiftir ve perikolik yağ ve omentum divertikül perforasyonlarını ayırma eğilimindedir. Bu, apse veya fistül oluşumuna veya bağırsak tıkanıklığına yol açabilir veya açmayabilir. Nadiren, perforasyonlar büyük ve sınırsız olabilir ve peritonite yol açabilir.

Histopatoloji. Divertikül ve çevresindeki kolon bölgesinin mukozası histolojik ve doku düzeylerinde değişiklikler gösterir. Divertikül mukozası, lenfoplazmasitik infiltratların birikmesi nedeniyle lamina proprianın genişlemesine uğrar. Histolojik değişiklikler arasında mukus tükenmesi, lenfoglandüler komplekslerin gelişimi ve fokal Paneth hücre metaplazisi de bulunur. Akut inflamasyon, kriptitis ve kript apseleri şeklinde kendini gösterir. Divertikül ve çevresindeki dokuda kanama görülebilir. Divertikül açıklıklarını çevreleyen mukoza alanında, lamina proprianın mukoza kıvrımlarının ve kaslanmasının artmasına yol açan orbicularis kasının psödohipertrofisi, glandüler hiperplazi ve submukozada görülebilen hemosiderin birikintileri gibi ek değişiklikler görürüz. Bu özellikler genellikle inflamatuar bağırsak hastalığının özelliklerinden ayırt edilemez.

Belirtiler bağırsak divertikülozu

Divertikülozlu çoğu kişide semptom görülmez ve durum kendi başına tehlikeli değildir. Ancak bazı hastalarda açıklanamayan karın ağrısı veya krampları, bağırsak fonksiyonlarında değişiklikler veya dışkıda kan görülebilir. Divertikülozla ilişkili herhangi bir kanama asemptomatiktir. Bir hastada daha önce görülmemiş rektal kanama veya açıklanamayan karın ağrısı veya krampları veya bağırsak fonksiyonlarında değişiklikler öyküsü varsa divertikülozdan şüphelenilir.

Akut divertikülit (örneğin, inflamasyon, enfeksiyon veya perforasyon) genellikle bir hasta alt karın ağrısıyla (özellikle sol tarafta) geldiğinde şüphelenilir. Hastalar ayrıcakarın hassasiyeti ve yüksek beyaz kan hücresi sayısıyla (lökositoz) da gelebilir. Karın BT taraması bu ortamda komplike durumları komplike olmayan durumlardan ayırt etmeye yardımcı olacaktır.

Formlar

Bağırsak divertiküllerinin sınıflandırılması

• Doğuştan (örneğin Meckel divertikülü) ve edinilmiş divertiküller.
• Gerçek ve yalancı divertiküller.
• Lokalizasyona göre: ince bağırsak divertikülü; kalın bağırsak divertikülü.

Komplikasyonlar ve sonuçları

• Akut (kronik) divertikülit, divertikül duvarının mikroperforasyonu ve buna enfeksiyöz bir sürecin eklenmesi sonucu oluşur ve divertiküler hastalığı olan hastaların %10-25'inde gelişir;
• peridivertikülit - divertikülit ile apse oluşumu arasında bir ara aşama olan lokalize bir inflamatuar süreç; [ 11 ]
• apse (intramural mikroapse de mümkündür); intestinal stenoz ve intestinal obstrüksiyon (divertikül etrafındaki yapışıklık süreci, diğer komplikasyonlardan farklı olarak, yavaş yavaş gelişir);
• peritonit gelişimi ile birlikte divertikül perforasyonu; bağırsak kanaması; fistüller; bakteriyel aşırı çoğalma sendromu.

Teşhis bağırsak divertikülozu

Divertiküloz, klinik görünüme (örneğin, rektal kanama öyküsü veya açıklanamayan karın ağrısı ve krampları, bağırsak fonksiyonlarında değişiklikler) dayanarak şüphelenilir ve kolonoskopi [ 12 ] veya baryumlu lavmandan sonra röntgen [13 ] ile doğrulanabilir. Ancak, hastanın şiddetli karın ağrısı varsa, bağırsak enfeksiyonu veya iltihabı durumunda bağırsak perforasyonu riskinden kaçınmak için abdominal BT tercih edilir.

Dışkıda kan mevcut olduğunda, hazırlanmış bir bağırsakta kolonoskopi, kanamanın kaynağını belirlemek için en iyi araştırma olmaya devam etmektedir. Kolonoskopi kesin sonuç vermezse, akut veya ciddi kan kaybı durumlarında olduğu gibi, kaynağı belirlemek için anjiyografi, CTA veya radyonüklid taraması düşünülebilir.[ 14 ]

Akut divertikülitli hastaların ek tedaviye ihtiyacı olabilir. Komplike olmayan divertikülit, intravenöz veya oral antibiyotiklerle konservatif olarak tedavi edilir. Komplike divertikülit (örneğin, ilişkili fistül, apse, tıkanıklık veya perforasyon ile) antibiyotik tedavisine ek olarak komplikasyonları tedavi etmek için hastaneye yatırılmayı ve/veya ameliyat olmayı gerektirebilir. Benzer şekilde, sepsis, immünosupresyon, ileri yaş, önemli eşlik eden hastalıklar, yüksek ateş (39,2 °C'den [103,5 °F] yüksek), önemli lökositoz, oral alımı tolere edememe, uyumsuzluk veya ayakta tedavi başarısızlığı olan hastaların uygun tedavi için hastaneye yatırılması gerekebilir.[ 15 ]

Ayırıcı tanı

Divertiküloz rektumdan kanama ile ortaya çıkar ve çoğu zaman bu tek semptomdur. Ayırıcı tanı şunları içerir:

• Basur.
• Bağırsak duvarında ülserler.
• İnflamatuar bağırsak hastalığı.
• Anal fissür.
• Anal apse veya fistül.
• Kolon polipleri.
• Kolon kanseri.
• Kabızlık.
• Radyasyon tedavisi.
• Anjiyodisplazi.
• Kolit.
• Proktit.

Tedavi bağırsak divertikülozu

Tedavi genellikle bağırsak spazmlarını azaltmayı amaçlar ve bu da diyet lifi ve sıvı alımını artırarak elde edilebilir. Büyük bağırsak hacmi spazm miktarını azaltır ve dolayısıyla bağırsak basıncını düşürür. Çalışmalar divertiküler hastalık ile fındık, tahıl, potasyum, β-karoten, C vitamini ve magnezyum tüketimi arasında pozitif veya negatif ilişki olmadığını göstermiştir. Divertiküler hastalık ile alkol ve kırmızı et tüketimi arasındaki ilişkiye dair kanıtlar tartışmalıdır. Divertiküloz ile ilişkili kanamaların çoğu kendiliğinden sınırlıdır ve müdahale gerektirmez. Ancak bazı durumlarda kalıcı kanamayı durdurmak için endoskopik, radyolojik veya cerrahi müdahale gerekebilir (örneğin enjeksiyon, koagülasyon (yakma, argon plazma koagülasyonu) veya mekanik cihazlar (klempler, bantlar, askılar)). Tekrarlayan kanama vakalarında kaynak tespit edilemiyorsa hastalıklı bağırsağın bir kısmını çıkarmak için cerrahi müdahale (örneğin koektomi) düşünülebilir. Benzer şekilde, enfeksiyon ve yırtılma riskinin arttığı dev bir divertikül durumunda cerrahi müdahale olasılığı daha yüksektir.[ 16 ],[ 17 ]

Önleme

Bağırsak divertikülozu, kabızlığa karşı koruyucu önlemler alınarak önlenebilir: yeterli lifli beslenme, tedavi edici egzersiz, masaj.

Tahmin

Bağırsak divertikülozu çoğu durumda olumlu bir prognoza sahiptir, ancak bazı durumlarda ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişmesine yol açabilir. Bu, yalnızca komplikasyonların ciddiyetiyle değil, aynı zamanda genellikle eşlik eden hastalıkları olan yaşlı kişilerde baskın lezyonla da açıklanabilir.

Akut divertikülit, divertiküler hastalığı olan hastaların %10-25'inde görülür. Akut divertikülit için konservatif tedavinin başarı oranı ilk atak için %70 ve üçüncü atak için sadece %6'dır.

Ortalama olarak, kanama ile komplike olan divertiküler hastalığı olan hastaların %20-30'u birkaç ay veya yıl sonra tekrarlayan kanama yaşar. Komplikasyonsuz hastalığın bazı durumlarda (5-10%) diyet lifi alımının artırılmasıyla önleyici semptomatik tedavisi, komplikasyonların sıklığını azaltır ve hastalığın seyrini iyileştirir.