^

Sağlık

A
A
A

Kan zehirlenmesi

 
, Tıbbi editör
Son inceleme: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Tüm iLive içeriği tıbbi olarak incelenir veya mümkün olduğu kadar gerçek doğruluğu sağlamak için kontrol edilir.

Sıkı kaynak bulma kurallarımız var ve yalnızca saygın medya sitelerine, akademik araştırma kurumlarına ve mümkün olduğunda tıbbi olarak meslektaş gözden geçirme çalışmalarına bağlanıyoruz. Parantez içindeki sayıların ([1], [2], vb.) Bu çalışmalara tıklanabilir bağlantılar olduğunu unutmayın.

İçeriğimizin herhangi birinin yanlış, güncel değil veya başka türlü sorgulanabilir olduğunu düşünüyorsanız, lütfen onu seçin ve Ctrl + Enter tuşlarına basın.

Sepsis, şiddetli sepsis ve septik şok, genelleştirilmiş bir bakteriyel enfeksiyon ile gelişen inflamatuar durumlardır. Şiddetli sepsis ve septik şok ile doku perfüzyonunda kritik bir azalma gözlenir. Sepsisin başlıca nedenleri gram negatif mikroorganizmalar, stafilokok ve meningokoklardır. Çoğunlukla hastalık titreme, ateş, hipotansiyon ve oligüri ile başlar. Akut multiorgan yetmezliği gelişebilir. Sepsis tedavisi agresif infüzyon terapisi, antibiyotikler, destek tedavisi, kontrol glikoz düzeylerinin egzersiz glukokortikoid uygulaması ve aktive olan protein C.

Sepsis antik çağlardan beri “putrefaction” (Avicenna) olarak bilinir.

Şu anda sepsis altında sistemik belirtilerin şiddeti, yani enflamatuar süreç ya da lezyon bölgesinde, yaygınlığı ile doğrudan orantılı olan irinli işlemi komplikasyonları, cerrahi müdahaleler enflamatuar komplikasyonlar ve travmatik yaralanmalar dahil, Makroorganizmanın reaksiyonu ile enfeksiyon odağı arasında doğrudan bir ilişki vardır.

Sepsis, ciddi çoklu organ bozukluklarının gelişmesi ile pürülan odaklama, mikrobiyal ya da doku zehirlenmesi kan giren sürekli veya periyodik mikroorganizmalar ile karakterize edilir ve çeşitli organlar ve dokular, süpüratif inflamasyon yeni salgınlarda meydana getirir.

Sepsisin karakteristik özelliği, vücudun bulaşıcı odak dışındaki patojenlerle savaşma yeteneğinin kaybolmasıdır.

Son yıllarda sepsis olan hastaların sayısı 4-6 kat artmıştır.

Sepsiste mortalite yüksektir ve% 20-69'dur.

trusted-source[1], [2], [3],

Sepsis neden olur?

Çoğu durumda, septik şok, genellikle bağışıklık sistemi bozuklukları ve kronik hastalıkları olan hastalarda, nozokomiyal gram-negatif çubuklar veya Gram-pozitif koklardan kaynaklanır. Nadiren, neden Candida veya diğer mantarlar. Staphylococcal ve streptococcal toksinlerin neden olduğu eşsiz bir şok formu zehirli şok olarak adlandırılır.

Septik şok neonatolojide, 35 yaşından büyük ve gebe hastalarda daha sık görülür. Predispozan faktörler diyabet, siroz, lökopeni, özellikle onkolojik hastalıklar veya sitotoksik ilaçlar; endotrakeal tüpler, vasküler ve idrar sondaları, drenaj tüpleri, vb. Dahil olmak üzere invaziv diagnostik veya terapötik prosedürler için kullanılan suni materyallerin varlığı; antibiyotik veya glukokortikoidlerle daha önce tedavi. Enfeksiyon kaynakları akciğerler ve idrar, biliyer ve gastrointestinal sistem olabilir.

Patofizyoloji sepsisi

Sepsisin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Bakteri veya bunların bileşenleri (örneğin, bir toksin), tümör nekroz faktörü (TNF) ve interlökin 1 (IL-1) de dahil olmak üzere pro-enflamatuar aracının, üretimi ile neden doku makrofaj aktivasyonu. Bu sitokinler, endotel aktivasyonunu teşvik nötrofillerin damar duvarı ve ekstravazasyon gözenekliliğini artırabilir ve makrofajlar aynı anda aktive edilir ve hasarlı endotel mikrotrombi yüzeyinde protivosvertyvaniya pıhtılaşma sistemi trombosit ve fibrin oluşan oluşturulur. Buna ek olarak, sitokinler lökotrienler, lipoksigenaz, histamin, bradikinin, serotonin, ve IL-2 de dahil olmak üzere diğer medyatörlerin, büyük sayıda serbest katkıda bulunur. Geri bildirim mekanizmasının aktivasyonunun bir sonucu olarak IL-4 ve IL-10 gibi anti-enflamatuar aracılar tarafından karşılanırlar.

Başlangıç aşamasında arterler ve arterioller genişler, periferik arter direnci azalır; Kardiyak output, bir kural olarak, artar. Bu durum "sıcak şok" olarak tanımlanmaktadır. Daha sonra kardiyak output azalır, tansiyon düşer (aynı veya artmış periferik direncin arka planına karşı) ve karakteristik şok bulguları görülür.

Artan kardiyak output ile, vasoaktif mediatörler kılcal damarların etrafında kan akışının azalmasına neden olur (yeniden dağılımın etkisi). Kan dolaşımının bir sonucu olarak mikrodolaşımın bozulması ve mikrotrombi oluşumu, oksijen ve besin maddelerinin verilmesinde bir azalmaya yol açmakta, karbon dioksit ve metabolik ürünlerin uzaklaştırılmasının ihlali söz konusudur. Azalmış perfüzyon disfonksiyona neden olur ve bazen böbrek, akciğer, karaciğer, beyin ve kalp de dahil olmak üzere bir veya daha fazla organda hasara neden olur.

Koagülopati, koagülasyon faktörlerinin çoğunun tüketimi ile intravasküler koagülasyon sonucu gelişir, ayrıca akut fibrinoliz gelişebilir.

Sepsis - Sebepler ve patogenez

Sepsis belirtileri

Sepsis genellikle ateş, taşikardi ve taşipne görüldüğünde; BP normal kalır. Genelleştirilmiş bir bulaşıcı süreç belirtileri vardır. Şiddetli sepsis veya septik şok gelişmesi ile ilk semptom, ruhsal durumun ihlali olabilir. BP genellikle düşer, deri paradoksal olarak ısınır, oligüri görünür (0.5 ml / kg / saatten az). Daha sonra, ekstremiteler periferik siyanoz ve ebru ile serin ve soluklaşır, daha sonra organ hasarı belirtileri ortaya çıkar.

Sepsis - Belirtileri

Seni rahatsız eden nedir?

Sepsislerin sınıflandırılması

Kursunun şiddeti temelinde bir sepsis sınıflandırması vardır.

Sepsis, bir sistemik inflamatuar reaksiyonun (SSR) sendromu olarak adlandırılan, vücudun bir yanıtı ile birlikte, genelleştirilmiş bir enfeksiyondur. SSRM, çok sayıda endojen inflamatuar mediatörün kan dolaşımına salınmasının neden olduğu sistemik belirtilerle akut enflamatuar bir reaksiyondur. SSRM ayrıca yanıklar dahil pankreatit ve travma ile de gelişebilir. SSER teşhisi, aşağıdaki kriterlerin iki veya daha fazlasının varlığına dayanmaktadır:

  • Sıcaklık> 38 ° C veya <36 ° C
  • Kalp atım hızı> 90 atım / dk
  • Solunum hızı> 20 kez / dk veya Ra-CO2 32 mm Hg. Mad.
  • Lökositlerin sayısı> 12,000 hücre / ul veya <4000 hücre / ul veya olgunlaşmamış formların>% 10'udur.

ABD'de Sepsis

Kategori

Vakaların sayısı

Ölüm oranı (%)

Yıllık ölüm sayısı

Kan zehirlenmesi

400 000

15

60000

Şiddetli sepsis

300 000

20

60000

Septik şok

200 000

45

90 000

Şu anda, bu kriterler ek olarak kabul edilir, ancak teşhis için yeterince doğru değildir.

Şiddetli sepsis, en az bir organın yenilgisinin belirtileriyle birlikte sepsistir. Kardiyovasküler yetmezlik hipotansiyon, solunum yetmezliği - hipoksemi, renal - oligüri ve hematolojik bozukluklar - koagülopati ile kendini gösterir.

Septik şok, organ hipoperfüzyonu ve hipotansiyonu olan ve ilk vollemik desteğe yanıt olarak düzeltilemeyen şiddetli sepsisdir.

Tarihsel olarak, aşağıdaki sınıflandırmalar uygulanmakta ve uygulanmaktadır.

  1. Kök nedene bağlı olarak, ayırt edin:
    • Sepsisin nedeni bilinmediğinde primer veya kriptojenik sepsis (çok nadir), (giriş kapısını ve pürülan odağı bulamayın);
    • ikincil sepsis, bunun nedeni - herhangi bir pürülan odağın varlığı; Enfeksiyonun giriş kapısına bağlı olarak jinekolojik, cerrahi, ürolojik, travmatolojik, odontojenik sepsis vb. Cerrahi sepsis, mevcut bir lokal lokal fokal enfeksiyonun arka planında ortaya çıkan ve cerrahi tedavi ve genel yoğun tedavi gerektiren ciddi bir hastalıktır.
  2. Akımın türüne göre, ayırt ederler:
    • fulminant - enfeksiyondan 1-3 gün sonra gelişir (yıldırım sepsisini septik şoktan ayırmak gereklidir - herhangi bir şekilde ve pürülan süreçte meydana gelebilecek bir komplikasyon);
    • akut - enfeksiyonun başlangıcından itibaren 4 gün ila 2 ay içinde gelişir;
    • subakut - 2 ila 6 ay arasında;
    • kronik sepsis.

Bazı yazarlar değişen (bütün belirtiler telaffuz edilir) alevlenme dönemleri ve remisyon dönemleri (o hiç belirti tespit etmek mümkün değildir) ile karakterize bir başka ve tekrarlayan sepsis, tanımlar.

  1. Klinik resmin özelliklerine bağlı olarak, aşağıdaki sepsis formları ayırt edilir:
    • septisemi (metastaz olmadan sepsis);
    • septikopemi (metastazlı sepsis).

Uluslararası uzlaşma konferansının (1991) sınıflandırmasına göre, pürülan resorptif ateş (sepsis) ve akut stafilokokal septikopemi.

Ülkemizde, 1991'deki uluslararası uzlaşma konferansı tarafından önerilen sepsis sınıflandırması, terminolojik sorunlardan dolayı uygun bir şekilde tanınmadı. Şu anda, aşağıdaki terimleri daha sık kullanıyoruz.

"Sıklıkla karşılaşılan ilk seçenek, sepsisin bir cerrahi enfeksiyonun komplikasyonu olarak," daha kötü bir lokal olarak (pürülan bir odakta), hastanın genel durumunun daha kötü olması "şeklinde tanımlanmaktadır.

Bu durumda, sepsis esasen hastanın durumunun belirli bir derecesini yansıtır. Bu gibi durumlarda, tanı formüle edilirken, sepsis uygun bir yer tutmalıdır: örneğin, pankreatik nekroz, retroperitoneal flegmon, sepsis. Bu prosedür tanısal ve tedavi edici taktikleri belirler - öncelik, immünomodülasyon ve ekstrakorporeal detoksifikasyon girişimleri değil, pürülan odağın yeterli drenajıdır.

İkinci seçenek - sepsis nadir bir hastalık - sepsikopemi, belirleyici kriter metastatik pemik) pürülan odakların ortaya çıkması olduğunda. Daha sonra, tanının formülasyonunda, "sepsis" kelimesinden sonra, pemik (ikincil) pürülan odakların lokalizasyonlarının sayımının takip ettiği enfeksiyonun birincil odağının belirlenmesi takip edilmelidir. "

trusted-source[4], [5], [6],

Sepsis tanısı

Genel bir enfeksiyöz sürecin arka planında SSRS veya organ disfonksiyonu olan hastalara sepsis tanısı konulur. Sistemik inflamatuvar yanıt belirtileri olan hastalar idrar (idrar kateteri var özellikle), kan ve diğer fizyolojik sıvılar içeren bir öykü, fizik ve laboratuvar incelemesi ile enfeksiyon kaynağını bulmaya odaklanmak gereklidir. Kandaki şiddetli sepsis, prokalsingin ve C-reaktif protein düzeyini artırdı.

Ek olarak, diğer şok nedenlerini (hipovolemi, miyokard enfarktüsü) dışlamak gerekir. Miyokard enfarktüsünün yokluğunda bile, hipoperfüzyon, EKG'de iskemi tipi ile değişikliklere yol açabilir.

Genel kan testi (OAK), arteryel kan gazları, göğüs röntgeni, kan elektrolitleri, laktat veya sublingual PCO2, karaciğer fonksiyonlarının belirlenmesi gereklidir. Septik şok başlangıcında, lökositlerin sayısı 4000 / lessl'den daha az azalır ve nötrofillerin immatür formlarının sayısı% 20'ye yükselir. 1-4 saat sonra durum değişir ve kural olarak, toplam lökosit sayısında 15.000 / mm3'ten büyük ve nötrofillerin% 80'inden fazla (genç formların baskınlığı ile) olgunlaşmamış formlarında belirgin bir artış vardır. Trombosit sayısında 50 000 / belowl'nin altında erken düşüş.

Erken dönem solunum bozuklukları, laktik asidozun kısmi kompanzasyonunu amaçlayan solunumsal alkaloz (düşük PaCO2 ve arteriyel pH'ta artış) ile hiperventilasyon şeklinde gelişir. Şok artışı ile birlikte metabolik asidoz artmaktadır. Erken solunum yetmezliği PaO2 ile hipoksemiye 70 mm Hg'den daha az yol açar. Mad. Göğüsün roentgenogramında diffüz infiltratif gölgeler olabilir. Kan üre nitrojen ve kreatinin genellikle böbrek yetmezliğinin bir sonucu olarak artmaktadır. Bilirubin ve transaminazlar, karaciğer yetmezliği bulgularının yokluğunda bile artırılabilir.

Şiddetli sepsisi olan hastaların% 50'ye yakını göreceli adrenal yetmezliğe sahiptir (normal veya hafif yükselmiş kortizol düzeyi, ki bu da stresin artmasına veya eksojen ACTH'nin ortaya çıkmasına yanıt olarak önemli ölçüde artmaz). Adrenal fonksiyon, 8 dakikada serum kortizol ile değerlendirilebilir; 5 mg / dl'den daha düşük bir seviye yetersiz kabul edilir. Öte yandan, kortizol 250 μg sentetik ACTH enjeksiyonundan önce ve sonra ölçülebilir; 9 μg / dl'den daha az bir artış yetersiz kabul edilir. Çoğu uzman, bir laboratuar testi yapmadan glukokortikoid replasman tedavisini reçete etmeyi önerir. Genellikle, şiddetli sepsis ve septik şok ile, glukokortikoid replasman tedavisi kullanılır: 2-4 gün boyunca 8 saat sonra 100 mg suda çözünür hidrokortizon.

Pulmoner arterde bir kateter kullanarak hemodinamik ölçümler, şok tipi anlaşılamaz veya büyük infüzyon hacimleri gerekli olduğunda (6-8 saat içinde 4-5 litreden fazla kristaloid) gerekli olabilir. Hipovolemikten farklı olarak septik şok, periferik vasküler rezistansı azalmış normal veya artmış kardiyak output ile karakterizedir. Santral venöz basınçta (CVP) veya pulmoner kama basıncında (DZLA) sapmalar, genellikle hipovolemik veya kardiyojenik şokta gözlenmez. Ekokardiyografi kalbin fonksiyonunun değerlendirilmesinde yararlı olabilir.

Sepsis - Tanı

trusted-source[7], [8]

Kim iletişim kuracak?

Sepsis tedavisi

Septik şokta genel mortalite azalır ve ortalamalar% 40'tır (% 10'dan% 90'a). Olumsuz bir sonuç, sıklıkla sepsis tanısı ile ilişkili problemler nedeniyle erken dönemde yoğun bakım başlangıcını (6 saat içinde) başlatmak için sınırlı yetenek ile ilişkilidir. Şiddetli laktik asidoz ve dekompanse metabolik asidozla, özellikle çoklu organ yetmezliği ile birlikte, septik şokun büyük ölçüde geri dönüşümsüz olması ve ölüme yol açması olasıdır.

Septik şoklu hastaların tedavisi genellikle yoğun bakım ünitesinde yapılır. Kan basıncı, merkezi toplar damar basıncı, nabız oksimetre, arter kan gazı normal çalışmada, kan şekeri, lactataemia, kan elektrolitleri, böbrek fonksiyonları ve muhtemelen dilaltı PCO sürekli izlenmesi gerekir 2. Diürez, renal perfüzyonun en iyi göstergesidir, ölçümü genellikle mesanenin kalıcı bir kateterizasyonunun yardımıyla gerçekleştirilir.

Salin infüzyonu, CVP 8 mm Hg'ye yükselene kadar yapılmalıdır. Mad. (10 cm H2O) veya 12-15 mm Hg'ye kadar DZLA. Mad. Hipotansiyonlu oligüri, aktif infüzyon tedavisi için bir kontrendikasyon değildir. Ciltler enjekte edilen sıvı esas olarak 4-12 saat dolaşımdaki kan hacmi (CBV) ve 10 litre kadar fazla olabilir. Ppcw veya ekokardiyografi nedeniyle sıvı yüklenmesi pulmoner ödem gelişimi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ya da başlangıç aşamasını belirlemek için izin verir.

CVP ve DZLA hedefe ulaştıktan sonra hipotansiyon devam ederse, kan basıncını en az 60 mm Hg'ye yükseltmek için dopamin bağlanır. Mad. Gerekli dopamin dozu 20 mcg / kg / dk'yı geçerse, başka bir vazopresör (genellikle norepinefrin) eklenmelidir. Bu, dopamin ve norepinefrin yüksek dozlarda neden vazokonstrischiya akılda tutulmalıdır, organ hipoperfüzyon, asidoz riskini arttırır, ve buna ek olarak, maddelerin kullanımı, septik şoktan musdarip hastaların sonucu iyileştirdiği kanıtlanmamıştır.

Oksijen maske veya nazal kanül yoluyla sağlanır. Solunum yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte akciğerlerin endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ortaya çıkabilir.

Antibiyotiklerin parenteral uygulaması kan, diğer biyolojik sıvılar ve yaraların içeriği Gram ve ekim için renklendirme için alındıktan sonra başlar. Ampirik terapinin hızlı başlangıcı çok önemlidir ve hastanın hayatını kurtarabilir. Yerel izleme dolaşımdaki bitki ile sonuçlanan, bu ayırma mikroflora için enfeksiyon, klinik veriler, karakteristik olası kaynağı hakkında bilgi antibiyotiğe duyarlılığı, temel antibiyotik seçimi.

Bunun için ampirik tedavi bilinmeyen uyarıcı bir gentamisin kullanımı veya tobramisin içerdiğinde 5.1 mg / kg intravenöz bir kez üçüncü jenerasyon sefalosporin (sefotaksim günde 2 gr 6-8 saat veya seftriakson 1 2 gr ile kombinasyon halinde, günde 1 ise olası madde Bu ise - Pseudomonas seftazidim intravenöz her 8 saatte bir 2 g) eklenmiştir. Seftazidim ve siprofloksasin kombinasyonu mümkündür. Maksimum terapötik seftazidimin dozlarda (2 g intravenöz her 8 saat) ya da (1 gr intravenöz 6 saat içinde) imipenem ile monoterapi mümkün değil önerilir.

Enfeksiyöz ajanlar stafilokoklara veya enterokoklara dirençli ise vankomisin kullanılmalıdır. Abdominal enfeksiyon kaynağı ile anaeroblara (metronidazole) karşı etkili bir ilaç reçete edilir. Tohumlama ve hassasiyet sonuçlarını aldıktan sonra antibakteriyel tedavinin düzeltilmesi gerekebilir. Antibiyotik kullanımı şoktan ve enfeksiyöz sürecin solması sonrası birkaç gün devam eder.

Apseler boşaltılmalı ve nekrotik dokular (örneğin, bağırsak enfarktüsü, gangrenöz değiştirilmiş safra kesesi, rahim apsesi) cerrahi olarak çıkarılır. Hastanın durumunun antibakteriyel tedavinin arka planına karşı bozulması, sağlıksız ve pürülan bir odağı araştırmak için bir fırsattır.

Gliseminin normale döndürülmesi ve sıkı kontrolü, diyabetes mellitustan muzdarip olmayan hastalarda bile, kritik hastalardaki sonuçları iyileştirir. Uzun süreli intravenöz insülin infüzyonu (1-4 UU / sa'lık basit insülin) glisemiyi% 80-110 mg (4.4-6.1 mmol / l) düzeyinde sağlamalıdır. Bu teknik, plazma glukoz seviyesinin sık tespitini (yani her 1-4 saatte) içerir.

Glukokortikoidlerle tedavi olumlu sonuçlar verir. Genellikle glukokortikoidlerin farmakolojik dozlarından ziyade ikame tedavisi kullanılır. Protokollerin bir ilavesi ile hidrokortizon 50 mg intravenöz her 6 saatte bir tavsiye edilen 50 ug hemodinamik instabilite ve hemodinamik stabilize edildikten sonra, üç günlük bir süre için içeri doğru fludrokortizon 1 günde bir kez.

Aktive protein C (Drotrecogin-a) - bir rekombinant ağır sepsis ve etkili olduğu gösterilmiştir septik şokun tedavisinde, erken uygulamada fibrinolitik ve anti-enflamatuar aktiviteye sahip bir ilaç, ancak ölüm riski yüksek olan hastalarda, hastalığın şiddeti olan bir ölçek APASHEII> 25 puan üzerinden değerlendirilmiştir. Dozaj 24 ug / kg / saat, bu ilaç omurilik ve beyin, bir önceki (en az 3 ay önce) hemorajik felç geçirmiş olan hastalar için kontrendikedir, cerrahi kanama kullanılarak önemli bir komplikasyon olarak. 96 saat süre ile sürekli bir infüzyon olarak uygulanır edilir (2 aydan az süre önce), kanama tehdidi ile birlikte ciddi travma ve CNS neoplazmları olan hastalar. Risk değerlendirme oranı ve ağır kanama (örneğin, trombositopeni, yakın bir zamanda transfer gastrointestinal kanama ve heparin, aspirin ve diğer antikoalüganlarla alan diğer bağırsak) riski ile gerekli etkisi ve hastalarda.

Şiddetli sepsis için diğer tedavi alanları, hipertermi ve böbrek yetmezliğinin erken tedavisi (örneğin, uzamış veno-venöz hemofiltrasyon) ile mücadeledir.

Gram-negatif bakterilerin endotoksin fraksiyonunun lipid A'ya karşı monoklonal antikorların klinik çalışmaları, anti-lökotrienler, tümör nekroz faktörüne karşı antikorlar, bunların etkinliğini göstermemiştir.

Sepsis - Tedavi

İlaçlar

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.