Sepsis - Tanı

Kanıtlanmış enfeksiyöz bir süreçle birlikte sistemik inflamatuar reaksiyona ait iki veya daha fazla semptomun varlığında "sepsis" tanısının konulması önerilmektedir (buna doğrulanmış bakteriyemi de dahildir).

Sepsisli bir hastada organ yetmezliğinin bulunması halinde "ağır sepsis" tanısının konulması önerilmektedir.

Sepsis tanısı, SOFA (Sepsis yönelimli başarısızlık değerlendirmesi) ölçeğinin temelini oluşturan kabul edilen kriterlere göre konur - Tablo 23-3.

Septik şok, genellikle sepsis klinik belirtileri gösteren bir hastada, dolaşımdaki kan ve plazma hacminin yeterli şekilde yenilenmesine rağmen kan basıncının 90 mm Hg'nin altına düşmesi olarak anlaşılır. Konsensüs Konferansı kararları, "septisemi", "sepsis sendromu", "dirençli septik şok" gibi belirli bir semantik yükü olmayan terimlerin kullanılmamasını önermiştir.

Bazı durumlarda, enfeksiyöz bir odak (pankreas nekrozu, karın içi apse, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları vb.) varlığı konusunda kesinlik olmadığında, prokalsitonin testi sepsis tanısında önemli bir yardım sağlayabilir. Bir dizi çalışmaya göre, bugün en yüksek duyarlılık ve özgüllük ile karakterize edilir ve son parametrede C-reaktif protein gibi yaygın bir göstergeyi önemli ölçüde aşar. Bir dizi uzmana göre, prokalsitonin düzeyini belirlemek için yarı kantitatif bir yöntemin kullanılması, enfeksiyöz bir odak varlığı konusunda şüphelerin olduğu durumlarda klinik uygulamada rutin bir çalışma haline gelmelidir.

Muayenenin kalitesi, cerrahi müdahalenin yeterli kapsamının ve hastalığın sonucunun seçilmesinde belirleyici rol oynar.

Jinekolojik hastalarda sepsis'in başlıca klinik belirtileri, aşağıdaki belirtilerle birlikte pürülan bir odak bulunmasıdır: hipertermi, titreme, cilt renginde değişiklikler, döküntüler ve trofik değişiklikler, şiddetli güçsüzlük, sinir sistemi fonksiyonlarında değişiklikler, gastrointestinal sistem disfonksiyonu, çoklu organ yetmezliğinin varlığı (solunum, kardiyovasküler, renal ve hepatik).

Sepsis için spesifik bir laboratuvar kriteri yoktur. Sepsisin laboratuvar tanısı, şiddetli inflamasyon gerçeğini ve çoklu organ yetmezliğinin derecesini yansıtan verilere dayanır.

Sepsis'te kırmızı kan hücresi üretimi azalır. Sepsis'te anemi tüm vakalarda görülür ve hastaların %45'inde hemoglobin seviyesi 80 g/l'nin altındadır.

Sepsis, sola kaymalı nötrofilik lökositoz ile karakterizedir, bazı vakalarda lökosit sayısı 50-100 bin ve üzeri olan löko-moid reaksiyon görülebilir. Sepsiste nötrofillerdeki morfolojik değişiklikler arasında toksik granülarite, Dohle cisimciklerinin görünümü ve vakuolizasyon bulunur. Sepsiste trombositopeni vakaların %56'sında, lenfopeni ise %81,2'sinde görülür.

Zehirlenme derecesi, aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanan lökosit zehirlenme indeksi (LHI) ile yansıtılır:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Burada S segmentli nötrofilleri, P bant nötrofilleri, Y genç lökositleri, Mi meloositleri, Pl plazma hücrelerini, Mo monositleri, Li lenfositleri ve E eozinofilleri ifade eder.

LII normalde yaklaşık 1'e eşittir. İndeksin 2-3'e yükselmesi inflamatuar sürecin sınırlandığını, 4-9'a yükselmesi ise endojen zehirlenmenin önemli bir bakteriyel bileşeni olduğunu gösterir.

Yüksek LII'li lökopeni septik şoklu hastalarda kötü prognoz belirtisidir.

Asit-baz dengesi (ABB) parametrelerinin ve özellikle laktat düzeyinin belirlenmesi, septik şokun evresini ve şiddetini belirlemeye olanak tanır. Septik şokun erken evrelerindeki hastaların, hipokapni ve yüksek laktat düzeyi (1,5-2 mmol/l ve üzeri) arka planında kompanse veya subkompanse metabolik asidoz ile karakterize olduğuna inanılmaktadır. Şokun geç evrelerinde, metabolik asidoz kompanse edilemez hale gelir ve baz açığı açısından 10 mmol/l'yi aşabilir. Laktasidemi düzeyi kritik sınırlara ulaşır (3-4 mmol/l) ve septik şokun geri dönüşümlülüğü için bir ölçüttür. Asidozun şiddeti büyük ölçüde prognozla ilişkilidir.

Her ne kadar sepsisli hastaların hepsinde kan agregasyon özelliklerinin bir dereceye kadar ihlali gelişse de, yaygın intravasküler koagülasyon sendromunun sıklığı sadece %11'dir. Septik şoklu hastalarda hemostaz parametreleri, kural olarak, kronik, subakut veya akut bir DIC sendromu formunun varlığını gösterir. Septik şoklu hastalarda subakut ve akut formlar, şiddetli trombositopeni (50-10 ⁹ g / l'den az), hipofibrinojenemi (1,5 t / l'den az), antitrombin ve plazminojen tüketiminin artması, fibrin ve fibrinojen türevlerinin içeriğinde keskin bir artış, tromboelastogramın kronometrik göstergesinde artış, kan pıhtılaşma süresi, tromboelastogramın yapısal göstergesinde azalma ile karakterizedir.

Kronik DİK sendromunda orta düzeyde trombositopeni (150-10 ⁹ g/l’nin altında), hiperfibrinojenemi, antitrombin III tüketiminde artış, hemostaz sisteminde hiperaktivite (tromboelastogramda kronometrik indikatörde azalma, yapısal indikatörde artış) görülür.

Serum elektrolit konsantrasyonları, protein düzeyleri, üre, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testlerinin belirlenmesi, en önemli parankimal organlar olan karaciğer ve böbreklerin fonksiyonunun belirlenmesine yardımcı olur.

Sepsisli hastalar belirgin hipoproteinemi ile karakterizedir. Bu nedenle hastaların %81,2-85'inde 60 g/l'den az hipoproteinemi görülür).

Pozitif kan kültürü verilerinin olmaması sepsis klinik tablosu olan hastalarda tanıyı ortadan kaldırmasa da, sepsis hastalarının mikrobiyolojik testlerden geçmesi gerekir. Kan, idrar, servikal kanaldan gelen akıntı, yaralardan veya fistüllerden gelen akıntı ve ayrıca intraoperatif olarak doğrudan pürülan odaktan elde edilen materyal teste tabi tutulur. Sadece tespit edilen mikroorganizmaların (virülans) tanımlanması değil, aynı zamanda bunların kantitatif değerlendirilmesi (kontaminasyon derecesi) de büyük önem taşır, ancak bu tür çalışmaların sonuçları, uygulanma süreleri nedeniyle genellikle retrospektif olarak değerlendirilir.

Bakteriyel bakteriyemi doğrulaması karmaşıktır ve belirli koşullara uyulmasını gerektirir. Bakteriyemiyi tespit etmek için, kan kültürü tercihen ateş veya titreme başladıktan hemen sonra veya beklenen sıcaklık artışından 1 saat önce, tercihen antibiyotik tedavisinin başlamasından önce yapılır. Kültür sıklığındaki artış patojenin izole edilme olasılığını artırdığından, en az 20 dakikalık aralıklarla 2 ila 4 kan alımı yapılması önerilir. Kan periferik bir venden (subklavyen kateterden değil) alınır. Kural olarak, her toplamada 7 gün boyunca aerobik ve anaerobik inkübasyon için 2 şişede 10-20 ml kan alınması önerilir, 12 yaşın altındaki çocuklarda - 1-5 ml.

Sepsis'in enstrümantal tanısı (ultrason, radyolojik, BT dahil; MRI), birincil odaktaki pürülan lezyonların şiddetini ve yayılımını açıklığa kavuşturmanın yanı sıra olası sekonder pürülan (metastatik) odakları belirlemeyi amaçlamaktadır.

Günümüzde APACHE II ölçeği sepsis hastalarının durumlarının ciddiyetinin, tedavinin yeterliliğinin ve prognozun objektif değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. Karın cerrahi sepsisi olan hastalarda yapılan çalışmalar, mortalitenin durumun ciddiyetine (APACHE II ölçeğindeki puanların toplamı) neredeyse doğrudan bağlı olduğunu göstermiştir. Dolayısıyla, bu ölçekte 10 puandan az bir toplamla ölümcül sonuç görülmemiştir. 11 ila 15 puan toplamıyla mortalite oranı %25, 16 ila 20 puan toplamıyla mortalite oranı %34; 21 ila 25 puan toplamıyla mortalite oranı %41, 26 ila 33 puan toplamıyla mortalite oranı %58,9'a ulaşmıştır; 30'un üzerinde puan toplamıyla en yüksek - %82,25 olmuştur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]