Sepsis: nedenleri ve patogenezi

Sepsis nedenleri

Sepsisli hastalarda ana patojenler yüksek derecede virülan gram-negatif ve anaerobik bakterilerdir, daha az sıklıkla gram-pozitif floradır.

Özellikle sepsiste E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae ve zorunlu anaeroblar izole edilir.

[1], [2], [3], [4]

Sepsisin patogenezi

R. Bon ve Uzmanlar tarafından 1991 yılında Uzlaşma Konferansı'nda önerilen kavram ve kavramların klinik pratiğine girişten sonra, sepsis, patogenez, tanı ve tedavi prensipleri çalışmasında yeni bir aşama ortaya çıktı. Klinik belirtilere odaklanan tek bir dizi terim ve kavram tanımlanmıştır. Onlardan başlayarak, şimdi, genelleştirilmiş inflamatuar reaksiyonların patogenezi hakkında kesin fikirler vardır. Önde gelen kavramlar "inflamasyon", "infeksiyon", "sepsis" idi.

Sistemik inflamatuvar reaksiyon sendromunun gelişmesi, lokal inflamasyonun sınırlayıcı fonksiyonunda bir bozulma ve sistemik dolaşımda proinflamatuar sitokinlerin ve inflamatuar mediatörlerin yutulmasıyla ilişkilidir. Bu mekanizmalara karşılık gelen klinik tablo oldukça tipiktir (sıcaklık reaksiyonu, lökositoz (lökopeni veya solda lökosit formülü değişimi), taşikardi ve taşipnolar). Bu semptomlar çoğu hastada hipererjik tipte sepsiste bulunan semptomlara benzerdir. Deneylerin sonuçlarına göre geliştirilen tedavi rejimleri, kural olarak, testlerin preklinik aşamasında çok iyi sonuçlar vermektedir. Aynı zamanda, klinik deneyler yürütürken ilaç fikrinde (örneğin, anti-sitokin monoklonal antikorlar) mükemmel olduğu görülen başarısızlıklar hakkında çok sayıda yayın bulabilirsiniz. Tüm bunlar, hipererjik reaksiyonun sistemik inflamasyonu gerçekleştirmenin tek yolu olmadığı sonucuna götürür.

Şimdiye kadar, enflamatuar süreç ve anti-enflamatuar koruma uyarıcıların işlevini yerine getiren, oldukça az sayıda arabulucu grubu bilinmektedir. Tabloda. 23-2 bazıları.

Hipotez R. Bon ve ark. Birincil işlevi inflamatuar yanıtın şiddetini azaltmak için enflamatuar sitokinlerin - enflamasyon indükleyicileri olarak kemoatraktan ve proenflamatuar sitokinlerin aktivasyonunun gösteren çalışmaların sonuçlarına göre kurşun gibi şu anda kabul sepsis gelişimi, düzenleyen yasaları (1997) karşı taraf salınımını uyarır.

İnflamasyon indükleyicilerinin aktivasyonundan hemen sonra ortaya çıkan bu işlem, orijinal transkripsiyonda "kompansatör anti-inflamatuar yanıt sendromu" (CARS) "olarak adlandırılan" anti-enflamatuar kompansatuvar reaksiyon "olarak adlandırıldı. İfade ile, anti-enflamatuar telafi edici reaksiyon sadece pro-inflamatuar reaksiyonun derecesine ulaşmakla kalmaz, aynı zamanda onu da aşabilir. Ne yazık ki, bu sistemlerin bir veya daha fazla aktivitesinin bariz klinik bulgularını tespit etmek neredeyse imkansızdır. Vücudun sistemik inflamatuar yanıtı tipik belirtileri ile "pro-inflamatuar mediatör patlamasının" devam eden nörohümoral sonuçları ile bağlantılı olarak sürecin ilk aşamalarında bunu yapmak özellikle zordur. Bu durumun, orijinal transkripsiyonda - karışık antagonist yanıt sendromu (MARS) - karışık antagonistik reaksiyon sendromu olarak adlandırılması önerilmektedir.

Açık bir klinik belirtinin olmaması, bu türden bir tepkiyi beklemenin tavsiye edilip edilmeyeceği sorusunu gündeme getirdiğinde şüpheciler tarafından tartışılmaktadır. Bununla birlikte, interferon-y ve IL-2 bir Azaltılmış aktiviteye sahip IL-4 aktivitesinde bir artış tanımlamak için izin periferik kan monositlerinde dolaşan yüzeyi üzerinde belirli bir pro-enflamatuar ve anti-enflamatuar sitokinlerin aktivitesi dinamiğini çalışmak geçirdi. Monositler yüzeyi ve% 30 veya daha düşük HLA-Dr ifadesi, seviyesi düşük ve pro-enflamatuar sitokinler TNF-a ve IL-6 sentezleme makrofaj yeteneği azaltılmış: Laboratuar belirlenmesi için önemli bir kriter enflamatuar telafi edici tepkiler edilebileceği gösterilmiştir.

Bundan sonra, günümüzde tanı kriterleri olarak sunuyoruz:

• telafi edici bir anti-enflamatuar tepki sendromu - monosit yüzeyindeki HLA-Dr ifadesi, düzeyinin azaltılması ve% 30 ya da daha düşük, ve sentez yeteneğini azaltan TNF-pro-enflamatuvar sitokinlerin, ve IL-6;
• karışık antagonistik reaksiyon sendromu için - anti-enflamatuar telafi edici reaksiyon sendromunun immünolojik kriterlerine sahip hastalarda sistemik bir inflamatuar reaksiyonun klinik bulguları.

Serbestçe hatanın sitokinler olasılığını dolaşan belirlerken bu kriter telafi anti-enflamatuar tepki sendromu için bir teşhis olarak kullanılır olamaz (hücre yüzeyi üzerinde sitokinler olmaksızın) kadar büyük olduğu bilinmektedir.

Septik sürecin klinik seyrini değerlendiren dört hasta grubu ayırt edilebilir:

1. Şiddetli yaralanma, yanıklar, pürülan hastalıklar, sistemik inflamatuar reaksiyon sendromu ve altta yatan patolojinin klinik belirtileri olmayan hastalıklar, hastalığın seyrini ve prognozu belirler.
2. Sistemik inflamatuvar reaksiyon sendromunun orta şiddeti olan sepsis veya şiddetli hastalıklar (travma) olan hastalar, bir veya iki organın işlev bozukluğu, hızlı bir şekilde yeterli terapi ile restore edilir.
3. Şiddetli sepsis veya septik şok olan sistemik inflamatuar reaksiyon sendromunun şiddetli bir formunu hızla geliştiren hastalar. Bu hasta grubunda mortalite maksimaldir.
4. çok ifade edilmez birincil hasar enflamatuar tepki Ancak hastalar, enfeksiyon süreci semptomlarının ortaya çıkmasından sonra birkaç gün (bu "çift tepeli eğrisi" olarak adlandırılır, iki tepe (iki isabet) şekline sahip enflamatuar sürecin bu dinamikleri) organ yetmezliği ilerledikçe . Bu hasta grubunda mortalite de oldukça yüksektir.

Şiddetli cerrahi enfeksiyon formları olan hastalarla çalışma tecrübesi olan her doktor, sepsis akışının tipleri konusunda böyle bir fikir düşünebilir. Enfeksiyöz sürecin seyrinin bu varyantlarından herhangi biri klinik uygulamada sıklıkla karşılaşılmaktadır. Bununla birlikte, sepsisin klinik seyrinin varyantlarındaki bu önemli farklılıkları proinflamatuar mediatörlerin aktivitesi ile açıklamak mümkün mü? Bu sorunun cevabı, R. Bonn ve ark. Tarafından önerilen septik sürecin patogenezinin hipotezi tarafından verilmektedir. Buna göre, sepsisin beş fazı ayırt edilir:

1. Yaralanma veya enfeksiyona lokal reaksiyon. Birincil mekanik hasar, birbiriyle etkileşimin çoklu örtüşen etkileriyle farklılık gösteren proinflamatuar mediatörlerin aktivasyonuna yol açar. Bu cevabın ana biyolojik anlamı, lezyonun hacminin, lokal sınırlandırılmasının, sonraki olumlu sonuç için koşulların yaratılmasının objektif olarak belirlenmesidir.

Anti-enflamatuar yanıtın biyolojik önemi, telafi edici aktivasyon başlangıcı kısa bir süre sonra ortaya çıkan, reklam yerine yıkıcı olduğu enflamatuar reaksiyona iltihabı sınırları mekanizmalarını sağlamaktır. Anti-inflamatuar aracıların yapısı, IL-4, IL-10, IL-11, IL-13 çözünebilir reseptörünü içerir, TNF-a, IL-1 ve diğer maddelerin bir reseptör antagonistidir. Monositik majör histo-uyumluluk kompleksi sınıf II'yi azaltırlar, antijen sunumu aktivitesini durdururlar, hücrelerin pro-enflamatuar sitokinler üretme kabiliyetlerini azaltırlar.

2. Birincil sistemik reaksiyon. Ağır derecede birincil hasarda, proinflamatuar ve daha sonra anti-enflamatuar mediatörler sistemik dolaşım içine düşer. Proinflamatuar mediyatörlerin sistemik dolaşımda elde edilmesinin biyolojik anlamı, vücudun savunma sistemlerini artık yerelde değil, sistemik düzeyde harekete geçirmektir. Bu sürecin, vücudun normal inflamatuar cevabının bir parçası olduğuna dikkat edilmelidir. Proinflamatuar mediyatörler lezyonların lokalizasyonu için inflamatuar kaskad polimorfonükleer lökositlerin, T ve B lenfositlerin, trombositlerin, pıhtılaşma faktörlerinin katılımını sağlar. Kompansatör anti-inflamatuar yanıt, enflamatuvar reaksiyonun şiddetini yeterince hızlı bir şekilde azaltır. Proinflamatuar mediatörlerin sistemik kan dolaşımına girmesi nedeniyle bu dönemde meydana gelen organ rahatsızlıkları genellikle geçicidir ve hızlı bir şekilde ortadan kalkar.
3. Masif sistemik inflamasyon. Proinflamatuar yanıtın regülasyonunun etkinliğinde azalma, klinik olarak sistemik inflamatuar yanıt sendromunun belirtileri olarak ortaya çıkan belirgin bir sistemik cevaba yol açar. Bu tezahürlerin temeli, aşağıdaki patofizyolojik değişiklikler olabilir:
   • mikrovasküler geçirgenlikte bir artışa yol açan ilerleyici endotelyal disfonksiyon;
   • trombositlerin stazı ve agregasyonu, mikrodolaşım yatağının tıkanmasına, kan akışının yeniden dağılımına ve iskemi sonrası postpüzyon sonrası bozukluklara;
   • koagülasyon sisteminin aktivasyonu;
   • derin vazodilatasyon, sıvının hücre içi boşluğa transüdasyonu, kan akışının yeniden dağılımı ve şok gelişmesi eşlik eder. Bunun ilk sonucu organ yetmezliğine dönüşen organ disfonksiyonudur.
4. Aşırı immünosupresyon. Anti-inflamatuar sistemin aşırı aktivasyonu nadir değildir. Yerli yayınlarda hipoergia veya anerji olarak bilinir. Yabancı literatürde bu duruma immünoparalite veya "immün yetmezlikte pencere" adı verilmiştir. R. Bon ve yazarları, bu duruma antiinflamatuar kompansatuvar bir reaksiyon sendromu demeyi önermiş ve bunun anlamı anlamında immünoaralkite göre daha geniş bir anlam taşımıştır. Anti-inflamatuar sitokinlerin baskınlığı, aşırı, patolojik inflamasyonun yanı sıra yara sürecini tamamlamak için gerekli olan normal inflamatuar sürecin gelişmesine izin vermez. Vücudun böyle bir reaksiyonudur - çok sayıda patolojik granülasyon ile uzun süreli iyileşme yaralarının nedeni. Bu durumda, onarıcı rejenerasyon süreci durmuş gibi görünüyor.

Ağır yanık yaralanmaları gösterdi uygulanan hastalarda monositlerin yüzey üzerinde yürütülen araştırma çalışması ekpressii HLA-DR, HLA-Dr ifadesi, seviyesi% 30 altında olduğu ve interferon-y tedavisi için, cesaret verici sonuçlar elde edilmiştir hasta grubunda: Durum hastalar önemli ölçüde geliştirilmiş ve immünolojik testler, HLA-DR ekspresyonu seviyesi ve TNF-a ve IL-6 'nın ekspresyonu monositlerin kabiliyetinin iyileşme gösterdi. Bulgular sistemik enflamatuar tepki sendromu ve sendromu telafi anti-enflamatuar tepki arasında immünolojik dengenin bu restorasyon göstermektedir.

5. İmmünolojik uyumsuzluk. Çok organlı ödeme aczinin son aşamasına “immünolojik uyumsuzluk evresi” adı verildi. Bu dönemde, ilerleyici bir iltihap ve karşı durum olabilir - anti-enflamatuar telafi edici reaksiyonun derin bir sendromu.

Dengeli bir dengenin yokluğu, bu fazın en karakteristik özelliğidir. Bu sistemlerin paritesinden sorumlu mekanizmaların tükenmesine işaret eden, 24 saat içinde kelimenin tam anlamıyla önde gelen sendromları (inflamatuar ve kompansatuar) oldukça hızlı bir şekilde gözlemleyebilirsiniz. Bu kuşkusuz, sadece proinflamatuar ve anti-inflamatuar mekanizmaların yanı sıra vücudun organlarının ve sistemlerinin katılımcı işlevlerinin dengesizliğine de yol açmaktadır.

Yukarıdaki hipotezin yazarlarının görüşüne göre, proinflamatuar ve anti-inflamatuar sistemler arasındaki denge üç vakadan birinde ihlal edilebilir:

• Enfeksiyon, şiddetli travma, kanama vb. O kadar güçlü ki, sürecin muazzam bir genellemesi, sistemik inflamatuar reaksiyon sendromu, çoklu organ yetmezliği;
• Önceki ağır hastalıklar veya travma hastaları nedeniyle, sistemik inflamatuar reaksiyon ve çoklu organ yetmezliği sendromunun gelişimi için halihazırda "hazırlanmıştır";
• Hastanın önceden mevcut (arka plan) durumu, sitokinlerin patolojik seviyesi ile yakından ilişkili olduğunda.

Aynı zamanda, bir sistemik inflamatuar reaksiyon veya çoklu organ yetmezliği sendromunun gelişmesi için "hazırlık", hastanın travma, kanama, akut pankreatit, vb. Sırada olduğu anlamına gelir. Zaten "anamnezinde" önemli bir patolojik bileşene sahiptir ve bu nedenle başlangıçta sağlıklı bir hasta olarak kabul edilemez.

Sepsis patogenezinde modern kavramların tartışılmasını özetleme, genellikle meydana gelen belirsiz yorumlara yol ve daha net enfeksiyon genelleştirilmiş formlarının teorik kavram ve onları tedavi etmek klinikte kavramların her birinin rolünü ve yerini tanımlamak için sorunun temel kavramları tekrar gereklidir.

Her şeyden önce, sistemik bir inflamatuar reaksiyondan bahsediyoruz. Yayınlarda, sistemik inflamatuar yanıt veya sistemik inflamatuar yanıtın bir sendromu olarak adlandırılır. Kullanım amaçlarına ve tartışmanın içeriğine bağlı olarak, bu ifadelere farklı anlamlar konur. Enflamatuvar tepki sendromu, sistemik veya SIRS, - kategori tarama (sırasıyla veya SIRSIII SIRSIV) durumunu belirleyen kriterleri üç ya da dört bilinen özellik sergileyen bir nüfus grubu seçin bireylerin sağlar. Tarama kriterlerini farklı laboratuvar, fonksiyonel veya diğer göstergelerle tamamlamak bir hatadır. Sistemik enflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) ve telafi anti-enflamatuar yanıt sendromu (arabalar) - hatalı ayrıca, p Bonhomme ve arkadaşları tarafından önerilen iki kavramı, karşı. İkincisi daha geniş ve karmaşık bir semantik içeriğe sahiptir. Doğal bir "karşı ağırlık" olarak, bu reaksiyon, sistemik inflamatuar cevabın aşırı ifadesini kontrol eder, en derin özünde sonuncu kadar çok faktörlü olarak bulunur. Kısaca ve açıkça bir sendrom olarak ifade edilemez ve bu nedenle sistemik bir inflamatuar reaksiyonun (SIRS) sendromuna alternatif olarak kullanılmamalıdır. Sendromu telafi anti-enflamatuar tepki (arabalar) enfeksiyona yaygın inflamatuar yanıtın sistemik inflamasyon çok faktörlü mekanizmaları ile korelasyon aracılığıyla dolaylı olarak ortaya çıkan ve seçilen faz biri aracılığıyla (formlar).

Yazarların anlayışına göre, klinik bulguların patogenezi pro-inflamatuar kaskad oranına (sistemik inflamatuar reaksiyon için) ve anti-inflamatuar mediatörlere (anti-inflamatuar kompansatuar reaksiyon için) bağlıdır. Bu çok faktörlü etkileşimin klinik tezahürü biçimi, uluslararası kabul görmüş ölçeklerden (APACHE, SOFA, vb.) Biri temelinde belirlenen çoklu organ yetmezliğinin şiddet derecesidir. Buna göre sepsis şiddetinde sepsis, şiddetli sepsis, septik şok olmak üzere üç derece sepsis şiddeti ayırt edilir.

Böylece, modern sepsis kavramlarının sistematizasyonu için önerilen notasyonların her biri genel kavramda belirli bir amaca sahiptir.