Mezanjiyokapiller (membranoproliferatif) glomerülonefrit

Mezangiokapiller (membranoproliferatif) glomerülonefrit, glomerülonefritin çok nadir görülen, ilerleyici seyirli bir varyantıdır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloji

Morfolojik olarak, mezanjiyal hücrelerin çoğalması karakteristiktir, glomerüllerin lobülerliğini ("lobüler nefrit") ve kılcal duvarın kalınlaşmasını veya çift konturunu oluşturur - mezanjiyal hücrelerin bunlara nüfuz etmesi (interpozisyonu) nedeniyle. Elektron yoğun birikintilerinin yeri ve doğasına göre, klinik olarak aynı olan ve laboratuvar verileri ve transplantasyon sonuçlarında biraz farklılık gösteren üç (bazen dört) tip mezanjiyokapiller nefrit ayırt edilir. Tip I ve II daha yaygındır. Tip I'de, immün birikintiler endotel altında ve glomerüllerin mezanjiyal bölgesinde (subendotelyal veya klasik mezanjiyokapiller glomerülonefrit) lokalizedir, tip II'de ("yoğun birikinti hastalıkları") bazal membranın içinde belirsiz nitelikte özel ozmiofilik elektron yoğun birikintileri bulunur.

1970’li yıllarda diğer glomerülonefrit tipleri arasında görülme sıklığı %10-20 iken, son yıllarda Avrupa ve Kuzey Amerika’da mezangiokapiller glomerülonefrit daha az görülmeye başlanmıştır (%5-6).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nedenler mezangiokapiller (membranoproliferatif) glomerülonefrit

Mezangiokapiller glomerülonefritin nedenleri viral ve bakteriyel enfeksiyonlar olarak ikiye ayrılır. Genellikle mezangiokapiller glomerülonefrit tip I, HBV enfeksiyonuyla gelişir, ancak son zamanlarda mezangiokapiller glomerülonefrit tip I ile HCV arasındaki ilişkiye özel ilgi gösterilmiştir. Kriyoglobulinler, HCV ile enfekte mezangiokapiller glomerülonefrit tip I hastalarının %50-60'ında tespit edilir. Streptokok enfeksiyonu, enfeksiyöz endokardit ve şistosomiyazis, akciğer tüberkülozu, sıtmada mezangiokapiller glomerülonefrit gelişimiyle ilişkili vakalar tanımlanmıştır.

İdiyopatik formunun yanı sıra sistemik lupus eritematozus, mikst kriyoglobulinemi, Sjögren sendromu, nonspesifik ülseratif kolit, sarkoidoz, lenfomalar, neoplazmalar vb. hastalıklarda da mezangiokapiller glomerülonefrit görülür.

Mezangiokapiller glomerülonefritin gelişiminde genetik faktörler rol oynayabilir. Hastalığın kardeşlerde ve birkaç jenerasyonda ailesel vakaları tanımlanmıştır.

Mezanjiyokapiller glomerülonefritin karakteristik bir özelliği, özellikle tip II'de sıklıkla tespit edilen C3 ve/veya C4 bileşenlerinin seviyesinde azalma ile hipokomplementemidir. Hipokomplementemi, komplementin sentez ve katabolizmasının ihlali ve kan serumunda C3-konvertaz'a karşı yönlendirilmiş özel bir immünoglobulin - C3-nefritik faktörün bulunması nedeniyle oluşur.

Mezangiokapiller glomerülonefrit (genellikle tip II) bazen kısmi lipodistrofi (hipokomplementemi ile birlikte görülen bir hastalık) ile birlikte görülür.

Genç erkekler ve çocuklar (tip I için daha genç yaş) hastalanma olasılığı biraz daha yüksektir. Yaşlılarda nadirdir.

[ 12 ]

Belirtiler mezangiokapiller (membranoproliferatif) glomerülonefrit

Mezangiokapiller (membranoproliferatif) glomerülonefritin semptomları tüm morfolojik varyantlar için aynıdır: hematüri karakteristiktir (%10-20 geçici makrohematüride), belirgin proteinüri ve nefrotik sendrom (genellikle akut nefritik sendromun unsurlarıyla), böbrek fonksiyonunda azalma. Mezangiokapiller glomerülonefrit, yetişkinlerde nefrotik sendrom vakalarının %10'unun ve çocuklarda %5'inin nedenidir. Arteriyel hipertansiyon sıklıkla görülür, bazen şiddetlidir.

Nefrotik sendromun hematüri ve hipertansiyonla kombinasyonu her zaman mezangiokapiller nefrit olasılığı konusunda endişe yaratmalıdır. Anemi mümkündür (kırmızı kan hücrelerinin yüzeyinde aktif tamamlayıcının varlığıyla ilişkilidir). Tip II'de, tuhaf bir retinopati tanımlanmıştır (yaygın bilateral simetrik sarı lezyonlar).

Mezangiokapiller (membranoproliferatif) glomerülonefrit sıklıkla hematüri, şiddetli proteinüri, ödem ve hipertansiyonun aniden gelişmesiyle akut nefritik sendromla başlar; bu durumda akut nefrit hatalı olarak teşhis edilir. Hastaların yaklaşık 1/3'ünde hastalık böbrek biyopsisinde "hilaller" varlığıyla hızla ilerleyen böbrek yetmezliği olarak kendini gösterebilir.

Mezangiokapiller glomerülonefritin sıklıkla enfeksiyonlar ve sistemik hastalıklarla bir arada görülmesi nedeniyle her olguda eşlik eden patolojinin ayrıntılı olarak araştırılması gerekir.

Sürecin seyri giderek ilerler, kendiliğinden remisyonlar nadirdir. Mezangiokapiller glomerülonefrit en olumsuz formlardan biridir; tedavi edilmediğinde, hastaların yaklaşık %50'sinde 10 yıl sonra, %90'ında ise 20 yıl sonra terminal böbrek yetmezliği gelişir. J.St. Cameron ve arkadaşlarına (1983) göre, nefrotik sendromlu hastaların 10 yıllık sağ kalımı %40, nefrotik sendromu olmayan hastaların ise %85'idir. Mezangiokapiller glomerülonefritin seyrinin özel bir özelliği, bazı hastalarda "adım adım" ilerleme ve böbrek fonksiyonunun nispeten ani bozulmasıdır. Klinik olarak kötü prognoz belirtileri, nefrotik sendromun varlığı, diyastolik hipertansiyon, böbrek fonksiyonunun azalması ve HCV ve HBV enfeksiyonunun serolojik belirtilerinin saptanmasıdır. Tamamlayıcı düzeylerin prognoz değeri yoktur. Özellikle tip II olmak üzere mezangiokapiller glomerülonefrit, transplantasyonda sıklıkla tekrarlar.

Tedavi mezangiokapiller (membranoproliferatif) glomerülonefrit

Mezanjiyokapiller glomerülonefrit tedavisi hala yeterince geliştirilmemiştir. Önerilen yaklaşımların birçoğu yeterince desteklenmemiştir ve birçok yazar tarafından tartışmalı olarak kabul edilmektedir. Olumsuz prognostik işaretler, hastalığın en başından itibaren nefrotik sendromun ve böbrek disfonksiyonunun varlığıdır. Nefrotik sendromlu hastalarda 10 yıllık böbrek sağkalımı %50'den fazla değildir.

Diğer terapötik yaklaşımları gerektiren sekonder mezangiokapiller glomerülonefrit formlarının olasılığını hatırlamak gerekir: bu, kronik enfeksiyonlardaki (HBV ve HCV viral enfeksiyonları dahil), kriyoglobulinemideki ve çeşitli plazma hücre diskrazilerindeki mezangiokapiller glomerülonefrittir. Bu hastalıklar için antibakteriyel tedavi, alfa interferon, plazmaferez veya kemoterapi endike olabilir.

Geriye kalan hastalarda ise, idiyopatik mezangiokapiller glomerülonefrit tanısı doğrulanırsa, aşağıdaki yaklaşımlar önerilmektedir.

Nefrotik sendromu olmayan mezangiokapiller glomerülonefritin tedavisi

Proteinürisi günde 3 g’dan az ve KF’si normal olan hastalarda aktif tedaviye gerek yoktur; arteriyel hipertansiyonda kan basıncının sıkı kontrolü, tercihen ACE inhibitörleri ile önemlidir; proteinüri yüksek ve KF geriliyorsa prednizolon ve sitostatikler veya aspirin ve dipiridamol kombinasyonu kullanılabilir.

Nefrotik sendromlu mezangiokapiller glomerülonefritin tedavisi

Kortikosteroidler / kortikosteroidler ve sitostatikler

Nefrotik sendromun ilk atağında ve normal böbrek fonksiyonunda kortikosteroidler başlatılabilir [2 ay boyunca 1 mg/(kg x gün). Ancak, uzun vadeli steroid tedavisiyle en fazla deneyim kazanmış çocuklarda sonuçlar daha iyidir.

Kortikosteroidler sitostatiklerle kombine edildiğinde sonuçlar daha iyidir. R. Faedda ve ark. (1994) 19 hastayı glukokortikoidlerle (başlangıçta metilprednizolon pulsları, sonra oral prednizolon) ve siklofosfamidle ortalama 10 yıl tedavi edip daha sonraki gözlemde (7,5 yıl) 19 hastanın 15'inde remisyon kaydetti (hastaların %40'ında gonadal yetmezlik gelişti); bazı hastalarda nüksler oldu ve bunlar da kombine tedaviden daha kötüydü. Sitostatikleri (siklofosfamid, klorbutin veya azatioprin) prednizolonla birlikte alan mezangiokapiller glomerülonefritli 28 hastadan oluşan grubumuzda, 10 yıllık böbrek sağkalımı %71 idi; bu, mezangiokapiller glomerülonefritli tedavi edilmemiş nefrotiklerde genellikle gözlenenden önemli ölçüde daha yüksektir. Siklofosfamid pulslarıyla tedavi edilen mezangiokapiller glomerülonefritli 9 ciddi hasta üzerinde yapılan başka bir çalışmada, en iyi sonuçlar (7 yıl sonra %100 renal sağkalım), 6 ay boyunca en az 6 g ilaç alan yüksek morfolojik aktivite indeksine (>4) sahip 4 hastada kaydedildi. Aynı zamanda, aynı aktivite indeksine sahip ancak daha az aktif tedavi gören (6 g'dan az ilaç alan) 5 hastada renal sağkalım %50'den azdı.

Bu bağlamda, şiddetli nefrotik sendrom veya böbrek fonksiyonlarının azaldığı nefrotik sendrom durumlarında, derhal kortikosteroid ve sitostatik kombinasyonuna başlanması daha iyidir (ikincisi siklofosfamid pulsları şeklinde olabilir).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sitostatikler, antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar

Kontrolsüz çalışmalarda, sitostatikler, antikoagülanlar ve antiplatelet ajanların kombinasyonu iyi sonuçlar verdi. Siklofosfamid, dipiridamol ve varfarinin etkisini değerlendiren kontrollü bir çalışmada, proteinüri veya böbrek yetmezliğinin ilerlemesi üzerinde anlamlı bir etki bulunmadı. Tip I mezangiokapiller glomerülonefritli hastalarda yapılan başka bir kontrollü çalışmada, dipiridamol (225 mg/gün) ve aspirin (975 mg/gün) ilk 4 yıl boyunca ilerleme hızını yavaşlattı, ancak 10. yılda tedavi edilen ve tedavi edilmeyen hastalar arasındaki bu farklar silindi (sırasıyla renal sağkalım %49 ve %41).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Siklosporin

Mezangiokapiller glomerülonefritte siklosporin kullanımına ilişkin veriler oldukça sınırlıdır. Kontrolsüz çalışmalarda, düşük doz prednizolon ile birlikte siklosporin [4-6 mg/(kg x gün)] proteinüride orta düzeyde bir azalmaya neden olmuştur. Ancak, potansiyel nefrotoksisite ve artmış hipertansiyon nedeniyle siklosporin şu anda mezangiokapiller glomerülonefritli hastalarda yaygın olarak kullanılmamaktadır.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]