Tübüllerde minimal değişiklikler (lipoid nefroz)

Glomerulilerdeki minimal değişiklikler (lipit nefrozu) ışık mikroskobu ve immünofloresans çalışmalarıyla tespit edilmez. Sadece elektron mikroskobu, epitel hücrelerinin (podositler) pedinküllü uzantılarının füzyonunu ortaya çıkarır ve bu, glomerülonefritin bu formunda proteinürinin ana nedeni olarak kabul edilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nedenler tübüllerde minimal değişiklikler (lipoid nefroz)

Patogenez hipotezlerinden birine göre, T-lenfositler tarafından üretilen glomerüler vasküler geçirgenliği artıran bir faktörün etkisi sonucu glomerüllerde minimal değişiklikler (lipit nefrozu) gelişir.

Bu morfolojik form çocuklarda daha sık görülür ve erkeklerde kızlardan 2 kat daha sık görülür, ancak yaşlılar da dahil olmak üzere yetişkinlerde de bulunur. Bu nedenle, A. Davison'ın (1996) 60 yaş üstü nefrotik sendromlu 317 hastada yaptığı gözlemlerde, %11'inde glomerulilerde minimal değişiklikler vardı.

Genellikle "minimal glomerüler değişiklikler (lipit nefrozu)" hastalığı, üst solunum yolu enfeksiyonu, alerjik reaksiyonlar (gıda alerjisi, böcek ısırıkları, ilaçlar, aşılama) sonrasında gelişir ve sıklıkla atopik hastalıklar, alerjik bozukluklar (astım, egzama, süt intoleransı, saman nezlesi) ile birlikte görülür. Bazen başka enfeksiyonlardan önce gelir. Streptokokun rolü kanıtlanmamıştır, antistreptokok antikorlarının titreleri bazen sağlıklı bireylere göre daha düşüktür. Neoplaztik hastalıklarla (lenfoma, bağırsak kanseri, akciğer kanseri, vb.) ilişkili izole vakalar tanımlanmıştır, ancak bunlar membranöz nefropatiden daha nadirdir. Ailevi vakalar bilinmektedir, daha sıklıkla kardeşlerde, bu da genetik bir yatkınlık olasılığını düşündürmektedir.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Belirtiler tübüllerde minimal değişiklikler (lipoid nefroz)

Çoğu hasta minimal glomerüler değişikliklerin (lipit nefrozu) aşağıdaki semptomlarını bildirir: nefrotik sendrom - masif proteinüri, şiddetli ödem, anasarka, şiddetli hipoalbüminemi, hipovolemi, çok şiddetli lipidemi; çocuklarda sıklıkla asit gelişir, bazenkarın ağrısı eşlik eder. Şiddetli hipovolemi, karın ağrısı ve cilt eritemi ile nefrotik kriz ve dolaşım yetmezliği ile kardiyovasküler şok, soğuk ekstremiteler gelişebilir.

Küçük çocuklarda, tüm nefrotik sendrom vakalarının %80-90'ında, ergenlerde %50'sinde, yetişkinlerde ise %10-20'sinde "minimal değişiklikler" görülür. Seçici proteinüri ve hematüri, hipertansiyon, azotemi ve kompleman seviyelerinde azalma olmayan nefrotik sendromu olan 10 yaş altı bir çocukta "minimal değişiklikler" o kadar olasıdır ki böbrek biyopsisi yapmaya gerek yoktur.

Ancak, bu tür izole nefrotik sendrom (saf haliyle) her zaman görülmez: Hastaların %20-25'inde orta düzeyde eritrosituri, çocukların %10'unda ve yetişkinlerin %30-35'inde diyastolik hipertansiyon vardır. Minimal glomerüler değişiklikleri olan yetişkinlerin %47'sinde arteriyel hipertansiyon, %33'ünde geçici mikrohematüri, %96'sında hipertrigliseridemi, %41'inde geçici hiperürisemi vardır; erkek-kadın oranı 1:1.4'tür.

Nadir durumlarda, azotlu atıkların tutulması veya akut böbrek yetmezliği gibi minimal glomerüler değişikliklerin (lipit nefrozu) belirtileri görülebilir; bunlar, şiddetli hipovolemi, protein çökeltileriyle intranefron tıkanıklığı, bazal membrandaki boşlukların kapanmasıyla podositlerin belirgin yapışması, şiddetli interstisyel ödem, hiperkoagülasyon gibi belirtilere dayanabilir.

ESR keskin bir şekilde hızlanır. Alevlenmeler sırasında IgG seviyesi genellikle azalır, IgE veya IgM seviyesi, fibrinojen artabilir. C3 tamamlayıcı seviyesi normaldir ve bazen artar.

Kortikosteroid tedavisinin en etkili olduğu form budur ve genellikle 1 hafta içinde ödemin kaybolmasına yol açar. Daha sonra hastalık steroid bağımlılığının gelişmesiyle tekrarlayan bir seyir izleyebilir, ancak kronik böbrek yetmezliği nadiren gelişir.

Komplikasyonlar arasında en şiddetli olanlar hipovolemik şok, nefrotik krizler, trombozlar, şiddetli enfeksiyonlardır. Geçmişte - antibiyotik ve glukokortikoid kullanımından önce - bu komplikasyonlar hastalığın ilk 5 yılında çocukların %60'ından fazlasında ölüme yol açıyordu. Şu anda, nüks ve komplikasyon olasılığına rağmen prognoz oldukça olumludur: 5 yıllık sağ kalım %95 ve üzeridir.

Tedavi tübüllerde minimal değişiklikler (lipoid nefroz)

İdrar yolu enfeksiyonlarında nefrotik sendromun kendiliğinden remisyonları mümkündür, ancak bunlar uzun bir süre sonra gelişir. Uzun vadeli nefrotik sendromun, özellikle kardiyovasküler (erken ateroskleroz) ve trombozun komplikasyon riski yetişkinlerde ve yaşlı hastalarda artar. Bu komplikasyonlar tehlikeli olduğundan, immünosüpresif tedavi (kortikosteroidler, sitostatikler, siklosporin) genellikle kabul edilir.

Yeni tanı konmuş nefrotik sendromda şunlar önerilir:

• tam remisyon elde edilene kadar (proteinüri <0,3 g/gün) en az 6-8 hafta boyunca 1 mg/(kg x gün) dozunda prednizolon;
• 8 hafta içinde hastaların %50'sinde remisyon gelişir, 12-16 hafta içinde hastaların %60-80'inde. Kısmi remisyon oluşursa (proteinüri <2.0-3.0 g/gün, ancak >0.3 g/gün), minimal glomerüler değişikliklerin (lipoit nefroz) tedavisi 6 hafta veya daha uzun süre devam eder, ardından ilacı her ay 0.2-0.4 mg/kg azaltarak 48 saat boyunca her gün almaya geçmek mümkündür. Daha sonra hastaların %20-40'ında relapslar gelişir;
• Remisyon sağlanamazsa prednizolon tedavisinin toplam 4-6 ay boyunca doz azaltılarak sürekli verilmesi önerilir ve ancak bundan sonra hastanın kortikosteroidlere dirençli olduğu kabul edilir.

65 yaş üstü, steroid tedavisinden yan etki riski yüksek ve nüks riski oldukça düşük olan hastalarda doz azaltılır ve prednizolon daha hızlı kesilir. Steroid tedavisinden kaynaklanan ciddi komplikasyonlar gelişirse, ilaç hızla kesilmelidir.

Çocuklarda prednizolon önerilir [60 mg/m2 vücut ^yüzeyi veya 2-3 mg/(kg x gün), maksimum 80-100 mg/gün]. Bu doz, tedavinin ilk 4 haftasında hastaların %90'ında görülen remisyon gelişene kadar (en az 3 gün boyunca proteinüri yokluğu) verilir, ardından prednizolon her iki günde bir alınır.

Yüksek doz kortikosteroidlere kontrendikasyon durumlarında (örneğin diabetes mellitus, kardiyovasküler patoloji, şiddetli dislipidemi, periferik damarların oblitere edici aterosklerozu, mental bozukluklar, osteoporoz, vb.), minimal glomerüler değişikliklerin (lipoit nefroz) tedavisi siklofosfamid [2 mg/kg x gün)] veya klorbutin [0,15 mg/(kg x gün)] ile başlar, bu idrar yolu enfeksiyonlarında 8-12 hafta içinde remisyona yol açabilir. Bu yaklaşımın etkinliği hem yetişkinlerde hem de yaşlı hastalarda doğrulanmıştır.

Nükslerin tedavisi

• Nefrotik sendromun ilk nüksetmesinin tedavisi, hastalığın başlangıcındaki kurallara göre yapılır: prednizolon yetişkinler için günde 1 mg / kg ve çocuklar için remisyon gelişene kadar günde 60 mg / m ² dozunda reçete edilir. Daha sonra doz kademeli olarak azaltılır ve her iki günde bir prednizolon almaya geçilir (çocuklar için 48 saat boyunca 40 mg / m ² ve yetişkinler için 48 saat boyunca 0,75 mg / kg), 4 hafta daha devam edilir.
• Sık relapslar, steroid bağımlılığı veya glukokortikoidlerin belirgin yan etkileri (hiperkortisizm) durumunda sitostatikler reçete edilir (prednizolon dozunun azaltılması). Genellikle alkilleyici sitostatikler 12 hafta boyunca kullanılır (diğer morfolojik varyantlardan daha kısa bir süre); bu durumda steroide bağımlı hastaların yaklaşık 2/3'ü 2 yıl remisyonda kalır. Minimal glomerüler değişikliklerin (lipoit nefroz) sitostatiklerle uzun süreli tedavisi sadece remisyonun gelişme olasılığını ve süresini değil aynı zamanda ciddi yan etki riskini de artırır.
• Relapsların devam etmesi durumunda, toksik etkileri kümülatif olduğundan sitostatiklerin tekrar uygulanması önerilmez. Belirgin bir hiperkortisizm yoksa, kortikosteroidler tekrar kullanılır: önce metilprednizolon darbeleri şeklinde (3 gün üst üste 10-15 mg/kg intravenöz), sonra remisyon gelişene kadar oral prednizolon [0,5 mg/kg x gün]. Bu rejim, kortikosteroid tedavisinin komplikasyon riskini azaltır. Hiperkortisizm gelişirse, glukokortikoidlerle remisyon sağlandıktan sonra, siklosporin başlangıç dozu olarak 5 mg/kg x gün olarak reçete edilir). Remisyon 6-12 ay boyunca korunursa, siklosporin dozu yavaşça azaltılır (her 2 ayda %25 oranında) ve minimum idame dozu belirlenir [genellikle 2,5-3 mg/kg x günden az olmaz). Her durumda, 2 yıllık tedaviden sonra nefrotoksisite riski nedeniyle siklosporin tedavisi kesilmelidir.

Çocuklarla karşılaştırıldığında, yetişkinler glukokortikoidlere daha yavaş ve daha düşük bir vaka yüzdesinde yanıt verir. Çocukların %90'ında nefrotik sendromun tam remisyonu tedavinin ilk 4 haftasında gerçekleşirken, yetişkinlerde sadece %50-60'ı 8 hafta içinde ve %80'i 16 hafta içinde gerçekleşir. Bu, çocuklarda ve yetişkinlerde tedavi rejimlerindeki farklılıklarla, özellikle çocuklarda daha yüksek (vücut ağırlığının 1 kg'ı başına 2-3 kat daha yüksek) glukokortikoid dozlarıyla açıklanmaktadır.

Aynı zamanda, yetişkinlerde relaps riski çocuklara göre daha düşüktür, bu muhtemelen daha uzun bir başlangıç tedavisi süresinden kaynaklanmaktadır. Minimal glomerüler değişikliklerin (lipoit nefroz) glukokortikoidlerle başlangıç tedavisi ne kadar uzun olursa, remisyonun da o kadar uzun olduğu belirlenmiştir.

Çocuklarda böbrek yetmezliği gelişme riski çok azdır ancak 60 yaş üstü hastalarda %14 oranında kronik böbrek yetmezliği gelişmektedir.

İlk atakta veya relapslarda ortaya çıkan steroid direnci durumunda, yukarıdaki şemaya göre sitostatikler (2-3 ay) veya siklosporin A kullanılır. Yüksek doz prednizolon ile glomerulilerdeki minimal değişikliklerin (lipit nefrozu) yeterince uzun süreli tedavisine yanıt vermeyen MI morfolojik tanısı olan hastalarda, tekrarlanan biyopsilerde er ya da geç fokal segmental glomerülosklerozun tespit edildiği ve bunun özel bir tedavi yaklaşımı gerektirdiği unutulmamalıdır. Bu nedenle, idrar yolu enfeksiyonu olan hastaları tedavi ederken, aşağıdaki hükümler akılda tutulmalıdır:

• Nefrotik sendromun erişkinlerde ve özellikle yaşlı hastalarda komplikasyon riski çocuklara göre daha yüksektir.
• Prednizolon ile standart 6-8 haftalık tedavi, MI'li yetişkin hastaların yalnızca yarısında remisyon sağlar.
• Tedaviye 12-16 hafta devam edildiğinde çoğu hastada remisyon sağlanır.
• Steroid tedavisine kontrendikasyon varsa tedaviye sitostatiklerle başlanır.
• Sık tekrarlayan seyirde veya steroid bağımlılığında sitostatik veya siklosporin kullanılır.