Asit: nedenleri, belirtileri, tanı, tedavi

Asit, karın boşluğunda serbest sıvının biriktiği bir durumdur. Çoğu zaman, nedeni portal hipertansiyondur. Asitin ana semptomu karın boyutunun artmasıdır.

Tanı fiziksel muayene, ultrasonografi veya BT'ye dayanır. Asit tedavisi yatak istirahati, sodyum kısıtlı diyet, diüretikler ve terapötik parasentez içerir. Asit sıvısı enfekte olabilir (spontan bakteriyel peritonit), buna sıklıkla ağrı ve ateş eşlik eder. Asit tanısı, asit sıvısının incelenmesi ve kültürü içerir. Asit tedavisi antibakteriyel tedaviye dayanır.

Asit neden olur?

Asit genellikle kronik karaciğer hastalığından kaynaklanan (portal) hipertansiyonun (> %90) bir belirtisidir ve siroza yol açar. Asitin diğer nedenleri daha az yaygındır ve kronik hepatit, siroz olmadan şiddetli alkolik hepatit ve hepatik ven tıkanıklığı (Budd-Chiari sendromu) içerir. Portal ven trombozu genellikle karaciğerin hepatosellüler yapısı etkilenmediği sürece assit oluşturmaz.

Karaciğer dışı asit nedenleri arasında sistemik hastalıklarla (örn. kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, şiddetli hipoalbüminemi, konstriktif perikardit) ve karın içi hastalıklarla (örn. karsinomatozis veya bakteriyel peritonit, ameliyat veya diğer tıbbi prosedürlerden sonra safra sızıntısı) ilişkili yaygın sıvı tutulumu bulunur. Daha az yaygın nedenler arasında böbrek diyalizi, pankreatit, sistemik lupus eritematozus ve endokrin bozuklukları (örn. miksödem) bulunur.

Asit patofizyolojisi

Asit gelişiminin mekanizması karmaşıktır ve tam olarak anlaşılmamıştır. Bilinen faktörler arasında değişmiş portal venöz Sterling basıncı (hipoalbuminemi ve yüksek portal venöz basınç nedeniyle düşük onkotik basınç), aktif renal sodyum tutulumu (normal idrar sodyum konsantrasyonu < 5 mEq/L) ve muhtemelen artmış hepatik lenf oluşumu yer alır.

Renal sodyum tutulumunu etkileyen mekanizmalar arasında renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu; sempatik ton artışı; kanın korteksin ötesine intrarenal şantlanması; nitrik oksit üretimi artışı; ve antidiüretik hormon, kininler, prostaglandinler ve atriyal natriüretik peptidin üretimi ve metabolizmasının değişmesi yer alır. Splanknik arteriyel kan akışının vazodilatasyonu bir tetikleyici olabilir, ancak bu bozuklukların önemi ve aralarındaki ilişkiler yeterince anlaşılmamıştır.

Spontan bakteriyel peritonit (SBP), belirgin bir kaynağı olmayan asitli sıvının enfeksiyonuyla ilişkilidir. Spontan bakteriyel peritonit genellikle sirotik asitlerde görülür, özellikle alkoliklerde yaygındır ve sıklıkla ölümcüldür. Ciddi komplikasyonlara ve ölüme neden olabilir. Spontan bakteriyel peritonit çoğunlukla gram negatif bakteriler Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae ve gram pozitif Streptococcus pneumoniae tarafından meydana gelir; tipik olarak asitli sıvıdan yalnızca bir organizma kültürlenir.

Asit belirtileri

Az miktarda asitli sıvı semptomlara neden olmaz. Orta miktarda asitli sıvı karın hacminde ve vücut ağırlığında artışa yol açar. Çok miktarda asitli sıvı ağrısız nonspesifik diffüz karın gerginliğine yol açar. Asit diyaframı sıkıştırırsa nefes darlığı meydana gelebilir. Spontan bakteriyel peritonit semptomlarına karın rahatsızlığı hissi ve ateş eşlik edebilir.

Asitin objektif belirtileri arasında matlığın abdominal perküsyona ve dalgalanmaya kayması yer alır. 1500 mL'den az sıvı hacimleri fizik muayene ile tespit edilemeyebilir. Büyük assit, abdominal duvar gerginliğine ve göbek çıkıntısına neden olur. Karaciğer hastalığı veya peritoneal tutulumda, assit genellikle periferik ödemle ilişkili değildir veya orantısızdır; sistemik hastalıklarda (örneğin kalp yetmezliği), periferik ödem daha belirgindir.

Spontan bakteriyel peritonit semptomları arasında ateş, halsizlik, ensefalopati, karaciğer yetmezliğinin kötüleşmesi ve açıklanamayan klinik bozulma yer alabilir. Asitin peritoneal belirtileri (örneğin, karın hassasiyeti ve Shchetkin-Blumberg işareti) görülebilir ancak asitli sıvının varlığıyla gizlenebilir.

Asit tanısı

Önemli miktarda sıvı varsa tanı fiziksel muayeneye dayanarak yapılabilir, ancak enstrümantal çalışmalar daha bilgilendiricidir. Ultrasonografi ve BT, fiziksel muayeneye kıyasla önemli ölçüde daha az sıvı hacmi (100-200 ml) tespit edebilir. Asitli bir hastada karın ağrısı, ateş veya açıklanamayan durum bozulması olduğunda spontan bakteriyel peritonit şüphesi ortaya çıkar.

Asit yeni olduğunda, nedeni bilinmediğinde veya kendiliğinden oluşan bakteriyel peritonitten şüphelenildiğinde tanısal boya laparosentezi endikedir. Brüt değerlendirme, protein içeriği, hücre sayımı ve farklılaştırma, sitoloji, kültür ve klinik olarak endike ise Ziehl-Neelsen boyama ve/veya amilaz testi için yaklaşık 50-100 mL sıvı çekilir. Enflamasyon veya enfeksiyondan kaynaklanan asitlerin aksine, portal hipertansiyondan kaynaklanan asit sıvısı berrak ve saman renginde görünür, düşük protein konsantrasyonuna (genellikle < 3 g/dL ancak bazen > 4 g/dL), düşük PMN sayısına (< 250 hücre/μL) ve serum-asit albümin konsantrasyon gradyanına sahiptir; bu, serum albümin konsantrasyonu ile asit albümin konsantrasyonu arasındaki fark olarak tanımlanır (daha bilgilendirici). 1,1 g/dL'den büyük bir gradyan, portal hipertansiyonun asitlerin en olası nedeni olduğunu gösterir. Bulanık asitli sıvı ve 500 hücre/μL'den fazla PMN sayımı enfeksiyona işaret ederken, hemorajik sıvı genellikle tümör veya tüberküloz belirtisidir. Sütlü (kilöz) asit nadirdir ve genellikle lenfoma ile ilişkilidir.

Spontan bakteriyel peritonitin klinik tanısı zor olabilir; doğrulanması kapsamlı bir muayene ve sıvının bakteriyolojik kültürü de dahil olmak üzere zorunlu tanısal laparosentez gerektirir. Bakteriyolojik kan kültürü de endikedir. İnkübasyondan önce asitli sıvının kan kültürü için aşılanması duyarlılığı neredeyse %70 artırır. Spontan bakteriyel peritonit genellikle tek bir mikroorganizmadan kaynaklandığından, bakteriyolojik kültürde karışık floranın saptanması içi boş bir organın perforasyonunu veya incelenen materyalin kontaminasyonunu düşündürebilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Asit tedavisi

Yatak istirahati ve sodyum kısıtlı diyet (20-40 mEq/gün), portal hipertansiyondaki asitler için birincil ve en az güvenli tedavilerdir. Sıkı sodyum kısıtlaması birkaç gün içinde yeterli diürezle sonuçlanmazsa diüretikler kullanılmalıdır. Spironolakton (ortalama olarak günde iki kez 50-200 mg oral) genellikle etkilidir. Spironolakton etkisizse, bir loop diüretiği (örneğin, furosemid 20-160 mg oral, genellikle günde bir kez veya ortalama olarak günde iki kez 20-80 mg) eklenebilir. Spironolakton potasyum tutulmasına ve furosemid aşırı potasyum atılımına neden olabileceğinden, bu ilaçların kombinasyonu genellikle hiper- veya hipokalemi riski düşük olan optimum diürez sağlar. Sıvı kısıtlaması faydalıdır, ancak yalnızca serum Na seviyesi 130 mEq/L'den düşükse. Vücut ağırlığındaki ve idrar sodyumundaki değişiklikler tedavinin etkinliğini yansıtır. Asit birikimi daha yoğun olamayacağından, günde yaklaşık 0,5 kg'lık bir kayıp idealdir. Daha fazla diürez, özellikle periferik ödem yokluğunda, intravasküler sıvı hacmini azaltır; bu, böbrek disfonksiyonuna veya elektrolit dengesizliğine (örn. hipokalemi) neden olabilir ve bu da portosistemik ensefalopatinin gelişimini hızlandırabilir. Yetersiz diyet sodyum kısıtlaması genellikle kalıcı assitlerin nedenidir.

Alternatif olarak terapötik laparosentez yapılabilir. Günlük 4 L asitli sıvının çıkarılması, düşük tuzlu albüminin (işlem başına yaklaşık 40 g) damardan verilmesi ve sıvının vasküler yatağı terk etmesinin önlenmesi şartıyla güvenlidir. Terapötik laparosentez, elektrolit dengesizliği veya böbrek disfonksiyonu açısından nispeten küçük bir riskle hastanede kalış süresini kısaltır; ancak hastaların sürekli diüretiklere ihtiyacı vardır ve asitler laparosentez olmadan olduğundan çok daha hızlı tekrarlayabilir.

Otolog asitli sıvı infüzyonu tekniği (örn. LeVeen peritoneovenöz şant) sıklıkla komplikasyonlarla ilişkilidir ve genellikle artık kullanılmamaktadır. Transjuguler intrahepatik portal-sistemik şant (TIPS) portal basıncını azaltabilir ve diğer tedavilere dirençli asitleri etkili bir şekilde çözebilir, ancak önemli riskler taşır ve portosistemik ensefalopati ve hepatoselüler fonksiyonun bozulması gibi komplikasyonlara yol açabilir.

Spontan bakteriyel peritonit şüphesi varsa ve asitli sıvı seviyeleri 500 PMN/μL'den fazlaysa, asitli sıvı seviyeleri 250 PMN/μL'nin altına düşene kadar en az 5 gün boyunca her 4 ila 8 saatte bir 2 g IV sefotaksim (Gram boyama ve kültür) gibi bir antibiyotik verilmelidir. Antibiyotikler sağ kalma olasılığını artırır. Spontan bakteriyel peritonit hastaların %70'inde 1 yıl içinde tekrarladığından, antibakteriyel profilaksi endikedir; kinolonlar (örn., norfloksasin 400 mg/gün oral) en yaygın kullanılanlardır. Asit ve varis kanaması olan hastalarda profilaktik antibiyotikler, spontan bakteriyel peritonit riskini azaltır.