Akut post-streptokokal glomerülonefrit - Bilgi derlemesi

Akut glomerülonefrit, hematüri, proteinüri, arteriyel hipertansiyon ve ödemin aniden gelişmesiyle karakterize olan ve bazı durumlarda geçici böbrek fonksiyon bozukluğuyla birlikte görülen glomerülonefrit formlarından biridir. Akut glomerülonefrit sıklıkla enfeksiyöz hastalıklarla ilişkilidir. Bu tür post-enfeksiyöz nefritlerden biri, tipik serolojik ve histolojik belirtilerle diğer akut glomerülonefritlerden farklı olan akut post-streptokokal glomerülonefrit diffüz proliferatiftir (APSGN).

Akut poststreptokokal glomerülonefrit sporadik veya salgınlar halinde görülür. Akut diffüz proliferatif poststreptokokal glomerülonefrit çocuklarda yetişkinlerden çok daha yaygındır; en yüksek insidans 2 ila 6 yaş arasındadır; 2 yaşın altındaki çocuklarda yaklaşık %5 ve 40 yaşın üzerindeki yetişkinlerde %5 ila %10'dur. Subklinik formlar klinik semptomları olan formlardan 4-10 kat daha sık tespit edilir ve belirgin klinik tablo genellikle erkeklerde görülür. Akut poststreptokokal glomerülonefrit genellikle kış aylarında ve esas olarak farenjitten sonra gelişir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Akut poststreptokokal glomerülonefritin epidemiyolojisi

Akut poststreptokokal glomerülonefrit, özellikle belirli tipler olmak üzere grup A streptokoklar tarafından meydana gelir. Grup A streptokoklar, mikrobiyal hücre duvarı proteinlerine (M ve T proteinleri) yönelik spesifik antiserumlar kullanılarak tiplendirilir. En iyi bilinen nefritojenik suşlar arasında M tipleri 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 ve 60 bulunur. Ancak, akut diffüz proliferatif poststreptokokal glomerülonefritin birçok vakası, M veya T proteinlerinden yoksun streptokokal serotiplerle ilişkilidir.

Nefritojenik bir streptokok suşuyla enfeksiyondan sonra akut poststreptokokal glomerülonefrit geliştirme riski, enfeksiyonun konumuna bağlıdır. Örneğin, serotip 49 streptokok ile enfekte olduğunda, cilt enfeksiyonuyla glomerülonefrit geliştirme riski farenjitle olduğundan 5 kat daha yüksektir.

Post-streptokokal glomerülonefrit insidansında bir azalma, ABD, Büyük Britanya ve Orta Avrupa'da kaydedildi ve bazı bölgelerde neredeyse tamamen ortadan kalktı. Bunun nedeni tam olarak açık değil, ancak bunun iyileştirilmiş yaşam koşulları ve popülasyondaki artan doğal dirençle ilişkili olduğu düşünülüyor. Ancak post-streptokokal glomerülonefrit diğer ülkelerde yaygın bir hastalık olmaya devam ediyor: Venezuela ve Singapur'da akut glomerülonefrit nedeniyle hastaneye kaldırılan çocukların %70'inden fazlasında streptokokal etyoloji var.

Sporadik ve salgın vakalarda, poststreptokokal glomerülonefrit üst solunum yolu veya cilt enfeksiyonundan sonra gelişir. Streptokokal enfeksiyondan sonra glomerülonefrit geliştirme riski ortalama %15 civarındadır, ancak salgınlar sırasında bu rakam %5 ila %25 arasında değişir.

Sporadik vakalar, yoksul kentsel ve kırsal alanlarda kümeler halinde ortaya çıkar. Salgın salgınları kapalı topluluklarda veya yoğun nüfuslu alanlarda gelişir. Sosyoekonomik ve hijyenik koşulların zayıf olduğu belirli alanlarda, bu salgınlar döngüsel hale gelir; en ünlüleri Minnesota, Trinidad ve Maracaibo'daki Red Lake Kızılderili Rezervasyonunda tekrarlayan salgınlardır. Hastalığın "dövüşçünün böbreği" olarak adlandırıldığı dönemde, enfekte cilt lezyonları olan rugby takımı üyelerinde sınırlı salgınlar bildirilmiştir.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akut poststreptokokkal glomerülonefrite ne sebep olur?

Akut poststreptokokal glomerülonefrit ilk olarak 1907'de Shick tarafından, kızıl hastalığı ile glomerülonefrit gelişimi arasında latent bir dönem olduğunu fark ettiğinde ve kızıl hastalığı ve deneysel serum hastalığından sonra nefritin ortak bir patogenezini öne sürdüğünde tanımlanmıştır. Kızıl hastalığının streptokokal nedeni belirlendikten sonra, bunu izleyen nefrit, bakterilerin tanıtımına karşı "alerjik" bir reaksiyon olarak kabul edildi. Nefritojenik streptokoklar tanımlanmış ve karakterize edilmiş olsa da, böbrek glomerüllerinde bağışıklık birikintilerinin ve inflamasyonun oluşumuna yol açan reaksiyon dizisi henüz tam olarak incelenmemiştir. Birçok araştırmacının dikkati, bu nefritojenik streptokokların ve ürünlerinin karakterizasyonuna odaklanmış ve akut poststreptokokal glomerülonefritin patogenezine ilişkin üç ana teori ortaya çıkmıştır.

Akut poststreptokokal glomerülonefritin nedenleri ve patogenezi

Akut poststreptokokal glomerülonefritin belirtileri

Grup A hemolitik streptokokların neden olduğu akut poststreptokokal glomerülonefritin semptomları iyi bilinmektedir. Nefritin gelişiminden önce belirli bir latent dönem gelir, bu farenjitten sonra ortalama 1-2 hafta, cilt enfeksiyonundan sonra ise genellikle 3-6 haftadır. Bu latent dönemde bazı hastalar nefritin tam klinik tablosundan önce gelen mikrohematüri yaşayabilir.

Bazı hastalarda akut glomerülonefritin tek belirtisi mikrohematüri olabilirken, bazılarında makrohematüri, proteinüri, bazen nefrotik düzeylere (>3,5 g/gün/1,73 m2 ⁾ kadar ulaşan, arteriyel hipertansiyon ve ödem gelişebilir.

Akut poststreptokokal glomerülonefritin belirtileri

Akut poststreptokokal glomerülonefritin tanısı

Akut poststreptokokal glomerülonefrit her zaman idrarda patolojik değişikliklerle birlikte görülür. Akut poststreptokokal glomerülonefrit tanısı hematüri ve proteinüri varlığını gösterir, genellikle dökümler vardır.

Taze toplanan idrar örnekleri genellikle kırmızı kan hücresi dökümleri içerir ve faz kontrast mikroskopisi dismorfik ("değişmiş") kırmızı kan hücrelerini ortaya çıkarabilir ve bu da hematürinin glomerüler kökenini gösterir. Ayrıca sıklıkla tübüler epitel hücreleri, granüler ve pigment dökümleri ve lökositler bulunur. Lökosit dökümleri bazen şiddetli eksüdatif glomerülonefriti olan hastalarda bulunur. Proteinüri, akut poststreptokokal glomerülonefritin karakteristik bir klinik semptomudur; ancak nefrotik sendrom, hastalığın başlangıcında hastaların yalnızca %5'inde mevcuttur.

Akut poststreptokokal glomerülonefritin tanısı

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akut poststreptokokal glomerülonefritin tedavisi

Akut nefrit ve streptokok enfeksiyonu arasındaki bağlantı göz önüne alındığında, akut post-streptokok glomerülonefrit tedavisi, hastalığın ilk günlerinde penisilin grubundan bir antibiyotik (fenoksimetilpenisilin - 7-10 gün boyunca her 6 saatte bir 125 mg) ve bunlara karşı alerji durumunda eritromisin (7-10 gün boyunca her 6 saatte bir 250 mg) reçete edilmesinden oluşur. Akut post-streptokok glomerülonefritin bu şekilde tedavisi, öncelikle akut post-streptokok glomerülonefritin farenjit, tonsillit, cilt lezyonlarından sonra, özellikle cilt ve boğaz kültürlerinin pozitif sonuçları ve kanda yüksek titrelerde antistreptokok antikorları ile ortaya çıkması durumunda endikedir. Septik endokardit dahil olmak üzere sepsis bağlamında akut nefritin gelişmesi durumunda akut post-streptokok glomerülonefritin uzun süreli antibakteriyel tedavisi gereklidir.

Akut poststreptokokal glomerülonefritin tedavisi ve önlenmesi

Akut poststreptokokal glomerülonefritin prognozu

Genel olarak, akut poststreptokokal glomerülonefritin prognozu oldukça olumludur. Çocuklarda çok iyidir, vakaların %2'sinden azında terminal kronik böbrek yetmezliğine ilerleme görülür. Yetişkinlerde prognoz iyidir, ancak bazılarında hastalığın olumsuz seyrine dair belirtiler olabilir:

• hızla ilerleyen böbrek yetmezliği;
• böbrek biyopsisinde çok sayıda hilal;
• kontrol edilemeyen arteriyel hipertansiyon.

Akut dönemde ölüm veya terminal böbrek yetmezliği hastaların %2'sinden azında görülür. Bunun nedeni hastalığın doğal seyrinin elverişli olması ve akut diffüz proliferatif poststreptokokal glomerülonefritin komplikasyonları için modern tedavi seçenekleridir. Prognoz çocuklarda yetişkinlerden daha iyidir.

40 yaş üstü hastalarda, hızla ilerleyen böbrek yetmezliği ve ekstrakapiller glomerülonefrit ile prognoz daha kötüdür. Sporadik ve salgın formlar arasında sonuçlarda önemli bir fark görülmemektedir. İdrar ve morfolojik desenlerde kalıcı değişiklikler oldukça yaygındır ve birkaç yıl sürebilir. Akut poststreptokokal glomerülonefrit genellikle olumlu sonuçlanır ve kronik böbrek yetmezliği insidansı son derece düşüktür. Ancak bir çalışmada (Baldwin ve ark.), hastaların önemli bir yüzdesinde akut glomerülonefrit atağından yıllar sonra kalıcı hipertansiyon ve/veya son dönem böbrek yetmezliği gelişmiştir. Bu çalışma, ilerleyici böbrek yetmezliğinin zayıf kan basıncı kontrolü nedeniyle nefroskleroz gelişimiyle mi yoksa böbrek glomerüllerinde gizli bir sklerotik süreçle mi ilişkili olduğunu belirleyememiştir.