Amfizem: Kısa Bir Genel Bakış

Pulmoner amfizem, terminal bronşiyollerin distalindeki hava boşluklarının geri dönüşümsüz genişlemesi ve belirgin fibrozis olmaksızın interalveolar septaların yıkımı ile karakterize patolojik bir durumdur. Bu durum, parankimde elastik geri çekilmenin azalmasına, hava hapsine, gaz değişiminin bozulmasına ve ilerleyici dispneye yol açar. Terim genellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı bağlamında kullanılsa da, amfizem özellikle hasarın alveolar bileşenini vurgular. Hastalığın morfolojisini, risk faktörlerini ve mekanizmalarını anlamak, yaşam tarzı değişikliği ve inhalasyon farmakoterapisinden girişimsel ve cerrahi yöntemlere kadar uzanan tedavi stratejilerinin seçilmesi açısından önemlidir. [1]

Amfizem yıllar içinde gelişir ve klinik ve morfolojik heterojenlik ile karakterizedir. Sentrilobüler, panlobüler ve paraseptal formların yanı sıra büllöz değişiklikler de mevcuttur. Bazı hastalarda ağırlıklı olarak efor ve fiziksel aktiviteye karşı tolerans azalması semptomları görülürken, bazılarında sık alevlenmeler ve komplikasyonlar görülür. Erken teşhis ve risk sınıflandırması önemlidir; bu, bazı hastalarda potansiyel olarak değiştirilebilir bir neden olarak alfa-1 antitripsin eksikliğinin belirlenmesini de içerir. [2]

Epidemiyoloji

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı yelpazesinin bir parçası olan amfizem, dünya çapında önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Yaygınlık, ülkeye ve yaş grubuna göre değişmekte olup, yaş ve sigara içme geçmişiyle birlikte artmaktadır. Spirometri ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografiye erişim arttıkça, hastalık yükü tahminleri de iyileştirilmektedir. [3]

Tütün kullanımı, nüfus yaygınlığının başlıca belirleyicisi olmaya devam etmektedir; ancak mesleki maruziyetler, hava kirliliği ve biyokütlenin katkıları artmaktadır. Katı yakıtlardan kaynaklanan ev içi dumana yüksek oranda maruz kalınan bölgelerde, özellikle kadınlarda sigara içmeyenlerde kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve amfizem görülme sıklığı daha yüksektir. [4]

Akciğer kanseri tarama programları da dahil olmak üzere düşük doz bilgisayarlı tomografinin yaygın kullanımıyla amfizem tespit oranı artmaktadır. Bu, baskın alveoler yıkıma sahip bir fenotipin tanımlanmasına ve akciğer hacminin azaltılması gibi hedefli müdahalelerin seçilmesine olanak tanır. [5]

Alfa-1 antitripsin eksikliği de dahil olmak üzere gen ve protein belirteçleri, vakaların daha küçük bir oranını oluşturur ancak hastalığın genç yaşta başlamasını ve ilerleme hızını önemli ölçüde etkiler. Hedefli testler, tanıyı ve spesifik tedavinin seçimini iyileştirir. [6]

Sebepler

Başlıca neden, toksik partikül ve gazlara uzun süreli maruz kalmadır. Aktif sigara içiciliği ve pasif sigara içiciliği önemli bir rol oynar. Mesleki aerosoller, toz, kimyasal maddeler ve dış mekan ve ev içi hava kirliliği de buna katkıda bulunur. [7]

Genetik faktörler arasında, proteaz inhibisyonunun başarısızlığının alveoler yapılardaki elastolitik hasarı artırdığı alfa-1 antitripsin eksikliği yer alır. Şiddetli eksikliğe ve erken başlangıçlı semptomlara sahip fenotipler klinik öneme sahiptir. [8]

Anatomik ve immünobiyolojik mekanizmalar çevresel faktörlerle etkileşime girer: oksidatif stres, proteaz ve antiproteaz dengesizliği, doku onarım bozuklukları, bu da septumların ilerleyici yıkımına yol açar. [9]

Daha az yaygın olarak, neden, distal solunum yolunun yeniden şekillenmesine yol açan eş zamanlı koşullarda tekrarlayan enfeksiyonlar ve iltihaplanma ve ayrıca büllöz dönüşümün sonuçlarıdır. [10]

Risk faktörleri

Değiştirilemeyen faktörler arasında yaş, cinsiyet, alfa-1 antitripsin eksikliği de dahil olmak üzere kalıtsal varyantlar ve aile geçmişi yer alır. Semptomların erken başlaması ve akrabalarda kronik obstrüktif akciğer hastalığının çok sayıda vakası olması, genetik bir katkı olasılığını artırır. [11]

Değiştirilebilir faktörler arasında aktif ve pasif sigara içimi, mesleki tehlikeler, iç mekan hava kirliliği de dahil olmak üzere hava kirliliği ve tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları yer almaktadır. [12]

Ek risk faktörleri arasında düşük fiziksel aktivite, yetersiz beslenme veya sarkopeni yer alır; bunlar prognozu kötüleştirir ve alevlenme olasılığını artırır. Bu faktörlerin düzeltilmesi kapsamlı rehabilitasyonun bir parçasıdır. [13]

Tablo 1. Amfizem için temel risk faktörleri ve değiştirilebilirlik düzeyi

Faktör	Kategori	Değiştirilebilirlik	Yorum
Sigara içmek	Harici	Yüksek	Sonlandırmanın temel amacı
Profesyonel aerosoller	Harici	Ortalama	Çevresel kontrole bağlıdır
Hava kirliliği	Harici	Ortalama	Belirtileri etkiler
Alfa-1 antitripsin eksikliği	İç mekan	Düşük	Belirli bir yönetim gerektirir
Sarkopeni	İç mekan	Ortalama	Rehabilitasyonla düzeltildi

Patogenez

Altta yatan neden, oksidatif stres ve kronik inflamasyon zemininde proteaz ve antiproteazların dengesizliğidir. Elastaz ve matriks metalloproteinazların aşırı aktivitesi, akciğer dokusunun elastik yapısını bozar. Alfa-1-antitripsin eksikliği bu süreci şiddetlendirerek alveoler yıkımı hızlandırır. [14]

Elastik geri tepmenin kaybı, ekshalasyon sırasında küçük hava yollarının erken çökmesine, hava hapsolmasına ve hiperinflasyona yol açar. Bu durum solunum verimliliğini azaltır, solunum kası iş yükünü artırır ve egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyona neden olur. [15]

Alveoler-kılcal membranın tahribatı difüzyon kapasitesini azaltır, fizyolojik ölü boşluğu artırır ve egzersiz sırasında ve daha sonraki aşamalarda dinlenme sırasında hipoksemiye yol açar. Bül oluşumu kalan parankimi daha da sıkıştırabilir. [16]

Fenotipik heterojenlik, lezyonların dağılımındaki farklılıkları yansıtır: Üst lob sentrilobüler formu sigara içenlerin karakteristiğidir, panlobüler formu alfa-1-antitripsin eksikliğinin karakteristiğidir ve paraseptal formu spontan pnömotoraks riskiyle ilişkilidir. Bu farklılıklar, indirgeyici müdahaleler seçilirken önemlidir. [17]

Belirtiler

En tipik bulgu, başlangıçta eforla ve ardından istirahatle ortaya çıkan ilerleyici nefes darlığıdır. Hastalar, fiziksel aktiviteye karşı toleransın azaldığını, yürürken duraklama ihtiyacı duyduklarını ve merdiven çıkmada zorluk yaşadıklarını bildirmektedir. Genellikle verimsiz öksürük ve hırıltı eşlik eder. [18]

İlerleyen hiperinflasyon, "eksik ekshalasyon" hissi, yardımcı kasların tutulumu, uzun süreli ekshalasyon ve fıçı göğüs ile kendini gösterir. Muayenede, nefes seslerinde azalma, uzun süreli ekshalasyon ve perküsyonda kutu benzeri bir görünüm gözlemlenir. [19]

Alevlenmeler sırasında nefes darlığı ve öksürük artar ve balgamın karakteri değişir. Pulmoner hipertansiyon ve ödem dahil olmak üzere eş zamanlı kardiyovasküler patolojinin semptomları ortaya çıkabilir ve bu durum prognozu ve tedavi seçimini etkiler. [20]

Bazı hastalarda semptomlar kademeli olarak gelişir, şiddeti anatomik yıkımın derecesiyle zayıf bir korelasyon gösterir, bu nedenle enstrümantal doğrulama gereklidir. [21]

Formlar ve aşamalar

Morfolojik desenler arasında sentriasinar, panacinar, paraseptal ve düzensiz bulunur. Akciğer hacmi azaltma adaylarının değerlendirilmesinde lokalizasyon ve heterojenlik önemlidir.[22]

Klinik evreleme genellikle bronkodilatör kullanımından sonra spirometri ile ölçülen tıkanıklık derecesi, semptomların şiddeti ve alevlenmelerin sıklığı ile bağlantılıdır. Güncel kılavuzlar, ilaç tedavisini seçmek için birleşik risk ve semptom gruplarını kullanır. [23]

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, düşük yoğunluklu doku oranının, lezyonların dağılımının ve büllerin varlığının kantitatif olarak değerlendirilmesine olanak tanır ve bu da müdahaleci tedavi seçimini etkiler. [24]

Tablo 2. Amfizemin morfolojik formları ve klinik ve pratik önemi

Biçim	Tipik profil	Uygulama için önemi
Santrilobüler	Sigara içmek, üst loblar	Hacim azaltma için yaygın adaylar
Panlobüler	Alfa-1 antitripsin eksikliği	Tekdüze yenilgi, müdahaleler için farklı seçim
Paraseptal	Genç, subplevral	Pnömotoraks riski
Düzensiz	İltihaplanmadan sonra	Heterojen değişiklikler

Komplikasyonlar ve sonuçlar

Başlıca komplikasyonlar arasında spontan pnömotoraks riski taşıyan büllöz hastalık, sık alevlenmeler, solunum yetmezliği, pulmoner hipertansiyon ve kronik kor pulmonale yer alır. Bu durumlar hastaneye yatışı ve mortaliteyi artırır. [25]

Sistemik sonuçlar arasında sarkopeni, osteoporoz, depresyon ve kardiyovasküler olaylar yer alır. Güncel kılavuzlar, kapsamlı bir yönetim stratejisinin parçası olarak eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi ve tedavisini vurgulamaktadır. [26]

Uzun süreli hipoksemi, polisitemiye, bilişsel bozukluğa ve yaşam kalitesinin düşmesine yol açar. Dikkatle seçilmiş hastalarda oksijenasyon düzeltmesi, sağ kalımı ve işlevsel sonuçları iyileştirir. [27]

Akciğer hacminin azaltılmasından sonra hava kaçağı ve enfeksiyon olayları gibi komplikasyonlar, merkez deneyimi ve sıkı seçim kriterleri gerektiren müdahalelerden sonra ortaya çıkabilir. [28]

Tanı

Spirometri, geri dönüşümsüz hava akımı kısıtlamasını göstermektedir. Amfizem fenotipi için, azalmış pulmoner difüzyon kapasitesi, hiperinflasyon belirtileri ve pletismografide hava hapsi önemlidir. [29]

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, alveoler yıkımı doğrular, lokalizasyonu ve heterojenliği belirler, bülleri tespit eder, interlober septaları ve kolateral ventilasyonu dolaylı olarak değerlendirir; bu da endobronşiyal kapak redüksiyonunun planlanmasında kritik öneme sahiptir. [30]

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan tüm hastalar, özellikle erken başlangıçlı, ailevi, alt lob panlobüler ve sigara içmeyenler için tek bir hedefli alfa-1 antitripsin eksikliği testi önerilir. Bu, yönetim stratejilerini değiştirir ve replasman tedavisi olasılığını açar. [31]

Belirti değerlendirmesi, standart anketler, 6 dakikalık yürüme testleri ve gerektiğinde kardiyopulmoner testler kullanılarak gerçekleştirilir. Alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar için risk profili, izleme ve tedavinin yoğunluğunu belirler. [32]

Tablo 3. Amfizem için tanı testleri

Yöntem	Ne gösteriyor?	Pratik uygulama
Spirometri	Hava akışı kısıtlaması	Kronik obstrüktif akciğer hastalığının doğrulanması
Difüzyon kapasitesi	Azalmış gaz değişimi	Alveolar yıkımın şiddeti
Pletismografi	Hiperenflasyon, artık hacim	Rehabilitasyon ve terapi planlaması
Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi	Morfoloji ve yerelleştirme	Akciğer hacminin azaltılması için seçim
Alfa-1 antitripsin genetik testi	Açık	Replasman tedavisinin endikasyonları

Ayırıcı tanı

Çoğunlukla geri dönüşümlü obstrüksiyon ve bronşiyal hiperreaktiviteye sahip bronşiyal astım dışlanmalıdır. Yaşlı hastalarda, bronkodilatörler ve anamnez analizi ile testler gerektiren bir dizi durum kombinasyonu mümkündür. [33]

Özellikle üst loblarda amfizem bileşeni olan pulmoner fibrotik süreçler olmak üzere interstisyel akciğer hastalıkları ile tüberküloz ve post-inflamatuar değişikliklerin sonuçları arasında ayrım yapmak gerekir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi çok önemlidir. [34]

Kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon dahil olmak üzere dispne ve egzersiz toleransının azalmasına neden olan kardiyovasküler nedenler, prognozu ve tedavi stratejisini değiştirdiği için paralel olarak değerlendirilmelidir.[35]

Tablo 4. Temel özelliklerin karşılaştırılması

Durum	Tıkanıklık	Difüzyon kapasitesi	Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi	Bronkodilatörlere yanıt
Amfizem	Devamlı	Alçaltılmış	Düşük yoğunluklu bölgeler, büller	Sınırlı
Astım	Değişken	Norm	Peribronşiyal değişiklikler	İfade edildi
İnterstisyel hastalıklar	Olası	Düşük	Retikülo-hücresel desen	Kısa
Kalp yetmezliği	Mevcut olmayan	Norm	Durgunluk	Kısa

Tedavi

Temel strateji sigarayı bırakma, aşılama, pulmoner rehabilitasyon, inhalasyon farmakoterapisi, endike olduğunda oksijen tedavisi ve seçilmiş hastalarda müdahale yöntemlerini içerir. Sigarayı bırakma, akciğer fonksiyonlarındaki düşüşü yavaşlatmada en etkili müdahaledir. [36]

Farmakoterapi, semptomlara ve alevlenme riskine göre seçilir: beta-2 reseptör agonisti ve muskarinik reseptör antagonisti gruplarından uzun etkili bronkodilatörler ve gerekirse bunların bir kombinasyonu; sık alevlenme ve yüksek kan eozinofili olan hastalarda inhale kortikosteroidlerin eklenmesi. Kronik bronşit ve sık alevlenme yaşayan hastalarda bir fosfodiesteraz-4 inhibitörü düşünülür. [37]

Dayanıklılık ve güç antrenmanı, nefes egzersizleri ve beslenme desteği içeren pulmoner rehabilitasyon, egzersiz toleransını artırır, nefes darlığını ve hastaneye yatış riskini azaltır. Kalıcı sonuçlar için bakım programları şarttır. [38]

Şiddetli hipoksemi hastalarında, istirahatte uzun süreli oksijen tedavisi uygulanır ve bu da sağkalımı iyileştirir. İzleme, oksijen satürasyonunun ve arteriyel kan gazı bileşiminin ölçümünü içerir. [39]

Alfa-1 antitripsin eksikliği için spesifik tedavi, ciddi eksikliği olan ve sigara içmeyen, kesinlikle seçilmiş hastalar için endike olan alfa-1 antitripsin preparatlarıyla intravenöz replasman tedavisidir. Gerçek dünya verileri, uygun seçimle sağ kalım avantajı olduğunu göstermektedir. [40]

Müdahaleci akciğer hacmi azaltma teknikleri, kollateral ventilasyonun olmadığı şiddetli hiperinflasyon ve heterojen lezyon dağılımı olan hastalarda cerrahi küçültme ve endobronşiyal valfleri içerir. Randomize çalışmalar, uygun seçim ve yüksek merkez uzmanlığı ile fonksiyon, tolere edilebilirlik ve yaşam kalitesinde iyileşmeler göstermiştir. [41]

Tablo 5. Farmakoterapi ve farmakolojik olmayan müdahaleler

Yön	Örnekler	Kimlere uygulanır?	Beklenen etki
Uzun etkili bronkodilatörler	Beta-2 agonisti, muskarinik reseptör antagonisti	Semptomatik hastalar	Nefes darlığının azaltılması
İnhale kortikosteroidler	Üçlü terapinin bir parçası olarak	Sık alevlenmeler, eozinofili	Alevlenmelerin azaltılması
Fosfodiesteraz-4 inhibitörü	Roflumilast	Alevlenmelerle seyreden kronik bronşit	Alevlenmelerin azaltılması
Pulmoner rehabilitasyon	Eğitim, öğretim	Çoğu hasta	Toleransı artırmak
Oksijen tedavisi	Ev	Şiddetli hipoksemi	Hayatta kalma oranını iyileştirmek
Alfa-1 antitripsin replasman tedavisi	İntravenöz olarak	Alfa-1 antitripsin eksikliği	İlerlemenin yavaşlaması
Akciğer hacminin azalması	Ameliyat, kapakçıklar	Hiperenflasyonlu seçilmiş hastalar	Fonksiyonel iyileştirme

Tablo 6. Akciğer hacminin azaltılması için seçim: kılavuzlar

Kriter	Cerrahi redüksiyon	Endobronşiyal valfler
Hasarın dağılımı	Üst lob, heterojen	Heterojen ve tekdüzeliğin bir parçası
Kollateral ventilasyon	Kritik değil	Hedef payda bulunmamalıdır
Komplikasyon riski	Operasyonel riskler	Hava kaçağı riski
Beklenen etki	İşlev ve taşınabilirlik	Fonksiyon, yaşam kalitesi

Önleme

Birincil önleme, solunum yoluyla maruziyetin önlenmesine odaklanır: sigarayı bırakmak, mesleki tehlikeleri azaltmak ve iç ve dış hava kalitesini iyileştirmek. Grip, pnömokok enfeksiyonu ve diğer solunum yolu patojenlerine karşı aşılama, alevlenme ve komplikasyon riskini azaltır. [42]

İkincil önleme, halihazırda hasta olan kişilerde ilerlemenin yavaşlatılmasını amaçlar: sürdürülebilir sigara bırakma desteği, rehabilitasyon programları, eşlik eden hastalıkların kontrolü, hipoksemi zamanında düzeltilmesi, öz yönetim konusunda eğitim ve alevlenme belirtileri görüldüğünde tedavinin erken artırılması. [43]

Tahmin etmek

Prognoz yaşa, sigara içme geçmişine, tıkanıklık derecesine, hiperinflasyonun şiddetine, difüzyon kapasitesi düzeyine, alevlenme sıklığına ve kardiyovasküler hastalık ve pulmoner hipertansiyon gibi eşlik eden hastalıkların varlığına bağlıdır. Kapsamlı müdahale semptomları stabilize edebilir ve yaşam kalitesini iyileştirebilir. [44]

Dikkatle seçilmiş hastalarda, girişimsel akciğer hacmi azaltma teknikleri, fonksiyon ve semptomlarda kalıcı iyileşme sağlar ve alfa-1 antitripsin eksikliğinde, replasman tedavisi gerçek dünya pratiğinde daha iyi sağ kalımla ilişkilidir. Deneyimli merkezlerde kişiselleştirilmiş bir yaklaşım ve takip, sonuçlar açısından kritik öneme sahiptir. [45]

SSS

• Tedavinin başlangıcında yapılması gereken en önemli şey nedir?

Sigarayı bırakma ve semptomlara ve alevlenme riskine göre uygun inhalasyon tedavisi, aşılama ve rehabilitasyon, ilerlemenin yavaşlatılmasında ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde en büyük katkıyı sağlar. [46]

• Alfa-1 antitripsin eksikliği testi kimlere yapılmalıdır?

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan tüm hastalar, özellikle erken başlangıçlı olanlar, aile öyküsü olanlar ve alt lob panlobüler tip olanlar en az bir kez test edilmelidir. Pozitif bir sonuç, spesifik replasman tedavisinin yolunu açar. [47]

• Akciğer hacminin azaltılması ne zaman düşünülmelidir?

Optimal ilaç tedavisi ve rehabilitasyona rağmen şiddetli hiperinflasyon ve yaşam kalitesinin düşmesi durumunda, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografiye dayalı anatomik kriterler ve fonksiyonel kriterler mevcutsa, karar multidisipliner bir ekip tarafından verilir. [48]

• Endobronşiyal valflerin kalıcı etkisi var mıdır?

Rastgele yapılan deneyler 12 aya kadar klinik açıdan anlamlı iyileşmeler gösteriyor ve uzatılmış takip çalışmaları, uygun seçimle bazı hastalarda 5 yıla kadar faydanın korunduğunu bildiriyor.[49]

• Amfizem tamamen tedavi edilebilir mi?

Amfizem geri döndürülemez bir hastalıktır, ancak ilerlemesi önemli ölçüde yavaşlatılabilir ve semptomlar kontrol altına alınabilir. Modern tedaviler ve müdahaleler egzersiz toleransını iyileştirir, alevlenmeleri azaltır ve yaşam kalitesini artırır. [50]