Akciğer apsesi: belirtileri ve tedavisi

Akciğer apsesi, akciğer parankiminin lokalize, pürülan-nekrotik bir yıkımı olup, çapı genellikle 2 santimetreden büyük, irinle dolu ve genellikle bir bronşla iletişim halinde sıvı-gaz seviyesi bulunan bir boşluk oluşturur. En yaygın mekanizma, yutma veya bilinç bozukluğu olan kişilerde anaerobik flora içeren ağız içeriğinin aspirasyonudur. Klinik bulgular, subakut öksürük ve ateşten şiddetli zehirlenme ve hemoptiziye kadar değişir. [1]

Modern tanı yöntemleri, yerin, duvar kalınlığının ve sıvı seviyelerinin varlığının belirlenmesi ve kavitasyonlu karsinom, tüberküloz, mantar süreçleri ve septik emboli gibi alternatif çürük nedenlerinin riskinin değerlendirilmesi için yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografiye güvenir. Antibakteriyel tedavinin hacmi ve süresi ile invaziv drenaj ihtiyacı, lezyonun etiyolojisine ve anatomisine bağlı olduğundan, doğru doğrulama kritik öneme sahiptir. [2]

Tedavi rutin klindamisin yerine beta-laktamaz inhibitörleri ve karbapenemlere doğru kaymış ve durum stabil hale geldiğinde erken dönemde oral amoksisilin-klavulanik asit tedavisine geçilmiştir. Tedavi süresi genellikle 4-6 haftadır, ancak daha büyük boşluklar için daha uzun olabilir; drenaj seyrek olarak ve sıkı endikasyonlara göre gereklidir. [3]

Prognoz, zamanında tedavi ile genellikle olumludur; ancak yaşlılarda, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ve dirençli patojenlerin neden olduğu enfeksiyonları olanlarda kötüleşir. Önleme, aspirasyon faktörlerinin kontrolü ve özellikle uzun süreli bakım tesislerinde ve nörolojik hastalıkları olan hastalarda önemli olan ağız hijyenini içerir. [4]

Epidemiyoloji

Akciğer apsesinin yaygınlığına ilişkin kesin veriler, popülasyon çeşitliliği ve tanı farklılıkları nedeniyle sınırlıdır. Hastalık, kısmen aspirasyon ve alkol bağımlılığı risk faktörlerinin yaygınlığı nedeniyle, çoğunlukla orta yaşlı ve yaşlı erkeklerde teşhis edilir. Anaerobik flora içeren ağız sıvısının aspirasyonu, gelişmiş ülkelerde akciğer apsesinin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. [5]

Etkili antibakteriyel tedavinin ortaya çıkmasının ardından, klasik anaerobik apselerin görülme sıklığı azalırken, metisiline dirençli Staphylococcus aureus ve eşlik eden hastalıkları olan hastalarda Gram negatif bakteriler de dahil olmak üzere polimikrobiyal ve hastane ilişkili varyantların görülme sıklığı arttı. Bu durum, özellikle uzun süreli ventilasyon uygulanan ve enjeksiyon yoluyla uyuşturucu kullanan hastalarda belirgindir. [6]

Tüberküloz ve parazit istilalarının endemik olduğu bölgelerde, akciğer boşluklarının genellikle alternatif nedenleri vardır ve dikkatli bir ayırıcı tanı gerektirir. Diş hastalığı oranlarının yüksek olduğu ülkelerde, şiddetli periodontitis orofaringeal flora aspirasyonuna önemli ölçüde katkıda bulunmaya devam etmektedir. [7]

Gerçek dünya klinik verileri, ateş ve sepsis ile birlikte görülen çoklu küçük kavitasyonların, klasik aspirasyon kaynaklı soliter apseden ziyade, sağ kalpte veya periferik damarlarda hematojen kökenli, yani septik emboli ile ilişkili olma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bu, antibakteriyel spektrumun seçimi ve kaynak arama taktikleri açısından önemlidir. [8]

Sebepler

Klasik senaryo, disfaji, epilepsi, alkol zehirlenmesi, felç veya bilinç bulanıklığı olan hastalarda anaerobik bakteriler açısından zengin tükürük ve ağız içi kalıntılarının aspirasyonudur. En sık olarak, sırtüstü pozisyonda sağ akciğerin üst lobunun arka segmentlerinde ve alt lobların üst segmentlerinde tek bir apse oluşur. [9]

Hastane kaynaklı apseler genellikle polimikrobiyaldir ve özellikle uzun süreli ventilasyon uygulanan hastalarda, geniş spektrumlu antibakteriyel tedaviden sonra ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda metisiline dirençli Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ve Enterobacteriaceae'yi içerebilir. Bu patojenler, daha geniş kapsamlı ampirik tedavi ve dikkatli izleme gerektirir. [10]

Sağ taraflı endokardit, enfekte kateterler ve intravenöz uyuşturucu kullanımıyla ilişkili septik embolilerde, çoklu kavitasyonların oluştuğu hematojen yayılım meydana gelir. Bu mekanizma, genellikle subplevral, bazen de plevral komplikasyonlarla seyreden çoklu bilateral odaklarla karakterizedir. [11]

Nadir nedenler arasında mantar enfeksiyonları, nokardiyoz, aktinomikoz ve alkol bağımlılığı olan kişilerde Klebsiella pneumoniae gibi spesifik patojenler yer alır. Bazı raporlar, Tropheryma whipplei gibi alışılmadık etiyolojilere dikkat çeker ve bu durum, atipik sunum ve standart tedaviye yanıt alınamaması durumlarında tanının yeniden değerlendirilmesi ihtiyacını vurgular. [12]

Risk faktörleri

Aspirasyon risk faktörleri arasında bilinç bozukluğu, felç, bunama, epilepsi, alkol zehirlenmesi, reflü ve disfaji ile şiddetli periodontitisli diş hastalıkları yer alır. Kötü ağız hijyeni, bakteri yükünü ve yoğun aspirasyon olasılığını artırır. [13]

Hastane kaynaklı enfeksiyon riskleri arasında uzun süreli ventilasyon, trakeostomi, yoğun bakım ünitesinde uzun süre kalma ve mikrobiyotayı değiştiren ve dirençli suşların kolonizasyonunu teşvik eden geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı yer alır. İmmün yetmezlik de ciddi enfeksiyon ve atipik flora olasılığını artırır. [14]

Hematojen yayılma ile ilişkili faktörler arasında intravenöz uyuşturucu kullanımı, uzun süreli intravasküler kateterler ve sağ taraflı endokardit bulunur. Venöz sistemde veya sağ kalpte bir kaynağın varlığı, tekrarlayan emboliyi önlemek için paralel bir araştırma ve tedavi gerektirir. [15]

İleri yaş, altta yatan kalp ve akciğer hastalıkları, diyabet, kronik böbrek hastalığı ve kaşeksi, daha zayıf bir tedavi yanıtı, daha uzun süreli tedavi ve ampiyem ve bronkoplevral fistül dahil olmak üzere daha yüksek komplikasyon riski ile ilişkilidir. [16]

Patogenez

Aspirasyon apsesinin patogenezi, ağırlıklı olarak anaeroblar ve mikroaerofiller olmak üzere ağız boşluğundan distal solunum yoluna yoğun mikrobiyal topluluk akışına dayanır. Bozulmuş temizleme ve lokal hipoksi koşulları altında, nekrotizan inflamasyon gelişir, alveoler septaları tahrip eder ve bir boşluk oluşturur. Bronşlarla iletişim, karakteristik bir sıvı ve gaz seviyesiyle sonuçlanır. [17]

Hematojen yayılımla, enfekte materyalden oluşan çok sayıda mikroembol, akciğerlerin periferik arteriyollerini işgal ederek, enfarktüs benzeri lezyonlara ve ardından kavitasyona neden olur. Bu tabloya genellikle sepsis, ateş ve belirgin laboratuvar inflamasyon belirteçleri eşlik eder. [18]

Bağışıklık sistemi bozuklukları ve disbiyoz, floranın patojenitesini artırır. Hastane koşulları, yüksek dirençli ve biyofilm oluşturma yeteneğine sahip patojenlerin bir bileşimini oluşturur; bu da antibiyotiklerin penetrasyonunu azaltır ve daha uzun süreli tedavi gerektirir. Bazı gram negatif bakterilerin kalın kapsülü, boşluk duvarının yıkımı ve kanama olasılığını artırır. [19]

Onarım aşamalarında, boşluk duvarlarında granülasyon ve kısmi yara izi oluşur. Yeterli tedaviyle, kalan boşluk ince duvarlı bir kiste dönüşür veya kaybolur; yetersiz sanitasyonla, tekrarlayan ve ikincil enfeksiyonlara yol açan kronik bir boşluğa dönüşebilir. [20]

Belirtiler

Tipik semptomlar arasında ateş, gece terlemeleri, bol miktarda kötü kokulu balgamla birlikte balgamlı öksürük, nefes alırken göğüs ağrısı ve kilo kaybı bulunur. Hemoptizi, özellikle büyük ve çevresel apselerde, iltihaplı boşluk duvarındaki kan damarlarının aşınması nedeniyle sıklıkla görülür. [21]

Aspirasyon kaynaklı vakalarda başlangıç genellikle subakuttur ve zehirlenme ve solunum semptomlarında kademeli bir artış görülür. Septik emboli hastalarında ise seyir daha akuttur ve çoklu odaklar, ağrı ve sistemik enfeksiyon belirtileri görülür, bazen plevral komplikasyonlar da görülür. [22]

Fiziksel bulgular spesifik değildir: infiltre edilen bölgede kısalmış perküsyon sesleri ve nemli hırıltılar, eşlik eden ampiyemle birlikte plevral efüzyon belirtileri. Bazı hastalarda, uzun süredir devam eden subakut enfeksiyona rağmen görünüm aldatıcı bir şekilde tatmin edicidir ve bu durum tıbbi yardım aramayı geciktirir. [23]

Şiddetli halsizlik, şiddetli nefes darlığı, sürekli ateş, artan göğüs ağrısı ve artan hemoptizi endişe vericidir. Bu belirtiler, olası direnç göz önünde bulundurularak acil görüntüleme ve antibakteriyel tedavinin ayarlanmasını gerektirir. [24]

Formlar ve aşamalar

Hafif aspirasyon kaynaklı primer apseler ile tümör, yabancı cisim veya skatrisyel stenoz nedeniyle bronş tıkanıklığına bağlı sekonder apseler arasında ayrım yapılır. Sekonder varyant genellikle konservatif tedaviye dirençlidir ve tıkanıklığın bronkoskopik veya cerrahi olarak çıkarılmasını gerektirir. [25]

Odak sayısına göre tek ve çoklu boşluklar arasında ayrım yapılır; çoklu boşluklar genellikle septik emboli ile hematojen yayılıma karşılık gelir. Apseler, yerleşim yerine göre santral ve periferik olmak üzere ikiye ayrılır ve bu durum plevral komplikasyon riskini ve drenaj sırasında erişim yolunun seçimini etkiler. [26]

Apsenin seyrine göre akut ve kronik süreçler ayırt edilir. Kronik apse, tam olarak iyileşmeyen veya periyodik alevlenmelerle birlikte boşluğun uzun süre var olduğu bir şekilde gelişir; duvar yeniden şekillenmesi ve kanama da dahil olmak üzere komplikasyonlara eğilim eşlik eder. [27]

Şiddetli bakteriyel pnömoni zemininde çok sayıda küçük boşluk oluşumuyla birlikte görülen nekrotizan pnömoni ayrı olarak ele alınır. Bu varyant, bazen göğüs cerrahlarının da dahil olduğu daha agresif tedavi ve dikkatli izleme gerektirir. [28]

Komplikasyonlar ve sonuçlar

Yaygın komplikasyonlar arasında plevral ampiyem, bronkoplevral fistül, masif hemoptizi ve sepsis bulunur. Plevral komplikasyonlar, periferik apselerde ve etkisiz antibakteriyel tedavide daha yaygındır. Bilgisayarlı tomografi ile zamanında tanı, tedavi kararları için kritik öneme sahiptir. [29]

Uzun süredir var olan çürükler, kronik enfeksiyon ve dirençli bakteri ve mantarların kolonizasyonu riskini artırır. Bu durum, uzun süreli antibiyotik tedavisine olan ihtiyacı ve antibiyotikle ilişkili ishal de dahil olmak üzere istenmeyen ilaç reaksiyonları riskini artırır. [30]

Hematojen apseler, enfekte kateter veya endokardit gibi birincil kaynak ortadan kaldırılmadığı sürece tekrarlamaya eğilimlidir. Kaynağın kontrol altına alınamaması, antibakteriyel tedaviyi geçici bir önlem haline getirir ve prognozu kötüleştirir. [31]

Şiddetli parankimal yıkım, solunum fonksiyonunun azalmasına, egzersiz toleransının azalmasına ve rehabilitasyon ihtiyacına yol açabilir. Yaşlı ve güçsüz hastalarda bu durum ölüm oranını artırır ve erken multidisipliner tedavi gerektirir. [32]

Tanı

Birincil görüntüleme yöntemi göğüs radyografisidir, ancak bu yöntemin plevranın boyutunu, duvar kalınlığını ve ilişkisini değerlendirmede sınırlamaları vardır. Netleştirme için altın standart, duvar kalınlığının, sıvı ve gaz seviyelerinin, periferik kontrast artışının ve nekroz belirtilerinin görüntülenmesine ve plevral yarıkların varlığına dayanarak ampiyemin dışlanmasına olanak tanıyan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir. [33]

Laboratuvar değerlendirmesi, ateş ve hematojen enfeksiyon şüphesi olan vakalarda tam kan sayımı, inflamasyon belirteçleri ve kan kültürlerini içerir. Balgam analizi yapılır, ancak metodolojik zorluklar nedeniyle anaerobik sonuçlar sınırlıdır. Tedavi etkisiz kalırsa ve atipik floradan şüphelenilirse, ağız boşluğu kontaminasyon bölgesinin distalinden örnek alınarak bronkoskopi endikedir. [34]

Tümör tıkanıklığı, yabancı cisim veya kanama boşluğundan şüpheleniliyorsa ve ampirik tedavi 5-7 gün içinde başarısız olursa bronkoskopi endikedir. Eş zamanlı olarak bronş ağacı debridmanı, hemoptizi kaynağının değerlendirilmesi ve salgıların yönlendirilmiş aspirasyonu mümkündür. [35]

Aspirasyon şüphesi olan tüm hastalarda disfaji faktörleri ve bilinç düzeyi değerlendirilmelidir; çünkü bu faktörlerin düzeltilmesi tekrarlama riskini azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır. Çoklu kavitasyon, septik emboli ve sağ kalpteki kaynaklar dışlanmalıdır. [36]

Tablo 1. Temel tanı algoritması

Adım	Ne yapıyoruz?	Hedef
X-ışını	Kavite, sıvı seviyesi tespiti	Tarama ve ilk değerlendirme
Bilgisayarlı tomografi	Duvar kalınlığı, plevra ile bağlantı, alternatifler	Onay ve tedavi planı
Mikrobiyoloji	Kan kültürleri, balgam incelemesi, hedefli testler	Antibiyotik seçimi
Bronkoskopi	Eğer tıkanıklıktan şüpheleniliyorsa veya tedavi başarısızlığı meydana gelirse	Nedenin doğrulanması ve rehabilitasyon
Aspirasyon değerlendirmesi	Disfaji ve risk faktörleri taraması	Nüksün önlenmesi

Ayırıcı tanı

Apseleri kavitasyonlu bronkojenik karsinom, tüberküloz, nekrotizan pnömoni, mantar boşlukları, nokardiyoz, aktinomikoz ve septik emboliden ayırt etmek önemlidir. Bilgisayarlı tomografi (BT), aşağıdaki özelliklere dayanarak faydalıdır: duvar kalınlığı ve homojenliği, kontrastın niteliği, periferik infiltrasyonun varlığı ve plevra ile bağlantılar. [37]

Plevral ampiyem, periferik bir apseyi taklit edebilir. Ampiyem, oval bir şekil, göğüs duvarı ile geniş bir açı, düzleşmiş iç konturlar ve plevral yarıkların varlığı ile karakterizedir. Bu belirtiler, hastayı intraparenkimal müdahale yerine plevral drenaja yönlendirmelidir. [38]

Septik emboliler, genellikle küçük boşluklar ve plevral reaksiyonlarla birlikte, çok sayıda subplevral kama şeklinde odak oluşturur; genellikle intravenöz ilaç kullanımı veya kateterle ilişkili enfeksiyon öyküsü mevcuttur. Bu durumda, birincil kaynak ve antistafilokok kaplamanın araştırılması gerekir. [39]

Kavitasyonlu karsinom çoğunlukla iç yüzeyinde katı nodüller bulunan tek, kalın duvarlı, düzensiz bir boşluk oluşturur; herhangi bir şüphe varsa, onkolojik dikkat, antibakteriyel tedavi sonrası dinamikler ve hedefli biyopsi gereklidir. [40]

Tablo 2. Bilgisayarlı tomografi verilerine göre ayırt edici özellikler

Durum	Duvar ve kontur	Eskort	İpuçları
Akciğer apsesi	Orta duvar kalınlığı, düzensiz iç kontur, sıvı seviyesi	Perifokal infiltrasyon	Aspirasyon sırasında pozisyona bağlı olarak genellikle tektir
Ampiyem	Pürüzsüz duvarlar, oval şekil, göğüs duvarına doğru geniş açı	Plevral yarık belirtisi	Plevral drenaj gereklidir
Septik emboli	Çoklu küçük subplevral kavitasyonlar	Emboli ve enfarktüs belirtileri	Sağ kalpteki kaynak veya kateterler
Kavitasyonlu karsinom	Kalın düzensiz duvar, yumuşak doku nodülleri	Yerel lenf düğümleri	Belirgin bir sıvı hattının olmaması

Tedavi

Ampirik antibakteriyel tedavi

Şüpheli aspirasyon patojenleri için birinci basamak tedavi, oral anaerob ve aerobları kapsayan bir beta-laktamaz inhibitörüdür. Sülbaktam ile ampisilin veya tazobaktam ile piperasilin kullanılır; dirençli gram negatif bakteri olasılığı yüksekse alternatifler arasında karbapenemler bulunur. Klinik stabilizasyondan sonra, klavulanik asit ile oral amoksisilin kullanılır. [41]

Metisiline dirençli Staphylococcus aureus, hastane kaynaklı enfeksiyon, intravenöz uyuşturucu kullanımı veya septik emboli riski varsa, antistafilokokal kaplama eklenir. Rejim, mikrobiyolojik sonuçlara ve BT taraması dinamiklerine göre ayarlanır. [42]

Tedavi süresi, klinik iyileşmeye ve görüntüleme çalışmalarında kavite boyutunun küçülmesine bağlı olarak genellikle 4-6 haftadır; 6 santimetreden büyük veya yavaş yanıt veren büyük apselerde ise tedavi süresi daha uzun olabilir. Bazı kaynaklar, sonuçlar stabil ise 7-10 gün sonra oral tedaviye geçilmesini önermektedir. [43]

Klindamisin, antibiyotikle ilişkili ishal ve direnç riski nedeniyle artık tercih edilen ilaç değildir; beta-laktamaz inhibitörlerinin kontrendike olduğu durumlarda kullanımı mümkündür, ancak dikkatli olunmalıdır. Güvenlik izlemesi, uzun süreli tedaviler sırasında karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının ve pıhtılaşmanın izlenmesini içerir. [44]

İnvaziv yöntemler

Kapsamlı antibakteriyel tedavinin etkisiz olduğu, çok büyük apselerin, önemli sıvı seviyelerinin, plevra boşluğuna rüptür riskinin ve etkili bronşiyal ağaç debridmanının mümkün olmadığı durumlarda perkütan drenaj düşünülür. Ancak drenaj, pnömotoraks, bronkoplevral fistül, ampiyem ve kanama riskleri taşıdığından, endikasyonlar sıkı olmalıdır. [45]

Bronkoskopik sanitasyon, tıkanıklık, kalın tıkaçların varlığı, hemoptizi ve uygun antibiyotik tedavisine rağmen iyileşme sağlanamaması durumunda endikedir. Sekonder apse durumunda, tıkanıklığın giderilmesi zorunludur; yabancı cismin çıkarılması, stenozun genişletilmesi ve tümör tespit edilirse onkolojik tedavi uygulanır. [46]

Cerrahi müdahale nadiren gereklidir; özellikle lob yıkımı, kontrol edilemeyen kanama, yaygınlaşma riski olan pürülan-nekrotik çürüme ve etkisiz drenaj durumlarında. Karar, bir göğüs cerrahı ve anestezi uzmanının katılımıyla multidisipliner olarak verilir. [47]

Destekleyici bakım, oksijen, ağrı kesici, sıvı ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi ve beslenme desteğini içerir. Solunum rehabilitasyonu ve mukusun pozisyonel drenajı, temizliği iyileştirir ve iyileşmeyi hızlandırır. [48]

Tablo 3. Antibakteriyel rejimler ve taktikler

Durum	Terapinin başlangıcı	Sözlü forma geçiş	Tahmini süre
Olası özlem	Beta-laktamaz inhibitörü içeren beta-laktam	Stabilizasyon için amoksisilin ve klavulanik asit	4-6 hafta
Dirençli gram negatif bakteri riski	Karbapenem	Hassasiyete göre bireysel olarak	6 hafta veya daha fazla
Metisiline dirençli stafilokok riski	Bir anti-stafilokok ajanı ekleyin	Sonuçlara dayanarak	En az 6 hafta
5-7 gün boyunca yanıt yok	Tanı revizyonu, bronkoskopi, drenaj sorusu	-	Duruma bağlı olarak

Önleme

Birincil önleme, aspirasyon riskini azaltmayı amaçlar: felçli ve nörodejeneratif hastalığı olan hastalarda yutma değerlendirmesi, beslenme sırasında vücut pozisyonunun ayarlanması, sakinleştiricilerin sınırlandırılması ve erken yutma rehabilitasyonu. Uzun süreli bakım tesislerinde ağız hijyeni standartları ve düzenli diş muayeneleri önemlidir. [49]

Tekrarlamanın ikincil önlenmesi, reflü kontrolü, alkolden uzak durma, periodontal tedavi, öksürük ve drenaj teknikleri konusunda hasta eğitimi ve enfekte kateterlerin zamanında değiştirilmesi veya çıkarılması ve sağ taraflı endokarditin tedavisi dahil olmak üzere septik emboli risk faktörlerinin değiştirilmesini içerir.[50]

Tahmin etmek

Erken ve yeterli antibakteriyel tedavi ve aspirasyon kaynağının düzeltilmesiyle hastaların çoğu 2-4 hafta içinde klinik ve radyografik iyileşmeye ulaşır ve sonraki haftalarda kavite kademeli olarak küçülür ve tamamen iyileşir. İnce duvarlı kalıntı kaviteler mümkündür ve semptomların yokluğunda her zaman müdahale gerektirmez. [51]

Olumsuz belirtiler arasında 65 yaş üstü olmak, immün yetmezlik, 6 santimetreden büyük geniş bir boşluk, birden fazla septik emboli odağı, hastanede edinilmiş dirençli flora ve eşlik eden ciddi hastalıklar yer alır. Bu durumlarda tedavi süresi, invaziv prosedürlere duyulan ihtiyaç ve ölüm riski artar. [52]

Tablo 4. Tedaviye yanıt değerlendirme kriterleri

Parametre	7-10. gün beklenen dinamikler	İlerleme yoksa sonraki adımlar
Sıcaklık ve zehirlenme	Azaltmak	Kaynak arama, antibiyotikleri inceleme
Lökositler ve inflamasyon belirteçleri	Azaltmak	Mikrobiyoloji, şemanın düzeltilmesi
Öksürük, balgam, koku	Hacim ve kokunun azaltılması	Bronkoskopi, sanitasyon
X-ışını resmi	İstikrar mı yoksa gerilemenin başlangıcı mı?	BT taraması, drenaj sorusu

Tablo 5. Apse yerine başka bir patolojiyi ne zaman düşünmelisiniz?

İmza	Muhtemel bir alternatif	Ne yapalım
Sıvı seviyesi olmayan çok kalın ve düzensiz duvar	Kavitasyonlu karsinom	Onkolojik yol, biyopsi
Çoklu subplevral kavitasyonlar	Septik emboli	Kaynak arama, anti-stafilokok kaplama
Duvara göre dar açılı oval bir boşluk	Plevral ampiyem	Plevral drenaj
Doğru şema ile yavaş yanıt	Mantar, nokardiya, aktinomikoz	Özel ürünler, hedefli tedavi

SSS

• Akciğer apsesinin drenajı her zaman gerekli midir?

Hayır. Çoğu apse uygun antibiyotik tedavisiyle çözülür. Perkütan drenaj yalnızca yanıt alınamaması, çok büyük boşluklar, önemli sıvı seviyeleri veya plevral komplikasyon riski durumlarında endikedir ve fistül ve ampiyem riski nedeniyle multidisipliner tartışma sonrasında gerçekleştirilir. [53]

• Tedavi ne kadar sürer?

Tipik tedavi süreci 4-6 haftadır ve semptomlar stabilize olup geriledikten sonra oral forma geçilir. 6 santimetreden büyük çürükler ve ciddi patojenler daha uzun tedavi gerektirir. Karar, klinik tabloya ve görüntüleme verilerine göre bireysel olarak verilir. [54]

• Başlangıçta hangi antibiyotiği seçmelisiniz?

Aspirasyon kaynaklı vakalarda beta-laktamaz inhibitörü kullanılır. Metisiline dirençli stafilokok ve hastane florası riski varsa, tedavi rejimi genişletilir. İyileşme sonrasında, klavulanik asitli oral amoksisilin kullanılır. [55]

• Resimlerde apse ile ampiyem nasıl ayırt edilir?

Ampiyem, göğüs duvarına dar açılı oval bir boşluk ve plevral yarık oluşumuna dair kanıtlar oluştururken, apse intraparenkimal olup, perifokal infiltrasyon ve boşluk içinde sıvı seviyesi vardır. Bilgisayarlı tomografi, ayırt etmenin en iyi yöntemidir.[56]

• Çoklu kavitasyon durumunda ne yapılmalı?

Septik emboliyi göz önünde bulundurun ve sağ kalpte veya kateterlerde bir kaynak arayın, antibakteriyel kapsamı genişletin ve bir kardiyolog ve bulaşıcı hastalık uzmanını dahil edin. [57]