Göğüs röntgeni: endikasyonları

Göğüs röntgeni, kalp, ana damarlar, akciğerler ve kemik yapılarının genel bir görünümünü sağlayan en yaygın temel görüntüleme yöntemidir. Tek bir görüntü, kalp ve aortun konturlarını ve akciğer alanlarının ve plevranın durumunu gösterir; bu da nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük veya ateşi hızlı bir şekilde tespit etmeye yardımcı olur. Ancak röntgenler koroner arterleri "göremez" ve koroner arter hastalığını teşhis edemez; bu hastalık için başka teknikler kullanılır. [1]

Güncel klinik kılavuzlar, nefes darlığı, şüpheli zatürre, dekompanse kalp yetmezliği belirtileri gibi çeşitli şikayetler için ilk muayene olarak göğüs röntgeni önermektedir ve ileri görüntüleme öncesinde genel bir bakış sağlamaktadır. Genellikle ilk olarak yapılır çünkü hızlı, erişilebilirdir ve bir sonraki adımın seçimi için önemli ipuçları sağlar. [2]

Göğüs ağrısının değerlendirilmesinde, koroner arterleri veya miyokard perfüzyonunu doğrudan değerlendiren yöntemlere ağırlık verilir. X-ışınları, semptomların ve komplikasyonların alternatif nedenlerini elemeye yardımcı olur, ancak koroner arter stenozunu tespit etmeyi amaçlamaz. Stabil göğüs ağrısı için özel kılavuzlarda, koroner arterlerin bilgisayarlı tomografisi veya fonksiyonel testlere öncelik verilir. [3]

Radyografi düşük dozlu bir işlemdir: Yetişkin bir kişide tek bir göğüs röntgeninin etkili dozu yaklaşık 0,1 milisieverttir; bu da yaklaşık 10 günlük doğal arka plan radyasyon maruziyetine eşdeğerdir. Bu, güvenlik ve tekrarlanan muayenelerin tartışılması açısından önemlidir. [4]

Röntgen gerçekten ne zaman gereklidir?

Dispne vakalarında göğüs röntgeni genellikle ilk adımdır ve pulmoner konjesyon, pulmoner ödem, plevral efüzyon, pnömoni veya alternatif patolojilerin tespitine olanak tanır. Kanıta dayalı kılavuzlar, göğüs röntgeninin genellikle ilk adım olarak uygun olduğunu göstermektedir. [5]

Dekompanse kalp yetmezliği vakalarında, röntgenler akciğerlerdeki kan akışının venöz yeniden dağılımını, interstisyel ve alveolar ödemi, plevral efüzyonları ve kardiyomegali dolaylı belirtilerini ortaya çıkarabilir. Bu bulgular ekokardiyografi ve laboratuvar doğrulamasını hızlandırır, ancak tek başına tanı koymaz. [6]

Kalp ameliyatı ve cihaz implantasyonunun ardından, X ışınları, kalp pili ve defibrilatör elektrotlarının konumunu izlemek ve pnömotoraks gibi komplikasyonları elemek için kullanılır. Elektrot konumunu doğru bir şekilde değerlendirmek için hem önden hem de yandan görünümler tercih edilir. [7]

Akut aort sendromundan şüphelenilen acil durumlarda, röntgenler dolaylı bulgular sağlayabilir ancak tercih edilen yöntem değildir. Torasik aortun bilgisayarlı tomografi anjiyografisi, hızlı doğrulama için birincil araçtır. [8]

Tablo 1. Kalp ve damarları görselleştirmenin farklı yöntemleriyle hangi görevler çözülür?

Klinik görev	Göğüs röntgeni	Ekokardiyografi	Koroner arterlerin bilgisayarlı tomografisi	Aortun bilgisayarlı tomografi anjiyografisi	Kalbin manyetik rezonans görüntülemesi
Hızlı Sandık Görünümü	Evet	Sınırlı	HAYIR	HAYIR	HAYIR
Pulmoner kan akımı aşırı yüklenmesi ve ödemin değerlendirilmesi	Evet	Evet	HAYIR	HAYIR	Evet
Koroner arterler ve darlıklar	HAYIR	HAYIR	Evet	HAYIR	Dolaylı olarak
Aort, diseksiyon, yırtıklar	Dolaylı olarak	Kısmen	HAYIR	Evet	Evet
Cihaz elektrotlarının konumu	Evet	HAYIR	HAYIR	HAYIR	HAYIR

Kaynak: modern kılavuzların ve inceleme materyallerinin özeti. [9]

X-ışını neyi görür: Görüntüdeki temel özellikler

Kardiyotorasik indeks. Doğrudan görüntüde, kalp gölgesinin maksimum enine genişliğinin toraksın iç çapına oranı ölçülür. 0,5'ten büyük bir değer geleneksel olarak kalp büyümesi belirtisi olarak kabul edilir; ancak bu eşik ideal değildir ve yorumlama her zaman bağlamsaldır. Sonuç, projeksiyon, inspirasyon derecesi ve anatomik varyasyonlardan etkilenir. [10]

Venöz konjesyon ve interstisyel ödem belirtileri. Klasik belirteçler arasında üst loblara kan akışının yeniden dağılımı, Kerley B çizgilerinin ortaya çıkmasıyla interlobüler septaların kalınlaşması ve peribronşiyal manşetlerin genişlemesi yer alır. Bu bulgular genellikle plevral efüzyon belirtilerine eşlik eder. [11]

Alveolar ödem. Şiddetli alveolar ödem, merkeze doğru yayılan bilateral perihilar opasiteler olan "kelebek kanatları" ile karakterizedir. Bu desen, alveoların sıvı ile dolmasını yansıtır ve şiddetli dekompansasyonda daha yaygındır. [12]

Perikardiyal efüzyon. Büyük bir efüzyon, kalp gölgesine küresel veya "şişe şeklinde" bir görünüm verebilir. Bu, ekokardiyografi ile doğrulanması gereken dolaylı ve spesifik olmayan bir bulgudur. Ek ipuçları arasında karinal açının genişlemesi ve kalp konturlarının silinmesi yer alır. [13]

Tablo 2. Klasik radyografik işaretler, anlamları ve bundan sonra ne yapılması gerektiği

Resimde imzala	Bu ne anlama geliyor?	Peki bundan sonra ne öneriliyor?
Kardiyotorasik indeks 0,5'ten büyük	Olası kardiyomegali veya efüzyon	Klinik sunum, natriüretik peptitler, ekokardiyografi
Kerley B çizgileri, perivasküler manşetler	İnterstisyel akciğer ödemi	Kalp yetmezliği tedavisinin düzeltilmesi, ekokardiyografi
Kelebek Kanatları	Alveolar ödem	Acil tedavi, oksijen, daha ileri doğrulama
Küresel şişe gölgesi	Büyük perikardiyal efüzyon	Hemodinamiği doğrulamak ve değerlendirmek için ekokardiyografi
Genişlemiş veya deforme olmuş aort gölgesi	Aort anevrizması veya diğer lezyonları	Aortun acil bilgisayarlı tomografi anjiyografisi

İnceleme makalelerine ve uzmanlaşmış kılavuzlara dayanmaktadır. [14]

X-ışınları asıl soruyu cevaplamıyor ve bunun yerine ne seçilmeli?

Göğüs görüntüleme, koroner arterlerin değerlendirilmesi ve darlığın tespiti için bilgilendirici değildir. Kalıcı göğüs ağrısı olan birçok hasta için, stres görüntüleme ile birlikte ilk kesin test olarak koroner arter BT taraması kabul edilir. Seçim, hastalığın klinik olasılığına, yaşa ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır. [15]

Akut aort hastalığından şüpheleniliyorsa, röntgenler sorunu ekarte etmez: hastaların önemli bir kısmında normal görüntü bulunur. Acil görüntüleme standardı, gerekirse manyetik rezonans görüntüleme veya transtorasik ekokardiyografi ile desteklenen EKG senkronizasyonlu aortun bilgisayarlı tomografi anjiyografisidir. [16]

Sıvı hacmini ve kalp boşluğu dolumu üzerindeki etkisini değerlendiren gerçek zamanlı ekokardiyografi, perikardiyal efüzyon ve tamponadı doğrulamak için altın standarttır. X-ışınları yalnızca dolaylı bir ipucu olup kesin bir test değildir. [17]

Nefes darlığının nedenlerinin teşhisinde röntgenle birlikte akciğer ultrasonu da aktif olarak kullanılmakta, bu sayede interstisyel aşırı yüklenmenin hızlı bir şekilde tespit edilmesi ve hastanın başında kalp yetmezliği tedavisine verilen yanıtın dinamik olarak izlenmesi mümkün olmaktadır. [18]

Tablo 3. X-ışınlarının özel yöntemlere göre daha yetersiz olduğu klinik senaryolar

Senaryo	X-ışınları neden yeterli değil?	Tercih edilen yöntem
Kalıcı göğüs ağrısı ile birlikte şüpheli koroner arter stenozu	Görüntüde koroner arterler görünmüyor.	Koroner arter BT taraması veya fonksiyonel testler
Şüpheli akut aort sendromu	Şiddetli patoloji durumunda normal görüntü elde etmek mümkündür	Aortun bilgisayarlı tomografi anjiyografisi
Perikardiyal efüzyon ve tamponadın değerlendirilmesi	İşaretlerin özgül olmaması	Ekokardiyografi
Oda ve kapak fonksiyonunun doğru değerlendirilmesi	Kinetik ve hemodinamik gereklidir	Kalbin ekokardiyografisi veya manyetik rezonans görüntülemesi

Güncel yönergelere ve incelemelere dayanmaktadır.[19]

Çalışmanın nasıl yürütüldüğü ve güvenlik sorunları

Genellikle hazırlık gerekmez. Görüntü alınmadan önce, göğüs bölgenizdeki tüm metal nesneleri çıkarmanız istenir. Genellikle ayakta durma pozisyonunda ve derin nefes almayla önden projeksiyon kullanılır ve gerekirse, cihaz değerlendirmesi de dahil olmak üzere birçok durum için tanı değerini artıran yanal projeksiyon da eklenir. [20]

Muayene birkaç dakika sürer ve ağrısızdır. Hamilelik ihtimali varsa, personeli bilgilendirmek önemlidir. Çocuklarda ve hamile kadınlarda, herhangi bir radyografiye ihtiyaç olup olmadığı, klinik fayda ve alternatiflere göre, tercihen iyonlaştırıcı radyasyon içermeyen yöntemler kullanılarak değerlendirilir. [21]

Radyasyon maruziyeti düşüktür ve doğal arka plan radyasyonuna benzerdir. Bir yetişkinde tek bir göğüs röntgeni yaklaşık 0,1 milisievert'e karşılık gelir. Buna karşılık, göğüs BT taraması önemli ölçüde daha yüksek bir doz taşır ve manyetik rezonans görüntüleme iyonlaştırıcı radyasyon kullanmaz. [22]

Bazen kateterlerin, drenajların ve solunum tüplerinin konumunu izlemek ve elektrot implantasyonundan sonra röntgen çekilmesi önerilir. Kılavuzlar, özellikle semptomların veya komplikasyon riskinin varlığında bu tür izlemelerin uygunluğunu belirtmektedir. [23]

Tablo 4. Yaygın testlerin tahmini etkili dozları

Çalışmak	Yaklaşık etkili doz
Göğüs röntgeni	0,1 milisievert
Göğüs bilgisayarlı tomografisi	6,1 milisievert
Koroner arterlerin bilgisayarlı tomografisi	modern protokollerle genellikle birkaç milisievert kadar değişir
Kalbin manyetik rezonans görüntülemesi	iyonlaştırıcı radyasyon olmadan

Hastalar için radyasyon güvenliğine ilişkin eğitim materyallerine dayalı veriler.[24]

Özel durumlar: çocuklar, hamile kadınlar ve implantlı cihazlar

Çocuklarda, dokular radyasyona daha duyarlı olduğundan, açıkça endike olduğunda röntgen çekilir. Yapısal kalp kusurlarından şüpheleniliyorsa, ilk tercih edilen yöntemler ekokardiyografi ve endike ise kardiyak manyetik rezonans görüntüleme veya bilgisayarlı tomografidir. Röntgenler, pulmoner komplikasyonları ve defektlerin dolaylı belirtilerini ortaya çıkaran genel bir yardımcı tedavi yöntemidir. [25]

Hamilelik döneminde, iyonlaştırıcı radyasyon içermeyen yöntemler tercih edilir. X ışınları hayati önem taşıyorsa, radyasyon koruma önlemleri ve makul doz azaltma ilkesi uygulanır. Karar her zaman faydalar ve riskler göz önünde bulundurularak kişiye özel olarak verilir. [26]

Kalp pili veya defibrilatör takılırken, X ışınları elektrotların sayısını ve yerleşimini, tipik konumlarını hızlı bir şekilde doğrulamaya ve pnömotoraks veya perforasyon gibi komplikasyonları elemeye yardımcı olur. Bazı durumlarda, elektrot konumunu güvenilir bir şekilde doğrulamak için doğrudan ve yanal görünümler gereklidir. [27]

Asemptomatik hastalarda düzenli takip görüntülemeleri bireysel olarak ele alınmaktadır: Bazı çalışmalar, özellikle stimülasyon parametreleri stabil ise, komplikasyonsuz vakalarda rutin X-ışını izlemenin sınırlı fayda sağladığını göstermektedir. Karar, tedavi ekibi tarafından verilir. [28]

Tablo 5. Radyografide cihaz elektrotlarının beklenen konumu

Elektrot	Doğrudan bir görüntüde tipik konum	Klinik anlamı
Atriyal elektrot	Sağ kulakçık bölgesine doğru yukarıya ve hafifçe öne doğru çıkıntı yapar	Sağ atriyumda fiksasyonu doğrular
Sağ ventrikül elektrodu	Sağ ventrikülün tepesine, omurganın soluna doğru yönlendirilmiş	Sağ ventrikül uyarımını doğrular
Sol ventrikül elektrodu (yeniden senkronizasyon)	Koroner sinüs boyunca venöz seyir boyunca lateral duvara kadar	Resenkronizasyon tedavisinin doğruluğunun değerlendirilmesi
Kurşunsuz sistem	Sağ ventrikül boşluğunda küçük gölge	Dokümantasyon ve ekokardiyografi ile doğrulanması gerekir

İmplante edilmiş cihazlarla görüntülerin yorumlanmasına ilişkin pratik yönergelere dayanmaktadır. [29]

Protokol nasıl okunmalı ve sonuca neler dahil edilebilir?

Protokol genellikle kardiyak gölgenin boyutunu ve konfigürasyonunu, pulmoner damarların durumunu, interstisyel veya alveoler ödem varlığını, plevral efüzyonların hacmini ve yerini, aort ve mediastenin konturlarını ve cihaz ve çizgilerin varlığını ve konumunu içerir. İfadeler mümkün olduğunca spesifik olmalı ve sevk edilen klinik soruyla bağlantılı olmalıdır. [30]

Bir röntgen raporu her zaman semptomlar ve muayene bulgularıyla birlikte yorumlanır. Örneğin, şikayetler ve laboratuvar zorlanma belirteçleri olmadan yüksek bir kardiyotorasik indeks normal aralıkları yansıtabilirken, nefes darlığı ve bacak şişmesiyle aynı ölçümler kalp yetmezliği şüphesini artırır. [31]

Perikardiyal efüzyondan şüpheleniliyorsa, küresel gölgenin tanımlanması, acil ekokardiyografik değerlendirme için bir tetikleyici görevi görür. Bu kombinasyon, tanı doğruluğunu artırır ve tamponad riski varsa tedavi kararlarını hızlandırır. [32]

Röntgen, genişlemiş bir aort konturu veya mediastinal projeksiyonda düzensiz bir gölge ortaya çıkarırsa, hasta lezyonun niteliğini doğrulamak ve bir tedavi planı oluşturmak için bilgisayarlı tomografi anjiyografisine yönlendirilir. Akut aort sendromunun klinik tablosunda genel bir röntgen elde etmede gecikme kabul edilemez. [33]

Tablo 6. Bir doktorun kardiyak bağlamda göğüs röntgenini tanımlarken kullanabileceği bir kontrol listesi örneği

Paragraf	Ne kutlanacak?
Teknik koşullar	Projeksiyon, inhalasyon, eserler
Kalp gölgesi	Kardiyotorasik indeks, kontur konfigürasyonu
Pulmoner vasküler yatak	Kan akışının yeniden dağılımı, venöz konjesyon
İnterstisyum ve alveoller	Kerley B çizgileri, kelebek kanatları, peribronşiyal manşetler
Plevra	Efüzyonlar, sıvı seviyeleri
Mediasten ve aort	Genişlik ve konturlar, patolojik gölgeler
Cihazlar ve hatlar	Elektrotların sayısı, seyri ve pozisyonu, olası komplikasyonlar

Kontrol listesi temel yorumlama ve klinik kılavuzlara ilişkin materyallere dayanmaktadır. [34]

Uygulama için kısa sonuçlar

1. Göğüs röntgeni, kalp, akciğerler ve büyük damarlar hakkında genel bir bakış elde etmenin hızlı ve ucuz bir yoludur ve özellikle nefes darlığı ve genel yönelim için faydalıdır.[35]
2. Koroner arterler ve aort için özel teknikler gereklidir: stabil göğüs ağrısı durumunda koroner arterlerin bilgisayarlı tomografisi ve akut aort sendromu şüphesi durumunda bilgisayarlı tomografi anjiyografisi. [36]
3. Kalp yetmezliğinin temel radyografik özellikleri arasında venöz yeniden dağılım, Kerley B çizgileri, "kelebek kanatlı" alveoler ödem ve plevral efüzyonlar yer alır.[37]
4. Küresel "şişe" gölgesi, büyük bir perikardiyal efüzyonun yalnızca bir ipucudur; kesin doğrulama ekokardiyografi ile sağlanır. [38]
5. Tek bir göğüs röntgeninden alınan radyasyon dozu düşüktür, yaklaşık 0,1 milisievert olup, bu miktar birkaç günlük doğal arka plan radyasyonuna eşdeğerdir. [39]