Pnömotoraks

Pnömotoraks, plevra boşluğunda hava bulunmasıdır ve akciğerin kısmi veya tam çökmesine yol açar. Kendiliğinden veya mevcut akciğer hastalıkları, yaralanmaları veya tıbbi prosedürlerin arka planında gelişebilir. Bu, büllöz amfizemde bül ve kistlerin yırtılması, adeziv plörodeziste yırtılma, rezeksiyonlardan sonra güdüğün başarısızlığı, yırtılmaya bağlı göğüs travması (kapalı göğüs travması durumunda) veya yaralanma (penetran göğüs travması durumunda), bronşun hasar görmesi veya ayrılması ile ortaya çıkabilen akciğer hermetikliğinin ihlalinin bir işaretidir.

Pnömotoraks, yalnızca hava birikimi olduğunda saf olabilir ve eksüdatlarla birlikte, örneğin hemopnömotoraks. Pnömotoraks tanısı fiziksel muayene ve göğüs röntgenine dayanır. Çoğu pnömotoraks, plevral boşluğun aspirasyonunu veya drenajını gerektirir.

İntraplevral basınç normalde negatiftir (atmosferik basınçtan daha az); bu göğüs genişlediğinde akciğerin bağımsız genişlemesini sağlar. Pnömotoraksta hava, hasarlı göğüs duvarı veya mediastinal organların lümeninden plevra boşluğuna girer. Sonuç olarak, intraplevra basıncı artar ve bu da akciğerlerin sınırlı genişlemesine yol açar.

[ 1 ], [ 2 ]

Pnömotoraksın nedenleri

Akciğer çökmesinin hacmine bağlı olarak pnömotoraks küçük (%25'e kadar), orta (%50-75), toplam (%100) ve mediastinumda bir kayma olduğunda gergin olabilir. Plevral boşluğa giren havanın türüne ve içindeki hareketine bağlı olarak şunlar vardır:

• inhalasyon sırasında bronştan plevra boşluğuna hava girmesiyle oluşan kapalı pnömotoraks (en elverişli olanıdır, ancak bronşların iltihaplanması durumunda plevra boşluğu enfekte olabilir);
• açık pnömotoraks, plevra boşluğu ile göğüs yüzeyi arasında yeterli iletişim olduğunda ve ekshalasyon sırasında hava yaradan içeri girdiğinde (sadece enfeksiyon nedeniyle tehlikelidir);
• kapak pnömotoraksı, bronştan gelen havanın inhalasyon sırasında plevra boşluğuna girmesi ve ekshalasyon sırasında akciğerin bir parçasının veya bülün parçalarının bronştaki açıklığı kapatması ve havanın bronş ağacına çıkmasına izin vermemesi, her inhalasyonda daha da fazla çökmesidir (en tehlikeli tip, çünkü akciğerin sıkışması mediastenin yer değiştirmesi ve pulmoner kalp yetmezliğinin gelişmesiyle hızla artar). Pnömotoraks çoğunlukla tek taraflıdır, ancak iki taraflı da olabilir.

Pnömotoraks tipleri arasında, klinik olarak miyokard enfarktüsüne benzeyen belirgin bir kardiyopulmoner sendromun ve solunum yetmezliğinin gelişimiyle birlikte görülen hemopnömotoraks ve piopnömotoraks bulunur. Piopnömotoraks, akciğerden bir apse çıktığında, akciğer rezeksiyonundan sonra bronşiyal kütüğün başarısız olması durumunda ve bronkoplevral fistül oluştuğunda gelişir. İrin birikmesine ek olarak, akciğerin çökmesi hava akışıyla sağlanır. Piopnömotoraks, özellikle küçük çocuklarda, diyafram fıtığından (bağırsak tıkanıklığı belirtileri), lober amfizemden (bununla birlikte mediastende bir kayma vardır) ayırt edilmelidir. Yetişkinlerde, büyük bir akciğer kisti olasılığını hatırlamak gerekir, ancak bununla birlikte zehirlenme yoktur.

Primer spontan pnömotoraks, altta yatan akciğer hastalığı olmayan bireylerde, özellikle 20 yaş altı uzun, zayıf genç yetişkinlerde görülür. Sigara içme veya kalıtımsal faktörler nedeniyle subplevral apikal bleblerin veya büllerin doğrudan yırtılması sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Pnömotoraks genellikle istirahatte görülür, ancak bazı vakalar nesnelere ulaşma veya onları germe eforuyla ortaya çıkar. Primer spontan pnömotoraks, akciğerdeki eşit olmayan basınç değişiklikleri nedeniyle dalış ve yüksek irtifada uçma sırasında da görülebilir.

Sekonder spontan pnömotoraks, altta yatan akciğer hastalığı olan bireylerde görülür ve çoğunlukla şiddetli KOAH'lı hastalarda (1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim < 1 L), Pneumocystis jiroveci (eskiden P. carinii olarak adlandırılırdı) enfeksiyonu olan hastalarda, HIV enfeksiyonu, kistik fibroz veya herhangi bir diğer parankimal akciğer hastalığı olan hastalarda patlamış bleb veya büllerden kaynaklanır. Sekonder spontan pnömotoraks genellikle primer spontan pnömotorakstan daha ciddidir çünkü pulmoner ve kardiyak fonksiyonların kompanse edici rezervi daha az olan yaşlı hastalarda görülür.

Katamenial pnömotoraks, premenopozal kadınlarda ve bazen östrojen alan postmenopozal kadınlarda adet kanamasının başlangıcından itibaren 48 saat içinde gelişen nadir bir sekonder spontan pnömotoraks türüdür. İntratorasik endometriozis nedeniyle oluşur, muhtemelen abdominal endometriyumun diyafram defektlerinden göç etmesi veya pelvik venlerin embolizasyonu nedeniyle oluşur. Adet sırasında, endometriyum döküldüğünde plevrada bir defekt oluşur.

Travmatik pnömotoraks, künt ve penetran göğüs yaralanmalarının sık görülen bir komplikasyonudur.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spontan pnömotoraksın nedenleri

Öncelik

Sigara kaynaklı subplevral bül rüptürü

İkincil

Daha sık

• Bronşiyal astım
• KOAH
• Kistik fibrozis
• Nekrotizan pnömoni
• Pneumocystis jiroveci (eskiden P. carinii olarak bilinirdi) enfeksiyonu
• Tüberküloz

Daha az sıklıkla

• Akciğer hastalıkları
  • İdiyopatik pulmoner fibrozis
  • Langerhans hücreli granülomatozis
  • Akciğer kanseri
  • Lenfanjiyoleyomiyomatozis
  • Sarkoidoz
• Bağ dokusu hastalıkları
  • Ankilozan spondilit
  • Ehlers-Danlos sendromu
  • Marfan sendromu
  • Polimiyozit/Dermatomiyozit
  • Romatizmal eklem iltihabı
  • Sarkom
  • Sistemik skleroz
  • Göğüs boşluğunun endometriozisi
  • Tübüloz skleroz

Tansiyon pnömotoraks, solunum döngüsü boyunca intraplevral basıncın atmosfer basıncını aşan değerlere doğru kademeli olarak artmasına neden olan ve akciğer çökmesine, mediastinal kaymaya ve kalbe giden venöz dönüşün bozulmasına yol açan bir pnömotorakstır. Hava plevral boşluğa girmeye devam eder ancak kaçamaz. Yeterli tedavi olmadan, azalan venöz dönüş birkaç dakika içinde sistemik hipotansiyona ve solunum ve kalp durmasına neden olabilir. Bu durum genellikle pozitif ekspiratuar basınçla mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda (özellikle resüsitasyon sırasında) görülür. Nadiren, göğüs duvarı yarasının inspirasyon sırasında plevral boşluğa giderek daha fazla hava girmesine izin veren tek yönlü bir valf görevi gördüğü ve daha sonra kaçamayan travmatik pnömotoraksın bir komplikasyonudur.

İatrojenik pnömotoraks, transtorasik iğne aspirasyonu, torasentez, santral venöz kateter yerleştirilmesi, mekanik ventilasyon ve kardiyopulmoner resüsitasyon gibi tıbbi müdahaleler sonucu oluşur.

[ 7 ], [ 8 ]

Pnömotoraksın belirtileri

Klinik tablo akciğer çökmesinin derecesine bağlıdır, ancak oldukça belirgindir: göğüs ağrısı orta düzeydedir, süreklidir, solunum ve öksürük ile bağlantı zayıftır, hızlı solunum gelişir, hacmin %25'inden fazla çökme ile nefes darlığı, yüz ve dudaklarda siyanoz görülür.

Pnömotorakslı tarafta göğüs solunum eyleminde geride kalır, özellikle derin nefes alma ve öksürükle kaburgalar arası boşluklar şişer; tansiyon pnömotorakslı tarafta ise şişkinlik görülür.

Perküsyon: hacmin %25'ine kadar çökme ile - parlak timpanit; büyük hacimlerde - kutu sesi. Oskültasyon: hacmin %25'ine kadar çökme ile - keskin bir şekilde zayıflamış solunum; büyük hacimlerde - "sessiz" akciğer. Tansiyon pnömotoraks ile, EKG'de miyokard enfarktüsüne benzer değişikliklerle belirgin pulmoner-kardiyak yetmezlik.

Travmatik olmayan pnömotorakslar bazen asemptomatiktir. Diğer vakalarda, dispne, plöretik göğüs ağrısı ve anksiyete gibi pnömotoraks semptomları gelişir. Dispne, pnömotoraksın gelişme hızına ve hacmine bağlı olarak aniden veya kademeli olarak gelişebilir. Ağrı, miyokardiyal iskemiyi, kas-iskelet lezyonlarını (omuz ışınlaması ile) veya abdominal patolojiyi (karın ışınlaması ile) taklit edebilir.

Klasik fiziksel değişiklikler arasında vokal fremitusun yokluğu, perküsyon seslerinde artış ve pnömotoraks tarafında solunum seslerinde azalma yer alır. Önemli pnömotoraks durumunda, etkilenen taraf büyüyebilir ve trakea belirgin şekilde karşı tarafa kayabilir.

Pnömotoraksın komplikasyonları

Pnömotoraks tedavisinde karşılaşılan üç temel sorun; plevra boşluğuna hava emilmesi, akciğer ekspansiyonunun sağlanamaması ve reventilasyon akciğer ödemidir.

Hava genellikle birincil defekt yoluyla plevra boşluğuna çekilir, ancak yara düzgün bir şekilde dikilip kapatılmazsa göğüs tüpü yerinden de gelebilir. Sekonder spontan pnömotorakslarda birincil spontan pnömotorakslardan daha yaygındır. Vakaların çoğu 1 haftadan kısa sürede kendiliğinden iyileşir.

Akciğerin yeniden genişletilememesi genellikle plevra boşluğunda kalıcı hava, endobronşiyal obstrüksiyon, zırhlı akciğer veya plevra drenajının uygunsuz yerleştirilmesinden kaynaklanır. Plevral boşlukta hava veya eksik genişleme 1 haftadan uzun sürerse torakoskopi veya torakotomi gereklidir.

Akciğer ödemi, akciğerin 2 günden fazla çökük halde kalması sonrasında plevra boşluğunda negatif basınç oluşturulmaya çalışılması sonucu aşırı gerilmesi ve hızlı genişlemesi sonucu oluşur. Oksijen tedavisi, diüretik kullanımı ve akciğer ve kalp fonksiyonlarına yönelik destekleyici tedavi etkilidir.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pnömotoraks tanısı

"Pnömotoraks" tanısı, dikey hasta pozisyonunda inspirasyon sırasında çekilen göğüs röntgeni temelinde, çökmüş tüm akciğer veya lobu ile parietal plevra arasındaki boşlukta radyolusent hava birikimi ve akciğer dokusunun yokluğunun ortaya çıkmasıyla konur. Büyük pnömotorakslarda, trakea ve mediastinumun yer değiştirmesi de görüntülenir.

Pnömotoraksın büyüklüğü, hemitoraks hacminin hava ile kaplanan yüzdesi olarak tanımlanır ve 1 - akciğer genişliğinin üçüncü kuvvete yükseltilmesiyle etkilenen hemitoraksın genişliğinin de üçüncü kuvvete yükseltilmesiyle elde edilen orana eşit olarak hesaplanır. Örneğin, hemitoraksın genişliği 10 cm ve akciğerin genişliği 5 cm ise, bu boyutlardaki küplerin oranı 5/10 = 0,125'tir. Böylece, pnömotoraksın büyüklüğü şuna karşılık gelir: 1 - 0,125 = 0,875 veya %87,5. Akciğer ile göğüs duvarı arasındaki yapışıklıkların varlığı, akciğerin simetrik olarak çökmesini önler, bunun sonucunda pnömotoraks atipik görünebilir veya parçalara ayrılabilir ve bu da hesaplamaları engeller.

Enstrümantal çalışmalardan en bilgilendirici olanı göğüs röntgenidir (pnömotoraks gibi bir durumun varlığını ve akciğer çöküşünün derecesini belirlemek için); nedeni belirlemek için torakoskopi (teknik araçlar mevcutsa, tek aşamalı akciğer sızdırmazlığı mümkündür). Akciğer sızdırmazlığını ve akciğer kompresyon sendromunu belirlemek için plevra ponksiyonu yapılır. Tansiyon pnömotoraksı, havanın basınç altında girmesiyle karakterizedir. Akciğerdeki fistül kendini kapatmışsa, hava zorlukla çıkarılır ve akciğer düzelir, bu da kontrol röntgeniyle doğrulanacaktır.

Hemotoraks ve hemopnömotoraks, eksüdatif non-pürülan plörezi klinik özellikleriyle birlikte görülür. Torasik lenfatik kanaldaki hasar, klinik olarak plörezi olarak kendini gösteren ancak plevra boşluğu delindiğinde şilöz (yağ emülsiyonuna benzer) sıvı elde edilen şilotoraksın gelişimiyle birlikte görülür.

Hasarın ilk ayırıcı tanısı göğüs röntgenleri kullanılarak yapılır. Eksüdanın laboratuvar testi ile plevra ponksiyonu patolojik sürecin ayırıcı tanısı için zorunlu bir koşuldur. Torakoskopi en yüksek tanı etkisini sağlar.

Küçük pnömotoraksların göğüs radyografisinde tespiti bazen zordur. Aynı radyografik özelliklere sahip durumlar arasında amfizematöz büller, deri kıvrımları ve akciğer alanlarında gastrik veya intestinal gölgelerin üst üste gelmesi bulunur.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pnömotoraks tedavisi

Kuru plörezi ve pürülan olmayan eksüdalı küçük hacimler ayakta tedavi veya tedavi hastanesinde tedavi edilir. Büyük hacimli eksüdalı plörezi ve pürülan plörezi, hemopleurizi ve hemotoraks, travmatik yaralanmalar dahil pnömotoraks göğüs cerrahlarının yetkinliğidir ve hasta özel bir bölümde hastaneye yatırılmalıdır.

Göğüs radyografisi yapılmadan önce oksijen tedavisi verilmelidir; oksijen plevral havanın yeniden emilimini hızlandırır. Pnömotoraks tedavisi pnömotoraksın türüne, boyutuna ve klinik belirtilerine bağlıdır. %20'den küçük olan ve solunum veya kardiyovasküler belirtilere neden olmayan birincil spontan pnömotorakslar, yaklaşık 6 ve 48 saat sonra yapılan takip göğüs radyografilerinde ilerleme görülmezse tedavi olmaksızın güvenli bir şekilde iyileşebilir. Büyük veya semptomatik birincil spontan pnömotorakslar plevral drenajla boşaltılmalıdır.

Drenaj, orta klaviküler hattaki ikinci interkostal boşluğa küçük çaplı bir intravenöz iğne veya pigtail kateter yerleştirilerek gerçekleştirilir. Kateter üç yollu bir adaptöre ve şırıngaya bağlanır. Plevral boşluktan adaptör aracılığıyla şırıngaya hava çekilir ve çıkarılır. İşlem, akciğer yeniden genişleyene veya 4 L hava çıkarılana kadar tekrarlanır. Akciğer yeniden genişlerse, kateter çıkarılabilir, ancak tek yönlü bir Heimlich valfi takıldıktan sonra (hastanın yürümesine izin vererek) yerinde bırakılabilir. Akciğer yeniden genişlemezse, plevral drenaj gereklidir; her iki durumda da hastalar genellikle gözlem için hastaneye yatırılır. Birincil spontan pnömotoraks, su dolu bir kaba ve muhtemelen bir emme cihazına bağlı bir göğüs tüpünün ilk yerleştirilmesiyle tedavi edilebilir. Birincil spontan pnömotoraks geliştiren hastalara sigarayı bırakmaları önerilmelidir, çünkü sigara içmek bu durum için önemli bir risk faktörüdür.

Sekonder ve travmatik pnömotorakslar genellikle plevral drenajla tedavi edilir, ancak bazı küçük pnömotoraks vakaları ayakta tedavi edilebilir. Semptomatik iatrojenik pnömotorakslarda aspirasyon en uygun tedavidir.

Gerilim pnömotoraks acil bir durumdur. Pnömotoraks tedavisi, midklaviküler hattaki 2. interkostal boşluğa 14 veya 16 gauge iğne yerleştirilerek hemen başlanmalı ve ardından bir katetere bağlanmalıdır. Basınç altında havanın kaçma sesi tanıyı doğrular. Kateter açık bırakılabilir veya bir Heimlich valfine bağlanabilir. Acil dekompresyon, torakostomi tüpü yerleştirilerek tamamlanmalı ve ardından kateter çıkarılmalıdır.

Pnömotoraks nasıl önlenir?

Tekrarlama, vakaların yaklaşık %50'sinde ilk spontan pnömotorakstan itibaren 3 yıl içinde gerçekleşir; pnömotoraks, büllerin dikilmesi, plöredez, parietal plörektomi veya talk enjeksiyonunu içeren video yardımlı torakoskopik cerrahi ile en iyi şekilde önlenir; bazı merkezlerde hala torakotomi yapılmaktadır. Bu prosedürler, spontan pnömotoraksta plevral drenaj başarısız olduğunda, tekrarlayan pnömotorakslarda veya sekonder spontan pnömotorakslı hastalarda önerilir. Bu prosedürlerden sonra tekrarlama oranı %5'ten azdır. Torakoskopi mümkün olmadığında, göğüs tüpü yoluyla kimyasal plöredez bir seçenektir. Çok daha az invaziv olmasına rağmen bu prosedür tekrarlama oranını yalnızca yaklaşık %25 oranında azaltır.