Özofagus varisleri

Özofageal varisler distal özofagusta veya proksimal midede bulunur ve karaciğer sirozunun karakteristiği olan portal venöz sistemde artan basınçtan kaynaklanır. Varisler, daha önce semptom göstermeden büyük kanamalarla komplike olabilir. Tanı endoskopi ile konur ve tedavi öncelikle endoskopik dikiş ve intravenöz oktreatid içerir. Bazen transjuguler intrahepatik portosistemik (portokaval) şantlama gereklidir.

Özofageal varislerin nedenleri

Yemek borusunun herhangi bir vasküler hastalığının ana semptomu hemen hemen her zaman yemek borusu kanaması semptomudur. Bu kanamalar, yemek borusu ve yakınında bulunan büyük bir damar yaralandığında, örneğin yemek borusuna keskin ve kesici kenarları olan büyük bir yabancı cisim sabitlendiğinde; yemek borusu tümörü mediastenin büyük bir damarına büyüdüğünde ve örneğin inen aortaya girdiğinde meydana gelebilir. Çoğu zaman, kanamalar, duvarı sert bir yemek borusu skopisi, keskin bir yabancı cisim, ülseratif bir süreçle damarın aşınması veya parçalanan bir tümör tarafından hasar gördüğünde, yemek borusunun damarlarından gözlemlenir; yemek borusunun konjenital veya edinilmiş varisli damarları ile. Yemek borusunun edinilmiş varisli damarları, konjenital olanlardan çok daha yaygındır ve bazen önemli boyutlara ulaşır. Bu keseli venöz oluşumlardan kanama hem kendiliğinden hem de çok dikkatli fibroözofagoskopi sırasında bile meydana gelebilir.

Alt özofagusta özofageal varislerin nedeni, karaciğer sirozu ve tromboz v. portae ile ortaya çıkan hepatik portal ven sistemindeki konjesyondur. Üst bölümde, özofageal varisler malign guatr ile ortaya çıkar. Diğer nedenler arasında, özofagus anjiyomu ve Rendu-Osler hastalığında vasküler değişikliklere dikkat etmek gerekir.

Kanama kendiliğinden, ıkınırken, ağır cisimleri kaldırırken, artan kan basıncı, yaygın gastrointestinal hastalıklar ve ateşli durumlarda ortaya çıkabilir. Tekrarlayabilir, "mükemmel sağlık" ortasında herhangi bir semptom olmadan ortaya çıkabilir ve aşırı hale gelirse ölüme yol açabilir. Bu tür kanamaların habercisi boğazda hafif bir gıdıklanma, ağızda tuhaf bir tuzlu-ekşi tat ve ardından aniden kızıl kusma ve bazen kahve telvesine benzeyen kan olabilir. Önemli kan kaybıyla birlikte anksiyete, halsizlik, fotopsilerle gözlerin koyulaşması, baş dönmesi ve artan kan kaybının diğer belirtileri ortaya çıkar.

Yemek borusu varisleri, özellikle karaciğer sirozu olan kişilerde, yemek borusu kanamasının diğer nedenlerine kıyasla oldukça yaygındır.

Karaciğer sirozu, bağ dokusunun çoğalması ve parenkimin patolojik rejenerasyonu nedeniyle karaciğer yapısının bozulmasıyla karakterize, çoklu karaciğer fonksiyonlarının başarısızlığı ve portal hipertansiyonun belirgin belirtileriyle kendini gösteren kronik bir hastalıktır. Erişkinlerde karaciğer sirozunun en yaygın nedenleri kronik alkolizm ve viral hepatit, özellikle hepatit B'dir. Karaciğer sirozunun gelişimi, belirli ilaçların (metotreksat, izoniazid, vb.) alınması, bir dizi hepatotoksik ajana maruz kalma nedeniyle oluşabilir, daha az sıklıkla bazı kalıtsal hastalıklarda görülür - galaktozemi, beta1-antitripsin eksikliği, hepatoserebral distrofi, hemokromatozis, vb. Karaciğerdeki venöz konjesyondan kaynaklanan karaciğer sirozu (konjestif karaciğer sirozu), uzun süreli kalp yetmezliği, hepatik venler ve inferior vena kava hastalığı durumunda görülür. Çocuklarda karaciğer sirozu, antenatal dönemde karaciğer hasarına bağlı olarak yenidoğan döneminde bile görülebilir (fetal hepatit). Sebep, annenin geçirdiği viral enfeksiyonlar (hepatit, sitomegalovirüs, kızamıkçık, herpes enfeksiyonu) olabilir; bu enfeksiyonlarda virüs plasenta yoluyla fetüse geçer.

Yemek borusu varislerinin nedeni ve patogenezi, yemek borusu damarlarının portal ven ve dalağın venöz sistemiyle ve ayrıca karın boşluğunun diğer organlarıyla anatomik bağlantısı tarafından belirlenir, bu organların hastalıkları venöz ağlarının tıkanmasına ve venöz kollaterallerin, anevrizmaların ve yemek borusunun varisli damarlarının gelişmesine yol açar. Bu patolojik oluşumların özofageal venler bölgesinde gelişimi, tümörler, peritonit, adenopati, portal ven trombozu, anjiyomları, splenomegali vb. gibi hastalıklarda da portal venin sıkışmasıyla oluşabilir. Dalağın venöz sistemindeki dolaşım bozuklukları, Banti sendromu (sekonder splenojenik splenohepatomegalik semptom kompleksi - anemi, trombositopeni, lökopeni, konjestif splenomegali, portal hipertansiyon semptomları olan karaciğerin portal sirozu; 35 yaşın altındaki kadınlarda daha sık görülür; hastalık, modern kavramlara göre, doğası gereği polietiyolojiktir; bu sendrom, zehirlenme ve çeşitli enfeksiyonlar, özellikle sıtma, sifiliz, bruselloz, leishmaniasis vb. sonucu gelişebilir), Laennec atrofik sirozu, kronik lenfositik lösemi vb. Neden olabilecek diğer nedenler özofageal varisler mide ve pankreasın bazı hastalıklarını ve üst vena kavadaki hemodinamik bozuklukları içerir. Özofageal varislerin gelişimi için yaş önemli değildir. Tüm süreç, portal ven sistemindeki normal kan akışını engelleyen ortaya çıkan durum tarafından belirlenir.

[ 1 ], [ 2 ]

Yemek borusu varislerinin belirtileri

Özofageal varislerin semptomları ve klinik seyri bu gastrointestinal hastalığın nedenine göre belirlenir. Hastalığın evrimi çoğunlukla ilerleyici gelişimle karakterizedir. Hastalığın başlangıç dönemi çoğunlukla özofagustan kanama gelişene kadar asemptomatiktir. Kanama, ölümcül bir sonuçla birlikte hafiften şiddetliye kadar olabilir. Az miktarda bile olsa kronik kan kaybı hipokromik anemiye, vücudun genel olarak zayıflamasına, adinamiye, nefes darlığına, solukluğa ve zayıflamaya yol açar. Melena sıklıkla görülür.

Hastalığın evrimi çok yavaş ilerleyebilir veya çok hızlı gelişebilir. Yemek borusunun varisli damarlarının yavaş gelişimiyle, hastalar uzun süre korkunç bir hastalığın gelişimi hakkında habersiz kalırlar, diğer durumlarda, yemek borusunda varisli sürecin hızlı gelişimiyle, kanamadan birkaç gün önce hastalar göğüste bir sıkışma hissi yaşarlar. Bazen göğüste bir ağırlık ve sıkışma hissi ölümcül kanamanın habercisi olabilir. Bazı yabancı araştırmacıların verileri, yemek borusunun varisli damarlarında kanamanın yüksek yasallığını, ortalama olarak 5 hastada 4 ölümcül vaka olduğunu göstermektedir. Bu nedenle bu hastalığın erken teşhisinin önemi.

Özofagus varislerinin tanısı

Özofageal varisler, kanamanın nedenlerini, ekstraözofageal faktörlerin varlığını veya yokluğunu belirleyen, ven genişlemesinin derecesini ve duvarlarının durumunu belirleyen ve başka bir anevrizmanın yırtılmasını öngören fibroözofagoskopi kullanılarak teşhis edilir. Devam eden kanama durumunda, özofagoskopinin etkili bir şekilde gerçekleştirilememesi nedeniyle nedenini belirlemek genellikle zordur. Hiyoid kemiğinde birçok başka neden olabilir, bunlar hakkında bilgi aşağıdaki özofageal hastalıklar bölümlerinde verilmiştir. Özofageal varislerin doğası hakkında belirli bilgiler, kontrastlı özofagusun X-ışını incelemesinden elde edilebilir.

Varisler genellikle ciddi karaciğer hastalığıyla ilişkilendirildiğinden, olası koagülopati için değerlendirme önemlidir. Laboratuvar testleri arasında trombosit sayısıylatam kan sayımı, protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve karaciğer fonksiyon testleri bulunur. Kanaması olan hastalarda kan grubu, Rh faktörü ve 6 ünite paketlenmiş kırmızı kan hücresinin çapraz eşleşmesi yapılmalıdır.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Yemek borusu varislerinin tedavisi

Özofageal varislerin tedavisi hipovolemi ve hemorajik şoku telafi etmeyi amaçlar. Pıhtılaşma bozuklukları olan hastalar (örneğin, yüksek INR) 1-2 ünite taze dondurulmuş plazma ve 2,5-10 mg K vitamininin intramusküler (veya şiddetli kanamada intravenöz) olarak intravenöz transfüzyonuna ihtiyaç duyarlar.

Özofageal varisler ilk olarak endoskopi ile teşhis edildiğinden, birincil tedavi endoskopik hemostaz içerir. Damarların endoskopik olarak dikilmesi, enjeksiyon skleroterapisine tercih edilir. Aynı zamanda, intravenöz oktreotid (somatostatinin sentetik bir analoğu) uygulanmalıdır. Oktreotid, visseral vazodilatör hormonların (örneğin, glukagon ve vazoaktif intestinal peptid) salınımını inhibe ederek visseral vasküler direnci artırır. Olağan doz, intravenöz olarak 50 mcg'dir, ardından saatte 50 mcg'lik bir infüzyon gelir. Oktreotid, vazopressin ve terlipressin gibi diğer ilaçlara tercih edilir, çünkü bu ilacın daha az yan etkisi vardır.

Tedaviye rağmen kanama devam ederse veya tekrarlarsa, portal sistemden inferior vena kavaya kan şantlama (boşaltma) acil yöntemleri portal basıncını azaltabilir ve kanamayı azaltabilir. Transjuguler intrahepatik portosistemik şantlama (TIPS) tercih edilen acil müdahaledir: yöntem, radyolojik kontrol altında invaziv bir endovasküler prosedürdür; bu prosedürde vena kavadan gelen metal bir kılavuz tel karaciğer parankimi boyunca portal kan dolaşımına nüfuz eder. Ortaya çıkan anastomoz bir balon kateterle genişletilir ve portal kan dolaşımı ile hepatik venler arasında bir şant oluşturan metal bir stent yerleştirilir. Stentin boyutu temel öneme sahiptir: Stent çok genişse, karaciğerden sistemik kan dolaşımına çok fazla portal kan boşaltılması nedeniyle hepatik ensefalopati gelişir. Öte yandan, küçük stentler tıkanma eğilimindedir. Distal splenorenal anastomoz gibi cerrahi portokaval şant da benzer bir mekanizmaya sahiptir ancak daha risklidir ve daha yüksek mortalite oranına sahiptir.

Şiddetli kanama durumunda, kanama damarına bastırarak kanamayı durdurmak için kauçuk şişirilebilir problar kullanılır, örneğin Sengstaken-Blakemore probu. Şu anda, bu amaçla, yemek borusunun varisli damarlarından ve kanamalı mide ülseri olan kanamayı durdurmak için kullanılan oluklu obturatör problar bulunmaktadır.

Bifurkasyonun altına yerleştirilen bir prob aracılığıyla yemek borusu sıcak suyla (40-45°C) yıkanabilir, bu bazen kanamayı durdurur. Tekrarlayan kanama, uzun süreli kanamalar için aynı önlemlerin kullanılmasını gerektirir (10-20 ml %10 kalsiyum klorür solüsyonunun intravenöz uygulanması, intramusküler - vikasol). Kanama tamamen durana kadar kan basıncını artıran ajanlar uygulamayın, çünkü ikincisini artırma riski vardır.

Çok fazla kan kaybında damardan kan, plazma, kan yerine geçen sıvılar, pituitrin, trombosit kitlesi vb. verilir.

Tekrarlayan kanama durumunda hepatik portal ven sisteminin damarlarına müdahale gerekebilir. Çok büyük damarlar hasar görürse hastalar hızla ölür.

Tahmin etmek

Hastaların yaklaşık %80'inde varis kanaması kendiliğinden durur. Ancak özofageal varislerin ölüm oranı yüksektir, genellikle %50'den fazladır. Ölüm oranı, kanamanın şiddetinden ziyade, altta yatan karaciğer hastalığının şiddetine bağlıdır; kanama, şiddetli hepatosellüler yetmezliği olan hastalarda (örn. ileri siroz) sıklıkla ölümcüldür, oysa iyi karaciğer fonksiyonu olan hastalar genellikle iyileşir.

Varis kanaması riski yüksek olan hastalarda, tekrar kanama genellikle vakaların %50-75'inde sonraki 1-2 yıl içinde gerçekleşir. Özofageal varislerin kronik endoskopik ve tıbbi tedavisi bu riski önemli ölçüde azaltır, ancak genel olarak uzun vadeli sağ kalım üzerindeki etki, esas olarak altta yatan karaciğer hastalığı nedeniyle çok düşük kalır.

[ 6 ]