^

Sağlık

A
A
A

Karaciğerin primer biliary sirozu

 
, Tıbbi editör
Son inceleme: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Tüm iLive içeriği tıbbi olarak incelenir veya mümkün olduğu kadar gerçek doğruluğu sağlamak için kontrol edilir.

Sıkı kaynak bulma kurallarımız var ve yalnızca saygın medya sitelerine, akademik araştırma kurumlarına ve mümkün olduğunda tıbbi olarak meslektaş gözden geçirme çalışmalarına bağlanıyoruz. Parantez içindeki sayıların ([1], [2], vb.) Bu çalışmalara tıklanabilir bağlantılar olduğunu unutmayın.

İçeriğimizin herhangi birinin yanlış, güncel değil veya başka türlü sorgulanabilir olduğunu düşünüyorsanız, lütfen onu seçin ve Ctrl + Enter tuşlarına basın.

Biliyer siroz - özel bir şekilde sirozu nedeniyle uzun lezyon safra yolu ve kolestaza gelişir. Primer biliyer siroz - otoimmün karaciğer hastalıkları uzun kolestaz sadece siroz oluşumunun daha sonraki aşamalarda gelişmesine yol açan, ciddi semptomlar olmadan uzun akan kronik nonsüpüratif yıkıcı kolanjit gibi başlar.

Hastalık ilk olarak 1851 yılında Addison ve Gall tarafından ve ardından Hano tarafından tanımlanmıştır. Serumdaki yüksek kolesterol düzeyi ve deride ksantom varlığı nedeniyle hastalık ksantomatoz biliyer siroz olarak bilinir. "Primer biliyer siroz" terimi Ahrens ve ark. Bu terim tamamen doğru değildir, çünkü hastalığın erken evrelerinde rejenerasyon bölgeleri saptanmaz ve siroz yoktur. Daha doğrusu "kronik non-venöz destrüktif kolanjit" adı olurdu, ancak genel olarak kabul edilen "primer biliyer siroz" teriminin yerini almamıştır.

trusted-source[1], [2], [3]

Epidemioloji

Primer biliyer siroz (PBC) erişkinlerde en sık görülen kolestatik karaciğer hastalığıdır. Olguların% 90'ından fazlası 35-70 yaşlarındaki kadınlarda görülür. Hastalığın prevalansı 1 milyon yetişkin başına 23-25 hastadır. Ailelerde bir grup morbiditesi vardır.

Primer biliyer siroz tüm dünyada bulunur. Farklı ülkelerdeki ve bir ülkenin farklı bölgelerindeki morbidite önemli ölçüde değişmektedir. Minimal semptomlarla ortaya çıkan serum AMA tepki ayar imkanı ile özellikle doktorların artan farkındalık, teşhis iyileşme ile ilişkili morbidite artışı ve hastalığın erken evrelerinde hastanın kimlik. Hastalık bir aile doğası olabilir; Primer biliyer siroz kızkardeşler, ikizler, anneler ve kızlarda tanımlanmaktadır. New York'ta, ailelerde primer biliyer siroz insidansı% 1.33 ve Londra'da% 5.5 idi. Genellikle, hastalık annelerden kızlara bulaşır ve ikinci nesilde daha genç yaşlarda gelişir. Dolaşımdaki AMA, hasta yakınlarında, nüfustan daha sık görülür.

Sheffield, İngiltere'de yapılan bir çalışmada, birincil biliyer siroz, belirli bir su kaynağı kaynağı ile ilişkiliydi. Bununla birlikte, bu kaynakla ilişkili özel faktörler tespit edilememiştir. Kanada'nın Ontario şehrinde yürütülen bir çalışmada, hiçbir ırksal ya da coğrafi yatkınlık yoktu. Bu faktörlerin rolünü açıklığa kavuşturmak için ek epidemiyolojik çalışmalar gereklidir.

Primer biliyer siroz ve histo-uyumluluk antijenlerinin insidansı arasında bir korelasyon vardır. ABD'nin beyaz popülasyonu arasında, primer biliyer sirozdan muzdarip, antijen HLA-DRw8 sıklıkla bulundu.

Birçok otoimmün hastalıkta C4A-QO antijeni ve HLA sınıf III alleli tespit edilmiştir. Genetik tiplemede, C4A-QO allelinin sağlıklı bireylere göre daha sık olduğu saptandı ve primer biliyer sirozlu hastaların çok önemli bir kısmında hem DRw8 hem de C4A-QO allelleri vardı. Primer biliyer sirozdan muzdarip olan anne ve iki kız kardeşte, histopatolojik antijenlerin haplotipi aynı olduğunu kanıtladı. HLA sınıf III antijenleri tamamlayıcı sisteme aittir. Bu, primer biliyer sirozlu hastalarda kompleman C4A bileşeninin kısmi eksikliğini açıklamayı mümkün kılar. Buna ek olarak, Almanlar, DRB1 * 0301 HLA genotipi ve Japonca - DRB1 * 0803 HLA ile birincil biliyer siroz ilişkisini tanımlamıştır.

Bütün bu gözlemlerin birleşmesi zor. Primer biliyer sirozun patogenezinde kalıtsal yatkınlığı belirleyen immünojenetik arka planın önemli bir rol oynadığını göstermektedir. Çevresel faktörlerin, özellikle de enfeksiyonların önemini dışlamak mümkün değildir; Bu faktörler esas olarak hastalığa yatkın olanları etkiler.

trusted-source[4], [5], [6], [7], [8]

Nedenler birincil biliyer siroz

Nedeni bilinmemektedir, ancak otoimmün mekanizma şüphesi vardır, çünkü iç mitokondriyal membranlarda bulunan antijenlere karşı antikorlar, vakaların% 95'inden fazlasında tespit edilir. Bu antimitokondriyal antikorlar sitotoksik değildir ve safra kanallarının tahrip edilmesine dahil değildir.

CD4 nCD8 T-lenfositleri, küçük safra kanallarının epitel tabakasındaki tipik inflamasyon aracılarıdır. Safra kanallarının çoğalması vardır. Safra asitleri, periportal bölgelerde fibrozisin gelişmesine yol açarak karaciğer parankiminde inflamasyona neden olurlar. En sonunda inflamasyon azalır ve karaciğer fibrozisi siroza ilerler.

Primer biliyer sirozun nedenleri bilinmemektedir. Genetik faktörler, sıklığı düşük olsa da (% 1-7), hastalığın aile vakaları tarafından kanıtlandığı gibi, bir rol oynayabilir.

Primer biliyer siroz, çok sayıda histo-uyumluluk antijeni taşıyan dokulara toleransın kaybolduğu bozulmuş immünoregülasyonun bir örneğidir. Bu bozuklukların safra kanallarında nasıl ve neden ortaya çıktığı ve bu "otoantijenlerin" doğasının ne olduğu bilinmemektedir. İmmünopatolojik reaksiyonun başlangıç faktörleri viral, bakteriyel, diğer bazı neoantijenler, belki de sadece immünoregülasyonun ihlali olarak hizmet edebilir.

Bağışıklık sistemi, yabancı proteinler HLA sistemi karşı duyarlı hale geldiğinde bir çok bakımdan, primer biliyer siroz hastalığı, kemik iliği naklinden sonra, örneğin, gözlenen "ev sahibi graft versus" andırır. Bu hastalıklar ile safra kanallarında benzer yapısal değişiklikler gelişir. Epitel, büyük miktarlarda Sınıf II HLA antijenleri, örneğin, lakrimal bezlerin ve pankreas kanallarını içeren diğer kanallardan etkilenir. Hastalık kuru sendrom tipine göre ilerleyebilir.

Primer biliyer sirozlu hastalarda HLADR3, DR4, DR2 sıklıkla bulunur.

trusted-source[9], [10], [11], [12]

Risk faktörleri

Primer biliyer siroz, otoimmün mekanizması gelişimi tasarlanır ki, romatizmal artrit, Sjogren sendromu, CREST sendromu, otoimmün tiroidit ve renal tübüler asidoz gibi diğer otoimmün hastalıklar ile ilişkilidir.

trusted-source[13], [14], [15]

Patogenez

Primer biliyer sirozun ana patojenetik faktörleri:

  1. Safra kanallarına karşı yönlendirilen otoimmün reaksiyonların gelişimi.

Intrahepatik safra yolları (septal ve safra kanallarıyla) otoantikor oluşumu ile bağlantılı olan primer biliyer siroz yalan aseptik yıkıcı kolanjit ve otoimmün cholangioles temelini oluşturur. Bağışıklık saldırganlık hedef antijenler majör histokompatibilite kompleksi (HLA) safra kanalları çıkıntı yapar. Membranları üzerinde, T-limfositler ve doğal öldürücü hücreler tarafından interferon-y nin aşırı üretimi tarafından etkilendiği safra epitel HLA I antijenler ve sınıf II ifade edilir. Bunun bir sonucu olarak, safra kanalı hücreler sitotoksik T lemfositleri ve antikorların etkisine maruz hale gelir. Antimitokondriyal antikoru - patojenik önemi olup, bir birincil antikorlar iç membran safra karşı antikorlardır. İç ve dış mitokondriyal membranın 9 antijenine karşı antikorlar bilinmektedir. Antikorlar iç mitokondriyal membran M antijen 2 primer biliyer siroz, hemen hemen tüm vakalarda tespit edilir ve bunların patognomonik düşünün. Antimitohovdrialnye antikor (antijen mitokondri M 4 primer biliyer siroz tespit), ile kombine otoimmün hepatit, antijen mitokondri E 8 - primer biliyer siroz hızlı ilerleyen formunda antijen M ile 9 - primer biliyer siroz erken aşamalarında.

Antimitokondriyal antikorlar IgM olarak sınıflandırılır. Hepatobili-arny ve mitokondriyal antijenler, antimitokondriyal antikorlar ve kompleman C3-fraksiyonu içeren immün kompleksler oluşur. Büyük miktarlarda immün kompleksler kanda dolaşır ve safra kanallarında birikerek immün inflamasyona neden olur - otoimmün bakteriyel olmayan kolanjit ve kolanjiyolit. Stellat retikuloendoteliotsity (Kupffer hücreleri), bağışıklık iltihap uzun süreli kalıcılık için koşullar oluşturur immün kompleksleri, ortadan kaldırmak mümkün değildir primer biliyer siroz.

Primer biliyer sirozlu hastaların yaklaşık% 100'ünde kanda antimitokondriyal antikorlar (AMA) tespit edilir. Bunlar organ veya türe özgü değildir. Bu antikorların yönlendirildiği antijenler mitokondrinin iç zarı üzerinde bulunur. Primer biliyer sirozlu hastaların serumları için M2'nin antijenik bileşeni spesifiktir. Dört antijenik M2 polipeptidi tanımlanmıştır, bunların hepsi mitokondriyal enzimlerin piruvat-dehidrojenaz (PDH) kompleksinin bir parçasıdır. 50 kD E2'nin bir molekül ağırlığına sahip, El-2-oksokislotodegidrogenazny kompleksi - 50 kDa bir molekül ağırlığına sahip 74 kDa E3-2-oksoglutaratny kompleksinin molekül ağırlığına sahip digidrolipoamidatsiltransferazy kompleksi. PDH'de, E2 ile çapraz reaksiyona giren X proteinine (52 kDa) girer. E2 ve M2 kompleksinin bileşenleri enzim immunoassay (ELISA) ile tespit edilebilir. Bu çalışma, olguların% 88'inde primer biliyer siroz tanısı koymaya izin vermektedir. Özgünlüğü% 96'dır. Serumda M2'ye karşı antikor bulunmadığında, primer biliyer siroz tanısı olası değildir. Spesifik bir hassas ELISA yürütmek her zaman mümkün değildir; Bu gibi durumlarda, serum, bir sıçanın böbreği olan bir substrat olarak kullanılarak, dolaylı immünofloresan ile mitokondriye karşı antikorlar için genellikle test edilir. Bu, yeterli deneyime sahip olmayan laboratuvarlarda yanlış negatif sonuçlar verebilen karmaşık bir tekniktir.

Diğer mitokondriyal antijenler ve antikorlar vardır. Primer biliyer siroz erken dönemlerinde tespit Anti-M9 antikorları, bunlar primer biliyer siroz hastalarının serum ile çalışan hasta ve teknisyen sağlıklı akrabalarında da bulunabilir. Anti-M9 antikorları sağlıklı kişilerin% 10-15'inde bulunur. M2 varlığında M4 ve M8 de tespit edilebilir; Muhtemelen, onların varlığı hastalığın daha ilerici bir seyrini gösterir. M3, ilaçlara, MB'ye - iproniazid ve M5'in alınmasıyla - bağ dokusu sistemik hastalıklarıyla ilişkilidir.

200 kDa moleküler kütlesi olan bir polipeptide antinükleer antikorlar (AHA), primer biliyer sirozlu hastaların% 29'unda perinükleer emisyona neden olur. Primer biliyer sirozda AMA ile ilişkileri açık değildir.

Antimitokondriyal antikorlar ile birlikte, primer biliyer sirozda başka antikorlar bulunur: antinükleer (vakaların% 20-40'ında); düz kasların bileşenlerine karşı antikorlar (% 10-50); safra kanalı bileşenleri için antikorlar (% 60); romatoid faktör; antitiroid, antilimfositik, antiplatelet antikorlar; asetilkolin reseptörüne ribonükleoprotein antikorları. Bununla birlikte, antimitokondriyal antikorlar en tipik olanıdır, primer biliyer sirozlu hastaların% 80-100'ünde saptanırlar.

  1. Safra tübüllerinin epitel hücreleri üzerindeki hücre-hücre adezyon moleküllerinin ekspresyonu.

Son yıllarda, hücresel zar proteinlerinin belirli bir sınıfının büyük bir patojenik rolü - hücreler arası adezyon molekülleri (MKAM) kurulmuştur. Safra tübüllerinin epitelinde T hücre sitotoksisitesinin indüksiyonu ve korunması, lenfositlerin hedef hücrelere ve immünositlere yapışması ile gerçekleştirilir. Buna karşılık, lenfositlerin yapışması lökosit antijeni ve hücreler arası yapıştırıcı moleküller MKAM-1 ve MKAM-2'nin etkileşimi ile gerçekleştirilir.

MKAM-1'in biliyer tübüllerin epitel hücreleri üzerindeki ekspresyonu sadece primer biliyer sirozlu ve primer sklerozan kolanjitli hastalarda görülür.

MKAM-1, lenfositlerin adhezyonunun anahtar bir aracıdır, bu nedenle, bu moleküllerin interlobüler kanallarda ekspresyonunun artması, 1-hücrelerinin aracılık ettiği hasarı arttırır.

  1. Gecikmiş tip hipersensitivitenin gelişimi.

Neden olan mitokondriyal antijenler safra epitel geliştirilmiş gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu yanıt olarak sitoliz intrahepatik safra yolu epitel hücreleri (ya da bunun antijen-antikor-hücre-K). Bu, biliyer tübüllerin epitel hücreleri üzerindeki MKAM-1 ekspresyonu ile kolaylaştırılır.

  1. T-lenfositlerin alt popülasyonunda rahatsızlık.

Primer biliyer siroz hastalarında T baskılayıcı lemfositlerinin fonksiyonu ve safra tübül bileşenlerine göre otoimmün reaksiyonların gelişimine katkıda T-lenfosit yardımcı hücrelerin aktivitesinde önemli bir artış kongenital ya da kazanılmış eksikliği geliştirir.

  1. Safra asit metabolizmasının bozulması.

Safra kanallarının epitelyumuna zarar, safra asitlerinin giriş yoluna girmesine yol açar, bu da iltihaplı reaksiyonların, fibrozisin, karaciğer sirozunun oluşumuna katkıda bulunur.

trusted-source[16], [17], [18]

Belirtiler birincil biliyer siroz

Hastaların yaklaşık% 30-50'si klinik belirtileri olmayan hastalığı geliştirir; Karaciğer primer biliyer sirozu, fonksiyonel hepatik testlerdeki değişikliklerle yanlışlıkla tespit edilir, alkalin fosfataz artışı genellikle belirlenir. Belirtiler veya semptomlar hastalığın herhangi bir aşamasında görünebilir ve semptomlar yorgunluk veya kolestaz (ve bunun sonucu olarak, yağ ve vitamin eksikliği malabsorpsiyon, osteoporoz), hepatoselüler fonksiyon bozukluğu ya da karaciğer sirozu içerir. Semptomlar genellikle yavaş yavaş ortaya çıkar. Ciltte kaşıntı, yorgunluk veya her iki semptom birlikte, hastaların% 50'sinden daha fazlasında ilk belirtilerdir ve aylar veya yıllar boyunca diğer semptomların görünümünü aşabilir. Hastalığın gelişiminde diğer yaygın belirtiler arasında karaciğer büyümesi, yoğunlaşma, hafif hassasiyet (% 25); splenomegali (% 15); hiperpigmentasyon (% 25); ksantelalazma (% 10) ve sarılık (% 10). Sonunda, sirozun tüm semptom ve komplikasyonları gelişir. Ayrıca, periferik nöropati ve PBC ile ilişkili diğer otoimmün bozukluklar gelişebilir.

Karaciğerin primer biliary sirozu, çoğunlukla 35-50 yaşlarında, çoğunlukla kadınlardan etkilenmektedir. Erkekler nadiren primer biliyer sirozdan muzdariptir. Çoğunlukla kadınlar hasta, daha sıklıkla 35-50 yaşlarındadır. Erkekler nadiren primer biliyer sirozdan muzdariptir.

Hastalık aniden başlar, çoğu zaman kaşıntı ile birlikte, sarılık eşlik etmez. Başlangıçta hastalar kural olarak bir dermatoloğa yönelirler. Sarılık olmayabilir, ancak çoğu durumda 6 ay içinde gelişir - kaşıntının ortaya çıkmasından 2 yıl sonra. Sarılık ve kaşıntı vakalarının yaklaşık dörtte biri aynı anda ortaya çıkar. Pruritus oluşmadan önce sarılık gelişimi oldukça nadirdir; Kaşıntı olmadan sarılık varlığı, hastalığın herhangi bir aşaması için belirsizdir. Kaşıntı gebelik sırasında ortaya çıkabilir ve son trimesterde kolestatik sarılık olarak kabul edilebilir. Hastalar genellikle karnın üst sağ kadranda (% 17) kalıcı ağrı ile ilgilidir. Zamanla ortadan kaybolabilirler. Tanıyı açıklığa kavuşturmak için, gastrointestinal sistemin üst bölümlerinin endoskopik muayenesi gereklidir. Genellikle artan yorgunluk var.

Primer biliyer sirozun başlangıç evresi

  1. Cilt kaşıntı, primer biliyer sirozun başlangıç döneminin en karakteristik semptomudur. Başlangıçta kaşıntı sönük, sonra da kalıcı, ağrılı, gece ve sıcak bir banyodan sonra kötü olabilir.

Çoğu zaman, kaşıntı sarılık ile birleştirilir, ancak bazı hastalarda sadece birkaç ay veya yıllar sonra ortaya çıkabilen sarılıktan önce gelir. Cilt kaşıntısına kaşınması ve sıklıkla da deride enfeksiyon eşlik eder. Kaşıntı çok kötü bir şekilde hastalanmaya dayanılmaz görünebilir, hastalar bile uykusunda çizerler. Kaşıntı, safra asitlerinin kandaki birikiminden ve kutanöz sinir uçlarının tahrişinden kaynaklanır. Karaciğerin spesifik maddeler ürettiği varsayılmaktadır - kaşıntıya neden olan pruritijenler. Cilt likenizasyonu (kalınlaşma, kabalaşma, desenini vurgulama) vardır.

  1. Hastalığın ilk aşamasında hastaların% 55-60'ında koyu kahverengi pigmentasyon görülür. Melanin birikiminden kaynaklanır, ilk önce skapula bölgesinde, daha sonra eklemlerin ekstansör yüzeyinde ve vücudun kalan kısımlarında görülür.
  2. Kolestatik tipte yavaşça artan sarılık - primer biliyer sirozun erken döneminde hastaların yaklaşık% 50'sinde görülür. Hastalığın erken döneminde hızla artan sarılık, yüksek bir aktivite ve hastalığın hızlı ilerlemesini gösteren, prognostik olarak olumsuz bir işaret olarak kabul edilir.
  3. Ksantelazlar - hastaların% 20-35'inde görülür. Kolesterol birikimine bağlı olarak yumuşak kıvamdaki cildin üzerinde bir sarı oluşumu temsil ederler. Ksantilazlar esas olarak üst göz kapağında bulunur, ancak dirseklerin, diz eklemlerinin, kalçaların avuç içi, göğüs, sırt, ekstansör yüzeyinde de bulunabilir.
  4. Primer biliyer sirozun ilk döneminde ekstrahepatik bulgular - "hepatik avuç", "vasküler lapalar" çok nadirdir (sadece bireysel hastalarda).
  5. Hepatomegali - primer biliyer sirozun karakteristik bir belirtisi, çoğu hastada tespit edilir. Karaciğer kosta kemerinin kenarından 2-3 cm çıkıntı yapar, yoğun, kenarları pürüzsüz, sivridir.
  6. Splenomegali - hastaların% 50-60'ında saptanır, splenomegali derecesi küçüktür, hipersplenizm belirtisi yoktur.
  7. Spesifik olmayan semptomlar - primer biliyer siroz, bir ilk aşamada doğru hypochondrium, eklemler, kas ağrısı, hazımsızlık semptomları (ağızda iştah kaybı, bulantı, acılık eksikliği), muhtemelen ateş ağrıları oluşabilir.

Primer biliyer sirozun gelişmemiş evresi

  1. Genel belirtiler (nonspesifik belirtiler). Primer biliyer sirozun genişletilmiş evresinde, hastalığın spesifik olmayan semptomları belirgindir. Hastalar, belirgin bir genel halsizlik, ateşli ateşli silahlara (bazen ateşli), önemli kilo kaybına ve iştahsızlığa neden olurlar.
  2. Ciltte kaşıntı, ciltte ve uzantılarında değişiklikler. Bu aşamada ağrılı kaşıntı devam ediyor. Pigmentli deri, kalınlaşır kabalaştırır, özellikle avuç içleri ve ayak tabanları, ileri evre yoğun cilt ödemi görünür içinde (skleroderma benzeyen başka pigmentasyon benzerliği artırır). Enfekte olabilen çok sayıda çizik izi vardır. Depigmentasyon odakları sıklıkla görülür (vitiligoya benzer), papüler ve vesiküler döküntü, veziküller açıldıktan sonra kabuklar vardır. Tırnakları pigmentlemek ve gözbebekleri şeklinde şişirmek mümkündür, elin parmaklarının uç fazları drumsticks şeklinde kalınlaşır. Nadir durumlarda, yüz ve uzuvlarda saç uzamış büyüme. Ksantlazmın karakteristiği. "Hepatik avuç içi" ve "vasküler yıldız" görünümünün karakteristiği.
  3. Karaciğer ve dalağın genişlemesi. Primer biliyer sirozun genişlemiş döneminde, karaciğer keskin bir şekilde artar, yoğunlaşır, kenarı keskinleşir. Dalağın büyüklüğü artar, bazı hastalarda hipersplenizm sendromu gelişir (pansitopeni).
  4. Portal hipertansiyon sendromu. Primer biliyer sirozun genişletilmiş evresinde portal hipertansiyon sendromunun gelişmesi ile karakterizedir, özellikle özofagus ve mide varisleri tanımlanır, bunlardan kanamalar mümkündür. Bununla birlikte, bu aşamadaki asitler seyrek görülür, hastalığın son (terminal) aşaması için daha tipiktir.
  5. Malabsorpsiyon sendromu yağda çözünen vitaminler. Salgının ihlali ve safra atılımı, villus ince bağırsağın atrofisine ve malabsorpsiyon sendromu yağda çözünen vitaminler D, A, K'nin gelişimine yol açar. D vitamini eksikliği, aşağıdaki semptomlarla kendini gösterir:
  • eklemlerde ağrı ("biliyer romatizma"), kemikler, kaburga, omurga ile karakterize olan osteoporoz; patolojik kırıklar; kifoz; Kemik radyografisinde kemik dokusunun nadir bölgelerinin saptanması (kaburga, skapula, pelvis, servikal kaburga vb.).
  • Dişlerin sert plakası çöker, dişler gevşer ve dökülür.

A vitamininin emiliminin azaltılması, trofik cilt bozukluklarına, artmış kuruluk ve görme bozukluğuna katkıda bulunur.

K vitamini emiliminin ihlali, protrombin ve diğer prokoagülanların karaciğerindeki sentezin ihlali ile de şiddetlenen hemorajik sendromun gelişimine katkıda bulunur.

  1. Sistem tezahürleri. Primer biliyer sirozun genişlemiş aşaması için, çeşitli iç organların sistemik lezyonları da doğaldır:
  • Sjögren sendromu, eksprese edilen kolestaz hastalarının% 70-100'ünde ortaya çıkar. Sjogren sendromunun tezahürleri, özellikle hastalığın sübjektif semptomatolojisine yoğun kaşıntı hakim olduğu için hafif ve tanınmayan olabilir.
  • endokrin bozuklukları kadınlar içinde yumurtalık fonksiyonu (amenore, dismenore), erkeklerde testiküler disfonksiyon (libido azalması Sexualis, cinsel halsizlik, ikincil cinsiyet özelliklerinin azaltılması, testiküler atropi, penis boyutunda azalma) apaçık ihlali; adrenal kortekste hipofonksiyon gelişimi; hipotalamus; bozulmuş glukoz toleransı veya manifest diyabetes mellitus şeklinde pankreasın artmış fonksiyonunun yetersizliği;
  • Akciğerlerin diffüz pnömoskleroz (akciğer paterninin deformasyonu, göğüs radyografilerinde sıkı, loopik, hücresel gölgeler) ve fibrosing alveolitis şeklinde yenilmesi.
  • böbrek hasarı glomerulonefrit, tubulointerstisyel nefrit gelişmesi ile karakterizedir;
  • Sindirim sistemi işlevinin rahatsızlığı kronik gastrit, duodenit, duodenez, ince bağırsağın hipotoni ile kendini gösterir. Çoğunlukla pankreas ve steatorenin salgı fonksiyonunda bir azalma ile kronik pankreatit gelişir;
  • periferik lenf düğümlerinde artış.

Olarak ise çeşitli organlar vaskülit varlığı nedeniyle, genellik doku antijenlerin intrahepatik safra kanalları, tükürük bezleri, böbrek ve diğer iç organlar, ve endokrin bezlerinin geliştirilmesi, çapraz bağışıklık reaksiyonları neden olduğu primer biliyer siroz, sistemik bulgular.

  1. Eşzamanlı hastalıklar.

Hemen hemen bilinen tüm otoimmün hastalıklarla birlikte birincil biliyer sirozun bir kombinasyonu tarif edilmiştir. Özellikle sıklıkla bağ dokusu, özellikle romatoid artrit, dermatomiyozit, karışık bağ dokusu hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik hastalıklarla birleştirilir.

Olguların% 4'ünde primer biliyer siroz skleroderma ile kombine edilir, ayrıca CREST-sendromu ile kombine edilebilir. Skleroderma genellikle sklerodaktili ile sınırlıdır, yüz, önkollar ve tibia da dahil olabilir. Keratokonjunktivit var. Bu hastalarda genellikle 20-52 kD'lik bir moleküler kütleye sahip olan ro-antikorlar tespit edilir. Ağızda ve gözlerde kuruluk hissi, hastaların neredeyse% 75'inde görülür; Bazı durumlarda, artrit ile birlikte, bu belirtiler tam bir Sjogren sendromu oluşturur.

Diğer eşlik eden deri lezyonları immünokompleks kılcal ve kırmızı liken planusu içerir. Otoimmün tiroidit, vakaların yaklaşık% 20'sinde gelişir. Diffüz toksik guatr gelişimi açıklanmaktadır.

Çölyak hastalığını andıran jejunum cilialarının olası atrofisi. Bir başka nadir kombine hastalık ülseratif kolit olabilir.

Otoimmün trombositopeninin primer biliyer sirozunda gelişme olasılığı ve insülin reseptörlerine otoantikorların görünümü gösterilmektedir.

Böbreklerdeki komplikasyonlar IgM ile ilişkili membranöz glomerülonefriti içerir.

Distal renal tübüllerde bakır birikmesi sonucunda renal tübüler asidoz gelişebilir. Böbreklerdeki tübüllerin hasarı ile ilgili diğer belirtiler hipuremi ve hiperürikozüridir. Olguların% 35'inde, asemptomatik olabilen bakteriüri gelişir.

Seçici IgA eksikliği olan primer biliyer sirozun bir kombinasyonu tarif edilmiştir. Bu, IgA bağımlı immün mekanizmaların hastalık patogenezine katılmadığını göstermektedir.

Primer biliyer sirozlu hastalarda meme kanseri gelişme riski, populasyondan 4.4 kat daha fazladır.

Anjiitis ve nekrotizan miyelopatinin bir sonucu olarak gelişen transvers miyelitli primer biliyer sirozun bir kombinasyonu tanımlanmıştır. Genellikle parmaklarda timpanik çubuk şeklinde bir değişiklik olur, hipertrofik osteoartropati gelişebilir.

Safra çıkışının azalması ve muhtemelen pankreas kanalındaki bağışıklık hasarının bir sonucu olarak pankreas yetmezliği gelişir.

Olguların% 39'unda ERCPH'li, genellikle pigment tipi olan safra kanallarının taşları gözlenmiştir. Bazen klinik belirtilere eşlik ederler, ancak nadiren ortak safra kanalına geçerler.

Akciğerlerdeki gaz değişimlerindeki bozukluklar, görünüşe göre, X-ışını incelemesi sırasında ortaya çıkan nodüller ve interstisyel fibrozis ile ilişkilidir. Akciğer biyopsileri ile interstisyel akciğer dokusunun lezyonu tespit edilir. Ayrıca, hafif dev hücreli granüllerin interstisyumundaki formasyon tanımlanmıştır. Bu tür hastalar sıklıkla, Ro-antikorların oluşumu ile Sjogren sendromu geliştirirler.

CREST-sendromuna interstisyel pnömoni ve pulmoner vasküler lezyonlar eşlik eder.

Bilgisayarlı tomografide, gastrohepatik ligament ve karaciğer portalında hastaların% 81'i genişlemiş (lenfatik) nodları göstermektedir. Perikard ve mezenterik düğümlerde de bir artış vardır.

Erkeklerde primer biliyer siroz lenfogranülomatozis, kolon kanseri, bronş ve prostat bezi ile kombine edilebilir.

Primer biliyer sirozun terminal evresi

Son aşamasında Klinik belirtiler (aşama, dekompanse karaciğer hastalığı ve portal hipertansiyon) basamak II içinde bulunan aynı, ama çok daha belirgin ve istikrarlı bir şekilde sürdürülmektedir. Öte yandan ifade edilen özelliği, olgu, hastanın tükenmesi ağır akan emilim sendromu, böbrek hastalıkları (özofagus varisleri, mide, hemoroit damarlar kanama, ödem, assit) portal hipertansiyon dekompanse.

Terminal aşamasında, cilt kaşıntısını azaltmak ve hatta yok etmek mümkündür. Hepatik, hepatorenal yetmezlik, ilerlemeler hepatik koma ile biten şiddetli hepatik ensefalopati gelişir.

Primer biliyer sirozlu hastaların ölüm nedenleri hepatik koma, yemek borusu varisteki damarlardan kanama, mide.

"Asemptomatik" hasta

Otomatik biyokimyasal çalışmaların yaygın kullanımı asemptomatik aşamada genellikle serum alkalen fosfatazın arttırılmasıyla vakaların daha sık tespit edilmesine yol açmıştır. AMA titresi 01:40 veya daha yüksek olan hastalarda yapılan karaciğer biyopsisi neredeyse her zaman tespit edilebilir bir deneğin bir şey söz konusu olması bile değişiklik, primer biliyer siroz, genellikle uygun bir resim ve normal serum alkalin fosfataz düzeyindedir.

Primer biliyer siroz tiroid bezinin sistemik bağ dokusu hastalıkları veya hastalıkların üzerinde örneğin, bununla birlikte, ve aynı zamanda bir aile öyküsü olan yükü olabilecek bozukluğu hakkında inceleme geçiren hastalarda tanı konulabilir.

Klinik muayenede, hastalığın belirtileri olmayabilir. AMA daima tespit edilir. Serumdaki alkalin fosfataz ve bilirubin seviyesi normal veya hafifçe yükselebilir. Kolesterol ve transaminaz seviyeleri değiştirilemez.

trusted-source[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Primer biliyer sirozun seyri

Asemptomatik akan hastaların yaşam beklentisi genellikle 10 yıldır. Hastalık ve sarılık klinik belirtileri ile, yaşam beklentisi yaklaşık 7 yıldır.

Steatore nedeniyle ishal gelişebilir. Yavaşça vücut ağırlığını azaltır. Hastalar en çok yorgunluktan endişe duyuyorlar, ama normal yaşam tarzları kural olarak ihlal edilmiyor. Hastalık ateşsiz ilerler; Karındaki ağrı nadirdir, ancak uzamış olabilir.

Sıklıkla bazen akut gibi görünen derideki ksantomlar gözlenir, ancak birçok durumda hastalık ksantom oluşmadan meydana gelir; Hastalığın terminal aşamasında, ksantomlar kaybolabilir.

Parmaklardaki, ayak bileklerindeki ve alt bacaklardaki deri kalınlaşır ve kalınlaşır. Xantomatotosis parmaklarda ağrı (özellikle kapıları açarken) ve bacaklarda ortaya çıkan periferik polinöropatiye neden olabilir. Arkada, ulaşılamaması ve üzerinde çizik izi bulunmadığı, kelebek kanatları biçimindeki sağlam deri bölgesi korunabilir.

Kemik değişiklikleri kronik kolestaz komplikasyonu olarak gelişir ve özellikle belirgin sarılık ile belirgindir. Hastaların ileri aşamalarında, sırtta ve kaburgalar boyunca ağrı rahatsız olur ve bazen patolojik kırıklar gelişir.

Ülserler genellikle kanama ile komplike olan duodenumda oluşur.

Özofagusun varisli damarlarından kanama, düğümlerin ortaya çıkmasından önce bile hastalığın ilk belirtisi olabilir. Bu aşamada, portal hipertansiyon büyük olasılıkla presynusoid'dir. 5.6 yıldan fazla takip edilen 265 hastanın 83'ünde (% 31) özofagus varisleri gelişti, 40 (% 48) kanama vardı.

Hepatoselüler karsinom (fcc) çok nadirdir, çünkü nodüler siroz sadece ileri evrelerde gelişir.

Aşamaları

Childe-Turcott-Pugh'un sınıflandırılması

Klinik 1 ve laboratuvar parametreleri

1

2

3

Ensefalopati (derece)

Hayır

1-2

3-4

Assit

Hayır

Ifade edilmez (tedavi edilebilir diüretikler)

Diüretik tedaviye rağmen orta

PV (saniye cinsinden artış)

<4

4-6

> 6

MH

<1.7

1.7-2.3

> 2,3

Albümin (g / dl)

> 3,5

2.8-3.5

<2.8

Bilirubin (mg / dL)

<2

2-3

> 3

1 Derecelendirmelerin sınıflandırılması: 5-6 puan - A sınıfı (düşük risk); 7-9 puan - B sınıfı; 10-15 puan - C sınıfı (yüksek risk).

  • Aşama 1: uyku bozukluğu; konsantrasyonda azalma; depresyon, anksiyete veya sinirlilik.
  • Aşama 2: uyku hali; kaybolma; kısa süreli hafızada azalma; davranış bozukluğu.
  • Aşama 3: İkame; bilinç karışıklığı; amnezi; öfke; paranoya veya diğer anormal davranışlar.
  • Aşama 4: koma.

Makroskopik olarak, karaciğer genişler, yeşilimsi renklidir, büyümüş lenf düğümleri karaciğerin portalında tanımlanır.

Delme biyopsisine göre, primer biliyer sirozun evriminin dört morfolojik evresi izole edilmiştir.

  1. Pulmoner yıkıcı kolanjit aşaması: İnflamatuar infiltrasyon ve granülomatöz yanıt ile interlobüler (portal) ve septal safra kanallarının yıkımı. Genişletilmiş portal yollar lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar, eozinofiller tarafından infiltre edilir. Portal yollarının infiltrasyonu, kural olarak, parankim içine derinden nüfuz etmez, sadece küçük lenfositler veya lenfosit grupları karaciğer lobüllerine nüfuz eder. Elektron mikroskobik incelemesinde bazal membranın bütünlüğünün ihlali ortaya çıktı. Etkilenen safra kanallarının yakınında epiteloid ve dev çok çekirdekli hücrelerden oluşan granülomlar bulunur. Bu aşamada histolojik kolestaz belirtileri yoktur.
  2. Kolangiol ve periductular fibrozun proliferasyon aşaması. Limfoplazmokletochnoy infiltrasyonu ve çürüme safra kanalları ile birlikte portal kanallarda infiltrasyonu ile periportal bölümler lobüller dağıtılır safra epitelinden, çoğalması odaklarını görünür. Birincil biliyer siroz semptomu - inflamatuar infiltratlar safra kanallarını içermeyen "boş portal yolları" için spesifiktir. Hayatta kalan safra yollarının etrafında bağ dokusu çoğalır. Safra kanallarının azaltılması ile bağlantılı olarak kolestaz gelişir. Daha sonra karaciğerdeki granülom sayısı azalır, çoğu fibrozise maruz kalır.
  3. İnflamatuar karaciğer infiltrasyonu varlığında fibrozis inme.

Bu adımda, bağ doku tabakası portal kanallarda uzanan ve bitişik yolları (portoportalnye septum) ile bağlantı ve portal kanallarda (portotsentralnye septum) merkezi damarları bağlantı oluşturulur. Safra kanallarının çoğalması azalır, doğal olarak kolestazda artışa neden olan interlobüler ve septal safra kanallarının azalması artar. Bununla birlikte, parankimin hücre infiltrasyonu artar, hepatosit nekrozu daha fazladır, fibrozis artar, monolobüler psödolükler oluşur.

  1. Son aşama.

Bu evre, safen kanalları tarafından parankimin fakirleşmesinin arka planında belirgin kolestaz ile birlikte, karaciğerin büyük nodüler veya karışık sirozunun tüm belirtileri ile karakterizedir.

trusted-source[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Teşhis birincil biliyer siroz

Primer biliyer siroz ortalama yaz kadınlarda kolestaz gösteren klasik özellikleri ya da biyokimyasal tahlillerde değişiklikler, şüphelenilen: alkalin fosfataz ve gammaglutamil-transpeptidaz artan düzeylerde, ancak küçük değişiklikler seviyesi (ALT ve ACT) aminotransferaz. Erken evrelerde, serum bilirubin seviyeleri genellikle normal sınırlardadır; Artış, hastalığın ilerlemesini ve olumsuz prognozu gösterir. Serumda IgM seviyesi belirgin bir şekilde artmaktadır. (Otoimmün hepatit tip-1 olan hastalarda düşük titrelerde bazen de pozitif) serum mitokondriyal antikorların tespitinde Pozitif bir sonuç, bir tanıya gösterir. PBC hastalarda diğer otoantikorlar romatoid faktörü (% 66), antigladkomyshechnye antikoru (% 66), antitiroid antikorları (% 40), ve antinükleer antikor (% 35) içerir. Karaciğer biyopsisi genellikle hastalık için tanı ve lezyonların erken tespitini patognomonik belirtiler safra kanalı onaylamak için yapılır. Bununla birlikte, primer biliyer siroz, dört aşamadan ve fibroz ilerlemesi siroz diğer formlardan morfolojik olarak ayırt edilemez hale gelir.

Bunun için hepatik biliyer tıkanıklık göz ardı edilmeli, bunun için araçsal inceleme yöntemleri (ultrason, manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ve endikasyonlara göre ERCP) bu amaçla kullanılır.

Laboratuvar verileri

  1. Genel kan analizi: anemi belirtileri, artmış ESR, hastalığın aktif döneminde hipersplenizm pansitopeni sendromunun gelişmesi ile olası lökositozdur.
  2. Genel idrar analizi: proteinüri, bilirubinüri, ürobilin yokluğu. Strobobilin için dışkı analizi zayıf pozitif veya negatiftir, dışkı biraz renkli veya renksizdir (akasya).
  3. Biyokimyasal kan testi: karakteristik biyokimyasal kolestaz sendromu - (esas olarak konjuge bilirubin kısmını artırarak) patolojik;; safra hiperbilirübineminin çıkışı tam bırakma 250-340 pmol / L, kan alkalin fosfataz, 5-nukleotvdazy, y-glutamil, (özellikle litokolik) safra asitleri, bakır, kolesterol, beta-lipoprotein, fosfolipid, esterleşmemiş yağ asitleri artış ulaştığında; kandaki demir içeriğinde azalma. Yukarıda sözü edilen kolestaz enzimlerinin aktivitesi, erken safhalarda zaten birincil biliyer siroz ile artar. Kan serumundaki aminotransferazların aktivitesi de artar, y ve beta globülin içeriği artar ve albümin seviyesi azalır.
  4. Kanın immünolojik analizi: T-lenfositlerin toplam sayısını, aktive T-lenfositleri ve T-lenfosit-baskılayıcıları azalttı. Karakteristik dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin sayısında bir artıştır. Artmış kan IgM, sıklıkla IgA ve IgG.

Son derece karakteristik olan antimitokondriyal antikorların (AMA) saptanması, hastalığın erken evrelerinde zaten tespit edilir. AMA titresi primer biliyer sirozun aktivite, evre ve histolojik bulguları ile koreledir. AMA klinik öncesi aşamada bile tespit edilebilir ve hastalığın tüm süresi boyunca ortadan kaybolmaz. En karakteristik mitokondriyal adenin nükleotid translocator (ANT antikoru) veya mitokondriyal ATP-ase-antijen M 2'ye karşı antikorların saptanmasıdır . Teşhis açısından önemli olan 1:20 - 1:40 titresidir. Bazı durumlarda, serum, romatoid faktör, vb. Içinde tiroglobulin antikorlarını tespit etmek mümkündür.

trusted-source[32], [33], [34]

Enstrüman veri

  • Karaciğer ve safra kanallarının ultrasonografisi: Karaciğerin genişlemesi, büyük safra kanallarının değişmemesi. Safra kanalında taşların olası tespiti (hastaların% 20-30'unda).
  • Dalağın ultrasoni: splenomegali.
  • PHEGDS: Karaciğerin oluşmuş sirozu aşamasında özofagus ve mide varisleri tespit edilir.
  • Delinme biyopsisi pişirildi.

Septal veya interlobüler safra kanallarının yenilgisi, primer biliyer sirozun tanı özelliğidir. Delinme karaciğer biyopsisi ile, bu safra kanalları genellikle görselleştirilmez, ancak genellikle açık bir şekilde alınan karaciğer dokusunda açıkça tespit edilir. Böyle bir biyopsi daha azdır, çünkü cerrahi müdahalelerin sıklığı azalmaktadır. Delinme biyopsisi ile elde edilen materyal deneyimli bir patomorfolog tarafından incelenmelidir.

Hastalık, küçük safra kanallarının epitelyumuna zarar ile başlar. Histometrik inceleme, özellikle erken dönemlerde 70 ± 80 um'den daha küçük çaplı safra kanallarının yok edildiğini gösterdi. Epitel hücreleri şişmiş, daha eozinofilik ve düzensiz şekle sahiptir. Safra kanallarının lümeni düzensizdir, bazal zar hasarlıdır. Bazen safra kanallarının rüptürü vardır. Hasarlı kanalın etrafında, hücre infiltrasyonu lenfositler, plazma hücreleri, eozinofiller ve histiositler tarafından tespit edilir. Genellikle zon 1'de genellikle granüller oluşur.

Safra kanalları yok edilir. Onların yeri boyunca, lenfoid hücrelerin kümeleri kaydedilir ve safra kanalları çoğalmaya başlar. Portal bölgelerinde hepatik arterin dalları görülebilir, ancak eşlik eden safra kanalları olmadan. Fibrozis portal bölgelerin ötesine uzanır, basamaklı nekroz görülür. Histokimyasal inceleme yöntemleri, önemli miktarda bakır ve bakır-bağlı proteinin birikimini ortaya koymaktadır. Fibrotik septa yavaş yavaş hepatik arkitektoniği yok eder, rejenerasyon bölgeleri oluşur. İkincisi genellikle eşit olmayan şekilde dağılmışlardır, böylece biyopsi sirozunun bazı bölgelerinde görünürdür, diğerlerinde - değil. Bazı bölgelerde lobüler yapı bozuk değildir. Erken evrelerde kolestaz bölge 1 (portal) ile sınırlıdır.

Hiyalin birikimi, alkolik hastalıkta gözlemlenenlere benzer şekilde, vakaların% 25'inde hepatositlerde bulunur.

Histolojik resme bağlı olarak, 4 aşama vardır:

  • Evre I - safra kanallarının belirgin lezyonu;
  • II evre - safra kanalının proliferasyonu;
  • III evre - skar (fibrozis septal ve köprü);
  • IV evre - siroz. Bu bölünmenin aşamadaki önemi küçüktür, çünkü karaciğerdeki değişiklikler odak karakterindedir ve farklı bölümlerinde farklı oranlarda ortaya çıkar. Aşamalar arasında net bir fark yoktur. Özellikle II ve III. Evreler arasında ayrım yapmak zordur. Hastalığın seyri, semptomların yokluğunda, önemli ölçüde değişkenlikle işaretlenir, biri ileri evre III'e karşılık gelen bir resmi gözlemleyebilir. Ayrıca, birden fazla biyopsi ile aynı evrenin uzun yıllar devam edebileceği gösterilmiştir.
  • Bengal pembesi ile 131I etiketli radyoizotop hepatografisi karaciğerin boşaltım işlevinin keskin bir şekilde ihlal edildiğini ortaya koymaktadır.
  • İnfüzyon kolanjiografisi (normale göre 3-4 kez geçmeyen hiperbilirubinemi ile gerçekleştirilir): değişmeyen ekstrahepatik safra kanallarını açığa çıkarır.

Tanı kriterleri

  1. Yoğun cilt kaşıntısı, ekstrahepatik belirtiler (kuru Sjogren sendromu, romatoid artrit, vb.).
  2. Kan serumundaki kolestaz enzim aktivitesindeki artış norma göre 2-3 kat daha fazladır.
  3. Ultrason ve X-ışını kontrast çalışması ile normal ekstrahepatik safra yolları.
  4. 1: 40'ın üzerinde bir titrede serumda antimitokondriyal antikorların saptanması.
  5. Kan serumunda IgM içeriğinin artışı.
  6. Punktat karaciğerindeki karakteristik değişiklikler.

Primer biliyer siroz tanısı, 4. Ve 6. ölçütlerin varlığında veya bu işaretlerin 3-4'ünde yapılır. Hepatit B, C, D markörlerinin yokluğu da dikkate alınmalıdır.

trusted-source[35], [36], [37], [38],

Anket programı

  1. Kan, idrar, dışkı genel analizi. Bilirubin, ürobilin için idrar analizi, stercobilin için dışkı analizi.
  2. Biyokimyasal kan testi: toplam protein ve protein fraksiyonlarının, aminotransferazların düzeyinin, sulemik ve timol örneklerinin içeriğinin belirlenmesi; kolestatik sendromu biyokimyasal bulgulama (alkalin fosfataz, gamma glutamil transpeptidaz, 5-nükleotidaz, bilirubin, kolesterol, lipoproteinler, NEFA, bakır aktivitesinin belirlenmesi). Üre, kreatinin tayini.
  3. kandaki bağışıklık incelenmesi: muhtevasının belirlenmesi ve T-lenfositleri ve B lenfositlerinin, immünoglobülin, antimitokondriyal antikor, romatoid faktör, antikorun bunların alt grupları aktivitesi dolaşan immun kompleksler, kas, tiroglobülin düzeltmek için.
  4. Karaciğer, safra kanalları, dalak, böbrekler.
  5. Radyoizotop hepatolojisi.
  6. FEGDS.
  7. Laparoskopi, laparoskopinin imkansızlığı ile hedeflenen karaciğer biyopsisi ile - ultrasonun gözetiminde karaciğerin delinme biyopsisi.
  8. İnfüzyon kolanjiografisi (normale göre 3-4 kat fazla olan hiperbilirubinemi ile), gerektiğinde sekonder biliyer sirozlu ayırıcı tanı.

Neleri incelemek gerekiyor?

Ayırıcı tanı

Çoğu zaman, birincil biliyer siroz ilaç alarak bağlı sekonder biliyer siroz, primer sklerozan kolanjit, kolestatik sendromu, karaciğer ve safra yolu kanseri, kolestaz kronik aktif hepatit, ayırt etmek için gereklidir.

Aktif hepatit ve kolestaz primer biliyer siroz ayırıcı tanısı Dahası, açık bir histoloji ile primer biliyer siroz erken dönemlerinde oldukça zor olduğu primer safra sirozu, karaciğer sirozu belirgin belirtileri olmadan geçer kronik yıkıcı kolanjit gibi uzun bir süre.

Primer biliyer sirozu ilaç kolestatik hepatiti ile ayırmak sıklıkla gereklidir . Primer biliyer sirozun aksine, tıbbi kolestatik hepatit aşağıdakilerle karakterizedir:

  • kolestaz (steroid anabolik maddeler, klorpromazin, oral kontraseptifler, metiltestosteron, klorpropamit, bugamid, sülfonamidler, vs.) neden olan ilaç almadan bir geçmişi belirlemek;
  • kandaki antimitokondriyal antikorların yokluğu;
  • Karaciğer biyopsilerinde, interlobuler safra kanallarının yıkımı ve portal yolların hücre infiltrasyonu daha az belirgindir;
  • ilaçların kaldırılması kolestatik sendromun tersine gelişmesine yol açar.

Primer biliyer sirozu mekanik (subhepatik) sarılık ile ayırmak sıklıkla gereklidir.

Bu durumlarda teşhis için baz ultrason (tespit taş, tümör, dışsal ortak hepatik kanal, safra kanalı), retrograd kolanjiyografi kullanmaktır, karanlık diyagnostik durumlarda bilgisayarlı tomografi da laparotomi ve laparoskopi uygulanır.

Primer biliyer sirozun ayırıcı tanısı

hastalık
Özellikler
AMA
Biyopsi kavrulmuş

PBC

Kadınlar daha çok hastalanır

Kaşıntı eşlik

Yüksek serum amorf serum seviyeleri

Tespit

Safra kanallarının zarar görmesi

Lenfoid hücre agregasyonları

Küçük basamaklı nekroz

Lobullar bozulmamış Periferik kolestaz

Birincil sklerozan kolanjit

Erkekler daha sık hastalanır

Ülseratif kolit ile kombine

Kolanjiyografi ile teşhis

Yok veya düşük titre

Fibrozis ve safra kanallarının proliferasyonu

Soğan kabuğu şeklinde kanalların fibrozu

Sarkoidozun kolestatik varyantı

Frekansta cinsel farklılıklar yoktur

Zenciler bir kaseden muzdarip

Kaşıntı eşlik

Yüksek serum amorf serum seviyeleri

Göğüs radyografilerindeki değişiklikler

Hiçbir vardır

Çok sayıda granül

Safra kanallarında orta değişiklikler

Otoimmün holangiopatiya

Kadınlar daha çok hastalanır

Yüksek serum FS seviyesi

Yüksek serum AHA titresi

Hiçbir vardır

Safra kanallarının zarar görmesi

Lenfoid hücre agregasyonları

Küçük basamaklı nekroz

İlaçlara kolestatik reaksiyonlar

Tarih

İlaç alma başlangıcından itibaren 6 hafta içinde gelişme

Keskin başlangıç

Hiçbir vardır

Portal bölgelerin mononükleer, bazen eozinofiller ile infiltrasyonu; granül oluşumu ve yağ infiltrasyonu

trusted-source[39], [40], [41], [42], [43]

Kim iletişim kuracak?

Tedavi birincil biliyer siroz

Tedavi hedefleri durdurma ya da patolojik karaciğer değişiklikleri, komplikasyonların tedavisi (kronik kolestaz ve karaciğer yetmezliği), ve son olarak, karaciğer nakli gelişimini tersine çevirmek içerir. Alkol ve herhangi bir hepatotoksik ilacın kullanımı kararlaştırılmalıdır. Ursodeoksikolik asit (4,3-5 mg / kg vücut ağırlığı, yemek sırasında günde 2 kez ve 3.25-3.75 mg / kg oral günde 4 kez), hepatik hasar azaltır ve kullanım süresini uzatır ve karaciğer transplantasyonu zaman erteler . 4 aylık tedaviden sonra hastaların yaklaşık% 20'sinde biyokimyasal parametrelerde iyileşme olmaz; Bu hastalarda hastalığın ilerlemesi muhtemeldir ve birkaç yıl sonra karaciğer transplantasyonuna ihtiyaç duyacaklardır. Tedavi için sunulan diğer ilaçlar genel klinik sonuçları iyileştirmez veya tutarsız sonuçlar verir; bu tür ilaçlar arasında glukokortikoidler, penisillamin, kolşisin, metotreksat, azatioprin, siklosporin ve klorambusil bulunmaktadır.

Kutanöz kaşıntı kolestiramin ile kontrol edilebilir (günde 2 kez oral olarak 6-8 g). Kaşıntı olan bazı hastalar, ursodeoksikolik asit ve UFO ile tedavi edildiğinde olumlu bir etkiye sahiptir; diğerleri, rifampin veya opiat antagonistleri, örneğin naltrekson alırken. Yağ emilim bozukluğu sonucu D vitamini, egzersiz terapisi, bifosfonatlar, östrojen veya raloksifen eklemek gerekir osteoporoz kalsiyum hazırlıkları içinde takviyesi kalsiyum ve vitamin A, D, E ve K gerektirebilir. Daha sonraki aşamalarda, portal hipertansiyonu veya karaciğer sirozunu tedavi etmek gerekli hale gelir.

Karaciğer transplantasyonu mükemmel sonuçlara yol açar. Yaygın bir endikasyon, karaciğer hastalığının dekompanse edilmesidir: variköz venlerden tekrarlanan kanama, refrakter assit, şiddetli cilt kaşıntısı ve hepatik ensefalopati. Karaciğer transplantasyonu sonrası bir yıl içinde hayatta kalma% 90'ı geçmektedir; 5 yıldan fazla% 80'den fazla. Primer biliyer siroz, ilk birkaç yıl boyunca hastaların yaklaşık% 15'inde yinelenmektedir, ancak bu veriler klinik olarak anlamlı değildir.

Semptomatik tedavi

Primer biliyer karaciğer sirozu semptomatik tedavi, kaşıntı ve steatore azaltmak için yapılır.

Bağırsaktaki yetersiz safra alımı nedeniyle D vitamini ve kalsiyum kaybı, ek olarak D vitamini ve kalsiyumun reçetelenmesini önlemek için osteomalazi'ye yol açar. Çok daha yaygın ve daha önemli olan, osteoporozdur. Bu tedaviye uygun değildir, ancak yine de kalsiyumun atanmasını, güneşlenmeyi ve artan fiziksel aktivite seviyelerini gerektirir. Meme kanseri gelişme riski artmasına rağmen, hormon replasman tedavisi kursları yapabilirsiniz. Kalsitonin ile tedavi etkisizdi.

İmmünsüpresif ilaçlar

Bunların etkililiği düşüktür, otoimmün kronik aktif hepatit ile çok daha düşüktür, ki kortikosteroidlerin atanması önemli bir iyileşmeye yol açar. Azatiyoprin, penisilamin ve klorambusilin etkisizliği gösterilmiştir. Kortikosteroidlerin kullanımı klinik bulguları azaltabilir ve biyokimyasal parametreleri iyileştirebilir, ancak artmış kemik rezorpsiyonu ile ilişkilidir ve bu nedenle bunların kullanımı istenmeyen bir durumdur.

Küçük çalışmalarda, siklosporin A'nın semptomları hafiflettiği ve biyokimyasal performansını artırdığı gösterilmiştir. Bu karaciğer biyopsileri, hastalığın ilerlemesinde yavaşlama gösterir. Bu ilacın kullanımı nefrotoksisitesi ve hipertansif etkisi ile sınırlıdır; uzun vadeli kabul güvenli değildir.

Haftada bir kez 15 mg'lık bir dozda methotrexate, serumda semptomların şiddetini ve alkalin fosfataz ve bilirubinin daha düşük seviyelerini azaltmaya yardımcı olur. Karaciğer biyopsisi inflamasyonda bir azalma gösterir. Mayo tahmin endeksi değişmez. Yan etkiler arasında, beyaz kan hücresi ve trombosit sayılarını azaltmak için tersinir miyelotoksisite gösteren bir eğilim vardı. Olguların% 12-15'inde interstisyel pnömonit gelişir, bu da tedavi ve kortikosteroidlerin kesilmesinden sonra tersine gelişir. Metotreksatın hayatta kalma üzerinde çok az etkisi vardır. Primer biliyer sirozun seyrinde ilacın etkisi çok çeşitlidir. Genel olarak, bu hastalık ile, ilaç reçete edilmemelidir; Sadece devam eden klinik çalışmalarda kullanılır.

Kolşisin kolajen sentezini inhibe eder ve yıkımını artırır. Primer biliyer sirozlu hastalarda, ilaç karaciğerin sentetik fonksiyonunu iyileştirir, ancak sağkalımı etkilemez. Kolşisin - ucuz bir ilaç ve hemen hemen hiç yan etkisi yoktur, ancak birincil biliyer sirozdaki etkinliği minimal olarak kabul edilmelidir.

Ursodeoksikolik asit, endojenik safra asitlerinin olası hepatotoksisitesini azaltan toksik olmayan bir karaciğer hidrofilik safra asididir. Pahalıdır, günde 2 kez vücut ağırlığının 1 kg'ı başına 13-15 mg'lık bir dozda kullanılır: akşam yemeğinden sonra ve akşam yemeğinden sonra. Fransa'da yapılan bir plasebo çalışması, ursodeoksikolik asidin hastalığın ilerlemesini yavaşlattığını, sağkalımı artırdığını ve karaciğer transplantasyon ihtiyacını azalttığını göstermiştir. Serumdaki bilirubin seviyesi azalır. Yüksek bir ana bilirubin seviyesi ve sirozun varlığı ile tedavi sonuçları daha kötüdür. Kanada'da yapılan bir çalışma o kadar cesaret verici sonuçlar bulundu: bilirubin düzeyleri serum biyokimyasal parametreler iyileştirildi, azalmış fakat klinik bulgular, karaciğerde histolojik resim, hayatta kalma oranı veya karaciğer transplantasyonu öncesinde tedavi süresi değişmemiştir. Mayo kliniğinde plasebo kullanan bir çalışmada, ursodeoksikolik asit alan hastalar serum bilirubin düzeylerinin iki katına çıktığı zaman sadece hafif bir artış göstermiştir. Karaciğerdeki histolojik görüntü değişmedi. Hastalığın erken evrelerinde, sonuçlar daha iyiydi. Bu konudaki tüm çalışmaların sonuçlarının bir meta-analizi, karaciğer transplantasyonu öncesi yaşam beklentisi ve tedavi süresinde önemli fakat küçük bir artış olduğunu ortaya koymuştur. Primer biliyer sirozun tedavisinde ursodeoksikolik asit, her derde deva olarak kabul edilemez. Yine de, terminal evresinde karaciğer nakli yapılması planlanan hastalar hariç tüm hastalara reçete edilmelidir. Erken, asemptomatik aşamalarda hastalarda ursodeoksikolik asidin tedavi edilmesine karar vermek zordur; Karar tedavi masrafları dikkate alınarak bireysel olarak yapılır.

Daha düşük dozlarda ilaçlarla kombinasyon tedavisi daha etkili olabilir, örneğin, kolşisin ve ursodeoksikolik asit veya ursodeoksikolik asit ve metotreksat birleştirilebilir.

Günümüzde, primer biliyer siroz için yeterince etkili spesifik tedavi yoktur. Hastalığın erken aşamalarında, bazı deodeoksikolik asit kullanımının bir miktar iyileşmesi vardır.

Yapılan araştırmalar çok sayıda eksik, kısa süreli, az sayıda hastayla kaplıydı. Böylesine uzun ve uçucu bir seyir gösteren bir hastalıkta, herhangi bir etkinin istatistiksel olarak anlamlı uzun vadeli etkilerini tespit etmek zordur. Herhangi bir çalışmada, her gruptaki hasta sayısı belirtilmelidir. Hastalığın asemptomatik evrelerinin erken aşamalarında, sağlığı iyi olan hastaların tedaviye ihtiyacı yoktur. Olumsuz bir prognoz ve geniş kapsamlı bir hastalık ile, tedavinin etkisi de olası değildir. Çalışma, hastalığın ara aşamalarındaki grupları içermelidir. Herhangi bir tedavi yönteminin etkinliğini değerlendirirken, büyük, kontrollü klinik çalışmaların sonuçlarına dayanmak gerekir.

Özofagusun variköz genişlemiş venlerinden kanama, gerçek nodüler sirozun gelişmesinden önce bile erken evrelerde gelişebilir. Bu nedenle, bu tür hastalarda portokaval şantlamanın uygulanmasının olumlu bir etkiye sahip olması şaşırtıcı değildir. Karaciğer ensefalopati nadiren gelişir. Özellikle uygun olan, düşük riskli gruplardan hastaların tedavisinin sonuçlarıdır. Bazı durumlarda, stent yardımı ile etkili transparan intrahepatik portosistemik şant.

Safra taşı, şiddetli ağrıya neden olmazsa veya safra kanalında yer almıyorsa, çıkarılmamalıdır. Kolesistektomi endikasyonları çok nadir görülür, hasta iyi tolere edilmez.

Karaciğer nakli

Karaciğer transplantasyonu, hastanın aktivitesinde önemli bir düşüş olması durumunda, pratikte evden çıkamadığında endikedir. Karaciğer transplantasyonu endikasyonları ayrıca tedavi edilemeyen kaşıntı, assit, hepatik ensefalopati, variköz-özofageal venlerden kanama, tekrarlayan enfeksiyonlardır. Transplantasyon, hastalığın erken evrelerinde üretilirse daha başarılı ve ekonomik olarak daha kârlıdır. Hastaların karaciğer nakli merkezine 150 µmol / l'lik (% 9 mg) bir serum bilirubin seviyesinde sevk edilmesi olasıdır.

Transplantasyonda sağkalım önemli ölçüde artmıştır. Karaciğer transplantasyonu sonrası yıllık sağkalım% 85-90, 5 yıllık sağkalım oranı% 60-70'e ulaşmaktadır. Vakaların% 25'inde, genellikle yok olan safra kanallarının sendromunun gelişmesinden dolayı ikinci bir transplantasyon yapılması gerekmektedir. Ameliyattan sonra, hastaların durumu genellikle önemli ölçüde iyileşir.

AMA titresi ilk birkaç ayda azalsa da, daha sonra tekrar yükselir. Muhtemelen, hastalık, nakledilen karaciğerin lezyonlarının bir sonucu olarak yinelenmektedir. Bir grupta, transplantasyondan 1 yıl sonra hastalığın nüksünün histolojik bulguları, hastaların% 16'sında ortaya çıkmıştır. Bazı hastalarda kaşıntı olmasına rağmen, hastalığın belirtileri genellikle yoktur.

İlk 1-3 ay boyunca, katastrofik sonuçlara yol açabilecek kemik yoğunluğunda bir azalma olur. Muhtemelen, osteoporoz yatak istirahati ve kortikosteroid tedavisinden kaynaklanır. Transplantasyondan sonraki 9-12 ay sonra yeni bir kemik oluşumu ve yoğunluğunda bir artış başlar.

İmmün kolanjiyopati

Hastalığın başlangıcındaki hastaların yaklaşık% 5'i, primer biliyer sirozu andıran, serumdaki AMA'yı tespit etmemektedir. Aynı zamanda serumda yüksek titrede AHA ve aktine karşı antikorlar bulunur. Hastalığın klinik belirtileri genellikle yoktur. Karaciğerdeki histolojik değişiklikler primer biliyer siroz paternine tekabül eder. Prednizolonun atanması klinik ve biyokimyasal parametrelerde bir miktar iyileşmeye yol açmaktadır. Histolojik olarak, karaciğerde inflamasyonda bir azalma gözlenir, ancak safra kanallarının lezyonu devam eder ve serumdaki GGTP seviyesi çok yüksektir. Bu vakalarda hastalık primer biliyer siroz ve otoimmün kronik hepatitin birleşimidir.

İlaçlar

Tahmin

Semptomların yokluğunda primer biliyer sirozun seyri öngörülemez, bu da hasta ve ailesindeki hastalığın teşhisinde önemli zorluklar yaratır. Bazı durumlarda, belirtiler hiç gelişmez, diğerleri ilerleyici bir bozulma gösterir. Günümüzde, primer biliyer sirozlu hastalarda, karaciğer transplantasyonu ile terminal aşamasında hayat kurtarmayı başarabilmektedir.

Primer biliyer sirozun asemptomatik akışı ile yaşam süresi, popülasyondaki indeks ile karşılaştırıldığında azalmaz. Literatürde tanımlanan semptomların gelişiminin zamanlaması çok farklıdır, bu da muhtemelen çalışma gruplarının ve araştırma yöntemlerinin özelliklerine göre belirlenir. Hastalığın süresi tanının zamanlamasına bağlıdır. Böyle Mayo Clinic veya Royal Free Hastanesi gibi özel merkezlerde, hastalar genellikle hastalığın ileri evrelerinde ile gözlenir, bu yüzden onları klinik belirtilerin olasılık böyle Oslo veya Newcastle gibi bölgesel merkezlerde hastalara göre daha yüksektir. Genel olarak asemptomatik primer biliyer sirozlu hastalarda klinik bulgular 2-7 yıl sonra gelişir.

Klinik belirtiler söz konusu olduğunda, özellikle karaciğer transplantasyonu için optimal zamanlamayı belirlemeyi sağladığı için, tahmin önemlidir. Serumdaki bilirubin seviyesi sürekli olarak 100 μmol / l'yi (6 mg%) aşarsa, hastanın ömrü 2 yılı aşmayacaktır. Ek olarak, hepatosplenomegali, assit ve serum albumin düzeyleri 435 µmol / L'nin (% 3) altında olan yaşlı hastalarda klinik bulgular varlığında sağkalım azalır. Histolojik inceleme adım nekrozu, kolestaz, köprü fibrozu ve siroz ortaya çıkarsa, prognoz daha kötüdür.

Varisli damarlar, hastaların% 31'inde ortalama olarak 5.6 yıl sonra gelişir ve bunların% 48'i daha sonra akar. Variköz venlerin olasılığı, yüksek serum bilirubin seviyesi ve belirgin histolojik değişikliklerle daha yüksektir. Özofagusun varisli damarları tespit edilirse, yıl boyunca hayatta kalma oranı% 83 ve 3 yıl içinde% 59'dur. İlk kanamadan sonra, yıldaki hayatta kalma oranı% 65, 3 yıl -% 46'dır.

Tek bir model, bireysel bir hastanın sağkalımını doğru olarak değerlendiremez. Bu modeller, hastalığın dinamiklerini yansıtan bazı faktörleri hesaba katmaz. Varisli damarlardan kanama gibi hayatı tehdit eden ani komplikasyonları öngöremezler.

Terminal evresi yaklaşık 1 yıl sürmektedir ve hem ksantomun hem de kaşıntının kaybolması zemininde hızlı sarılık alevlenmesi ile karakterizedir. Serumdaki albümin ve toplam kolesterol seviyeleri azalır. Ödemi ve assitleri geliştirin. Terminal evresinde, genellikle variköz dilate özofagus venlerinden, durmaksızın kanama ile birlikte hepatik ensefalopati atakları vardır. Ölüm nedeni aynı zamanda, bazen gram-negatif bakterilerin neden olduğu sepsis gibi eşlik eden bir enfeksiyon da olabilir.

Bu terimler farklılık göstermesine rağmen, primer biliyer siroz genellikle 15-20 yıl içinde terminal aşamasına ilerler. Primer biliyer siroz uzun yıllar yaşam kalitesini etkilemez. Hastalığın asemptomatik seyrinde, klinik belirtiler genellikle 2-7 yıl içinde ortaya çıkar, ancak 10-15 yıl içinde ortaya çıkabilir. Klinik semptomların ortaya çıkmasından sonra ortalama yaşam süresi 10 yıldır. Hastalığın ilerleyişi Hızlı öngörü semptomları, ilerlemesi, yaşlı bir hastanın yaşı histolojik değişikliklerin hızla artması, ödem oluşumu, bilirubin, albumin veya MF MHO açısından otoimmün hastalıklar ve ilişkili değişikliklerin varlığı bulunmaktadır. Kaşıntı ortadan kalktığında prognoz elverişsizdir, ksantomlar serum kolesterol düzeyini küçültür ve düşürür.

Primer biliyer siroz - kolestaz, siroz ve karaciğer yetmezliği ile neticelenen, intrahepatik safra kanallarının ilerleyici harabiyetiyle karakterize otoimmün karaciğer hastalığıdır. Hastalar normalde hiçbir şikayetleri inceledi, ama yorgunluk şikayet edebilir veya bunlar kolestaz (örneğin, kaşıntı, steatore) ve siroz (örneğin portal hipertansiyon, asit) belirtileri gösterebilir zaman. Laboratuvar çalışmaları, kolestezi, artmış IgM düzeylerini ve serumda karakteristik antimitokondriyal antikorların varlığını göstermektedir. Tanının ve sürecin aşamasının doğrulanması için genellikle karaciğer biyopsisi gereklidir. Tedavi, ursodeoksikolik asit, kolestiramin (kaşıntı ile), ayrıca yağda çözünen vitaminler ve hastalığın ilerlemesiyle birlikte - karaciğer transplantasyonunu içerir.

trusted-source[44]

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.