Histiyositoz X akciğer: nedenleri, belirtileri, tanı, tedavi

Akciğerlerin histiyositozis X hastalığı (akciğerlerin histiyositik granülomatozu, eozinofilik granülom, pulmoner granülomatozis X, histiyositozis X), etiyolojisi bilinmeyen, akciğerlerde ve diğer organ ve dokularda histiyositik granülomların oluşumu ve histiyositik hücrelerin (X hücreleri) çoğalması ile karakterize bir retikülohistiyositik sistem hastalığıdır.

Pulmoner Langerhans hücreli granülomatozis, bu hücrelerin akciğerin interstisyum ve hava boşluklarında monoklonal proliferasyonudur. X-akciğer histiyositozunun nedeni bilinmemektedir, ancak sigara içmek birincil öneme sahiptir. Belirtileri dispne, öksürük, yorgunluk ve/veya plöretik göğüs ağrısıdır. Tanı, öykü, görüntüleme çalışmaları, bronkoalveolar lavaj sıvısı ve biyopsiye dayanır. X-akciğer histiyositozunun tedavisi sigarayı bırakmayı içerir. Birçok vakada glukokortikoidler kullanılır, ancak etkinliği bilinmemektedir. Akciğer nakli sigarayı bırakma ile birleştirildiğinde etkilidir. Prognoz genellikle iyidir, ancak hastalarda malignite riski artmıştır.

Akciğerlerde Histiyositoz X, 1 milyon kişide 5 sıklıkta görülür. Erkekler ve kadınlar eşit şekilde etkilenir. Kadınlarda hastalık daha sonra gelişir, ancak farklı cinsiyet temsilcilerinde hastalığın başlama zamanlamasındaki herhangi bir fark, sigara içmeye yönelik tutumlardaki farklılıkları yansıtabilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akciğerlerde histiyositoz X hastalığına ne sebep olur?

Hastalığın nedenleri bilinmemektedir. Patogenezi yeterince araştırılmamıştır. Histiyositozis X gelişiminde otoimmün mekanizmaların rolü dışlanmamıştır. Pulmoner Langerhans hücreli granülomatozis, monoklonal CD1a pozitif Langerhans hücrelerinin (histiyositlerin bir alt tipi) bronşiyolleri ve alveolar interstisyumu infiltre ettiği ve burada lenfositler, plazma hücreleri, nötrofiller ve eozinofillerle kombinasyon halinde bulunduğu bir hastalıktır. Pulmoner granülomatozis X, Langerhans hücreli histiyositozun tezahürlerinden biridir ve organları izole olarak (çoğunlukla akciğerler, cilt, kemikler, hipofiz bezi ve lenf düğümleri) veya aynı anda etkileyebilir. Pulmoner granülomatozis X, vakaların %85'inden fazlasında izole olarak görülür.

Hastalığın karakteristik bir patomorfolojik özelliği, kendine özgü granülomların oluşumu ve organ ve doku hasarının sistemik doğasıdır. Granülomlar çoğunlukla akciğerlerde ve kemiklerde bulunur, ancak ciltte, yumuşak dokularda, karaciğerde, böbreklerde, gastrointestinal sistemde, dalakta ve lenf düğümlerinde de lokalize olabilirler. Granülomun ana hücreleri, kemik iliğinden kaynaklanan histiyositlerdir.

Histiyositozis X'in akut formu (Abt-Leggerer-Siwe hastalığı) ile primer kronik formu (Höfda-Schüller-Christian hastalığı) arasında ayrım yapılır.

Akut form, akciğer hacminin artması, çapı 1 cm'ye kadar olan çok sayıda kist oluşumu ile karakterizedir; mikroskobik incelemede histiyosit, eozinofil ve plazma hücrelerinden oluşan granülomlar görülür.

Kronik histiyositoz X'te akciğerlerin yüzeyinde çok sayıda küçük nodül görülebilir, plevra birikintileri, kistlere benzeyen amfizematöz şişlikler belirlenir ve akciğerler kesildiğinde bal peteği yapısına sahiptir. Akciğerlerin erken evrelerde mikroskobik incelemesi histiyositler, plazma hücreleri, eozinofiller ve lenfositlerden oluşan granülomları ortaya çıkarır. Daha sonra kistik oluşumlar ve amfizematöz ince duvarlı büller oldukça erken oluşur. Lifli dokunun gelişimi de karakteristiktir.

Patofizyolojik mekanizmalar arasında sigara dumanına yanıt olarak alveoler makrofajlar tarafından salgılanan sitokin ve büyüme faktörlerine yanıt olarak Langerhans hücrelerinin büyümesi ve çoğalması yer alabilir.

Akciğer Histiyositozis X'in Belirtileri

X akciğer histiyositozunun tipik semptomları dispne, verimsiz öksürük, yorgunluk ve/veya plöretik göğüs ağrısıdır ve hastaların %10-25'inde ani spontan pnömotoraks gelişir. Hastaların yaklaşık %15'i asemptomatik kalır ve başka bir nedenle yapılan göğüs radyografisinde tesadüfen keşfedilir. Kistlere bağlı kemik ağrısı (%18), cilt döküntüleri (%13) ve diabetes insipidusa bağlı poliüri (%5) en sık görülen ekstrapulmoner bulgulardır ve hastaların %15'inde görülür, ancak nadiren X akciğer histiyositozunun başlangıç semptomlarıdır. X akciğer histiyositozunun semptomları azdır; fizik muayene bulguları genellikle normaldir.

Abt-Letterer-Siwe hastalığı (akut histiyositozis X) çoğunlukla 3 yaş altı çocuklarda görülür ve başlıca şu bulgulara sahiptir:

• yüksek vücut ısısı, titreme, şiddetli öksürük (genellikle kuru ve ağrılı), nefes darlığı ile hastalığın akut başlangıcı;
• kemiklerde, böbreklerde, deride ve merkezi sinir sisteminde hasarın klinik belirtilerinin ortaya çıkmasıyla patolojik sürecin hızlı genelleşmesi (meningeal sendrom, şiddetli ensefalopati);
• pürülan otit gelişimi mümkündür.

Birkaç ay içinde ölüm gerçekleşebilir.

Histiyositozis X’in primer kronik formu (Heth-Schüller-Christchen hastalığı) çoğunlukla gençlerde, genellikle 15-35 yaşlarında görülür.

Hastalar X akciğerlerinin histiyositozunun şu semptomlarından şikayet ederler: nefes darlığı, kuru öksürük, genel halsizlik. Bazı hastalarda hastalık, kendiliğinden pnömotoraksın gelişmesiyle oluşan göğüste ani akut ağrı ile başlar. Hastalığın kesinlikle asemptomatik bir başlangıcı mümkündür ve yalnızca tesadüfi bir florografik veya X-ışını muayenesi akciğerlerdeki değişiklikleri ortaya çıkarır. Granülomatöz sürecin iskelet sistemine verdiği hasar nedeniyle kemiklerde ağrı görülebilir, çoğunlukla kafatası, pelvis ve kaburga kemikleri etkilenir. Sella turcica'nın yıkımı da mümkündür. Bu durumda hipotalamus-hipofiz bölgesi hasar görür, antidiüretik hormon salgılanması bozulur ve diabetes insipidus'un klinik tablosu ortaya çıkar - şiddetli ağız kuruluğu, susuzluk, sık idrara çıkma, düşük bağıl yoğunluklu (1.001-1.002 kg / l) hafif idrar atılır.

Hastaların muayenesinde akrosiyanoz, terminal falanksların "davul çubukları" şeklinde kalınlaşması ve "saat gözlüğü" şeklinde tırnaklar belirlenir. Onuncu akciğerin histiyositozunun bu belirtileri özellikle hastalığın uzun süreli varlığı ve ciddi solunum yetmezliği durumunda belirgindir. Birçok hastada ksantelazmalar (genellikle üst göz kapağı bölgesinde lipit sarı lekeleri) vardır. Omurga etkilenirse eğriliği tespit edilebilir. Kafatası, kaburga, pelvis ve omurga kemiklerinin perküsyonu ağrılı noktaları ortaya çıkarır. Yörüngenin histiyositik infiltrasyonu bazı hastalarda ekzoftalmosa neden olur. Tek taraflı ekzoftalmosun mümkün olduğu dikkate alınmalıdır.

Akciğerlerin perküsyonu, amfizem gelişimiyle birlikte normal net bir akciğer sesi ortaya çıkarır - bir kutu sesi, pnömotoraks görünümüyle - bir timpanik ses. Akciğerlerin oskültasyonu, veziküler solunumun zayıfladığını, daha az sıklıkla - kuru hırıltı, çok nadiren - alt bölümlerde krepitasyon ortaya çıkarır. Pnömotoraksın gelişimiyle, projeksiyonunda solunum yoktur.

Karaciğer patolojik sürece dahil olduğunda, büyümesi ve hafif ağrısı görülür. Dalak ve lenf düğümlerinin büyümesi mümkündür.

Böbrek hasarı, idrar miktarının azalmasıyla kendini gösterir ve akut böbrek yetmezliğinin gelişmesi mümkündür.

Akciğerlerde histiyositoz X tanısı

Akciğerlerde Histiyositozis X tanısı öykü, fizik muayene ve akciğer grafisi ile şüphelenilir; yüksek çözünürlüklü BT (HRCT), biyopsili bronkoskopi ve bronkoalveolar lavaj ile doğrulanır.

Göğüs radyografisi, normal veya artmış akciğer hacimlerinin varlığında kistik değişikliklerle orta ve üst akciğer alanlarında klasik bilateral simetrik fokal infiltratlar gösterir. Alt akciğerler genellikle korunur. Hastalığın başlangıcı KOAH veya lenfanjiyoleyomiyomatozise benzer olabilir. Orta ve üst loblarda kistlerin (genellikle tuhaf) ve/veya interstisyel kalınlaşmaya sahip fokal lezyonların HRCT ile doğrulanması, tip X histiyositoz için patognomonik olarak kabul edilir. Fonksiyon çalışmaları, çalışma yapıldığında hastalığın evresine bağlı olarak normal veya kısıtlayıcı, obstrüktif veya karışık olabilir. Karbon monoksit için difüzyon kapasitesi (DLC0) genellikle azalır ve bu da egzersiz toleransını azaltır.

Radyolojik yöntemler ve akciğer fonksiyon testleri bilgilendirici olmadığında bronkoskopi ve biyopsi yapılır. Bronkoalveolar lavaj sıvısında CDIa hücrelerinin tespiti, toplam hücre sayısının %5'inden fazlasını oluşturduğundan bu hastalık için yüksek bir özgüllüğe sahiptir. Biyopsi materyalinin histolojik incelemesi, hücreli fibröz düğümlerin merkezinde az sayıda eozinofil kümesi (önceden eozinofilik granülom olarak tanımlanan yapılar) oluşumuyla Langerhans hücrelerinin çoğaldığını ortaya koyar; bu düğümler yıldız biçiminde bir konfigürasyona sahip olabilir. İmmünohistokimyasal boyama, CDIa hücreleri, S-100 proteini ve HLA-DR antijenleri için pozitiftir.

[ 4 ]

Akciğerlerin histiyositozis X'inin laboratuvar tanısı

1. Tam kan sayımı: Hastalığın akut formunda anemi, lökositoz, trombositopeni ve artmış ESR karakteristiktir. Hastalığın kronik formunda önemli bir değişiklik yoktur, ancak birçok hasta ESR'de artış yaşar.
2. Genel idrar analizi - Hastalığın akut formunda ve kronik seyir sırasında böbrek hasarı durumunda proteinüri, silindirüri ve mikrohematüri tespit edilir.
3. Biyokimyasal kan testi: Hastalığın akut formunda, biyokimyasal bir inflamasyon sendromu ortaya çıkar (seromukoid, siyalik asitler, a1-, a2- ve y-globulinlerin artmış seviyeleri); kolesterol, bakır artabilir ve hastalığın kötü huylu seyrinde anjiyotensin dönüştürücü enzimin aktivitesi artar. Karaciğer hasarına, bilirubin, alanin aminotransferaz seviyesinde bir artış eşlik eder ve akut böbrek yetmezliğinin gelişmesiyle kreatinin ve üre içeriği artar.
4. İmmünolojik çalışmalar. Genellikle spesifik değişiklikler yoktur. İmmünglobulinlerin, dolaşan bağışıklık komplekslerinin, T-baskılayıcıların ve doğal öldürücülerin seviyelerinin artması gözlemlenebilir.
5. Bronş lavaj sıvısının incelenmesinde lenfositozis ve T-süpresör sayısında artış saptanır.

Akciğerlerin histiyositozis X'inin enstrümantal tanısı

• Akciğerlerin röntgen muayenesi. Genellikle hastalığın 3 röntgen evresi ayırt edilir.

İlk aşama histiyositoz X'in erken evresi için tipiktir. Başlıca belirtileri, artmış pulmoner desenin arka planında bilateral küçük fokal koyulaşmanın varlığıdır. Küçük fokal koyulaşma, histiyositlerin çoğalmasına ve granülom oluşumuna karşılık gelir. İntratorasik lenf düğümlerinde büyüme görülmez.

İkinci evre, ince retiküler (küçük hücreli) akciğer deseniyle kendini gösteren interstisyel fibrozisin gelişimiyle karakterizedir.

Üçüncü evre (son evre) “bal peteği akciğer” görünümünde kistik-büllöz oluşumlar, belirgin fibröz-sklerotik bulgularla kendini gösterir.

• Transbronşiyal veya açık akciğer biyopsisi - tanının kesin olarak doğrulanması amacıyla yapılır. Biyopsi örnekleri hastalığın karakteristik bir belirtisini ortaya çıkarır - çoğalan histiyositlerden oluşan bir granülom. Hastalığın 2. ve 3. evrelerinde, genellikle granülomları tespit etmek artık mümkün olmadığından biyopsi yapılmaz.
• Harici solunum fonksiyonu muayenesi. Hastaların %80-90'ında ventilasyon fonksiyonunda bozukluklar tespit edilir. Restriktif tip solunum yetmezliği tipiktir (VC azalması, akciğerlerin rezidüel hacminde artış). Bronşiyal açıklıkta bozukluklar da tespit edilir, FEV ve Tiffno indeksinde (FEV1/VC oranı) azalma, maksimum hacim akış hızının hacminde %25, %50 ve %75 VC azalması (MVF 25, 50, 75).
• Kan gazı analizi. Kısmi oksijen gerginliğinde azalma karakteristiktir.
• Fiberoptik bronkoskopi. Bronşlarda spesifik veya önemli bir değişiklik yoktur.
• Akciğerlerin perfüzyon sintigrafisi. Karakteristik olarak mikrosirkülasyonda keskin bir bozulma vardır, kan akışının keskin bir şekilde azaldığı alanlar belirlenir.
• Akciğerlerin bilgisayarlı tomografisi. Çeşitli boyutlarda ince duvarlı kistik-büllöz oluşumlar belirlenir. Bunlar akciğerlerin tüm bölgelerinde bulunur.
• EKG. Pulmoner amfizemin gelişmesiyle birlikte kalbin elektriksel ekseninin sağa doğru sapması, kalbin uzunlamasına eksen etrafında saat yönünde dönmesi (neredeyse tüm göğüs derivasyonlarında derin S dalgaları) görülebilir.

Akciğerlerde histiyositoz X için tanı kriterleri

Histiyositozis X'in primer kronik formunun başlıca tanı kriterleri şunlardır:

• tekrarlayan pnömotoraks;
• kısıtlayıcı ve obstrüktif ventilasyon bozuklukları;
• organ ve dokularda sistemik hasar oluşma olasılığı;
• "bal peteği akciğer" oluşumu (radyolojik olarak tespit edildi);
• Akciğer dokusu biyopsilerinde histiyositik granülomun tespiti.

[ 5 ]

Akciğerlerin histiyositozis X'inin tedavisi

Tedavinin temel dayanağı sigarayı bırakmaktır ve bu da hastaların yaklaşık üçte birinde semptomların çözülmesiyle sonuçlanır. Diğer IBLAR'larda olduğu gibi, glukokortikoidlerin ve sitotoksik ajanların ampirik kullanımı, etkinlikleri kanıtlanmamış olsa bile yaygın bir uygulamadır. Akciğer nakli, ilerleyici solunum yetmezliği olan sağlıklı hastalarda tercih edilen tedavidir, ancak hasta sigara içmeye devam ederse hastalık greftte tekrarlayabilir.

Bazı hastalarda hastalığın minimal belirtileriyle birlikte semptomların kendiliğinden düzelmesi görülür; 5 yıllık sağ kalım yaklaşık %75'tir, hastaların medyan sağ kalımı 12 yıldır. Ancak bazı hastalarda yavaş ilerleyen hastalık gelişir ve bunun için klinik olarak önemli prognostik faktörler sigara içme süresi, yaş, multiorgan tutulumunun varlığı, sürecin jeneralize olduğunu gösteren akciğer X histiyositozunun kalıcı semptomları, göğüs radyografisinde çok sayıda kist, azalmış DL, düşük FEV/FVC oranı (< %66), yüksek rezidüel hacim (RV)/toplam akciğer kapasitesi (TLC) oranı (> %33) ve uzun süreli glukokortikoid tedavisine ihtiyaç duyulmasıdır. Ölüm nedeni solunum yetmezliği veya kötü huylu tümörlerin gelişmesidir. Akciğer kanseri riskinde artış sigara içmeye bağlıdır.