Hamile kadınlarda hipotiroidizm

Gebelikte hipotiroidi, vücutta tiroid hormonlarının uzun süreli, kalıcı eksikliği veya doku düzeyinde biyolojik etkisinin azalması sonucu oluşan klinik bir sendromdur.

Hamilelik, hem anne hem de fetüs üzerinde büyük fizyolojik stres yaratan bir dönemdir. Hamilelik, hipotiroidizm gibi endokrin bozukluklarıyla komplike hale geldiğinde, anne ve fetüs üzerinde olumsuz etki potansiyeli muazzam olabilir.

Hipotiroidizmi olan kadınların doğurganlığı azalır; hamile kalsalar bile düşük riski artar ve gebeliktehipertansiyon, anemi, plasenta dekolmanı ve doğum sonrası kanama riski artar.[ 1 ] Bu komplikasyonların riski, belirgin hipotiroidizmi olan kadınlarda, subklinik hipotiroidizmi olan kadınlara göre daha yüksektir.

Epidemioloji

Hafif iyot eksikliği olan bölgelerde, gebelik tiroid bezini uyarmada oldukça güçlü bir faktördür. Tiroid fonksiyonu, gebelik sırasında tiroid hormonlarının kan proteinlerine bağlanma derecesinin artması, zayıf bir "tirotropik" etkiye sahip olan insan koryonik gonadotropin (hCG) düzeyinin artması, gebelik sırasında idrarda iyot atılımının artması ve fetoplasental kompleks tarafından iyot tüketimi nedeniyle annenintiroid bezine yetersiz iyot sağlanması ve tiroksinin (T4) plasental deiyodinasyonunun artmasıyla uyarılır. Yukarıdaki mekanizmaların tümü adaptif fizyolojik niteliktedir ve yeterli miktarda iyot varlığında, gebeliğin ilk yarısında tiroid hormonlarının üretiminin %30-50 oranında artmasına yol açar. Gebelikte iyot alımının azaltılması, tiroid bezinin kronik uyarılmasına, relatif gebelik hipotiroksinemisine (T4 üretiminde sadece %15-20 oranında artış) ve hem annede hem de fetüste guatr oluşumuna yol açar.

Gebelikte yeni teşhis edilen hipotiroidizm insidansı (çeşitli kaynaklara göre) %2 ila %5 arasında değişmektedir. Gebe kadın popülasyonunda tiroid peroksidaz antikorlarının prevalansı %5-14'tür. Gebelikte tiroid antikorlarının prevalansı (tiroid bezinin normal başlangıç fonksiyonu ve yapısı olsa bile) erken evrelerde kendiliğinden düşük, hipotiroidizm belirtisi ve doğum sonrası tiroidit gelişimi riskinde artışla birliktedir.

Bu bağlamda, modern önerilere göre, iyot eksikliği bölgelerinde yaşayan tüm kadınların, gebeliğin 8-12. haftalarında (ve ideal olarak gebelik planlama aşamasında) kan serumunda tiroid uyarıcı hormon (TSH), serbest T4 ve tiroid peroksidaza karşı antikor düzeylerinin belirlenmesi gerekmektedir.

Gebelikte hipotiroidizmin yaygınlığının belirgin hipotiroidizm için %0,3-0,5 ve subklinik hipotiroidizm için %2-3 olduğu tahmin edilmektedir.[ 2 ]

Nedenler hamile kadınlarda hipotiroidizm

Otoimmün tiroidit, gebelikte hipotiroidizmin en yaygın nedenidir. Diğer nedenler arasında hipertiroidizm veya tiroid kanserinin tedavisi için tiroid bezinin radyoiyot ablasyonu, tiroid tümörleri için cerrahi ve daha az yaygın olarak ektopik tiroid bezleri de dahil olmak üzere merkezi hipotiroidizm ve tiroid metabolizmasını hızlandıran rifampin ve fenitoin gibi ilaçlar bulunur. Ancak iyot eksikliği, dünya çapında hem belirgin hem de subklinik hipotiroidizmin önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir.

Belirtiler hamile kadınlarda hipotiroidizm

Gebelikte hipotiroidizm genellikle asemptomatiktir, özellikle de subklinik formda. Hipotiroidizmi düşündüren belirti ve semptomlar arasında yetersiz kilo alımı, soğuk intoleransı, kuru cilt ve derin tendon reflekslerinin gecikmeli gevşemesi bulunur. Kabızlık, yorgunluk ve uyuşukluk gibi diğer semptomlar genellikle gebelikle ilişkilidir.

Subklinik hipotiroidizm

Subklinik hipotiroidizm, normal FT4 ve FT3 konsantrasyonları ile yükselmiş TSH olarak tanımlanır. Gebelikte subklinik hipotiroidizmin yaygınlığının %2-5 olduğu tahmin edilmektedir.[ 3 ] Neredeyse her zaman asemptomatiktir. Subklinik hipotiroidizmi olan kadınların, ötiroid kadınlara göre TPO antikorları açısından pozitif olma olasılığı daha yüksektir (%31'e karşı %5).[ 4 ] Etiyoloji, belirgin hipotiroidizminkine benzerdir. Çok sayıda çalışma, subklinik hipotiroidizmin olumsuz maternal ve fetal sonuçlarla ilişkili olduğunu gösterdiğinden, çoğu kılavuz subklinik hipotiroidizmi olan kadınlarda tiroksin replasman tedavisini önermektedir. Bununla birlikte, tiroksin tedavisinin obstetrik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiş olsa da, yavruların uzun vadeli nörolojik gelişimini değiştirdiği gösterilmemiştir.

Formlar

Fonksiyonel tiroid dokusunun azalması sonucu oluşan primer hipotiroidi ile santral (hipofiz ve hipotalamik) hipotiroidi arasında ayrım yapılır.

Hipotiroidizmin anne ve fetüs için tehlikesi

Maternal hipotiroidinin yetersiz tedavisi, kendiliğinden düşükler (%19,8), erken toksikoz (%33), gebeliğin çeşitli evrelerinde gebeliğin sonlanma tehdidi (%62),demir eksikliği anemisi (%66), gestozis (%11,2), fetoplasental yetmezlik (%70), plasenta dekolmanı (%5), intrauterin fetal ölüm (%2-7) ve doğum sonrası kanama (%4,2) gibi gebelik komplikasyonlarına yol açabilmektedir.

Fetüste, erken gebelikte maternal tiroksinin plasentadan geçişi normal beyin gelişiminde kritik bir rol oynayabilir. Bu nedenle, çocukların %19,8'inde perinatal ensefalopati belirtileri gözlemledik. Bu yenidoğan grubunda ante- ve intranatal hipoksi ve asfiksi sıklığı %19,6, hipotrofi - %13,7 idi. Sağlıklı doğmuş olsalar bile, yeterince iyi telafi edilmemiş hipotiroidizmi olan annelerin çocuklarının %50'sinde ergenlik bozukluğu, azalmış entelektüel işlev ve yüksek morbidite olabilir. Tiroid peroksidaza karşı antikor seviyeleri yüksek annelerin çocuklarında, normal tiroid fonksiyonu olsa bile, zihinsel gerilik riski artar.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Tedavi edilmeyen maternal hipotiroidi, yenidoğanda erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve solunum yetmezliğine yol açabilir.

Man ve arkadaşları [ 5 ], Haddow ve arkadaşları [ 6 ] tarafından yapılan bir dizi çalışma ve Rowett ve arkadaşları ile Pop ve arkadaşları [ 7 ] tarafından yapılan daha yakın tarihli çalışmalar, hipotiroidizmli annelerden doğan çocukların IQ, nörogelişimsel performans ve öğrenme yeteneklerinde bozulma riskinin önemli ölçüde artmış olduğuna dair ikna edici kanıtlar sağlamıştır. Tedavi edilmeyen hipotiroidizmli kadınlardan doğan çocukların IQ'su, sağlıklı kadınlardan ve tiroksin takviyesi alan kadınlardan doğan çocukların ortalama IQ'sundan 7 puan daha düşüktü. Bu risk yalnızca tedavi edilmeyen kadınlardan doğan çocuklar için değil, aynı zamanda yetersiz takviye alan kadınlar için de geçerlidir. Rowett ve arkadaşları tarafından yapılan çalışma, bu çocukların genel zekada hafif eksiklikler olduğunu, ancak görsel-uzaysal yetenekler, dil, ince motor becerileri ve okul öncesi yeteneklerinin etkilenmediğini göstermiştir. Bu çalışma, tedaviye başlandıktan sonra kadınların yeterli şekilde takip edilmesinin gerekliliğini vurgulamaktadır.

İyot eksikliği olan annelerden doğan çocukların durumu daha da kötüydü: ortalama küresel IQ açığı 10 puanın üzerindeydi ve birçoğunda ayrıca dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu vardı.[ 8 ]

Teşhis hamile kadınlarda hipotiroidizm

Subklinik primer hipotiroidizmde, normal serbest T4 içeriğiyle tiroid uyarıcı hormon konsantrasyonunda izole bir artış tespit edilir; belirgin primer hipotiroidizmde, artmış TSH seviyesi ve azalmış serbest T4 konsantrasyonunun bir kombinasyonu tespit edilir. Sekonder hipotiroidizmde, hem TSH hem de T4 içeriği azalır.

Vakaların neredeyse %90'ında kendiliğinden oluşan hipotiroidizmin nedeni otoimmün tiroidittir. Rus Endokrinologlar Derneği'nin (2002) önerilerine göre otoimmün tiroidit tanısının temeli, aşağıdaki "majör" klinik ve laboratuvar bulguları olarak kabul edilir.

• Primer hipotiroidizm (belirgin veya kalıcı subklinik).
• Tiroid dokusuna karşı antikorların varlığı ve otoimmün patolojinin ultrason bulguları (hipertrofik formda artmış hacim, tiroid dokusunun ekojenitesinde yaygın azalma veya artış ve heterojenlik). Antitiroid antikorlar ( tiroglobuline karşı antikorlar, tiroid peroksidaza karşı antikorlar) otoimmün tiroiditte vakaların %80-90'ında ve kural olarak çok yüksek titrelerde belirlenir. Tiroid dokusuna karşı antikorlar arasında, tiroid peroksidaza karşı antikorlar otoimmün hastalığın tanısında temel öneme sahiptir, çünkü tiroglobuline karşı antikorların izole taşınması son derece nadirdir ve daha az klinik ve tanısal öneme sahiptir.

Bu tanısal bulgulardan en az birinin yokluğunda otoimmün tiroidit tanısı olasılıksaldır.

Hipotiroidizm yokluğunda gebe kalmayı planlayan kadınlarda tiroid antikorları ve/veya otoimmün tiroidit ultrason bulguları tespit edilirse, gebe kalmadan önce tiroid fonksiyonunu (kanda TSH ve serbest T4 konsantrasyonları) incelemek ve gebeliğin her trimesterinde izlemek gerekir. Hipotiroidizm (belirgin veya subklinik) tespit edilirse, sodyum levotiroksin tedavisi derhal reçete edilir.

Hipotiroidili gebe bir kadının dinamik takibi

• Kompanse hipotiroidi durumunda, endokrinolog tarafından gözlem sıklığı 8-12 haftada bir, kadın doğum uzmanı tarafından ise standartlara göredir.
• Fetüsün durumunun prenatal tanısı genetik tarama sırasında yapılır: 10-14. haftalarda ultrasonografi ile fetal anatomi ve koryon durumu değerlendirilir ve konjenital malformasyonlar ve kromozomal patoloji için risk grubu oluşturmak üzere ense kalınlığı ölçülür; 22-24. haftalarda fetal anatomi, plasenta durumu ve amniyon sıvısı miktarı değerlendirilerek fetüste konjenital malformasyonlar ve kromozomal patoloji belirteçleri (mutlak ve göreceli) belirlenir; 34. haftalarda anatomi ve fetal gelişim derecesi değerlendirilir, fetüste konjenital malformasyonlar geç dönemde tespit edilir. 16-20. haftalarda anneden kan örnekleri alınarak en az iki serum belirteci test edilir: α-fetoprotein (AFP) ve hCG. Fetüsün durumunun invaziv tanısı (aminosentez, kordosentez, koryon biyopsisi) genetikçiye danışıldıktan sonra endikasyonlara göre yapılır.
• 20. haftadan itibaren fetüsün umbilikal arter, aort ve orta serebral arterindeki kan akımının Doppler ultrasonografi ile incelenmesi yapılır. Ultrasonografi inceleme sıklığı 4 haftada birdir.
• Gebeliğin 12. haftasından itibaren ayda bir kez - fetoplasental kompleks hormonlarının (plasental laktojen, progesteron, estriol, kortizol) ve AFP'nin incelenmesi. Elde edilen sonuçların değerlendirilmesi dinamik, kapsamlı olmalı ve beş parametrenin tümünün yüzdelik değerlendirmesi kullanılmalıdır.
• Gebeliğin 26. haftasından itibaren uterus motilite göstergelerinin ve fetal kalp hızının (HR) objektif olarak değerlendirildiği kardiyotokografik çalışma endikedir.

Tedavi hamile kadınlarda hipotiroidizm

Gebelikte hipotiroidi tedavisi tiroid hormonları (levotiroksin sodyum) ile replasman tedavisinin reçete edilmesine indirgenir ve gebeliğin başlangıcından hemen sonra levotiroksin sodyum dozu yaklaşık 50 mcg/gün artırılır.

Gebelikte ilk kez saptanan hipotiroidi durumunda (hem belirgin hem de subklinik) veya daha önce var olan hipotiroidinin dekompanse olması durumunda, sodyum levotiroksinin tam replasman dozu derhal, yani kademeli bir artış yapılmadan reçete edilir.

Levotiroksin sodyum, yemeklerden 30-40 dakika önce aç karnına alınmalıdır. Bazı ilaçların levotiroksin sodyumun biyoyararlanımını önemli ölçüde azaltabileceği göz önünde bulundurulduğunda (örneğin kalsiyum karbonat, demir preparatları), diğer ilaçların alınması mümkünse levotiroksin sodyum alındıktan sonra 4 saat ertelenmelidir.

Sodyum levotiroksin alımı sırasında TSH ve serbest T4 konsantrasyonlarının çalışmaları her 8-12 haftada bir yapılır. Tiroid hormonları reçete edildiğinde TSH içeriği çok yavaş değişir, bu nedenle hamilelik sırasında sodyum levotiroksin dozunun nihai seçimi, laboratuvar normunun üst sınırına yakın olması gereken kan serumundaki serbest T4 konsantrasyonuna göre yapılır.

Sodyum levotiroksin ile replasman tedavisi gören gebe kadınlarda serbest T4 içeriği belirlenirken, hormon analizi için kan alınmadan önce ilaç alınmamalıdır, çünkü bu durumda test sonuçları biraz fazla tahmin edilebilir. Sadece TSH test edildiğinde, sodyum levotiroksin almak test sonuçlarını hiçbir şekilde etkilemeyecektir.

Levotiroksin sodyum dozu gebelik boyunca kademeli olarak artırılır ve gebeliğin sonuna doğru %30-50 oranında artırılır.

İyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan tüm gebe kadınlara (otoimmün tiroiditli ve izole tiroid bezi antikor taşıyıcılığı olan hastalar istisna değildir) profilaktik fizyolojik dozda (günde 200 mcg potasyum iyodür) iyot alımının zorunlu olarak reddedilmesi için hiçbir neden yoktur.

Düşük tehdidinin tedavisi

Tedavi genel kabul görmüş şemalara göre yapılır. β-adrenomimetikler grubundan (fenoterol, heksoprinalin) preparatlar hipotiroidili hastalarda düşük tehdidinin tedavisinde kontrendike değildir.

Fetoplasental yetersizliğin önlenmesi ve tedavisi

Hipotiroidili hastalarda fetoplasental yetmezlik gelişme riskinin yüksek olması göz önüne alındığında, gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde profilaktik amaçlı 21 gün süreyle metabolik tedavi kompleksi kullanılması önerilir.

Fetoplasental yetersizliğin klinik ve laboratuvar bulguları ortaya çıktığında, tedavi bir obstetrik hastanede gerçekleştirilir. Fetoplasental yetersizliğin karmaşık tedavisi, vazoaktif, metabolik ve metabolizmayı iyileştirici ilaçların infüzyonlarını içerir.

Heparin inhalasyonları

Tiroid hastalıkları olan gebe kadınlarda fetoplasental yetersizliğin tedavisinde sodyum heparin inhalasyonlarının kullanılması önerilir. Yöntemin avantajları arasında pıhtılaşma (kanama, trombositopeni, "rebound" semptomu) ve enjeksiyon (hematomlar, nekroz, apseler) komplikasyonlarının olmaması, uzun süreli kullanım olasılığı ve tedavi sırasında sıkı pıhtılaşma kontrolüne ihtiyaç duyulmaması yer alır.

Endikasyonlar:

• birincil fetoplasental yetmezlik;
• fetoplasental yetersizliğin dekompanse formu;
• gestozisin önlenmesi;
• Hafif ila orta şiddette gestozis varlığı.

Plasenta bariyerinin sodyum heparin için geçirgen olmaması göz önüne alındığında, gebeliğin herhangi bir aşamasında kullanımı mümkündür. Kontrendikasyonlar:

• yerleşik hemostaz defekti (hemofili);
• protrombin içeriğinin %50'nin altına düşmesi;
• trombositopeni 100 g/l'nin altında;
• hipofibrinojenemi 1 g/l'den az. Dozaj

Gestozun önlenmesinde: Günlük doz - 250-300 U/kg, kür süresi - 5-7 gün, kür sayısı - 2-3, kürler arasındaki aralıklar - 2 gündür.

Fetoplasental yetmezlik ve gestozis tedavisinde: günlük doz - 500–700 U/kg, kür süresi - 21–28 gün, kür sayısı - 1–2, kürler arasındaki aralıklar - 2–3 hafta.

İnhalasyonlar günde 2 kez, 12 saat arayla yapılır.

Hipotiroidizmli gebe kadınlarda anemiyi tedavi etmek için demir, folik asit ve B vitaminlerinin bir kombinasyonu gereklidir, çünkü hipotiroidizm mide suyunun asitliğini azaltır ve aklorhidri koşulları altında yukarıdaki vitaminlerin ve mikro elementlerin emilimi azalır. Önerilen ilaç demir sülfat + folik asit + siyanokobalamindir (Ferro-Folgamma), günde 3 kez 1 kapsül, yemeklerden sonra. Kurs süresi 4 haftadır.

Hastaneye yatış endikasyonları

• Gebeliğin sonlandırılması tehdidinin ağır olması durumunda, gebeliği uzatmaya yönelik tedavi için bir kadın doğum hastanesine yatış yapılması gerekir.
• Fetoplasental yetmezlik bulguları saptanırsa, gebelik döneminin herhangi bir evresinde muayene ve tedavi amacıyla hastaneye yatış yapılmalıdır.
• 37-38. haftalarda – fetüsün dikkatli takibi, obstetrik komplikasyonların tedavisi ve doğum için en uygun zaman ve yöntemin seçilmesi amacıyla hastaneye yatırılır.

Gebelik komplikasyonlarının olmadığı durumlarda levotiroksin sodyum dozunun seçimi yatarak tedavi gerektirmez ve ayaktan tedavi ile mümkündür.

Hipotiroidili hastalarda doğumun yönetimi

Hipotiroidide doğum eylemi sıklıkla amniyon sıvısının zamansız yırtılması, patolojik ön dönem, fetal hipoksi ve doğum sonrası kanama ile komplike hale gelir.

Bu hasta kategorisinde olası doğum anormalliklerini önlemek için, vücudun biyolojik olarak doğuma kesinlikle hazır olduğu zamanlarda programlanmış doğumun gerçekleştirilmesi tavsiye edilir:

• gerekirse doğum sırasında terapötik obstetrik anestezi uygulayın ve yeterli ağrı kesici sağlayın;
• Amniyon sıvısının zamanından önce boşalması durumunda, doğumu başlatmak için prostaglandin grubu veya oksitosin ilaçları kullanın; doğum güçsüzlüğü tespit edilirse, doğumu başlatmak için yeterli dozajlarda oksitosin zamanında kullanın.

Verilerimize göre, hipotiroidizmli hastalarda doğum sonrası kanama sıklığı %4,2'dir (ortalama nüfus oranı %0,5'tir). Hipotiroidizmli her 10 hastanın neredeyse birinde plasenta ve erken doğum sonrası dönemde komplike bir seyir vardır. Bu bağlamda, bu kategorideki gebe kadınlarda kanamanın önlenmesi özellikle önemlidir (infüzyon sistemi bağlantısıyla doğum yönetimi, yeterli ağrı kesici, uterotonik ilaçların zamanında uygulanması).

Emzirme

Hipotiroidizmli hastalarda emzirme kontrendike değildir. Doğumdan sonra levotiroksin sodyum dozu başlangıç dozuna düşürülmelidir. Tam emzirme durumunda levotiroksin sodyum ihtiyacı ortalama %20 oranında artabilir.

Doğum sonrası dönemde, tiroid bezine karşı antikor taşıyan kadınlarda doğum sonrası tiroidit gelişebilir. Ağrısız asemptomatik tiroidit (doğum sonrası dönemin 1-4. ayı) olarak ortaya çıkan isteğe bağlı yıkıcı hipertiroidizm evresinden sonra, vakaların yaklaşık %23'ünde kalıcı hipotiroidizm evresi (doğum sonrası dönemin 5-7. ayı) ortaya çıkar. Bu durumda, sodyum levotiroksin ile replasman tedavisi olağan şemaya göre reçete edilir.

Önleme

Embriyogenezin erken evrelerinin (12 haftaya kadar) sadece maternal tiroid hormonları tarafından kontrol edildiği göz önüne alındığında, hipotiroidizm kompanzasyonu pre-gebelik hazırlık aşamasında yapılmalıdır. Kompanse hipotiroidizm gebelik planlaması için bir kontrendikasyon değildir.

Pregravid aşamada, kan serumundaki serbest T4 içeriği belirlenir ve sodyum levotiroksin dozu ayarlanır. Gebelik planlama aşamasında hipotiroidizm için yeterli telafinin, 0,4–2,0 mIU/l'lik bir TSH konsantrasyonuna ve normun üst sınırına yakın bir serbest tiroksin (T4) konsantrasyonuna karşılık geldiğine inanılmaktadır.

Dekompanse hipotiroidizmi olan kadınlar genellikle değişen şiddette adet döngüsü bozuklukları yaşarlar (çoğunlukla hipoluteinizm), bu da gebeliğin erken sonlandırılması ve gebelik oluştuğunda birincil fetoplasental yetmezlik (FPI) gelişimi riskine yol açabilir. Ayrıca, birincil hipotiroidizmi olan hastaların yaklaşık %40'ında hiperprolaktinemi tespit edilir. Sodyum levotiroksin ile yeterli replasman tedavisi çoğu durumda prolaktin salgılanmasını normalleştirir.

Hipotiroidili annelerin bebeklerinde konjenital fetal malformasyonların (CMF) yüksek sıklığı göz önüne alındığında (verilerimize göre - %10,3), perikonsepsiyonel dönemde (optimal olarak gebe kalmadan 2-3 ay önce) ve gebeliğin 12. haftasına kadar, yüksek folik asit içeriğine sahip (0,8-1,0 mg) multivitamin preparatlarının veya günde 1 mg tablet folik asit kullanımının endike olduğu düşünülmektedir.

Tahmin

Hipotiroidizm için prognoz olumludur. Hipotiroidizm ilk olarak gebelik sırasında tespit edilirse (özellikle subklinik), tiroksin doğum sonrası dönemde kesilebilir ve daha sonra tanı revize edilebilir.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A, ve diğerleri. Gebe kadınlarda tiroid eksikliğinin yaygınlığı. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Açık ve subklinik hipotiroidizm gebeliği zorlaştırır. Tiroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. İnsan gebeliğinde tiroid fonksiyonu, 8, 7 yaşındaki yavruların geriliği: Anne yaşı ve anne tiroid fonksiyonu ile ilişkiler. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, ve diğerleri. Gebelikte maternal tiroid eksikliği ve çocuğun sonraki nöropsikolojik gelişimi. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Gebelikte maternal hipotiroidizmin nörogelişimsel sonuçları (özet 88; Amerikan Tiroid Derneği yıllık toplantısı) Tiroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ, ve diğerleri. Erken gebelikte düşük maternal serbest tiroksin konsantrasyonları bebeklikte bozulmuş psikomotor gelişimle ilişkilidir. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, ve diğerleri. Hafif-orta düzeyde iyot eksikliğine maruz kalan annelerin çocuklarında dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozuklukları: Gelişmiş ülkelerde olası yeni bir iyot eksikliği bozukluğu. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subklinik tiroid fonksiyon bozukluğu. Arch Stajyer Med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Yaşlılarda subklinik tiroid disfonksiyonu. Trendler Endokrinol Metab. 1994;5:79–86.