Grebe zehirlenmesi

Mikologların bildiği en zehirli mantarlardan biri ölüm mantarıdır (Amanita phalloides) ve bakteriyel olmayan bir gıda kaynaklı hastalık olan ölüm mantarı zehirlenmesi, dünya çapında mantar kaynaklı ölümlerin çoğundan sorumludur.

Epidemioloji

Mantar zehirlenmesi her yıl dünya çapında önemli sayıda ölüme neden oluyor ve vakaların yaklaşık onda dokuzu ölüm mantarı zehirlenmesinden kaynaklanıyor. [ 1 ]

Batı Avrupa'da bir yıl içerisinde elliden fazla ölümle sonuçlanan zehirlenme vakası kayıtlara geçerken, ABD'de bu sayı çok daha azdır.

Resmi verilere göre Polonya'da her yıl 500-1000 mantar zehirlenmesi vakası kaydediliyor ve tüm ölümcül zehirlenmelerin %90-95'i Amanita phalloides'ten kaynaklanıyor. [ 2 ]

Bulgaristan'da mantar zehirlenmesi nedeniyle kliniklere başvuran hastaların toplam sayısının yüzde 9'undan fazlasını mantar zehirlenmesi oluşturuyor.

1990 ile 2008 yılları arasında Portekiz'deki on hastanede mantar zehirlenmesi nedeniyle 93 hasta tedavi edildi: bunların %63'ünden fazlası amatoksin içeren mantarlardan zehirlendi; kurbanların neredeyse %12'si öldü. [ 3 ]

Türkiye'de akut zehirlenmelerin yaklaşık yüzde 3'ü ölüm mantarından kaynaklanmaktadır.

İstatistiklere göre Ukrayna'da her yıl bine yakın mantar zehirlenmesi vakası bildiriliyor ve bunların yaklaşık yüzde 10'u ölümle sonuçlanıyor; çoğunlukla ölüm nedeni zehirli mantarların, özellikle de mantarların tüketimi oluyor.

Nedenler batağan zehi̇rlenmesi̇

Zehirli mantar zehirlenmelerinin tüm vakalarında olduğu gibi, ölüm başlığının vücut üzerindeki toksik etkisinin nedeni Amanita phalloides'in içerdiği toksik maddelerde yatmaktadır. Bunlar, hidroksillenmiş amino asit kalıntıları ve kükürt atomları içeren pentasiklik yapıdaki bileşiklerdir ve amatoksinleri (amanitinler - alfa, beta ve gama, amanin, amaninamid, amanullin, amanullinik asit) ve bisiklik heptapeptidleri - fallotoksinleri (fallolizin, falloidin, toksophallin, vb.) içerir.

En tehlikeli, yüksek sıcaklıklara dayanıklı olanlar amatoksinler olarak kabul edilir ve bunların arasında alfa-amanitin de bulunur. [ 4 ] Toksikologlar tarafından belirlenen öldürücü doz, vücut ağırlığının kilogramı başına 0,1 mg'dır (toplam amatoksinlerin 5-7 mg'ı) ve bir mantar 15 mg'a kadar ölümcül toksin içerebilir. Daha düşük vücut ağırlığı göz önüne alındığında, mantar zehirlenmesi özellikle çocuklar için tehlikelidir.

Amanitaceae familyasına ait olan ve bir ölüm şapkası çeşidi olan beyaz ölüm şapkası (Amanita verna) zehirlenmesi de yaşamsal risk oluşturmaktadır.

Risk faktörleri

Ölüm şapkasıyla zehirlenme risk faktörleri, yabani mantar toplarken yapılan hatalardır. Mantarlardan anlamayanlardan bahsetmeye bile gerek yok, deneyimli bir mantar toplayıcısı bile, sapında ince bir halka belirene kadar russula'ya (çatallı ve yeşilimsi) benzeyen genç bir ölüm şapkasını kesip bir sepete koyabilir ve ayrıca konuşanlar (topuz ayaklı ve hoş kokulu), sarımsı beyaz higrofor ve üvez.

Ayrıca, kendiliğinden oluşan pazardan yabani mantar satın aldığınızda, mantarın şapkaya yakın bir yerden kesilmiş halini satın alabilirsiniz; bu da mantarın türünü doğru bir şekilde belirlemeyi zorlaştırır (mantar, sapından, yani yerden kesilmelidir).

Patogenez

Amanita phalloides'in toksisite mekanizması, yani mantar zehirlenmesinin patogenezi, amatoksinlerin protoplazmik zehirler olmasından kaynaklanmaktadır; bunlar, matris ribonükleik asit (mRNA) sentezinde en önemli enzim olan nükleer RNA polimeraz II'nin güçlü seçici inhibitörleridir. [ 5 ]

İlk olarak bağırsaktan emilemeyen ve hızlı etkili fallotoksinler, hücre sitoplazmasının küresel proteini olan aktin'e bağlanarak, gastrointestinal mukoza hücrelerinin zarlarının iyon kanallarını tıkar ve onlara zarar verir. Toksofallin ise serbest radikallerin üretimini ve oksidatif stresin gelişimini artırarak hücre hasarına neden olur.

Gastrointestinal sisteme giren amatoksinler daha yavaş etki eder, ancak kana emilir, karaciğerin portal vasküler sistemine yayılır ve hücre zarları yoluyla hepatositlere nüfuz eder. Bu, hücrelerde enerji metabolizmasının inhibisyonuna (adenozin trifosfatın azalması - ATP sentezi); hücre içi protein sentezinin kesintiye uğramasına; karaciğer hücrelerinin çekirdeklerinin ve diğer organellerinin yıkımına ve ölümlerine yol açar. [ 6 ]

Amatoksinler esas olarak böbrekler yoluyla, glomerüler filtrasyon yoluyla atıldığından, böbrek tübüllerinde hiyalin distrofisi oluşur ve alfa-amanitinin geri emilimi sonucu akut nekroz gelişebilir.

Ayrıca ölüm şapkasının (phallolysin) toksinleri kırmızı kan hücrelerini -eritrositleri- tahrip eder.

Belirtiler batağan zehi̇rlenmesi̇

Zehirlenmenin klinik belirtileri mantarın amatoksin ve fallotoksinlerinin toksik etkilerinin evre veya fazlarına göre ortaya çıkar.

Ölüm şapkasının yutulmasından sonra asemptomatik kuluçka dönemi veya latent faz genellikle altı ila on saat sürer.

Daha sonra gastrointestinal faz gelir, ilk belirtileri kusma, sulu ishal (genellikle kanlı) ve kramplı karın ağrısıdır. Beyaz ölüm şapkasıyla zehirlenme durumunda sıcaklık +38°C'ye kadar çıkabilir.

24-48 saat içerisinde akut gastroenterit tablosunda vücudun susuz kalmasına bağlı olarak su-elektrolit dengesinde bozulma meydana gelir, kan basıncı düşer, kalp atış hızında artış görülür.

Hastalar için beklenmedik bir şekilde, listelenen semptomlar bir süreliğine kaybolur: bu, amatoksinlerin karaciğer hücrelerine zarar verdiği klinik remisyon aşamasının kendini gösterdiği yoldur. Bu nedenle, genel durumda kısa bir iyileşme - mantar yedikten üç ila dört gün sonra - akut karaciğer ve böbrek yetmezliği şeklinde çoklu organ yetmezliğinin gelişmesiyle karaciğer ve böbrek hasarı aşaması izler.

Serum transaminaz (karaciğer enzimi) düzeylerinde artış ve koagülopati ile seyreden akut karaciğer yetmezliği toksik hepatit ve sarılığa yol açar.

Ağır vakalarda karaciğer koması, kanama ve idrar atılımının durması (anüri) ile seyreden fulminan hepatit gelişir.

Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının bozulması sonucu, kanda amonyak (protein metabolizmasının yan ürünü) düzeyinin artmasıyla birlikte, hepatik ensefalopati şeklinde nörolojik semptomlar gelişir.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Mantarın neden olduğu toksik enfeksiyonun aşağıdaki sonuçları ve komplikasyonları not edilmiştir:

• kan pıhtılaşma sisteminin aktivitesinde belirgin azalma (protrombin indeksi);
• artmış serum kreatinin düzeyleri;
• glikojen sentezinin bozulması;
• metabolik asidoz;
• karaciğer nekrozu ve hepatik koma;
• böbreğin akut tübüler nekrozu;
• kalıcı nörolojik bozukluklarla seyreden ensefalopati;
• Yaygın intravasküler koagülasyon ve mezenterik ven trombozu.

Sağ kalanların yaklaşık %20'sinde immün kompleks aracılı kronik hepatit gelişir ve %60'ında parankiminde yağlı dejenerasyon olan kronik karaciğer hastalığı gelişir.

Teşhis batağan zehi̇rlenmesi̇

Akut zehirlenmenin tanısı anamnez verilerinin değerlendirilmesi, hastanın muayenesi ve sorgulanması ve spesifik semptomların tanımlanmasına dayanır. Beyaz mantarla zehirlenme klinik bir tanıdır.

Gerekli testler: Biyokimya kan tahlili, transaminaz düzeyi, bilirubin, elektrolitler; genel idrar tahlili ve toksik bileşenlere yönelik idrar tahlili.

Enstrümantal tanı yöntemleri arasında EKG ve karaciğer sintigrafisi yer alır. [ 7 ]

Ayırıcı tanı

Diğer gıda zehirlenmeleri, bakteriyel bağırsak enfeksiyonları ve inflamatuvar etyolojili akut gastroenteritlerle ayırıcı tanısı yapılır.

Tedavi batağan zehi̇rlenmesi̇

Ölüm kapsülü zehirlenmesinde ilk yardım: mide yıkanması ve tekrarlanan şekilde (her iki-dört saatte bir) 22-50 gr aktif kömür (sulu süspansiyon şeklinde) verilmesi; çocuklar için - 0,5-1 gr/kg.

Aktif kömür, yutulduktan hemen sonra verilirse amatoksinlerin emilimini azaltabilir ve ayrıca amatoksinler enterohepatik yeniden dolaşıma girdiğinden birkaç saat sonra toksinlerin yeniden emilimini önleyebilir. Her 2-4 saatte bir 1 g/kg'lık bir doz verilebilir.

Ölümcül zehirlenme şüphesi olan tüm hastalar derhal yoğun bakım ünitesine yatırılmalı, zehirlenmeye yönelik tedavi ve zehirlenmeye yönelik semptomatik yoğun bakım uygulanmalıdır.

Mantar zehirlenmesine karşı henüz kesin bir panzehir bulunamamış olmakla birlikte, Silibinin (süt devedikeninin biyolojik olarak aktif maddesi silymarin'den elde edilen bir ilaç), N-asetilsistein ve Benzilpenisilin (Penisilin G) gibi ilaçlar başarıyla kullanılmaktadır.

Silibinin iki ila dört gün boyunca sürekli infüzyonla uygulanır (günde 20-50 mg/kg). Silimarin literatürde çoğu durumda hem Avrupa'da intravenöz bir preparat olarak mevcut bir farmasötik form olarak hem de Kuzey Amerika'da kullanılan reçetesiz ham süt deve dikeni özütü olarak kullanılmıştır. Etki mekanizmasının, amatoksinin karaciğere alınmasını yavaşlatan OAT-P taşıyıcısının bir inhibitörü olduğu düşünülmektedir. Dozlar günde dört kez oral olarak 1 g veya saflaştırılmış alkaloid silibinin intravenöz olarak bir saat boyunca intravenöz olarak 5 mg/kg, ardından sürekli infüzyon olarak günde 20 mg/kg'dır.

N-asetilsistein intravenöz olarak (doz değişikliği ile 20 saat içinde) ve Benzilpenisilin - 500.000-1.000.000 IU/kg iki gün süreyle uygulanır.

Amanitaceae familyasından mantar zehirlenmesi durumunda Batı tıbbı, donör organ nakli yoluyla hastayı kurtarabiliyor.

Akut böbrek yetmezliği durumunda hemodiyaliz yapılır. Yapay ventilasyonla solunum fonksiyonunu desteklemek gerekebilir.

Nörolojik semptomlar benzodiazepin grubundan sakinleştiricilerle tedavi edilir ve zayıf kontrol edilen nöbetler için barbitüratlar kullanılır. [ 8 ]

Önleme

Mantar zehirlenmesinin önlenmesi nedir? Yabani mantar yemeyi reddetmek.

Mantar toplamak için ormana girdiğinizde güvenli olduğundan emin olmadığınız mantarları toplamamalısınız.

Tahmin

20. yüzyılın başlarında, ölüm sınırıyla zehirlenme sonrası ölüm vakalarının %70'i gerçekleşmiştir. 80'lerde, daha etkili tıbbi bakım sayesinde, genel ölüm oranı %15-20'ye düşmüştür. Yabancı toksikologlara göre, 2000 yılında ölüm oranı %5'i geçmemiş ve 2007 yılında - %1,8 olmuştur.

Çok sayıda mantar yenmişse, zehirlenmenin latent fazı kısa sürmüşse, şiddetli pıhtılaşma bozukluğu varsa, hasta 10 yaşın altındaysa veya hasta mantarı yedikten 36 saat sonra bir sağlık kuruluşuna kaldırılmışsa prognoz daha kötüdür.