Alveolar pulmoner proteinozis

Akciğer alveolar proteinozisi, etyolojisi bilinmeyen, alveollerde protein-lipid maddelerinin birikmesi ve orta derecede ilerleyen dispne ile karakterize bir akciğer hastalığıdır.

Akciğerlerin alveolar proteinozisi, alveollerde sürfaktan birikmesidir. Akciğerlerin alveolar proteinozunun nedeni neredeyse her zaman bilinmemektedir. Dispne, halsizlik ve yorgunluk olarak kendini gösterir. Akciğerlerin alveolar proteinozunun tanısı, karakteristik radyografik ve laboratuvar değişiklikleri olmasına rağmen, bronkoalveolar lavajın yıkama sularının incelenmesinin sonuçlarına dayanır. Bronkoalveolar lavaj da tedavide kullanılır. Tedaviye bağlı olarak prognoz genellikle olumludur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Akciğerlerin alveolar proteinozisi ilk olarak 1958 yılında tanımlanmıştır. Çoğunlukla 30-50 yaş arası kişilerde, daha sıklıkla erkeklerde görülür.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akciğerlerin alveolar proteinozis nedenleri

Akciğerlerin alveolar proteinozisinin nedeni ve patogenezi kesin olarak belirlenmemiştir. Etiyoloji hakkında şu varsayımlar öne sürülmektedir: viral enfeksiyon, genetik metabolik bozukluklar, mesleki tehlikeler (plastik üretimi, vb.).

Pulmoner alveolar proteinozis çoğunlukla idiyopatiktir ve 30 ila 50 yaşlarındaki görünüşte sağlıklı erkek ve kadınlarda görülür. Nadir sekonder formlar akut silikozlu hastalarda; Pneumocystis jiroveci (eski adıyla P. carinii) enfeksiyonunda; hematolojik malignitelerde veya immünosupresyonda; ve alüminyum, titanyum, çimento veya selüloz tozuna önemli inhalasyon maruziyeti olan bireylerde görülür. Yenidoğan solunum yetmezliğine neden olan nadir konjenital formlar da görülür. İdiyopatik ve sekonder vakaların patofizyolojik mekanizmalarındaki benzerlikler veya farklılıklar hakkında veri yoktur. Anormal granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM-CSF) aktivitesi nedeniyle alveoler makrofajlar tarafından bozulmuş sürfaktan üretiminin hastalığa katkıda bulunduğu ve mononükleer hücre GM-CSF/IL-13/IL-5 reseptör ortak beta zincirinin (bazı çocuklarda görülür ancak hastalığı olan yetişkinlerde görülmez) azalmış veya baskılanmış fonksiyonuyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Çoğu hastada anti-GM-CSF antikorları da bulunmuştur. Sekonder inhalasyonel alveoler proteinozisde toksik akciğer hasarı şüphelenilmektedir ancak kanıtlanmamıştır.

Histolojik inceleme alveollerin hücresiz, PAS pozitif lipoprotein sürfaktan ile dolduğunu ortaya koyar. Alveolar ve interstisyel hücreler normal kalır. Akciğerin posterobazal segmentleri en sık etkilenir. Plevra ve mediastinum genellikle korunur.

Alveolar proteinozisin patomorfolojik tablosu aşağıdaki özelliklerle karakterizedir:

• ağırlıklı olarak akciğerlerin bazal ve posterior kısımlarında lezyon; ön segment lezyonu nadir; plevra ve mediasten sağlam;
• yüzeyde tanecikler halinde açık gri-beyazımsı tüberküllerin varlığı;
• alveoller ve bronşiyollerde büyük miktarda protein-lipit maddelerinin bulunması;
• Tip II alveolar hücrelerin hiperplazisi ve hipertrofisi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Akciğerlerin alveolar proteinozis belirtileri

Akciğerlerin alveoler proteinozunun önde gelen semptomları giderek artan dispne ve öksürüktür. Dispne başlangıçta çoğunlukla fiziksel efor sırasında ve daha sonra dinlenme sırasında rahatsız eder. Öksürük verimsizdir veya az miktarda sarımsı balgam akıntısı eşlik eder, hemoptizi çok nadirdir. Hastalar ayrıca terleme, kilo kaybı, genel halsizlik, performans düşüklüğü, göğüs ağrısı (nadir görülen bir semptom) şikayetinde bulunurlar. Vücut ısısı sıklıkla yükselir (genellikle 38°C'ye kadar), çoğunlukla bakteriyel olmayan bir süperenfeksiyonun (örneğin, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus) eklenmesi nedeniyle. İkincil bir enfeksiyon olmadığında, kalıcı ateş tipik değildir.

Hastaları muayene ederken, özellikle inspiratuvar tipte dispneye dikkat çekilir. Hastalık ilerledikçe ve solunum yetmezliği yoğunlaştıkça, siyanoz, "davul çubukları" ve "saat camları" (Hipokrat parmakları) semptomu ortaya çıkar.

Akciğerlerin fizik muayenesinde, özellikle akciğerlerin alt kısımlarında kısalmış bir perküsyon sesi duyulur. Oskültasyonda, zayıflamış veziküler solunum, akciğerlerin etkilenen bölgelerinde hafif krepitasyon ve daha az sıklıkla ince kabarcıklı hırıltılar duyulur.

Kardiyovasküler sistem incelendiğinde taşikardi ve boğuk kalp sesleri tespit edilir. Hastalık uzun süre devam ettiğinde kronik pulmoner kalp hastalığı gelişir. Karın organlarının incelenmesinde önemli bir değişiklik görülmez.

Akciğerlerin alveolar proteinozis tanısı

Tanı, muhtemelen transbronşiyal biyopsi ile birlikte bronkoalveolar lavaj sıvısının incelenmesini gerektirir. Sıvılar genellikle sütlü veya bulanıktır, PAS pozitiftir ve sürfaktan yüklü makrofajlar, artmış T lenfositler ve yüksek sürfaktan apoprotein-A seviyeleri gösterir. Bronkoskopi kontrendike olduğunda veya bronkoalveolar lavaj sıvısı incelemesi bilgilendirici olmadığında torakoskopik veya açık akciğer biyopsisi yapılır. Yüksek çözünürlüklü BT (HRCT), akciğer fonksiyon testleri, arteriyel kan gazları ve standart laboratuvar testleri genellikle tedaviden önce yapılır.

HRCT, buzlu cam opaklığı, intralobüler yapıların kalınlaşması ve tipik poligonal şekilli interlobüler septalar ortaya çıkarır. Bu değişiklikler spesifik değildir ve lipoid pnömoni, bronkoalveolar kanser ve Pneumocystis jiroveci'nin neden olduğu pnömoni hastalarında da bulunabilir.

Akciğer fonksiyon testleri, karbon monoksit difüzyon kapasitesinde (DLCO) yavaş bir düşüş olduğunu, bunun da genellikle vital kapasite, rezidüel hacim, fonksiyonel rezidüel hacim ve toplam akciğer kapasitesindeki düşüşle orantısız olduğunu ortaya koymaktadır.

Laboratuvar bulguları arasında polisitemi, hipergamaglobulinemi, artmış serum LDH aktivitesi ve artmış serum sürfaktan proteinleri A ve D bulunur. Tüm bu bulgular düşündürücüdür ancak spesifik değildir. Arteriyel kan gazı çalışmaları, hastalık daha ileri düzeydeyse orta ila hafif egzersizde veya istirahatte hipoksemi gösterebilir.

[ 15 ], [ 16 ]

Akciğer alveolar proteinozisin laboratuvar tanısı

1. Tam kan sayımı. Önemli bir değişiklik saptanmadı. Hemoglobin ve eritrositlerde orta düzeyde azalma,ESR'de artış mümkündür. Alt solunum yollarında süperenfeksiyon oluştuğunda lökositoz görülür.
2. Genel idrar analizi. Kural olarak patolojik bir değişiklik yoktur.
3. Biyokimyasal kan testi. Albümin seviyelerinde hafif bir düşüş, gama globulin seviyelerinde artış ve toplam laktat dehidrogenaz seviyesinde artış (karakteristik bir işaret) mümkündür.
4. İmmünolojik çalışmalar. B- ve T-lenfositlerin ve immünoglobulinlerin içeriği genellikle normaldir. Dolaşımdaki immün kompleksler saptanmaz.
5. Kan gazı bileşiminin belirlenmesi. Çoğu hastada dinlenme halinde bile arteriyel hipoksemi vardır. Hastalığın kısa sürmesi ve hafif formunda hipoksemi fiziksel efordan sonra belirlenir.
6. Bronşiyal lavaj sıvısının incelenmesi. Karakteristik bir işaret, lavaj sıvısındaki protein içeriğinin normale göre 10-50 kat artmasıdır. Bronşiyal lavaj sıvısının immünoperoksidaz ile pozitif reaksiyonu büyük bir tanısal öneme sahiptir. Sekonder pulmoner proteinozisli hastalarda bu reaksiyon negatiftir. Önemli bir tanısal işaret, eozinofilik granüler inklüzyonların belirlendiği alveoler makrofajların çok düşük içeriğidir. Lavaj sıvısının tortusunda, "eozinofilik taneler" hücrelerle bağlantısı olmadan serbestçe yerleşmiştir.
7. Balgam analizi. Balgamda çok sayıda PAS pozitif madde saptanır.

Akciğerlerin alveolar proteinozislerinin enstrümantal tanısı

1. Akciğerlerin röntgen muayenesi. Alveolar proteinozisin röntgen bulguları şunlardır:
   • bilateral küçük fokal koyulaşmalar, özellikle alt ve orta bölümlerde yerleşmiş ve birleşme eğiliminde;
   • akciğer köklerinin bulunduğu bölgede simetrik veya asimetrik koyulaşma (akciğer ödeminde görülen desene benzer, “kelebek” şeklinde infiltrasyon deseni);
   • interstisyel fibröz değişiklikler (hastalığın son evrelerinde tespit edilebilir);
   • intratorasik lenf düğümlerinde, plevrada veya kalpte herhangi bir değişiklik yok.
2. Akciğerlerin ventilasyon fonksiyonunun incelenmesi. Kısıtlayıcı tipte solunum yetmezliğinin gelişimi tipiktir ve bu, vital kapasitede ilerleyici bir azalma ile kendini gösterir. Bronşiyal obstrüksiyon belirtileri genellikle tespit edilmez.
3. EKG. Arteriyel hipoksemi sonucu gelişen miyokardiyal distrofinin yansıması olarak, özellikle sol göğüs derivasyonlarında T dalgasının amplitüdünde azalma görülebilir.
4. Akciğer dokusu biyopsisinin incelenmesi. Tanıyı doğrulamak için akciğer dokusu biyopsisi (transbronşiyal, açık, torakoskopik) yapılır. Alveollerde histokimyasal PAS reaksiyonu kullanılarak protein-lipit eksüdası belirlenir. Bu yöntem glikojen, glikolipit, nötr mukoprotein, glikoprotein, siyalomuk proteinleri ortaya çıkarır. Schiff reaktifi ile boyandığında protein-lipit maddeleri mor veya leylak-kırmızı renk verir. İmmünoperoksidaz ile bir reaksiyon da yapılır: birincil alveolar proteinozda pozitif, hastalığın sekonder formlarında negatiftir.

Akciğer dokusunun biyokimyasının elektron mikroskobik incelemesinde alveoller ve alveolar makrofajlarda plaklar halinde sürfaktan görülür.

Primer ve sekonder alveolar proteinozisin (lösemi, pneumocystis enfeksiyonu) ayırıcı tanısında, PAS pozitif maddelerin yerleşiminin niteliği dikkate alınmalıdır. Primer alveolar proteinozisde, PAS pozitif maddeler alveollerde tekdüze, sekonderde ise fokal (granüler) olarak boyanır.

Akciğerlerin alveolar proteinozisi için muayene programı

1. Genel kan ve idrar testleri.
2. Balgamda PAS pozitif madde içeriğinin analizi.
3. Biyokimyasal kan testi: Kanda toplam protein, protein fraksiyonları ve toplam LDH içeriğinin belirlenmesi.
4. Akciğerlerin üç farklı projeksiyonda röntgeni.
5. Spirometri.
6. EKG.
7. Bronş lavaj sularının incelenmesi (protein içeriğinin belirlenmesi, alveoler makrofaj sayısı, PAS reaksiyonunun oluşturulması ve immunoperoksidaz ile reaksiyon)
8. Akciğer doku biyopsilerinin incelenmesi (alveollerde protein-lipit eksüdatının saptanması, immunoperoksidaz ile reaksiyon yapılması ve PAS reaksiyonu).

Akciğerlerin alveolar proteinozis tedavisi

Akciğerlerin alveolar proteinozisi tedavisi, hastalığın semptomları yoksa veya bunlar önemsizse gerekli değildir. Terapötik bronkoalveolar lavaj, şiddetli dispne çeken hastalarda, genel anestezi altında ve çift lümenli endotrakeal tüp aracılığıyla akciğerlerin yapay ventilasyonu arka planında yapılır. Bir akciğer 15 defaya kadar yıkanır; sodyum klorür çözeltisinin hacmi 1 ila 2 litredir, diğer akciğer havalandırılır. Daha sonra diğer tarafta benzer bir işlem gerçekleştirilir. Akciğer nakli uygun değildir, çünkü hastalık greftte tekrarlar.

Sistemik glukokortikoidlerin terapötik etkisi yoktur ve sekonder enfeksiyon riskini artırabilir. Hastalığın tedavisinde GM-CSF'nin (intravenöz veya subkutan) rolü açıklığa kavuşturulmalıdır. Açık çalışmalar, bunlara dahil edilen hastaların %57'sinde klinik iyileşme göstermiştir.

Pulmoner alveoler proteinozisin prognozu nedir?

Alveolar proteinozisin prognozu nispeten olumlu olarak kabul edilir. Akciğerlerin alveolar proteinozisi, yavaş ilerleyen bir seyirle karakterize uzun vadeli bir hastalıktır. Hastaların %25'inde kendiliğinden iyileşme mümkündür. Geri kalan hastalar, ana tedavi yöntemi olarak bronşiolung lavajı kullanıldığında önemli iyileşme yaşayabilir. Olumsuz bir seyirde, şiddetli solunum yetmezliği veya dekompanse pulmoner kalp hastalığından ölüm meydana gelebilir.

Tedavi olmadan, pulmoner alveolar proteinozis hastaların %10'unda kendiliğinden düzelir. Tek bir bronkoalveolar lavaj prosedürü hastaların %40'ında küratiftir; diğer hastalar uzun yıllar boyunca her 6 ila 12 ayda bir lavaj gerektirir. Beş yıllık sağ kalım yaklaşık %80'dir; en yaygın ölüm nedeni solunum yetmezliğidir ve genellikle tanı konulduktan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkar. Bazen makrofaj fonksiyonunun azalması sonucu Mycobacteria, Nocardia) ve diğer organizmalarla (Aspergillus, Cryptococcus ve diğer fırsatçı mantarlar) sekonder pulmoner enfeksiyonlar meydana gelir; bu enfeksiyonlar tedavi gerektirir.