Yenidoğanlarda serebral iskemi: semptomlar, sonuçlar, tedavi

Yenidoğanda beyin iskemisi, doğumdan hemen sonra çocuğun beynindeki damar sistemindeki kan dolaşımının bozulması sonucu kanda oksijen eksikliğinin (hipoksemi) oluşması olarak tanımlanmaktadır. ICD-10 kodu - P91.0.

İskemi, hipoksemi ve hipoksi (oksijen açlığı) fizyolojik olarak birbirleriyle bağlantılı olduğundan (hipoksi normal beyin kan akımında da gelişebilir), yenidoğan beyninde oksijen eksikliğinin kritik durumu nörolojide klinik bir sendrom olarak kabul edilir ve neonatal hipoksik-iskemik ensefalopati olarak adlandırılır ve doğumdan sonraki 12-36 saat içinde gelişir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloji

Yenidoğan nörolojisi ve pediatrisinde yenidoğanlarda serebral iskeminin klinik görünümlerinin epidemiyolojisi hipoksik-iskemik ensefalopati sendromundan ayrı olarak kayıt altına alınmamış olup, bunların ayrımını sağlayacak kriterlerin bulunmaması nedeniyle morbidite değerlendirmesi sorunludur.

Serebral kan akımının azalması ve serebral hipoksi ile ilişkili neonatal ensefalopatinin görülme sıklığının, bin canlı doğan çocuk başına %2,7-3,3 oranında olduğu tahmin edilmektedir. Aynı zamanda, infantil beyin patolojileri olan çocukların %5'i perinatal inme geçirmiştir (serebral hemodinamik patolojisi olan 4,5-5 bin bebekte bir vaka teşhis edilmektedir).

Perinatal asfiksi insidansının tam dönem yenidoğanlarda binde bir ila altı vaka ve prematüre bebeklerde iki ila on vaka olduğu tahmin edilmektedir. Küresel tahminler büyük ölçüde değişmektedir: Bazı verilere göre, yenidoğan asfiksisi her yıl dünya çapında 840.000 veya yenidoğan ölümlerinin %23'üne neden olurken, WHO verilerine göre en az 4 milyona neden olmaktadır ve bu da beş yaş altı çocuklar arasındaki tüm ölümlerin %38'ine denk gelmektedir.

Amerikan Pediatri Akademisi uzmanları, yenidoğan beyin patolojisinin görülme sıklığının en iyi tahmininin nüfus verileri olduğu sonucuna varmıştır: bin kişide ortalama üç vaka. Bazı Batılı nörofizyologlara göre, doğumda yaşanan hipoksik-iskemik ensefalopatinin bazı sonuçları gelişmiş ülkelerin nüfusunun %30'unda ve gelişmekte olan ülkelerin nüfusunun yarısından fazlasında görülmektedir.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nedenler Yenidoğanlarda serebral iskemi.

Beyin, oksijen taşıyan sürekli bir kan tedarikine ihtiyaç duyar; bebeklerde beyin, vücut ağırlığının %10'una kadarını oluşturur, dallanmış bir damar sistemine sahiptir ve kanın vücudun tüm dokularına sağladığı oksijenin beşte birini tüketir. Serebral perfüzyon ve oksijenasyon azaldığında, beyin dokusu hücreleri için yaşam desteği kaynağını kaybeder ve yenidoğanlarda bugüne kadar bilinen serebral iskemi nedenleri çoktur. Bunlar şunları içerebilir:

• kardiyovasküler hastalıklar, kronik solunum yetmezliği veya pnömoni durumlarında akciğerlerin yetersiz havalandırılmasına bağlı maternal hipoksemi;
• tromboz, plasenta dekolmanı ve enfeksiyon gibi plasenta bozukluklarına bağlı fetal beyne giden kan akışının azalması ve hipoksemi/hipoksi;
• doğum sırasında göbek kordonunun uzun süre klemplenmesi, göbek kordonu kanında ciddi metabolik asidoza, dolaşımdaki kan hacminde sistemik azalmaya (hipovolemi), kan basıncında düşüşe ve beyin perfüzyonunun bozulmasına yol açar;
• fetüste gebeliğin 20. haftasından itibaren ve yenidoğanda - doğumdan sonraki dört hafta içinde ortaya çıkan akut serebrovasküler kaza (perinatal veya neonatal felç);
• Prematüre bebeklerde beyin kan akımının otomatik olarak kendi kendini düzenlemesinin eksikliği;
• pulmoner arter daralması veya konjenital kalp anomalileri (sol taraflı kalp hipoplazisi, açık duktus arteriosus, büyük damarların transpozisyonu vb.) nedeniyle intrauterin fetal dolaşımın bozulması.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risk faktörleri

Yenidoğanlarda serebral iskemi gelişiminde çok sayıda risk faktörü de bulunmaktadır; bunlar arasında nörologlar ve doğum uzmanları şunları belirtmektedir:

• 35 yaş üstü veya 18 yaş altı ilk gebelik;
• uzun süreli kısırlık tedavisi;
• yenidoğanın vücut ağırlığının yetersiz olması (1,5-1,7 kg'dan az);
• erken doğum (gebeliğin 37. haftasından önce) veya geç gebelik (42 haftadan fazla);
• zarların kendiliğinden yırtılması;
• çok uzun veya çok hızlı doğum;
• fetüsün yanlış sunumu;
• tüp bebek tedavisinde en sık görülen vasa previa;
• doğum sırasında bebeğin kafatasında travma (obstetrik hatalar sonucu);
• acil sezaryen;
• doğum sırasında ağır kanama;
• Gebe kadında kardiyovasküler veya otoimmün hastalıklar, anemi, diabetes mellitus, tiroid bezinin fonksiyonel bozuklukları, kan pıhtılaşma bozuklukları (trombofili), antifosfolipid sendromu, pelvik organların enfeksiyöz ve inflamatuar hastalıklarının varlığı;
• Gebelikte ve geç gestozda şiddetli arteriyel hipotansiyon.

Protrombin, trombosit koagülasyon faktörleri V ve VIII, plazma homosistein genlerindeki mutasyonlarla ilişkili konjenital kan patolojileri, DİK sendromu ve polisitemi de bebeklerde serebral iskemi için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenez

Yenidoğanlarda serebral iskemi, beyin hücrelerinin metabolizmasını bozar ve bu da sinir dokusunun yapısının geri döndürülemez şekilde tahrip olmasına ve işlev bozukluğuna yol açar. Her şeyden önce, yıkıcı süreçlerin gelişiminin patogenezi, tüm biyokimyasal süreçler için ana enerji tedarikçisi olan adenozin trifosfat (ATP) seviyesinde hızlı bir düşüşle ilişkilidir.

Hücre içi ve hücre dışı iyon konsantrasyonları arasındaki denge, zarlarından göç eden normal nöronal fonksiyon için de önemlidir. Beyin oksijenden mahrum kaldığında, nöronlardaki potasyum (K+) ve sodyum (Na+) iyonlarının transmembran gradyanı bozulur ve hücre dışı K+ konsantrasyonu artar ve bu da ilerleyici anoksidatif depolarizasyona yol açar. Aynı zamanda, kalsiyum iyonlarının (Ca2+) akışı artar ve beynin NMDA reseptörleri üzerinde etkili olan nörotransmitter glutamatın salınımını başlatır; aşırı uyarılmaları (eksitotoksisite) beyinde morfolojik ve yapısal değişikliklere yol açar.

Hücrelerin nükleik asitlerini parçalayan ve otolizlerine neden olan hidrolitik enzimlerin aktivitesi de artar. Bu durumda, nükleik asitlerin temeli olan hipoksantin, ürik aside dönüşür ve serbest radikallerin (oksijen ve azot oksitin aktif formları) ve beyne toksik olan diğer bileşiklerin oluşumunu hızlandırır. Yenidoğanların beyninin antioksidan koruyucu mekanizmaları henüz tam olarak gelişmemiştir ve listelenen süreçlerin kombinasyonu hücreleri üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir: nöronal gliozis, glial hücrelerin atrofisi ve beyaz cevherin oligodendrositleri meydana gelir.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Belirtiler Yenidoğanlarda serebral iskemi.

Yenidoğanda serebral iskeminin klinik semptomları ve tezahürlerinin yoğunluğu, tipi, şiddeti ve nöronal nekroz bölgelerinin lokalizasyonuna göre belirlenir.

İskemi tipleri arasında beyin dokusunda fokal veya topografik olarak sınırlı hasarın yanı sıra, birçok serebrovasküler yapıya uzanan global hasar da yer alır.

Doğumda serebral iskeminin ilk belirtileri, konjenital spinal otomatizmin reflekslerini kontrol ederek tespit edilebilir. Ancak normdan sapmalarının değerlendirilmesi, serebral perfüzyon bozukluğunun derecesine ve yenidoğanın fizyolojik olgunluğuna bağlıdır.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Aşamaları

Böylece, yenidoğanda 1. derece serebral iskemi (hafif bir hipoksik-iskemik ensefalopati formu), tam vadeli bir bebekte kas tonusunda ve tendon reflekslerinde (kavrama, Moro, vb.) orta düzeyde bir artışla kendini gösterir. Semptomlar ayrıca uzuvların sık hareketleriyle aşırı anksiyete, post-hipoksik miyoklonus (kas sertliğinin arka planında bireysel kasların seğirmesi), memeye bağlanma sorunları, kendiliğinden ağlama ve aralıklı uykuyu da içerir.

Çocuk erken doğmuşsa, koşulsuz reflekslerde (motor ve emme) bir azalmaya ek olarak, doğumdan sonraki ilk birkaç gün içinde genel kas tonusunda bir zayıflama görülür. Kural olarak, bunlar geçici anomalilerdir ve bebeğin merkezi sinir sisteminin durumu birkaç gün içinde stabilize olursa, iskemi pratik olarak nörolojik komplikasyonlara neden olmaz. Ancak her şey, belirli bir çocuğun gelişmekte olan beyninin endojen rejeneratif aktivitesine ve ayrıca serebral nörotrofinlerin ve büyüme faktörlerinin - epidermal ve insülin benzeri - üretimine bağlıdır.

Yenidoğanda 2. derece serebral iskemi (orta derecede şiddetli bir hipoksik-iskemik ensefalopati formuna neden olur) daha önce belirtilen semptomlar listesine epileptik nöbetler; azalmış arteriyel ve artmış serebral basınç (fontanelin genişlemesi ve belirgin nabzı gözlenir); beslenme sırasında uyuşukluk ve sık sık kusma; bağırsak sorunları; anormal kalp ritmi ve apne dönemleri (uyku sırasında nefes almanın durması); kararsız siyanoz ve "mermerleşmiş cilt" etkisi (vejetatif-vasküler bozukluklara bağlı). Akut dönem yaklaşık on gün sürer. Ayrıca neonatologlar hidrosefali, göz hareket bozuklukları - nistagmus ve gözlerin hizasızlığı (şaşılık) şeklinde komplikasyon olasılığını not eder.

Yenidoğanda 3. derece serebral iskemi varsa, yenidoğan refleksleri (emme, yutma, kavrama) yoktur ve nöbetler sık ve uzun sürelidir (doğumdan sonraki 24-48 saat içinde). Daha sonra nöbetler azalır, kas tonusunda ilerleyici bir azalmaya, stupor durumuna ve beyin dokusu ödeminde artışa yol açar.

Beyin iskemisinin ana odaklarının yerleşimine bağlı olarak solunum fonksiyon bozukluğu (bebekte sıklıkla mekanik solunum desteği gerekir); kalp hızında değişiklikler; genişlemiş göz bebekleri (ışığa zayıf tepki) ve okülomotor konjugasyon eksikliği (“bebek gözleri”) görülebilir.

Bu bulgular giderek artmakta olup, kardiyovasküler yetmezliğe bağlı olarak ölümcül olabilen ciddi hipoksik-iskemik ensefalopati gelişimini göstermektedir.

[ 30 ]

Komplikasyonlar ve sonuçları

Yenidoğanda serebral iskemi gelişimi, oksijen eksikliğine bağlı hücrelerde hasara neden olur ve lezyonların topografisi ile ilişkili çok ciddi, çoğu zaman geri dönüşümsüz nörolojik sonuçlara ve komplikasyonlara yol açar.

Yapılan çalışmalar, yenidoğanlarda beyin iskemisine karşı hipokampüsün piramidal hücrelerinin, beyinciğin Purkinje hücrelerinin, serebral korteksin peri-rolandik bölgesinin ve talamusun ventrolateral kısmının retiküler nöronlarının, bazal ganglionların hücrelerinin, kortikospinal yolun sinir liflerinin, orta beyin çekirdeklerinin, neokorteks ve beyin sapı nöronlarının daha duyarlı olduğunu göstermektedir.

Tam zamanlı yenidoğanlarda serebral korteks ve derin çekirdekler öncelikli olarak etkilenirken, prematüre bebeklerde hemisferlerdeki beyaz cevher hücrelerinde yaygın yıkım gözlenir ve bu durum hayatta kalan çocuklarda kronik sakatlığa neden olur.

Beyin sapı hücrelerinin (solunum ve kalp fonksiyonlarının düzenlendiği merkezlerin yoğunlaştığı yer) küresel iskemisi ile birlikte, bu hücrelerin tamamen ölmesi ve neredeyse kaçınılmaz olarak ölmeleri gerçekleşir.

Küçük çocuklarda 2-3 derece perinatal ve neonatal serebral iskemisinin olumsuz sonuçları ve komplikasyonları epilepsi, tek taraflı görme kaybı, gecikmiş psikomotor gelişim, serebral palsi dahil motor ve bilişsel bozukluklarla kendini gösterir. Çoğu durumda, ciddiyetleri üç yaşına kadar tam olarak değerlendirilebilir.

[ 31 ]

Teşhis Yenidoğanlarda serebral iskemi.

Yenidoğanlarda serebral iskeminin ilk tanısı, doğumdan hemen sonra çocuğun standart muayenesi ve sözde nörolojik durumun belirlenmesi sırasında (Apgar ölçeğine göre) yapılır - refleks uyarılabilirliğinin derecesi ve belirli konjenital reflekslerin varlığı kontrol edilerek (bunlardan bazıları bu patolojinin semptomlarını tarif ederken belirtilmiştir). Kalp atış hızı ve kan basıncı göstergeleri mutlaka kaydedilir.

Enstrümantal tanılama, özellikle nörogörselleştirme, serebral iskemi alanlarının belirlenmesine olanak tanır. Bu amaçla, aşağıdakiler kullanılır:

• beyin damarlarının bilgisayarlı tomografisi (BT anjiyografi);
• beynin manyetik rezonans görüntüleme (MRG);
• kranioserebral ultrason muayenesi (ultrason);
• elektroensefalografi (EEG);
• ekokardiyografi (EKG).

Laboratuvar testleri arasında tam kan sayımı, elektrolit seviyeleri, protrombin zamanı ve fibrinojen seviyeleri, hematokrit, arteriyel kan gazı seviyeleri ve kordon veya venöz kan pH testi (asidozu tespit etmek için) için kan testleri bulunur. İdrar ayrıca kimyasal bileşimi ve ozmolalitesi açısından da test edilir.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ayırıcı tanı

Bebeklerde perinatal meningoensefalit, beyin tümörü, tirozinemi, homosistinüri, konjenital Zellweger sendromu, pirüvat metabolizması bozukluğu, genetik olarak belirlenmiş mitokondriyal nöropatiler, metilmalonik veya propiyonik asidemi varlığının dışlanması için ayırıcı tanı yapılır.

Tedavi Yenidoğanlarda serebral iskemi.

Yenidoğanlarda serebral iskemi tedavisinin erken evrelerinde çoğu durumda, akciğerlerin yapay ventilasyonuyla birlikte yenidoğanlarda kardiyopulmoner resüsitasyon ve beynin damar sisteminin hemodinamiğini düzeltmek, hemostazı sağlamak ve hipertermi, hipo ve hiperglisemiyi önlemek için tüm önlemlerin alınması gerekir.

Kontrollü hipotermi, bebeklerde beyin hücrelerine yönelik orta ve şiddetli iskemik hasarın derecesini önemli ölçüde azaltır: vücudu 72 saat boyunca +33-33,5ºC'ye soğutmak, ardından sıcaklığı fizyolojik norma kademeli olarak artırmak. Bu tedavi, 35 haftadan önce doğan prematüre bebekler için kullanılmaz.

İlaç tedavisi semptomatiktir, örneğin tonik-klonik nöbetlerde en sık kullanılan antikonvülzan ilaçlar Diphenin (Fenitoin), Trimethin (Trimethadione) - günde iki kez, 0.05 g (kan bileşiminin sistematik olarak izlenmesiyle).

Üç ay sonra kas hipertonisitesini azaltmak için kas gevşetici Tolperisone (Mydocalm) kas içine uygulanabilir - vücut ağırlığının kilogramı başına 5-10 mg (günde üç defaya kadar). İlaç mide bulantısı ve kusma, cilt döküntüleri ve kaşıntı, kas güçsüzlüğü, boğulma ve anafilaktik şok şeklinde yan etkilere neden olabilir.

Vinposetin'in intravenöz damla uygulamasıyla beyin perfüzyonunun iyileştirilmesi kolaylaştırılır (dozaj vücut ağırlığına göre hesaplanır).

Beyin fonksiyonlarını aktive etmek için nöroprotektif ilaçlar ve nootropikler kullanmak gelenekseldir: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - günde 30-50 mg. Ceraxon şurubu günde iki kez 0,5 ml reçete edilir. Bu ilacın kas hipertonisitesi durumunda kontrendike olduğu ve yan etkilerinin alerjik ürtiker, kan basıncında düşüş ve kalp ritmi bozuklukları olduğu akılda tutulmalıdır.

Merkezi sinir sisteminin fonksiyonları baskılandığında, Glutan (glutamik asit, Acidulin) kullanılır - günde üç kez, 0.1 g (kan kompozisyonu takibi ile). Ve hopantenik asidin nootropik ilaçları (Pantogam şurubu) beyin dokusunun oksijenlenmesini iyileştirir ve nöroprotektif özellikler gösterir.

B6 (piridoksin hidroklorür) ve B12 (siyanokobalamin) vitaminleri glukoz solüsyonuyla birlikte parenteral olarak kullanılır.

Fizyoterapi tedavisi

Yenidoğanda hafif serebral iskemi durumunda, özellikle kas hipertonisitesini azaltmaya yardımcı olan terapötik masaj olmak üzere fizyoterapi tedavisi zorunludur. Ancak epileptik sendrom varlığında masaj kullanılmaz.

Serebral iskemisi olan yenidoğanların durumunu, papatya çiçeği, nane veya limon nanesi kaynatmasıyla banyo şeklinde su tedavileriyle iyileştirin. Bitkisel tedavi - Çocuklar için sakinleştiricilere bakın

Önleme

Nörologlar, yenidoğanlarda neonatal hipoksik-iskemik ensefalopati sendromunun önlenmesinin sorunlu olduğuna inanmaktadır. Burada yalnızca gebeliğin uygun obstetrik desteğinden ve risk faktörlerinin zamanında tespitinden bahsedebiliriz: anne adayının kardiyovasküler patolojileri, endokrin bozuklukları, kan pıhtılaşma sorunları, vb. Anemi, yüksek veya düşük tansiyon veya bulaşıcı ve inflamatuar hastalıkların etkilerini zamanında tedavi ile önlemek mümkündür. Ancak, günümüzde birçok sorun mevcut araçlarla çözülememektedir.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Tahmin

Yenidoğanda serebral iskeminin yol açtığı sonuçlar açısından olumlu bir prognoz ancak hafif derecede olduğunda görülmektedir.

Neonatal ensefalopatiler, tüm dünyada bebeklerde yüksek mortalite ve uzun süreli nörolojik patolojilerin nedenidir.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]