Multipl Sklerozda D Vitamini: Daha Az Beyin Atrofisi, Nüksler Üzerinde Etkisi Yok

Basit bir takviye, multipl skleroz (MS) hastalarında beyin küçülmesini yavaşlatabilir mi? Nutrients, Katowice'de 4 yıllık bir gözlemsel çalışma yayınladı: Düzenli olarak D vitamini alan MS hastalarında, takviye almayanlara kıyasla daha yavaş bir beyin hacmi kaybı (bir dizi MRI atrofi göstergesine göre) görüldü. Önceki çalışmalarda olduğu gibi, D vitamini hastalığın klinik aktivitesini - nüksler, MRI'da lezyonlar ve EDSS'ye göre ilerleme - önemli ölçüde etkilemedi.

Çalışma Ekim 2018 ile Nisan 2024 tarihleri arasında yürütüldü ve stabil hastalık değiştirici tedavi (DMT) alan 132 MS'li yetişkin dahil edildi. Bunlardan 97'si D vitamini (ortalama ≈2600 IU/gün) alırken, 35'i almıyordu. Atrofiye dair MRI bulguları başlangıçta ve 36 ay sonra değerlendirildi; nüksler, EDSS, yeni/genişlemiş T2 lezyonları ve gadolinyum tutan lezyonlar yıllık olarak değerlendirildi.

Arka plan

Multipl skleroz (MS), bağışıklık sisteminin miyelin ve aksonlara saldırdığı, merkezi sinir sisteminin kronik bir otoimmün hastalığıdır. Makro düzeyde bu, MRI'da inflamatuar odaklar ve kademeli beyin atrofisi (gri ve beyaz cevher hacminde azalma) olarak kendini gösterir. Günümüzde uzun vadeli sakatlığın en iyi öngörücülerinden biri olarak kabul edilen atrofi oranıdır: yalnızca akut inflamatuar "alevlenmeleri" değil, aynı zamanda klinik durgunluk dönemlerinde devam eden kümülatif nörodejeneratif hasarı da yansıtır. Hastalık değiştirici ilaçlar (DMT'ler), inflamatuar aktiviteyi (tekrarlamalar, yeni odaklar) bastırmada iyidir, ancak atrofiyi farklı şekilde etkilerler; bu nedenle yapısal kaybı yavaşlatmanın mevcut yollarını bulmak bir öncelik olmaya devam etmektedir.

D vitamini uzun zamandır MS epidemiyolojisinin bir özelliği olmuştur: düşük 25(OH)D düzeyleri yüksek enlemlerde yaşayan insanlarda daha yaygındır ve MS başlangıcı riskinin artması ve daha fazla hastalık aktivitesi ile ilişkilidir. Biyolojik olarak, bu makul: D vitamininin aktif formu, VDR reseptörü aracılığıyla bağışıklık yanıtını "yeniden kalibre eder" (Th1/Th17'yi kısıtlar, T düzenleyici hücreleri ve "daha sakin" bir sitokin profilini korur) ve nöroglial homeostaz ve remiyelinizasyonda rol oynar. Klinik düzeyde, müdahalelerin sonuçları çelişkilidir: takviyelerle ilgili randomize çalışmalar genellikle nüks oranlarında veya yeni lezyon sayısında önemli bir azalma gösteremezken, gözlemsel çalışmalar genellikle yeterli 25(OH)D düzeyinin korunması ile daha yavaş atrofi de dahil olmak üzere vekil göstergelerin daha olumlu dinamikleri arasında bir bağlantı bulmaktadır.

Bu nedenle, yalnızca nüksleri ve "fokal aktiviteyi" değil, aynı zamanda yapısal MRI ölçümlerini de inceleyen uzunlamasına çalışmalara ilgi duyulmaktadır: ventriküler genişlik, interkaudat mesafe, subkortikal ve periventriküler bölgelerin küçülmesini dolaylı olarak yansıtan endeksler. Bu tür basit 2B parametreler günlük pratikte mevcuttur ve birkaç yıl boyunca beyin hacmindeki değişiklikleri tespit etmeyi sağlar; bu da, klasik klinik sonuçlar değişmese bile, D vitamininin potansiyel bir "yapısal etkisini" fark etmeye yeter.

Son olarak, önemli bir uygulama bağlamı güvenlik ve gerçekçiliktir. 25(OH)D seviyelerinin referans aralığında tutulması, makul dozlarda ve laboratuvar takibiyle güvenli kabul edilir ve mevcut DMT tedavisi ve davranışsal önlemlerle (güneşlenme, beslenme) kolayca birleştirilebilir. Eğer uzunlamasına verilerde ek "yapısal" fayda gerçekten doğrulanırsa, bu hastalara ve doktorlara beyin dokusunu korumak için başka ve nispeten basit bir kaldıraç sağlar - temel tedavinin yerine değil, yardımcı bir nöroproteksiyon stratejisi olarak. Aynı zamanda, beyin hacmi ve bilişsel sonuçların objektif 3B değerlendirmelerini içeren RCT'ler, doğrulama için altın standart olmaya devam etmektedir - nihayetinde kime, hangi dozlarda ve hangi düzeyde 25(OH)D D vitamininin klinik olarak anlamlı fayda sağladığını yanıtlamalıdırlar.

Nasıl yapıldı?

• Çalışmaya dahil edilen kişiler: Tekrarlayan MS'li yetişkinler, EDSS ≤6.5, yakın zamanda steroid/tekrarlama ve DMT değişikliği olmayanlar; Silezya Tıp Üniversitesi Nöroloji Bölümü'nden alındı.
• Ölçülenler:
  - Basit 2D ölçümlerle MR atrofisi: lateral ventriküllerin frontal boynuz genişliği (FH), interkaudat mesafe (CC), üçüncü ventrikül genişliği (TV), intertalamik mesafe (IT, mIT) ve Evans indeksleri (FH/mIT), bikaudat (CC/IT) ve FH/CC.
  - Yıllık olarak: tekrarlamalar, EDSS, yeni/genişlemiş T2 lezyonları, gadolinyum pozitif lezyonlar, 25(OH)D seviyesi.
• D vitaminini kimler ve ne kadar içti: 132 kişiden 97'si. Ortalama doz - 2603 ± 1329 IU/gün; gruplar temel özellikler açısından karşılaştırılabilirdi.

Çıkışta ne çıktı?

• Beyin atrofisi: 36 ay sonra her iki grupta da atrofi arttı, ancak takviye almayanlarda interkaudat mesafe, üçüncü ventrikül genişliği ve bikaudat indeksin büyümesi anlamlı derecede daha fazlaydı (p<0,05) - yani subkortikal yapıların küçülmesi daha hızlıydı.
• Hastalık aktivitesi: 4 yıllık gözlem süresince D vitamini alımının relaps sayısı, EDSS dinamikleri veya MRI'daki fokal aktivite üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi bulunmamıştır. Bu bulgu, son yıllarda yapılan çeşitli RCT meta-analizlerinin sonuçlarıyla tutarlıdır.
• 25(OH)D seviyeleri: Başlangıçta takviye olmadan ortalama ~21,7 ng/ml, takviye ile ~41,2 ng/ml. "İçki içmeyenlerde" D vitamini 4 yıl boyunca kademeli olarak optimum değerlere yükseldi (güneşin katkısı/tavsiyeler), "içki içenlerde" ise stabil olarak optimum seviyede kaldı.

Rakamların ardında ilginç bir ayrıntı daha var. Yeterli güneş ışığına maruz kaldığını bildiren kişilerin yeterli D vitamini seviyelerine sahip olma ve ortalama olarak daha düşük EDSS'ye sahip olma olasılıkları daha yüksekti; ancak yazarlar uzunlamasına istatistiksel modellere "güneş" faktörünü eklediğinde, bu ilişki muhtemelen diğer değişkenlerin etkisi nedeniyle artık anlamlı değildi.

Bu ne anlama geliyor

• Evet: MS'li yetişkinlerde 25(OH)D düzeylerinin referans aralıklarında tutulması, 3 yıl boyunca vekil MRI ölçümleriyle ölçüldüğünde daha yavaş beyin hacmi kaybıyla ilişkilidir. Bu önemli bir "yapısal" hedeftir.
• Hayır: Rutin dozlarda D vitamininin 4 yıl boyunca hastalığın tekrarlaması/yeni lezyonlar/sakatlığın ilerlemesi üzerinde hiçbir etkisi görülmedi ve bu, RCT'lerin genel tablosuyla tutarlıdır. Bu takviyeden "ikinci bir DMT" beklemeyin.
• Uygulama: DMT kullanan birçok hastada, kan 25(OH)D takibinde 1500-4000 IU/gün (başlangıç durumuna, vücut ağırlığına ve coğrafyaya bağlı olarak) yaygın bir taktiktir. Spesifik hedefler ve dozlar, tedavi eden nörologla görüşülmelidir. (Çalışmada ortalama doz ~2600 IU/gün idi.)

Kısıtlamalar

• Gözlemsel tasarım: rastgele değil; gruplar ve “birlikte yaşama alışkanlıkları” (diyet, aktivite) arasındaki gizli farklılıklar dışlanamaz.
• Basit MR ölçümleri: Otomatik 3D segmentasyon yerine 2D göstergeler (FH, CC, TV ve endeksler) kullanılır; bu, izlemeyi daha ucuz hale getirir, ancak yerel değişiklikler açısından daha kaba bir işlemdir.
• Zamanla azalma: Bazı katılımcılar 36-48 ay içinde çalışmayı bıraktı; yazarlar bunu istatistiksel olarak hesaba kattılar, ancak kalıcı önyargı da mümkündür.

Daha sonra nereye bakmalısınız?

• Atrofiye odaklanan RCT'ler: Yapısal fayda doğrulanırsa, gri/beyaz cevher hacmi, kortikal kalınlık ve bilişsel sonuçların 3 boyutlu değerlendirilmesi ile yapılan çalışmalar mantıklıdır.
• Doz kişiselleştirmesi: Hedef 25(OH)D aralığının (örneğin 30-50 ng/mL) farklı MS fenotipleri ve DMT'ler arasında optimum fayda/güvenlik dengesi sağlayıp sağlamadığını test edin.
• Güneşin ve davranışın rolü: Objektif ölçümler (ışık/aktivite sensörleri) kimin daha çok kazandığını ve nedenini anlamanıza yardımcı olacaktır.

Çözüm

Gerçek klinikte, D vitamini bir "anti-nüks" ajanından ziyade bir "yapısal" destek gibi görünmektedir: beyin atrofisinin yavaşlaması ile ilişkilidir, ancak MS aktivitesinin klasik belirteçlerini değiştirmez. Başlangıç tedavinizi durdurmadan veya değiştirmeden, test yaptırarak 25(OH)D seviyenizi koruyun ve doz konusunda nöroloğunuzla görüşün.

Kaynak: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. D Vitamini Takviyesi Multipl Sklerozda Beyin Hacmi Kaybını Yavaşlatıyor mu? 4 Yıllık Gözlemsel Bir Çalışma. Besinler. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271