Depresyon İçin Elektriksel Beyin Stimülasyonu: Neler İşe Yarıyor ve Neler Hala "Yolda"?

Transkraniyal elektriksel stimülasyon (tES) -tDCS, tACS ve tRNS için kullanılan genel terim- tekrar gündemde. Mayo Clinic ve meslektaşları tarafından yürütülen kapsamlı bir sistematik inceleme ve meta-analiz, 88 randomize çalışmayı (5.522 katılımcı) bir araya getirerek bu tekniklerin nerede, nasıl ve kimler için gerçekten işe yaradığını analiz etti. Önemli haber: tACS majör depresyonda güçlü etkiler gösterdi, tDCS diğer psikiyatrik/fiziksel hastalıklarla ilişkili depresyonu olan hastalarda ölçülebilir iyileşme gösterdi ve tDCS + ilaç kombinasyonu, tek başına ilaç tedavisine kıyasla yanıtı artırdı. Yan etkiler genellikle hafif ila orta şiddetteydi.

Meta-analiz, 17 Eylül 2024 tarihine kadar olan yayınları kapsadı ve birden fazla sonucu aynı anda değerlendirdi: depresif semptomların şiddeti, yanıt ve remisyon oranları ve güvenlik. Yazarlar, üç uyarım formatını ve üç klinik "bağlamı" ayrı ayrı analiz ettiler: majör depresyon (MDD), psikiyatrik komorbiditeleri olan depresyon (DPC) ve somatik komorbiditeleri olan depresyon (DMC). Bu tasarım, "elektrik"in tek bir bütün değil, farklı görevler için bir araç seti olduğunu görmeyi mümkün kıldı.

Arka plan

Depresyon, engellilikle kaybedilen yaşam yıllarının başlıca nedenlerinden biri olmaya devam ediyor: Doğru tedaviyle bile hastaların üçte biri yanıt alamıyor ve remisyona istikrarlı bir şekilde ulaşılabiliyor, hatta daha da az sıklıkla. Antidepresanlar orta düzeyde etkilidir ve genellikle yan etkilere neden olur; psikoterapi etkilidir, ancak zaman ve erişilebilirlik gerektirir. Bu nedenle ilaç dışı nöromodülasyon yöntemlerine ilgi artmaktadır.

Müdahale haritası uzun zamandır EKT'yi (yüksek verimlilik, ancak tolere edilebilirlik/damgalanma açısından sınırlılıklar) ve TMS'yi (kanıtlanmış etki, ancak ekipman ve zaman pahalı) içermektedir. Buna karşılık, transkraniyal elektriksel stimülasyon (tES) daha erişilebilir bir yöntem sınıfıdır: kompakt cihazlar, basit protokoller ve klinik gözetiminde evde kullanım olasılıkları. tES şemsiyesi altında farklı fizyolojilere sahip üç teknik bulunmaktadır:

• tDCS (doğru akım) - korteks uyarılabilirliğini nazikçe değiştirir; çoğunlukla depresyonda hipoaktif olan sol dorsolateral prefrontal korteksi (DLPFK) hedef alır.
• tACS (alternatif akım) - ruh hali, dikkat ve öz-referansla ilişkili ağlarda anormal salınımları tetiklemeye çalışır.
• tRNS (rastgele gürültü) - stokastik rezonans yoluyla ağlarda sinyal-gürültü oranını artırır, ancak veri tabanı hala küçüktür.

Teorik amaç hepsi için aynıdır: frontolimbik ağların (DLPFK ↔ singulat korteks ↔ amigdala) çalışmasını ve frontoparietal kontrol ağı ile varsayılan ağ arasındaki dengeyi normalleştirmek. Ancak klinik literatür yakın zamana kadar heterojendi: küçük RCT'ler, farklı akımlar, süreler, elektrot konumları; popülasyonlar karışıktı - "saf" majör depresyon ve eşlik eden hastalıklar (ağrı, inme sonrası durumlar, anksiyete bozuklukları vb.) zemininde depresyon. Buna kontrolün değişkenliğini (sahtecilik, elektrotların altında karıncalanma hissi nedeniyle her zaman mükemmel bir şekilde "kör" etmez) ve sonuçlardaki tutarsızlığı (toplam puan, yanıt, remisyon, etki süresi) ekleyin; bireysel çalışmaların sonuçlarının neden farklılaştığı ortaya çıkar.

Dolayısıyla bir sonraki mantıksal adım, aşağıdakileri içeren geniş kapsamlı bir sistematik inceleme ve meta-analizdir:

1. Etkiyi yöntemlere (tDCS, tACS, tRNS) ve klinik bağlamlara (MDD, psikiyatrik ve somatik komorbiditeli depresyon) göre ayrıştıracaktır;
2. farmakoterapi/psikoterapi ile kombinasyonun klinik yanıtı artırıp artırmadığını değerlendirmek;
3. yöntemlerin güvenliğini karşılaştırmak ve olumsuz olay raporlamasını standartlaştırmak;
4. “Protokol sanatı”ndan uzaklaşıp tekrarlanabilir şemalara geçebilmek için uyarım parametreleri (hedef, polarite, seans sayısı) için kılavuzlar sağlanacaktır.

Son meta-analizin ele aldığı sorular şunlardır: Kime hangi tür tES'in önce sunulması gerektiğini, kanıtların uygulama için hangi durumlarda yeterli olduğunu ve nörofizyolojik belirteçlere dayalı birebir test ve kişiselleştirmenin hangi durumlarda hala gerekli olduğunu anlamaya yardımcı olur.

Temel Sonuçlar

• tACS (alternatif akım)
  - MDD'deki semptomlarda anlamlı iyileşme: SMD -0,58 (95% CI -0,96…-0,20);
  - Yanıt oranında artış: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Kanıt kalitesi - yüksek.
• tDCS (doğru akım)
  - Eşlik eden hastalıkları olan depresyonda en büyük fayda:
  • DMC: SMD -1,05 (-1,67…-0,43);
  • DPC: SMD -0,78 (-1,27…-0,29);
  - "Saf" MDD için etki daha küçüktür ve istatistiksel olarak sınırdadır;
  - tDCS + ilaç kombinasyonu etkiyi artırır: SMD -0,51 ve yanıt OR'si
  2,25; - tDCS + psikoterapi herhangi bir ek etki göstermemiştir;
  - En iyi protokol sol dorsolateral prefrontal korteks üzerindeki anottur.
• tRNS (rastgele gürültü)
  - Henüz çok az veri olduğundan faydaları hakkında bir sonuca varılamıyor.
• Güvenlik
  - Olumsuz olaylar tES gruplarında daha yaygındır ancak hafif/orta şiddettedir (yanma, karıncalanma, baş ağrısı). Ciddi olaylar nadirdir.

Klinik bağlamı ayırt etmek neden önemlidir? Somatik veya psikiyatrik komorbiditeleri (ağrı, felç, anksiyete bozuklukları vb.) olan depresyonda, depresyonun beyin ağları, yumuşak akım modülasyonunun daha belirgin bir klinik fayda sağlaması için "yeniden yapılandırılabilir". Klasik MDD'de ise tACS (ağların ritmik ayarı), tDCS'nin "ince" polarizasyonundan daha iyi çalışabilir. Bu farklılıklar istatistiksel kusurlar değil, uyarım kişiselleştirmesi için bir ipucudur.

Peki bu durum pratikte ne anlama geliyor?

• tES'i kimler düşünmelidir?
  - İlaçların yetersiz tolere edildiği/işe yaramadığı MDD hastaları - Yüksek kanıtlı bir seçenek olarak tACS;
  - Depresyon ve somatik/psikiyatrik komorbiditeleri olan hastalar - Özellikle ilaçlara ek olarak tDCS.
• Bir protokol nasıl seçilir:
  - tDCS için - anot DLPFC'nin sol üstünde, katot kontralateral/orbitaldir (uzman ayrıntıları belirleyecektir);
  - Bir kurs planlayın (genellikle 10-20 seans) ve toleransı izleyin;
  - tRNS'nin hala "çalışılmakta" olduğunu göz önünde bulundurun.
• Neler beklenmemelidir:
  - Hemen "ketamin benzeri" bir etki;
  - Evrensel bir yanıt: Bazı hastalar yanıt vermez, parametrelerin sınıflandırılması ve ayarlanması gerekir.

Olumlu tabloya rağmen, yazarlar temkinli davranıyor: Çoğu sonuç için genel kanıt kalitesi düşük/orta düzeyde (istisna: MDD'de tACS). Sebepler alan için tipik: protokollerin heterojenliği (akımlar, elektrotlar, süre), popülasyonların değişkenliği, farklı sonuç ölçekleri. Yani, standardizasyon ve "ince ayar"a doğru giden yol bir öncelik olmaya devam ediyor.

Araştırmaya ne eklenmeli?

• Kafa kafaya bir karşılaştırma yapın: "saf" MDD'de ve alt tiplerde (melankolik, atipik, vb.) tACS ve tDCS;
• EEG/nörogörüntüleme parametrelerini (frekanslar, elektrot yerleşimi, akım dozları) kişiselleştirin;
• Uzun dönemli gözlem sırasında “sert” sonuçları (remisyon, yanıtın kalıcılığı, fonksiyonel iyileşme) ve güvenliği kaydetmek;
• Yöntemlerin ve kombinasyonlarının adil bir şekilde karşılaştırılabilmesini sağlamak için istenmeyen olayların raporlanmasını standart hale getirin.

Bağlam: tES, uyuşturucu dışı müdahaleler haritasında nerede yer alıyor?

Depresyon tedavisinde "sinir" teknolojileri sıklıkla TMS (manyetik stimülasyon) ve EKT ile karşılaştırılır. tES'in farklı bir nişi vardır: daha az donanım gereksinimi, daha düşük giriş eşiği, klinik gözetim altında evde uygulama olanağı (kanıta dayalı bir çerçevede), ilaçlar ve bilişsel eğitimle potansiyel sinerji. Yeni rapor, tES'i her derde deva bir ilaç olarak "taçlandırmıyor", ancak yöntemin özellikle bir adjuvan olarak cephanelikte yerini aldığını açıkça gösteriyor.

Kısıtlamalar

• RCT'ler arasında uyarım parametrelerinin düzensizliği;
• Örneklem ve ölçeklerin heterojenliği;
• tRNS için klinik önerilerde bulunabilmek için çok az çalışma bulunmaktadır;
• MDD'de "tDCS monoterapisinin" etkileri mütevazı görünmektedir; farmakoterapi ile kombinasyonu önemlidir.

Çözüm

TES artık "moda bir alet" değil, kanıta dayalı çalışan bir araçtır: tACS majör depresyona, tDCS ise eşlik eden hastalıklarla ve ilaçlarla kombinasyon halinde depresyona yardımcı olur; güvenlik kabul edilebilir düzeydedir ve bir sonraki görev protokolleri standardize etmek ve akımı hastaya göre ayarlamayı öğrenmektir, tam tersi değil.

Kaynak: Ren C. ve diğerleri. Depresyon Tedavisinde Transkraniyal Elektriksel Uyarım: Sistematik Bir İnceleme ve Meta-Analiz. JAMA Network Open, 2025 Haziran 2018; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459