Vakum-hipoterm-fetal ekstraksiyon

Doğal doğum kanalından operatif doğum sırasında fetal yaralanma riski her zaman mevcuttur, ancak bu risk fetal hipoksi (asfiksi) arka planında keskin bir şekilde artar. Ek olarak, obstetrik operasyonlar kendileri fetal kalp aktivitesinde refleks değişikliklere neden olur, bu da değişen derecelerde ifade edilir ve asfiksidekilere benzer. Literatür verileri ve obstetrik uygulama, doğum sırasında cerrahi müdahalelerin sıklıkla fetal asfiksi ile birleştirildiğini göstermektedir. Birçok durumda, operasyonlar intrauterin fetüsün tehdit altındaki veya başlangıç aşamasındaki asfiksisi için ve ayrıca annenin bu tür durumlarında (geç toksikoz, kanama vb.) kullanılır ve bunlar fetüsü asfiksi ile tehdit eder.

Uzun yıllar pek çok kadın doğum uzmanı, doğum travmasının ana nedeninin, doğum operasyonları sırasında oluşan mekanik travmalar olduğunu ve bu travmaların yenidoğanlarda asfiksi, beyin kanaması veya nörolojik semptomlar şeklinde sonuçlara yol açtığını düşünmüştür.

Günümüzde fetüsün merkezi sinir sistemine gelen hasarın başlıca nedeninin çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan ve beyin kanamalarına ve serebellar tentorium yırtıklarına kadar varan ciddi dolaşım bozukluklarına yol açabilen intrauterin asfiksi olduğu yönünde giderek daha fazla rapor bulunmaktadır.

Son yıllarda doğum sırasında fetusun kranioserebral hipotermisi yönteminin geliştirilmesi fetal asfiksi tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır.

Modern biyoloji ve tıpta, beyin dokusunun (bilindiği gibi, her şeyden önce organizmanın hipoksisinden muzdariptir) oksijen eksikliğine karşı direncini artırmak, hipoksinin gelişmesini önlemek ve patolojik sonuçlarını ortadan kaldırmak için güvenilir bir yöntem, organizmayı geçici ve geri dönüşümlü olarak azalmış bir yaşamsal aktivite seviyesine taşımaya izin veren beyin sıcaklığındaki bir düşüş - "hipotermi" olarak kabul edilir. Çok sayıda çalışma, beyin sıcaklığındaki orta düzeyde bir düşüş koşullarında, dokuları tarafından oksijen tüketiminin %40-75 oranında azaldığını kanıtlamıştır.

Kişiyi soğutma işlemi sırasında, vücudun oksijen tüketimi, her bir sıcaklık düşüşüyle birlikte %5 azalır. Hipoterminin etkisi altında, oksijenin hemoglobinle bağlantısı artar ve kandaki karbondioksitin çözünürlüğü artar.

Kranio-serebral hipotermi, genel hipotermiye kıyasla, beyin ve vücut sıcaklığı arasında önemli bir eğim elde edildiğinden, beynin aynı veya daha derin soğutulmasıyla solunum ve kardiyovasküler sistemlerden kaynaklanan komplikasyon riskini azaltmaya olanak tanır. Parkins ve ark. (1954) tarafından yapılan deneyler, beynin hipotermisi (32°) zemininde, hayvanların kan dolaşımından 30 dakikalık bir kalp durmasına ağrısız bir şekilde katlandığını göstermiştir. Benzer sonuçlar Allen ve ark. (1955) tarafından da elde edilmiştir. Duan-Hao-Shen'e (1960) göre, deney hayvanlarında baş soğutulduğunda (30°), servikal-serebral arterler yoluyla beyne giden kan akışının 40-60 dakika kesilmesi geri dönüşümsüz değişikliklere yol açmamıştır. 30,1-27,1° C'lik bir beyin sıcaklığında (sırasıyla rektumda 33-34° C), kan dolumu %40-50 oranında azalmıştır; derin hipotermi ile %65-70 oranında azaldı.

Çalışmalar, kranio-serebral hipotermi sırasında serebral damarlardaki kan akış hızında bir azalma olduğunu göstermektedir. Bu süreçte, elektroensefalogramda yavaş potansiyeller kademeli olarak belirir ve beynin biyoelektrik aktivitesi baskılanır. Yazara göre, orta dereceli hipotermi, yani beyin sıcaklığının 28 ° C'ye düşmesiyle, ana damarlardaki kan akış yoğunluğu yarı yarıya azaldı. Beyne giren kan miktarı, sıcaklık ne kadar hızlı düşerse o kadar azaldı. Kranio-serebral hipoterminin etkisinin en önemli sonucu, oksijen rezervlerinin kullanım süresini önemli ölçüde uzatma ve yetersizliği koşullarında işlevsel aktiviteyi sürdürme yeteneğidir. Kranio-serebral hipoterminin yarattığı koşullar, vücudun hayati fonksiyonlarının aktivitesini yeni, daha ekonomik bir düzeye taşıyarak nazik olarak değerlendirilmelidir.

Klinik ortamda hipoksik koşullarda kranioserebral hipotermi uygulamasının birkaç amacı vardır:

• vücudun ve özellikle beynin oksijene olan ihtiyacının azaltılması;
• beyin damarlarında kan akımının ve mikro dolaşımın yeniden sağlanması sonucu oluşan beyin ödeminin önlenmesi veya ortadan kaldırılması;
• ^{H +} iyonlarının oluşumu ve uzaklaştırılması arasındaki dengenin yeniden sağlanması.

Beyin dokusu tarafından oksijen tüketiminde azalmaya neden olan hipotermi, oksijeni emme yeteneğini azaltmaz. Kranioserebral hipoterminin olumlu niteliği, nispeten kısa bir süre içinde hızlı ve etkili hipotermi olasılığı olarak düşünülmelidir.

Fetüsün ve yenidoğanın hipoksik koşullarda kranyoserebral hipotermisi yönteminin geliştirilmesi ve klinik uygulamaya sokulmasının temeli, annenin vücudunun hipotermisi sırasında fetüsün soğutulmasının zararsızlığını kanıtlayan çok sayıda yazarın gözlemleriydi; bu sayede fetüsün sıcaklığı düşürüldü. Hipotermi, kardiyovasküler sistem ve beynin ciddi hastalıkları nedeniyle ameliyat endikasyonları olduğunda hamile kadınlara uygulandı. Annenin vücudunun soğutulmasının fetüs için güvenli olduğu deneysel çalışmalarda gösterildi; bu çalışmalarda annede kan dolaşımının durması ve sıcaklığın 0 ° 'nin altına düşmesinin, hemokoryal plasentanın oluştuğu gebelik aşaması hariç, fetüsün normal gelişimiyle uyumlu olduğu gösterildi. Rahim içi gelişim sırasında soğutmaya tabi tutulan hayvanlar daha sonra normal yavrulara sahip oldu. Köpekler üzerinde yapılan deneyler, genel hipotermi sırasında uterus kan dolaşımındaki bir azalmanın fetüsün durumunu kötüleştirmediğini gösterdi. Yazarlar, hipoterminin fetüsün hipoksiye karşı direncini artırdığı, çünkü sıcaklığın düşmesine bağlı olarak metabolik aktivitenin ve oksijen tüketiminin keskin bir şekilde azaldığı sonucuna varıyorlar.

Yeni doğan hayvanlar soğuğa karşı çok daha dayanıklıdır. Bu, Fairfield'in (1948) yeni doğan sıçanların vücut sıcaklığını + 2,5"e düşürdüğü deneylerinde gösterilmiştir, bazı gözlemlerde bir saat boyunca kalp kasılması olmamıştır ve hayvanlar hayatta kalırken oksijen tüketimi gözlenmemiştir. Davey ve arkadaşlarına (1965), Kamrin, Mashald'a (1965), Herhe ve arkadaşlarına (1967) göre, genel hipotermi altında hamile kadınlarda intrakraniyal operasyonlar sırasında gebelik ve doğum herhangi bir komplikasyon olmadan ilerlemiştir. Operasyonlardan sonra fetüs ve daha sonraki gelişimi üzerinde olumsuz bir etki gözlenmemiştir. Hess ve Davis (1964), genel hipotermi altında hamile bir kadına yapılan operasyon sırasında annenin ve fetüsün EKG'sinin sürekli kaydını gerçekleştirmiştir. Gözlem, hipoterminin başlangıcından normal sıcaklığa ulaşana kadar 16 saat boyunca devam etmiştir. Sıcaklık düştükçe kan basıncında bir düşüş ve annenin nabzında bir yavaşlama, fetal kalp hızında bir azalma olmuştur. Isınmanın başlamasından sonra, ilk parametreler kademeli olarak Başlangıç seviyesi. Ameliyattan bir ay sonra, tam zamanlı doğum gerçekleşti. Çocuğun doğumdaki Apgar skoru 7 idi. Barter ve arkadaşları (1958), eklampsi nedeniyle sezaryen sırasında 10 hipotermi vakasını tanımladılar ve anne ve fetüs için olumlu bir sonuç elde ettiler. Herhe, Davey (1967), 36 haftalık gebelikte genel hipotermi altında intrakranial cerrahi geçiren annesinin 4 yaşındaki bir çocuğunun özel psikolojik muayenesi sırasında çocuğun psikomotor gelişiminde herhangi bir sapma bulamadı. İlk kez KV Chachava, P. Ya. Kintraya ve arkadaşları (1971) tarafından obstetrikte uygulanan doğum sırasında kranio-serebral hipotermi yönteminin kullanımı, fetüsün fonksiyonel durumunu iyileştirmek için onu etkilemenin diğer yöntemleri etkisiz kaldığında, hipoksisi sırasında fetüsün kriyoterapisinin yapılmasını mümkün kıldı. P. Ya. Kintraya ve arkadaşlarının verilerine göre (1971) bu yöntemin komplike doğumlarda kullanılmasının perinatal mortaliteyi %24,3 oranında azalttığını bulmuştur. AA Lominadze (1972), doğum sırasında fetüsün kranioserebral hipotermisi sırasında kardiyovasküler sisteminin fonksiyonel durumunun iyileştiği, serebral damarların direncinin ve tonusunun normalleştiği, intrakranial basıncın azaldığı ve serebral dolaşımın iyileştiği sonucuna varmıştır. Kranioserebral hipotermi zemininde intrauterin asfiksi geçiren çocukların klinik, nörolojik ve elektrofizyolojik (EKG, EEG, REG) muayenesi, bu yöntemin kullanımının fetal beyinde geri döndürülemez değişikliklerin gelişmesini önlediğini ve yenidoğanın merkezi sinir sistemindeki iyileşme süreçlerinin hızlanmasına yardımcı olduğunu doğrulamıştır. Aynı zamanda, yenidoğan döneminde, hipotermiden sonra (48 saatin üzerinde) vücut ısısında kademeli bir artış olmuştur. Bu olumlu olarak değerlendirilebilir,Zira asfiksi sonrası merkezi sinir sistemi dokularındaki metabolik süreçlerin normale dönmesi nispeten daha yavaş gerçekleşir. Böylece beyin sıcaklığının düşmesi, sadece asfiksi sırasında değil, aynı zamanda bozulmuş fonksiyonların düzeldiği sonraki dönemde de dokunun oksijene olan ihtiyacını azaltır.

Doğum sırasında fetal asfiksi vakalarında ve doğal doğum kanalından operatif doğum ihtiyacında, modern obstetrik, obstetrik forseps veya fetüsün vakumla çıkarılmasını kullanır. Fetüsün enstrümantal olarak çıkarılması aşırı bir obstetrik önlemdir. KV Chachava'nın (1969) yazdığı gibi, obstetrisyen, annenin ve fetüsün sağlığı ve yaşamının risk altında olduğu durumlarda enstrümanlara başvurur. Fetüsün tehdit edici durumu nedeniyle cerrahi endikasyonlardan bahsediyorsak, bu öncelikle asfiksi, dolaşım bozukluğudur. Forseps ve vakum çıkarıcı, başı sonraki çekiş için güvenilir bir şekilde sabitleyecek şekilde tasarlanmıştır. Ve böyle bir sabitleme yenidoğan için iz bırakmadan geçmez ve kendi başına asfiksi ve serebral dolaşım bozukluklarına neden olabilir.

Operatif doğum durumunda, spontan doğumla karşılaştırıldığında, perinatal morbidite ve mortalite sıklığı doğal olarak artmaktadır. Böylece, Friedbeig'e (1977) göre, 14.000 doğumun analizinin sonuçları, tam süreli gebelikte sezaryenle doğum durumunda Apgar skalasında düşük puan alan çocukların daha sık doğduğunu (%21,5) göstermiştir. Sezaryen operasyonu, yalnızca çocuğun yaşamın ilk dakikalarında ekstrauterin varoluşa adaptasyonunu değil, aynı zamanda tüm erken neonatal dönemin seyrini de olumsuz yönde etkilemektedir. Böylece, sezaryenle doğum yapan kadınlarda perinatal mortalite sıklığı %3,8, spontan doğum durumunda ise %0,06 olmuştur.

Doğal doğum kanalından doğum için yapılan obstetrik operasyonlar fetüs için özellikle tehlikelidir. Doğal doğum kanalından operatif doğum yöntemleri arasında günümüzde en sık kullanılanlardan biri fetüsün vakumla çıkarılması yöntemidir. Bazı durumlarda canlı bir çocuk elde etmek için vakumla çıkarma işleminin tek olası doğum operasyonu olduğu unutulmamalıdır. Altaian ve arkadaşlarına (1975) göre, obstetrik forseps kullanıldığında perinatal ölüm oranı %2,18, vakumla çıkarmada ise %0,95'tir. Obstetrik forseps kullanıldığında şiddetli maternal travma sıklığı %16,4, vakum ekstraktörü kullanıldığında ise %1,9'dur. MA Mchedlishvili'ye (1969) göre, en yüksek ölüm oranı forsepsle doğurtulan çocuk grubunda (%7,4), ardından sezaryenle doğurtulan grupta (%6,3) ve en düşük ölüm oranı ise vakum ekstraktörü kullanıldığında (%4,4) bulunmuştur. Aynı örüntü VN Aristova'nın (1957, 1962) çalışmasında da bulunmuştur. GS Muchiev ve OG Frolova'ya (1979) göre, doğumu forseps kullanılarak sonlanan kadınlarda perinatal ölüm oranı %87,8 iken, fetüsün vakumla çıkarılması durumunda bu oran %61'dir. Plauche'ye (1979) göre, vakum ekstraktörü kullanıldığında vakaların %14,3'ünde subaponevrotik hematomlar, %12,6'sında sıyrıklar ve kafatası yaralanmaları, %6,6'sında sefalohematomlar, %0,35'inde intrakranial kanamalar meydana gelmektedir. Çocuklarda erken ve geç nörolojik bozuklukların sıklığını değerlendirirken, vakum ekstraktörü kullanılarak yapılan doğumlar ile kendiliğinden gerçekleşen doğumlar arasında sadece ufak bir fark görülmüştür. Her bir bireysel vakada teknik olarak doğru ve gerekli olduğunda vakum ekstraktörünün diğer enstrümantal doğum yöntemlerine kıyasla etkili ve daha az travmatik olduğu sonucuna varılmıştır.

Vakum ekstraktörü, talimatlara uygun şekilde kullanıldığında ve obstetrik forsepslerden daha az yan etkiyle etkili bir araç olduğu kanıtlanmıştır. Çocuklar doğumdan sonraki 1. ve 5. günlerde Brazelton Yenidoğan Davranış Ölçeği ve standart nefrolojik muayeneler kullanılarak muayene edildi. Vakum ekstraktörü kullanılarak çıkarılan çocuklar, davranış testlerinde 1. günde dış uyaranlara daha az iyi yanıt verdi ve nörolojik muayenede kontrollerden daha az optimum yanıt verdi. Gruplar arasındaki bu farklar 5. günde ortadan kalktı. Çocuklarda en düşük perinatal mortalite (%1,5) ve morbidite (%1,6-2,1), intrauterin fetal asfiksi yokluğunda, forseps uygulama endikasyonlarının annede kalp hastalığı veya doğumun zayıf olması olduğu durumlarda gözlendi. Forseps, gebeliğin geç toksikozu veya tehdit edici intrauterin asfiksi veya bu endikasyonların bir kombinasyonu için uygulandığında, çocukların perinatal mortalite ve morbiditesi 3-4 kat arttı. İkincisi ayrıca intrauterin asfiksi süresinin artmasıyla birlikte arttı. Perinatal mortalite de doğum süresi ve susuz dönemdeki artışla birlikte arttı, ancak çocukların sonraki gelişimleri sırasında morbidite için böyle bir bağlantı kurulamadı.

CIS ülkelerinde vakum ekstraksiyonunu ilk kullanan KV Chachava'ya (1962) göre, obstetrik forseps ve vakum ekstraktörü ile çıkarılan çocukların klinik-nörolojik ve elektrofizyolojik muayenesi sırasında, obstetrik forseps daha kaba bir müdahaledir ve nörolojik komplikasyonlarla birlikte sıklıkla beynin elektriksel aktivitesinde önemli kaymalara neden olur ve beyin hasarı olasılığını önemli ölçüde azaltan vakum ekstraktörü kullanıldığında, çoğu durumda elektroensefalogram normal bir resimle karakterize edilir. Obstetrik forseps ve vakum ekstraktörü ile çıkarılan yenidoğanları inceleyen bilim adamları, klinik-nörolojik durumlarının, elektrofizyolojik göstergelerinin (EKG, EEG), obstetrik forsepslerin vakum ekstraktörüne kıyasla daha büyük bir hasar verici etkiye sahip olduğunu gösterdiği sonucuna vardılar. Vakum ekstraksiyonu sırasında anne ve fetüsün kanının asit-baz dengesini incelerken, spontan ve operatif doğumlarda anne ve fetüsün kanında asidoz ortaya çıktı ve vakum ekstraksiyonunun anne ve fetüsün kanının asit-baz dengesi üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. Birçok araştırmacı, fetal vakum ekstraksiyonu sırasında retina kanaması olan yenidoğanların sayısında, spontan doğumlara kıyasla artış olduğunu belirtmiştir. Bu nedenle, araştırma verilerine göre, spontan doğumlardan sonra yenidoğanların %31'inde ve vakum ekstraksiyonundan sonra %48,9'unda retina kanamaları bulunmuştur. Retina kanamalarının ortaya çıkmasının vakum ekstraksiyon operasyonunun kendisiyle değil, bu müdahaleyi gerektiren obstetrik durumla ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Fetüsün vakum ekstraksiyonu şu anda obstetrik operasyonlar arasında en yaygın olanıdır.

Birçok yazarın, forseps ve vakum çıkarma operasyonlarının uzun vadeli sonuçlarını karşılaştırırken, başın pelvis içindeki pozisyonunu hesaba katmadığı, bu nedenle, bir dizi çalışmanın, başın pelvis girişine bastırıldığı fetüsün vakum çıkarma operasyonunu, boşluk veya obstetrik forsepsle karşılaştırdığı belirtilmelidir. Aynı endikasyonlar ve koşullar için gerçekleştirilen operasyonları karşılaştırırken, birçok araştırmacı, fetüsün vakum çıkarma operasyonunun, obstetrik forseps uygulamasından çocuklar için daha nazik bir operasyon olduğu sonucuna varır ve kullanıldığında elde edilen olumsuz sonuçların çoğu, operasyonun gerçekleştirilmesine ilişkin kuralların ihlaliyle açıklanır (hızlı vakum oluşumu, sürekli çekiş, pelvik eksenden sapmaları ve cihazın kupasının yırtılması).

Okul öncesi ve okul çağındaki çocukların ruhsal durumlarındaki en ince sapmaları değerlendirmek için psikolojik muayeneden geçirilirler. Bu amaçla çocuğun zihinsel gelişim düzeyini, kişilik deneyimi türünü ve çocuğun fantezisini belirlemek için çeşitli testler kullanılır. Zihinsel gelişim katsayısı ile doğum yöntemleri arasında ilişki bulunamamıştır. Zihinsel gelişim katsayısı ile gebelikte geç toksikoz sıklığı, uzun süreli doğum veya çocuğun Apgar ölçeğine göre durumunun değerlendirilmesi arasında da ilişki bulunamamıştır. Çocukların zihinsel (çocukların %56'sı ortalama 18.4 aylıkken konuşmaya başlamıştır) ve fiziksel (çocukların %65'i 12.8 aylıkken yürümeye başlamıştır) düzeyi aynıydı.

Sonuç olarak, vakum ekstraksiyonu ile obstetrik forseps uygulama operasyonunun, bazı çağdaş yazarların belirttiği gibi birbirini dışlayan operasyonlar olmadığı, her birinin kendine özgü koşulları, endikasyonları ve kontrendikasyonları olduğu belirtilmelidir.

Bilindiği gibi, fetüs ve anne için güvenli bir doğum operasyonu yoktur. Fetüs hipoksinin zararlı etkilerine maruz kalmazsa, vakumlu çıkarma veya forsepsle yapılan kısa süreli doğum operasyonları, kural olarak, doğum için uygun koşullar altında (pelvis ve başın normal boyutları, başın pelvik boşluktaki pozisyonu) fetüse zarar vermez. Fetal asfiksi durumunda, herhangi bir cerrahi müdahale yöntemiyle hasar olasılığı artar ve derecesi doğrudan hem asfiksinin süresine ve şiddetine hem de operasyonun süresine bağlıdır. Doğal doğum kanalıyla operatif doğumun modern yöntemleri, pratik obstetrikteki büyük başarılara rağmen, hala oldukça kusurludur. Bu nedenle, fetüsün en dikkatli, atravmatik şekilde çıkarılmasına izin veren yeni doğum aletlerinin icat edilmesi ve obstetrik uygulamaya sokulması küçük bir öneme sahip değildir.

Literatür verilerinin analizi ve kendi araştırmamız, doğum sırasında fetüsün kranyoserebral hipotermisinin hipoksi ile mücadelede yeni ve etkili bir yöntem olduğunu ve fetüsün merkezi sinir sistemini, özellikle enstrümantal doğum sırasında riski yüksek olan intrakraniyal doğum travmasından korumaya olanak tanıdığını göstermektedir. Ek olarak, çoğu yazar, fetal hipoksi durumunda, bilindiği gibi sıklıkla birleştirilen cerrahi doğum için diğer endikasyonlarla birlikte, vakum ekstraksiyonunun daha nazik ve bazı durumlarda tek olası operasyon olduğu sonucuna varmaktadır.

Yurt içi literatürde doğum amaçlı obstetrik operasyonlarda fetal hipotermi yönteminin kullanımına ilişkin monografik çalışma bulunmaması ve fetüsün perinatal bakımında sezaryen operasyonu, obstetrik forseps ve vakum-hipoterm ekstraktörünün karşılaştırmalı değerlendirilmesine ilişkin veri bulunmaması nedeniyle, vakum-hipoterm ekstraktör cihazının ayrıntılı bir tanımını, operasyon tekniğini, bu operasyonun endikasyon ve kontrendikasyonlarını sunuyoruz.