^

Sağlık

A
A
A

Portal hipertansiyon: tedavi

 
, Tıbbi editör
Son inceleme: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Tüm iLive içeriği tıbbi olarak incelenir veya mümkün olduğu kadar gerçek doğruluğu sağlamak için kontrol edilir.

Sıkı kaynak bulma kurallarımız var ve yalnızca saygın medya sitelerine, akademik araştırma kurumlarına ve mümkün olduğunda tıbbi olarak meslektaş gözden geçirme çalışmalarına bağlanıyoruz. Parantez içindeki sayıların ([1], [2], vb.) Bu çalışmalara tıklanabilir bağlantılar olduğunu unutmayın.

İçeriğimizin herhangi birinin yanlış, güncel değil veya başka türlü sorgulanabilir olduğunu düşünüyorsanız, lütfen onu seçin ve Ctrl + Enter tuşlarına basın.

Portal hipertansiyonun tedavisi, hastalığın nedenini tanımlamak ve ortadan kaldırmaktır. Portal hipertansiyondan daha ciddi olabilir. Örneğin, hepatosellüler karsinom, portal damar içinde çimlenen, yemek borusu aktif kanama varislerin tedavisi için bir kontrendikasyondur. Varis kanama herhangi bir cerrahi tedavi yapmadan önce eritremii portal ven trombozu nedeniyle gelişirse, hedef veya Sitostatiklerle kan alımı ile trombosit miktarını azaltmak; antikoagülanların uygulanmasını gerektirebilir.

Variköz venlerin önleyici tedavisi endike değildir. Teminatlar zaman içinde geliştiğinden, bu damarların kopması olmayabilir.

Akut portal ven trombozunda, tedavi başladığında, trombüsün genellikle organize etme zamanı vardır, bu nedenle antikoagülan tedavi uygun değildir. Zamanında tanı ile antikoagülanların atanması sürekli trombozu önleyebilir.

Kan nakli de dahil olmak üzere yeterli tedavi ile, genellikle kanama sonrası çocuklar hayatta kalır. Transfüze edilen kanın uyumlu olması ve mümkünse periferal venlerin korunması sağlanmalıdır. Aspirin atanmasından kaçının. Üst solunum yollarının enfeksiyonu, kanamanın gelişimini desteklediği için ciddi tedaviye tabidir.

Somatostatin gerekebilir ve bazen Sengsteichen-Blakmore probunun kullanılması gerekebilir.

Endoskopik skleroterapi ana tedavi yöntemidir.

Önemli veya tekrarlayan kanama ile birlikte, skleroterapi gecikmiş bir ölçüm olarak da kullanılabilir. Ne yazık ki, mide tabanının büyük varisli dilate damarları için geçerli değildir, bu nedenle bu hastalarda konjestif gastropati kalır.

Portal vendeki basıncı azaltmak için cerrahi genellikle mümkün değildir, çünkü şant için uygun damarlar yoktur. Damarlar üzerinde normal bir görünüme sahip olan damarlar bile, trombozlarından kaynaklanmaktadır. Çocukların çok küçük damarları vardır, anastomoz yapmak zordur. Operasyon ayrıca çok sayıda küçük teminatın olmasını zorlaştırmaktadır.

Her türlü cerrahi müdahalenin sonuçları son derece yetersizdir. En küçük komplikasyon yüzdesinin görüldüğü en az başarılı splenektomi. En uygun sonuçlar şant ile (portokaval, mesentericocavalous, splenorenal) elde edilir, ancak genellikle gerçekleştirilemez.

Eğer kan transfüzyonuna rağmen kan kaybı devam ederse, yemek borusunu geçip bir zımba ile geri yüklemek gerekli olabilir. Bu yöntem, midenin varis ile dilate olan damarlarından kanamayı durdurmayı başaramaz. Ek olarak, postoperatif komplikasyon sıklığı önemlidir. TVSH genellikle başarısız olur.

Özofagus varislerinden kanama

Boşluğu tahmin etmek

Sirozun saptanmasından 2 yıl sonra, özofagus varislerinden kanamalar hastaların% 35'inde görülür; ilk kanamada hastaların% 50'si ölür.

Endoskopide gözle görülür şekilde variköz dilate damarların büyüklüğü ve kanama olasılığı arasında belirgin bir korelasyon vardır. Variköz venlerin içindeki basınç daha az önemlidir, ancak variköz büyümeyi ve sonraki kanamayı oluşturmak için portal vende basınç 12 mm Hg'nin üzerinde olmalıdır.

Kanamanın daha fazla olasılığını gösteren önemli bir faktör, endoskopi ile görülebilen kırmızı lekelerdir.

Siroz kullanımı hepatosit fonksiyonunu değerlendirmek için sistem Çocuk kriterleri, 3 grubu içerir - A, B ve C hepatosit hastalarının işlev bozukluğu derecesine bağlı gruplarından biridir taşırlar. Çocuk grubu, kanama olasılığını değerlendirmek için en önemli göstergedir. Ek olarak, bu grup variköz venlerin büyüklüğü, endoskopide kırmızı noktaların varlığı ve tedavinin etkinliği ile ilişkilidir.

Üç gösterge - variköz dilate damarların boyutları, kırmızı lekelerin varlığı ve hepatik hücre fonksiyonu - kanamanın en güvenilir tahminini sağlar.

Alkolik sirozlu kanama riski en yüksektir.

Kanama olasılığı Doppler ultrason ile tahmin edilebilir. Aynı zamanda portal damardan kan akışının hızı, çapı, dalağın büyüklüğü ve teminatların varlığı tahmin edilmektedir. Durgunluk indeksinin yüksek değerlerinde ( portal ven bölgesinin kan akışına oranı), kanamanın erken gelişme olasılığı yüksektir.

Kanamanın önlenmesi

Karaciğerin işlevini iyileştirmek için, örneğin alkolden kaçmak için çabalamak gerekir. Aspirin ve NSAID'lerden kaçının. Baharatların hariç tutulması ve uzun süreli etki gösteren H2-blokerlerin uygulanması gibi diyet kısıtlamaları koma gelişimini engellemez.

Propranolol, iç organların damarlarını daraltarak ve daha az ölçüde kardiyak çıkışı azaltarak portal ven basıncını azaltan seçici olmayan bir beta blokerdir. Hepatik artere kan akışını azaltır. İlaç, istirahatteki nabzı girişten 12 saat sonra% 25 azaltan bir dozda reçete edilir. Portal vendeki basınç azalması derecesi, farklı hastalarda aynı değildir. Olguların% 20-50'sinde bile yüksek doz almak bile, özellikle siroz çok uzak olduğunda beklenen etkiyi vermez. Portal damarındaki basınç, 12 mm Hg'den yüksek olmayan bir seviyede tutulmalıdır. Endoskopik olarak belirlenen hepatik venlerin ve portal basıncının kama baskı basıncının izlenmesi arzu edilir.

Çocuk sirozunda hepatik hücre fonksiyonlarının sınıflandırılması

Gösterge

Çocuk Çocuk Grubu

Bir

Içinde

C

Serum bilirubin seviyesi, μmol / l

34,2'nin altında

34,2-51,3

51.3'ün üstünde

Serumdaki albümin seviyesi,% g

3.5'in üstü

3,0-3,5

3.0'ın altında

Assit

Hayır

Kolayca tedavi edilebilir

Kötü treatable

Nörolojik bozukluklar

Hayır

Minimum

Hadi koma

Güç kaynağı

Iyi

Azalmış

Tükenme

Hastane öldürücü,%

5

18

68

Yıllık hayatta kalma oranı,%

70

70

30

Propranolol obstrüktif akciğer hastalıkları için reçete edilmemelidir. Bu, kanama meydana gelirse resuscitatı zorlaştırabilir. Ek olarak, ensefalopatinin gelişimini destekler. Propranololda, "ilk geçiş" in etkisi, bu nedenle, karaciğer tarafından ilacın atılımının geciktiği, öngörülemeyen reaksiyonların mümkün olduğu, geniş kapsamlı sirozla belirgin bir şekilde belirgindir.

Özellikle, propranolol zihinsel aktiviteyi biraz baskılamaktadır.

Altı çalışmanın bir meta-analizi, kanama sıklığında güvenilir bir azalma olduğunu, ancak öldürücü olmadığını göstermektedir. Ardışık 9 randomize çalışmanın bir meta-analizi, propranolol ile tedavide kanama sıklığında anlamlı bir azalma olduğunu ortaya çıkardı. Bu tedaviyi gösteren hastaların seçilmesi kolay değildir, çünkü özofagus varisleri olan hastaların% 70'i kanamamaktadır. Propranolol, variköz venlerin önemli boyutları ve endoskopide kırmızı lekelerin tespiti için önerilmektedir. 12 mm Hg'den fazla venöz basınç gradiyenti ile, hastalar damarların genişleme derecesine bakılmaksızın tedavi edilmelidir. Benzer sonuçlar nadolol randevusu ile elde edildi . İzosorbid-5-mononitratın tedavisinde, ilk kanama atağının sağkalım ve önlenmesinde de benzer göstergeler elde edildi . Bu ilaç karaciğerin işlevini daha da kötüleştirebilir, bu yüzden assitli geniş kapsamlı sirozlarla kullanılmamalıdır.

Profilaktik skleroterapi ile ilgili çalışmaların meta analizinde genellikle tatmin edici olmayan sonuçlar ortaya çıkmıştır. Skleroterapinin, kanamanın ilk bölümünü önlemede veya sağkalımı iyileştirmedeki etkinliği hakkında veri yoktur. Profilaktik skleroterapi önerilmemektedir.

Kanama teşhisi

Kanama klinik tablo yemek borusu varis, mide-bağırsak kanaması diğer kaynaklarda gözlenen belirtilerin yanında, portal hipertansiyon belirtileri işaretlenmiş.

Kanama hafif olabilir ve kanlı kusmaya göre daha melankoli olabilir. Bağırsak, birkaç gün süren kanamadan önce kanla doldurulabilir.

Sirozlu varisli dilate damarlardan kanama, hepatositleri olumsuz yönde etkiler. Bunun nedeni, anemiye bağlı oksijen dağıtımında azalma veya kanama sonrası protein yıkımına bağlı metabolik ihtiyaçların artması olabilir. Kan basıncını düşürmek, hepatik arterdeki kan akışını azaltır, bu da rejenerasyon düğümlerine kan sağlar, böylece nekroz mümkün olur. Bağırsaktan azot emilimini arttırmak genellikle hepatik koma gelişmesine yol açar. Hepatosit fonksiyonunun bozulması, sarılık veya assite neden olabilir.

Çoğunlukla varisli damarlarla ilişkili olmayan kanamalar da vardır: duodenal ülserler, mide erozyonları veya Mallory-Weiss sendromu.

Her durumda, kanamanın kaynağını belirlemek için endoskopik bir inceleme yapılmalıdır). Portal ve hepatik venlerin lümenini belirlemek ve hacim eğitiminin, örneğin hepatosellüler karsinomun hariç tutulmasına yönelik zorunlu ultrason da.

Kanın biyokimyasal analizine dayanarak, variköz dilate damarlardan kanamayı ülseratifden ayırt etmek imkansızdır.

Görünüm

Sirozlu, varikoz-venlerden kanamadan ölümcül her bölüm için yaklaşık% 40'tır. Hastaların% 60'ında kanama hastaneden taburcu edilmeden önce tekrarlanır; 2 yıl boyunca ölüm oranı% 60'tır.

Prognoz, karaciğer hücresi yetmezliğinin şiddeti ile belirlenir. Olumsuz belirtilerin üçlüsü - sarılık, asit ve ensefalopati -% 80 mortalite oranı eşlik ediyor. Düşük risk altındaki yıllık sağkalım oranı (Çocuk A ve B grubu) yaklaşık% 70 ve yüksek risk altında (Çocuk C grubu) yaklaşık% 30'dur. Ensefalopati, protrombin zamanı ve önceki 72 saat içinde kan nakli ünitelerinin miktarının mevcudiyetinde göre hayatta kalma belirlenmesi. Alkolik karaciğer zedelenmesinde kötü prognoz, daha belirgin olduğu zaman ihlal hepatosit fonksiyonu. Alkolden yoksunluk, prognozu önemli ölçüde artırır. Kronik hepatitin aktivitesi devam ediyorsa, prognoz da olumsuzdur. Birincil biliyer sirozda (PBC), kanama nispeten iyi tolere edilir.

Doppler ultrason ile belirlenen portal vendeki düşük kan akış hızı ile sağkalım daha kötüdür.

Hepatosit fonksiyonunun değeri böyle şistozomiyazis, Hindistan ve Japonya'da netsirroticheskoy portal hipertansiyon ve portal ven trombozu gibi ilgili emniyet, sırasında, prognozu kanama nispeten olumlu olduğu gerçeğini vurgulamaktadır.

Genel tıbbi bakım

Tüm hastalarda özofagus varislerinin kanaması nedeniyle hastaneye yatırıldığında, çocuğun karaciğer-hücresel işlevi değerlendirilmektedir. Kanama devam edebilir, bu nedenle dikkatli izleme gereklidir. Mümkünse, yoğun bakım ünitesinde derinlemesine hepatoloji bilgisi olan özel eğitimli personel tarafından yapılmalıdır. En başından itibaren hasta tedavi taktiklerini koordine etmesi gereken terapist ve cerrah tarafından ortaklaşa gözlemlenmelidir.

Çocuk-Pugh ile sınıflandırma ve kanamadan hastane mortalitesi

Grup

Hasta sayısı

Hastane mortalitesi

Bir

65

3 (% 5)

Içinde

68

12 (% 18)

C

53

35 (% 68)

Sadece

186

50 (% 27)

Masif kan transfüzyonu gerektirebilir. Ortalama olarak, ilk 24 saat boyunca, 4 doz dökülür ve tüm hastanede yatış süresi için - 10 doza kadar. Tuz çözeltilerinin kullanılmasından kaçınmalıdır. Aşırı dolaşımdaki kan kanaması kanamayı yeniden başlatır. Hayvanlarda yapılan çalışmalar, bunun kanama sonrası kollateral damarlardaki direncin artmasından kaynaklanan portal ven basıncından kaynaklandığını göstermiştir.

Yetersiz koagülasyon faktörleri tehdidi vardır, bu yüzden taze hazırlanmış kanı veya taze hazırlanmış eritrosit kütlesini veya taze donmuş plazmayı transfekte etmek en iyisidir. Trombosit kütlesinin transfüzyonu gerekli olabilir. Hemen kas içinden uygulanan vitamin K

Simetidin veya ranitidin atayın. Şiddetli hepatik hücre yetmezliği olan hastalarda etkinliği kontrollü çalışmalarda kanıtlanmamış olsa da, sıklıkla stresli akut ülserler gelişir. Siroza karşı gastrointestinal kanama ile enfeksiyon riski yüksektir, bu nedenle bağırsak mikroflorasını baskılamak için norfloksasin gibi antibiyotikler reçete edilmelidir.

Sakinleştirici randevuları önlemek için gereklidir ve gerekli ise, oksazepam (nosepam, tazepam) tavsiye edilir. Alkolizmin deliryum gelişimi riski altında olan hastalarda, klordiazepoksit (klozepit, elenium) veya hemineurin (klometiazol) etkili olabilir. Portal hipertansiyon presinüzoidal bloktan kaynaklanıyorsa ve karaciğer fonksiyonu korunmuşsa, karaciğer ensefalopatisi olasılığı düşüktür ve yatıştırıcılar serbestçe reçete edilebilir.

Sirozunda hepatik ensefalopati önlemek için mutlaka 4 gr / gün neomisin, protein, tatbik laktuloz yutulmasını sınırlamak mide içeriğini aspire ve fosfat lavman koydu.

İntraabdominal basıncı azaltmak için gergin assit, dikkatli parasentez ve spironolakton uygulaması kabul edilebilir.

Varisli damarlardan kanamayı tedavi etmek için çeşitli yöntemler veya bunların kombinasyonları kullanılır. Bunlar özofageal özofageal skleroterapi ("altın standart"), vazoaktif ilaçlar, Sengsteichen-Blakemore probu, TDS ve acil cerrahi müdahale içerir. Kontrollü çalışmalarda, hepsinin özofagus varislerinden kanamayı durdurabilmesine rağmen, herhangi bir tedavi yönteminin önemli bir avantajını göstermek mümkün değildi. Variköz-venlerin skleroterapi sonuçları ve vazoaktif ilaçların kullanımı şaşırtıcı derecede benzerdir.

Vazoaktif ilaçlar

Vazoaktif ilaçlar, skleroterapiden önce ve buna ek olarak portal basıncını azaltmak için variköz dilate venlerden akut kanama için kullanılır.

Vazopressin. Vasopressinin etki mekanizması, iç organların arteriollerini azaltmaktır, bu da bağırsağa kan akışına karşı direncin artmasına neden olur. Bu, portal vendeki basıncı azaltarak varisli damarlardan kanamayı azaltmanızı sağlar.

10 dakika boyunca intravenöz, 20 IU vazopressin 100 ml% 5 glukoz solüsyonuna enjekte edilir. Portal ven basıncında 45-60 dakika azalır. Ayrıca, vazopressinin 2 saatten uzun süre boyunca uzatılmış intravenöz infüzyonlar (0.4 IU / ml) şeklinde reçete edilmesi de mümkündür.

Vasopressin koroner damarlarda azalmaya neden olur. Girişinden önce bir elektrokardiyogramı çıkarmak gerekir. Infüzyon sırasında, bağırsak boşalması, yüz sivilce eşlik eşliğinde koloni karın ağrıları görünebilir.

Portal ven ve kan basıncındaki kan akışındaki geçici azalma, hasar gören damarda pıhtı oluşumuna katkıda bulunur ve kanamayı durdurur. Karaciğere sirozlu arteryel kan akımının azalması istenmemektedir.

Tekrarlanan kullanımla, ilacın etkinliği azalır. Vazopressin kanamayı durdurabilir, ancak diğer yöntemlerle tedaviye başlamadan önce sadece bir ön ilaç olarak kullanılmalıdır. Kanama pıhtılaşma bozukluklarından kaynaklanıyorsa, vazopressin daha az etkilidir.

Nitrogliserin güçlü bir venöz ve orta derecede aktif bir arteryel vazodilatördür. Vazopressin ile birlikte kullanılması kan transfüzyonu sayısını ve şişirilebilir özofagus sıklığını azaltabilir, ancak yan etki ve hastane mortalitesi insidansı vasopressin ile aynıdır. özofagus nitrogliserin varis kanama tedavisinde 0.4 IU / ml'lik vazopressin dozu ile kombinasyon halinde damardan (40 mg / dak) veya transdermal olarak tatbik edilir. Gerekirse, 100 mm Hg'den daha yüksek bir seviyede sistolik kan basıncı sağlamak için dozlar arttırılır.

Terlipressin, vazopressinden daha kararlı ve uzun etkili bir maddedir. İntravenöz olarak 2 mg'lık bir dozda intravenöz yoldan uygulanır ve daha sonra 24 saat boyunca her 4 saatte bir 1 mg verilir.Onun kanamayı durdurmaya yardımcı olan özofagus varislerinde basınç azalır.

Somatostatin düz kasları etkiler ve iç organların arterlerindeki direncini arttırır, böylece portal vendeki basıncı azaltır. Ek olarak, glukagon dahil olmak üzere bir dizi damar genişletici peptidin etkisini bastırır. Az sayıda ciddi yan etkiye neden olur.

Kontrollü bir çalışmada, tekrarlayan kanama sıklığı plasebo ile tedavi edilen kontrol grubundakilere göre 2 kat azaldı, kan transfüzyonu sıklığı ve özofagus tamponadı kullanımı yarıya indirildi. Çocuk C grubu hastalarda, ilaç etkisizdi. Bir çalışmada, somatostatin vazopressinden daha iyi, kanamayı durdurdu, bir başka sonuçta çelişkiliydi. Genel olarak, somatostatin ile tedavi güvenli ve skleroterapi kadar etkilidir.

İlacın intravenöz infüzyonu, böbreklerdeki kan dolaşımını ve tübüllerdeki su-tuz metabolizmasını ters olarak etkiler, bu nedenle assit ile dikkatle uygulanmalıdır.

Octreotide, aynı 4 amino asidi paylaşan somatostatinin sentetik bir analoğudur. Onun T1 / 2'si daha büyüktür (1-2 saat). Özofagus varislerinden akut kanamanın tedavisinde octreotidin skleroterapi kadar güvenli ve etkili olduğu, ancak kanamanın erken nüks sıklığını azaltmadığı gösterilmiştir.

Özofagusun zamanlanmış skleroterapi

Variköz dilate özofagus venlerinin planlanmış skleroterapi, kanamayı durdurmak için acil bir durumdan daha az etkilidir. Enjeksiyonlar, tüm varis-venler tromboze edilmedikçe 1 haftalık bir aralıkta verilir. Tekrarlanan kanama sıklığı azalır.

Skleroterapiden sonra variköz venlerin% 30 ila% 40'ı her yıl genişler. Tekrarlanan prosedürler, variköz venlerin yok edildiği fibrotik özofajite yol açar, ancak mide varisleri dilate damarları artar ve sürekli olarak kanamaya neden olabilir.

Variköz dilate damarların endoskopik ligasyonu

Kullanılan yöntem hemoroidal damarların ligasyonu farklı değildir. Damarlar küçük elastik halkalarla sarılır. Özofagusun alt kısmında, uçtan görünüşü olan konvansiyonel bir gastroskop yerleştirilir ve kontrolü altında ek bir prob yapılır. Daha sonra gastroskopi kaldırılır ve bir bağlama cihazı ile ucuna sabitlenir. Bundan sonra, gastroskop distal özofagusa yeniden sokulur, bir varisle dilate ven tanımlanır ve armatür lümenine aspire edilir. Ardından, ona bağlı tel koluna basılarak damar üzerine elastik bir halka konur. İşlem, tüm varisli dilate damarlar bağlanana kadar tekrarlanır. Her birinde 1 ila 3 yüzük.

Varisli damarların skleroterapi

önleyiciacil durumplanlı

Etkinlik kanıtlanmamış

Deneyim lazım

Kanamayı durdurur

Hayatta kalma etkisi (?)

Kanamadan ölümler azalır

Çok sayıda komplikasyon

Hastanın tedaviye bağlılığı önemlidir

Hayatta kalma değişmez

Bu yöntem basittir ve skleroterapiden daha az komplikasyon sağlar, ancak varisli damarları bağlamak için daha fazla seans gerekir. En sık görülen komplikasyon geçici disfaji; Bakteriyeminin gelişimi de açıklanmaktadır. Ek bir prob, yemek borusunun delinmesine neden olabilir. Halkaların uygulandığı yerlerde, ülserler daha sonra gelişebilir. Yüzükler bazen kayıyor, büyük kanamaya neden oluyor.

Ring ligasyonu, özefagusta özofagus varislerinden akut kanamayı skleroterapiden daha az etkili bir şekilde durdurmanıza izin verir, ancak devam eden kanama koşullarında üretilmesi daha zordur. Tekrarlanan kanama ataklarını önler, ancak sağkalımı etkilemez. Bu yöntem genellikle daha uzmanlaşmış endoskopik skleroterapinin yerini sadece uzman merkezlerde alabilir. Skleroterapi ile kombine edilemez.

Acil Cerrahi

Skleroterapi, vasoaktif ilaçlar, balon tamponadı ve özellikle TSSH ile birlikte cerrahi müdahaleler daha az sıklıkla kullanılmaktadır. Onlara işaret, temel olarak listelenen tüm tedavi yöntemlerinin etkisizliğidir. Kanama, acil portokaval şant ile etkin bir şekilde durdurulabilir. Mortalite, postoperatif dönemde ensefalopatinin görülme sıklığının yanı sıra, C grubundaki hastalar için de önemlidir. Kanama büyükse ve 2 skleroterapi işleminden sonra tekrarlarsa, TSS tercih edilen yöntemdir. Alternatif tedavi yöntemleri mesentericocaval anastomozunun acil oluşumu veya dar bir (8 mm) portokaval şant veya özofagusun kesişimidir.

Bir yemek borusu ile yemek borusu acil kesişme

Genel anestezi altında anterior gastro- nerom yapılır ve aparat yemek borusunun alt üçte birlik kısmına yerleştirilir (Şekil 10-59). Kardiyazın hemen üstünde, baş ve gövdenin gövdesi arasında yemek borusu duvarını çeken bir bağ uygulanır. Daha sonra dikiş yapın ve yemek borusu duvarını geçin. Özofagusun eksizyon duvarına sahip aparat çıkarılır. Mide ve anterior karın duvarının yarası sütüre edilir. Cihaz vasıtasıyla yemek borusu kesişimi her zaman bir kanamayı durdurur. Bununla birlikte, hastaların üçte biri, karaciğer yetmezliğinden hastaneye yatma sırasında ölmektedir. Özofagusun bir zımba ile kesişimi özofagus varislerinden kanamayı tedavi etmek için tanınmış bir yöntem haline gelmiştir. Operasyon süresi küçüktür, mortalite düşüktür, komplikasyonlar azdır. Ameliyat, profilaktik amaçlarla veya rutin olarak endike değildir. Ameliyattan sonraki 2 yıl içinde varisler genellikle nükseder ve genellikle kanama ile komplike olurlar.

Kanama nüksünün önlenmesi

Varis kanama Tekrarlanan A grubunun% 25 1 yıl içinde gelişir,% 50 - grup B ve% 75 - C Grubu olası bir nüks önleme yöntemleri - randevu propranolol. Kontrollü ilk çalışmada, büyük varisli dilate damarlar ve tatmin edici bir genel durum ile karaciğer alkolik sirozu olan bir grup hastada, relaps sıklığında anlamlı bir azalma ortaya çıkmıştır. Diğer çalışmalardan elde edilen veriler tartışmalıdır, bu muhtemelen sirozun türü ve çalışmaya dahil edilen alkoliklerin sayısı ile ilgilidir. Dekompanse siroz ile propranolol tedavisi etkisizdir. Daha sonraki tedaviye başlanır, en yüksek risk grubundaki hastalar zaten bu zamana kadar ölmekte olduğundan sonuçlar daha iyi olur. Düşük riskli hastalarda, propranololün etkinliği skleroterapininkinden farklı değildir. Propranolol kullanımı kanamanın tekrarlama riskini azaltır, ancak muhtemelen sağkalım üzerinde çok az etkisi vardır, portal gastropatide doğrulanır. Nadolol ve izosorbit mononitratın kombinasyonu skleroterapiden daha etkilidir, kanama nüks riskini azaltır.

Özofagusun variköz genişlemiş damarlarının planlanmış skleroterapi, tüm venler tromboze olana kadar haftalık aralıklarla gerçekleştirilir. Genellikle 3 ila 5 prosedür gereklidir, bunlar ayakta tedavi bazında yapılabilir. Sklerozdan sonra, sık endoskopik gözlem ve tekrarlanan ilaç enjeksiyonu endikedir, çünkü sağkalımı artırmazlar. Skleroterapi sadece kanama nüksleri ile yapılmalıdır. Planlı özofageal skleroterapi, kanama nükslerinin sıklığını ve kan transfüzyonu ihtiyacını azaltır, ancak uzun vadede sağkalımı etkilemez.

Skleroterapi etkisiz ise, acil yardımın bir ölçüsü olarak şantiye - portokaval veya splenorenal şant veya TSSH oluşumu.

Portosistemnoe shuntirovanie

Portal ven basıncı azaltmak amacıyla gerçekleştirilen Portosistemik şant, hepatik genel korumak ve özellikle de portal kan akımı ve en önemlisi, portal hipertansiyona komplike hepatik ensefalopati riskini azaltmak için. Mevcut şanlama yöntemlerinin hiçbiri, bu hedefe tam olarak ulaşmanıza izin vermez. Karaciğer işlevinin daha da kötüleşmesi nedeniyle, hastaların sağkalımı karaciğerin fonksiyonel rezervi ile belirlenir.

Portokavalynoe shuntirovanie

1877'de Eck, ilk olarak köpekler üzerinde portocaval şantı gerçekleştirdi; şu anda portal hipertansiyonun azaltılmasında en etkili yöntemdir.

Damar, inferior vena kavaya ya da portal ven ligasyonuyla ya da tarafın devamlılığını bozmadan, yan tarafa bağlanır. Portal ve karaciğer damarlarındaki basınç azalır ve hepatik arterde kan akışı artar.

Uçtan uca bağlantı, muhtemelen, portal vende yaklaşık 10 mmHg'de daha belirgin bir basınç düşüşüne neden olur. Teknik olarak, bu işlem daha kolaydır.

Günümüzde ensefalopatiden dolayı komplike olduğu için portokaval şant nadiren uygulanır. Azalmış karaciğer kan akımı karaciğer fonksiyonunu bozar. Bu, bu organın müteakip naklini komplike hale getirir. Portocaval şant empoze ederek yine özel bir merkezde hastaların gözlemlemek için fırsat yokluğunda, karaciğerin iyi fonksiyonel rezervi ile kanamayı durdurduktan sonra başvurmak veya midenin varisli damarlar kanama riski varsa. Ayrıca, birincil siroz, bozulmamış karaciğer hücrelerinde ve karaciğer hedef portal ven tıkanıklığı bir fonksiyonu olan konjenital karaciğer fibrozu bilirnogo ilk aşamalarını göstermektedir.

Portokaval baypastan sonra assit, spontan bakteriyel peritonit ve hepatorenal sendrom olasılığı azalır.

Bypass cerrahisi için bir gösterge değerlendirirken özofagus varis kanaması öyküsü önemli bir göstergesidir, portal hipertansiyon, portal damar koruma, 50 yaşından daha genç yaşta olması, Child grubu A veya B'ye ait hepatik ensefalopati bölüm, bir geçmişi olmaması. 40 yaşın üstündeki hastalarda cerrahi sonrası sağkalım daha düşük ve ensefalopatinin insidansının 2 katıdır.

Mesentericovasküler manevra

Mesentericokaval şant ile süperior mezenterik ve inferior vena kava arasında bir dakron protezinden oluşan bir şant dikilir.

Operasyon tekniği basittir. Portal damarın lümeni kapanmaz, ancak bunun boyunca kan akışı önemsiz hale gelir. Zamanla, şantın oklüzyonu sıklıkla olur, bundan sonra kanama nüksleri oluşabilir. Mesentericocaval şant, ileride karaciğer transplantasyonunu karmaşıklaştırmaz.

Seçici "distal" splenorenal manevra

, kandaki elde edilen, gastro-özofageal birleşme bölgesinde splenorenal çapraz varis, şant zaman dalak damar içine kısa bir mide-bağırsak, dalak damar boyunca yönlendirilir, sol böbrek anastomoz. Portal damarındaki dolaşımın korunacağı varsayılmıştır, ancak ortaya çıktığı gibi bu gerçekleşmez.

Operasyonun ön sonuçları tatmin ediciydi; Mortalite oranı% 4.1, ensefalopati insidansı% 12, 5 yıllık sağkalım oranı% 49 idi. Alkolik siroz hastalarında daha sonra daha büyük bir randomize çalışmada ölüm oranı ve ensefalopati insidansı bu seçici olmayan splenorenal şant analog indeksleri farklılık tespit ettik. Alkolik olmayan sirozda, özellikle mide varislerinin ana problemi olduğu durumlarda daha olumlu sonuçlar elde edildi. Buna ek olarak, bu yöntemin kullanımı, genişlemiş dalak ven ile sitotik portal hipertansiyon, şistozomiyazis varisli dilate damarlar kanama için haklı. Operasyon karaciğerin müteakip transplantasyonuna müdahale etmez.

Distal splenorenal şantlamanın tekniği karmaşıktır ve ona sahip olan cerrahlar azdır.

Portosistemik manevra genel sonuçları

Düşük risk grubunda, operasyonel ölüm oranı yaklaşık% 5'tir. Yüksek risk grubunda,% 50'ye ulaşır.

Operasyon patolojik süreç tarafından hasar görmüş portal damarında yapıldığında, şant sıklıkla kapanır; Bu komplikasyon genellikle ölümle sonuçlanır, bunun nedeni genellikle karaciğer yetmezliğidir.

Portokaval anastomozun normal işleyişi ile, taraf tarafa uygulanır, variköz dilate yemek borusundan kanama ve mide önlenebilir.

Baypastan sonra, ön karın duvarının venöz kollateralleri kaybolur ve dalağın boyutu azalır. 6-12 ay sonra endoskopi ile varisli damarlar ortaya çıkmaz.

Şant seçici olmayan ise, hem portal basıncı hem de hepatik kan akışı azalır. Sonuç olarak, karaciğer fonksiyonu kötüleşir.

Postoperatif dönemde, sarılık genellikle hemoliz ve karaciğer fonksiyon bozukluğu nedeniyle gelişir.

Düşük düzeyde albümini korumak için portal vendeki basınçtaki düşüş, ayak bileklerinin ödemine neden olur. Kalp yetmezliğiyle birlikte kardiyak outputtaki artış, gelişiminde de rol oynayabilir.

Şantın geçişi ultrason, BT, MRI, Doppler ultrason veya anjiyografi ile izlenir.

Hepatik ensefalopati geçici olabilir. Olguların% 20-40'ında kronik değişiklikler gelişir ve vakaların yaklaşık üçte birinde kişilik değişir. Frekansları daha yüksek olduğunda şantın çapı büyür. Büyük ihtimalle karaciğer hastalığının ilerlemesi ile gelişmeleri. Ensefalopati yaşlı hastalarda daha sıktır.

Ayrıca, miyokati, parkinsonizm ve serebellar tutulum semptomları nedeniyle parapleji ile şantlama komplike olabilir.

Transjugular intrahepatik portosistemik manevra

Köpeklerde ve insanlarda intrahepatik portosistemik şantların yaratılması için ilk girişimler başarısız oldu, çünkü balon yardımı ile oluşturulan hepatik ve portal damarlar arasındaki iletişim hızla kapatıldı. Şant pateninin korunması portal venin intrahepatik dalı ile hepatik venin dalı arasına yerleştirilen düzleştirici bir Palmaz stentinin kullanılmasıyla mümkün olmuştur.

Genellikle, TSS, yemek borusu veya midenin variköz venlerinden kanamayı durdurmak için yapılır. Ancak, bu tedavi yöntemine başvurmadan önce, özellikle skleroterapi ve vazoaktif ilaçların sokulması gibi diğer yöntemlerin başarısızlığından emin olmak gerekir. Devam eden kanama ile sonuçlar elverişsizdir. İşlem yatıştırıcılarla premedikasyon sonrası lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Ultrason gözetiminde portal venin bifürkasyonu tespit edildi. Juguler ven yoluyla, orta hepatik ven kateterize edilir ve bu kateterden portal ven dalına bir iğne geçirilir. İğne içinden bir iğne yerleştirilir ve içinden bir kateter yerleştirilir. İğne çıkarılır ve portal damarındaki basınç gradyanı belirlenir. Delme kanalı bir balon ile dilate edilir, ardından anjiyografi yapılır. Daha sonra 8-12 mm çapa sahip bir metal balon doğrultma stenti Palmaz veya kendinden genişleyen metal stent Wallstent yerleştirin. Stentin çapı, portal basınç gradyanının 12 mm Hg'nin altında olacağı şekilde seçilir. Eğer portal hipertansiyon korunursa, ilkine paralel olarak ikinci bir stent takabilirsiniz. Tüm prosedür ultrason gözetiminde gerçekleştirilir. 1-2 saat sürer TSSH, karaciğerin sonraki transplantasyonuna müdahale etmez.

TVPSH teknik olarak karmaşık bir girişimdir. Personelin yeterli tecrübesi ile vakaların% 95'inde yapılabilir. Ancak, bir çalışmaya göre, teknik zorluklar, erken kanama tekrarlaması, stenoz ve şantın trombozu olguların% 30'unda hastaneye yatış süresinde tekrar TBT gerektirdi. Vakaların% 8'inde, tekrarlayan müdahaleden sonra bile kanamayı durdurmak mümkün olmamıştır.

Stentin mortalitesi% 1'den azdır ve 30 gün boyunca öldürücüdür -% 3'ten% 13'e. Müdahale kanamanla komplike olabilir - karın içi, biliyer veya karaciğerin bir kapsülü altında. Stenti hareket ettirmek mümkündür ve Wallstent stenti eski haline bir döngü ile uzatılmalıdır.

Bir enfeksiyon genellikle gelişir ve bu da ölüme yol açabilir. Antibiyotikler profilaktik olarak uygulanmalıdır. Renal disfonksiyon ve büyük miktarda kontrast madde intravenöz enjeksiyonundan sonra böbrek yetmezliği gelişebilir. Stentin çelik ağı kırmızı kan hücrelerine zarar verebilir ve intravasküler hemolize neden olabilir. Stent yanlış hepatik arter içine yerleştirilirse, karaciğer enfarktüsü gelişir. Şantiyeden sonra hiperplenizm kalır.

Stenoz ve stent tıkanıklığı. Portal ve hepatik ven arasındaki düşük basınç gradyanı tıkanıklığın gelişmesini destekler. Stentin kapatılmasının en önemli nedeni, bunun boyunca düşük kan akışıdır. Dinamikte stent açıklığını kontrol etmek önemlidir. Bu, şantın fonksiyonel durumunu yarı-kantitatif olarak değerlendiren rutin portografi veya Doppler ve dupleks ultrason ile yapılabilir. Şantın tıkanması genellikle varisli dilate damarlardan kanamanın tekrarlanmasına yol açar.

Olguların% 12'sinde, genellikle tromboz nedeniyle erken stent tıkanıklığı görülür ve kurulumunda teknik zorluklarla ilişkilidir. Geç oklüzyonlar ve stenoz, stente bağlı hepatik ven bölgesinin intimada aşırı değişiklikler ile ilişkilidir. Çoğunlukla Çocuk C grubu hastalarında görülürler. Stent ve stentin tıkanması hastaların üçte birinde 1 yıl, 2 sene üçte ikisi oranında gelişir. Bu komplikasyonların sıklığı tanının etkinliğine bağlıdır. Stent tıkandığında, revizyon lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Stent lümenini perkütan kateterizasyon ile genişletebilir veya başka bir stent yerleştirebilirsiniz.

Kanamayı bırak. TSSH, portal basıncını yaklaşık% 50 azaltır. Kanama portal hipertansiyondan kaynaklanıyorsa, kanama damarının yemek borusu, mide veya bağırsakta lokalize olup olmadığına bakılmaksızın durur. Bu özellikle skleroterapiden sonra durmayan ve karaciğer fonksiyonlarının azalmasına neden olan kanama için önemlidir. TVSH, skleroterapiden kanama nüksünün sıklığını daha etkili bir şekilde azaltır, ancak sağkalım üzerindeki etkisi ihmal edilebilir düzeydedir. 6 ay sonra kanama nüks sıklığı% 5 ila% 19 ve 1 yıl sonra -% 18'dir.

TSSH sonrası ensefalopati. Seçici olmayan bir portosistemik şantın yan yana yerleştirilmesi, karaciğere portal kan beslemesinde bir azalmaya neden olur, bu nedenle TSSH'den sonra karaciğer fonksiyonu bozulur. Bu girişimden sonra ensefalopatinin insidansının, cerrahi portokaval şantlamanın ardından olduğu gibi, hemen hemen aynı (% 25-30) olması şaşırtıcı değildir. Yerleştirilen stentli 30 hastanın 9'unda 24'ünde hepatik ensefalopatiye rastlandı ve% 12'sinde de novo ortaya çıktı . Hepatik ensefalopati gelişme riski hastanın yaşına, Çocuk grubuna ve şant büyüklüğüne bağlıdır. Ensefalopati en çok operasyondan sonraki ilk ay içinde belirgindir. Stentin kendiliğinden kapanması ile azalır. İşleyen intrahepatik stent içine daha küçük boyutlu başka bir stent yerleştirilerek azaltılabilir. Dirençli ensefalopati, karaciğer transplantasyonunun bir göstergesidir.

TSSH sonrası sirozun karakteristiği olan kan dolaşımının hiperdinamik tipi ağırlaşır. Kalp debisi ve dolaşımdaki kan hacmi artar. İç organlarda olası kan durgunluğu. Hasta eşzamanlı kalp hastalığından muzdaripse, kalp yetmezliği gelişebilir.

Diğer endikasyonlar. TSSH ile oluşturulmuş intrahepatik stent, portosistemik bir şantı teşkil eder, yan taraftaki üst üste binmiş uç, Çocuk B grubundaki assitleri azaltmayı mümkün kılar. Kontrollü çalışmalarda ise, geleneksel tedavilerden daha etkili değildi ve sağkalımı artırmadı.

Hepatorenal sendromla TSSH, hastaların durumunu iyileştirir ve karaciğer nakli için bekletilme şansını artırır.

TVSH, Budd Chiari'nin asit ve kronik sendromunda etkilidir.

Sonuçlar. TSSH, özefagus ve mide variköz venlerinden, etkin olmayan skleroterapi ve vazoaktif ilaçlarla akut kanamayı durdurmak için etkili bir yöntemdir. Özofagusun variköz-özofageal damarlarından tekrarlayan kanamada kullanılması, muhtemelen karaciğer transplantasyonunun planlandığı hepatik hücre yetmezliği vakalarıyla sınırlandırılmalıdır.

Yöntem teknik olarak karmaşıktır ve belirli bir miktarda deneyim gerektirir. Kalıcı terapötik etki, stent tıkanıklığı ve hepatik ensefalopati gelişimi gibi komplikasyonlarla engellenir. TSSH, daha basit bir tedavi yöntemidir ve portosistemik şantın cerrahi olarak uygulanmasından daha az komplikasyona neden olur. Stent yerleştirildikten sonra uzun dönemde komplikasyonların, cerrahi şant yerleştirme ile gözlemlenenlere benzer olması beklenebilir.

Karaciğer nakli

Karaciğer sirozu ve varisli damarlardan kanama ile ölüm nedeni kanama değil karaciğer hücresi yetmezliği olabilir. Bu durumlarda, tek çıkış karaciğer naklidir. Transplantasyondan sonra hayatta kalma, skleroterapi veya portosistemik şantlamanın daha önce yapılmış olmasına bağlı değildir. Skleroterapiden sonraki karaciğer transplantasyonu sonrası sağkalım, skleroterapiden sonra daha yüksektir. Bu, daha düşük riskli hastaların nakil merkezlerine gönderilmesi gerçeğinden kaynaklanabilir. Variköz venlerden stabil olmayan kanama ve karaciğer hastalığının terminal aşaması bu organın transplantasyonunun bir göstergesidir.

Önceden empoze edilen portokaval şant, özellikle karaciğerin kapılarında manipülasyonlar yapıldıysa, transplantasyonu teknik olarak engeller. Splenorenal ve mezentericokaval şantları, ayrıca TSSH, karaciğer nakli için bir kontrendikasyon değildir.

Transplantasyondan sonra sirozun neden olduğu hemodinamik ve hümoral değişikliklerin çoğu geri döner. Eşlenmemiş damardaki kan akışı yavaş yavaş normalleşir, bu da portal teminatlarının yavaş kapanmasını gösterir.

Portal vende kan akışında farmakolojik etki

Portal hipertansiyon sendromu, kardiyak output artışı ve periferik direncin azalması ile dolaşımın hiperdinamik tipinin belirtilerinden biridir. Bu sendrom otonom sinir sisteminin aktivitesini önemli ölçüde değiştirir. Çeşitli hormonal faktörlerin katılımı, portal hipertansiyonun belirli belirtileri üzerinde farmakolojik etkilerin olasılığını göstermektedir. Teorik olarak basıncı (ve kan akışı) portal damar içinde, iç organlar, iç organ venöz genleşme, intrahepatik vasküler direnç azalması veya Sonunda portocaval cerrahi baypas vazokonstriksiyon kan akışını azaltarak, kardiyak çıktı azaltarak azaltılabilir. Karaciğere ve işlevine kan akışını sürdürmek için çaba göstermelidir, bu nedenle vasküler direncini azaltarak basıncı azaltma yöntemleri kan akışını azaltarak olduğundan daha fazla tercih edilir.

Azalmış kardiyak output

Kardiyak outputtaki azalmalar, miyokardın beta 1-adrenoseptörlerinin bloke edilmesiyle sağlanabilir. Kısmen, bu etki propranolol tarafından verilir. Metoprolol ve atenolol - kardiyoselektif blokerler - portal vendeki basıncı propranolole göre daha az etkili bir şekilde azaltır.

Portal damarından kan akışının azaltılması

İç organlarda vazokonstriksiyona neden olan vazopressin, terlipressin, somatostatin ve propranolol kullanımı tartışılmıştır.

Portal ve intrahepatik vazodilatatörler

Portal damarın yumuşak kasları beta 1- adrenoreseptörler içerir. Muhtemelen, portositem kollateralleri çoktan genişletilmiştir, içlerindeki kas tabakası kötü gelişmiştir. Büyük damarlardan daha zayıftırlar, damar genişletici uyaranlara yanıt verirler. Portal sisteminin damarlarında önemli bir azalma S2-reseptörleri aracılığıyla hareket eden serotonine neden olur. Teminatların serotonine duyarlılığı artırılabilir. Serotonin inhibitörü ketanserin siroz ile portal basıncında bir azalmaya neden olur. Antihipertansif ilaç olarak yaygın kullanımı ensefalopati dahil olmak üzere yan etkilerle önlenir.

Karaciğer sirozu ile venöz duvardaki kasların tonunu etkilemek de mümkündür. Izole edilmiş perfüze karaciğerlerinde bu portal damar vasküler direnç artışı, prostaglandin E de dahil olmak üzere, vazodilatörler azaltılabilir gösterilmiştir 1 ve izoprenalin. Görünüşe göre, eylemleri kontraktil myofibroblastlara yönelik. Nitrogliserin, 5-izosorbid dinitrat veya mononitrat alındığında portal basıncındaki azalma mümkündür ve muhtemelen sistemik vazodilasyondan kaynaklanır. Ayrıca, bu ilaçlar izole karaciğerde ve sirozda intrahepatik dirençte hafif bir azalmaya neden olurlar.

Verapamil - kalsiyum kanallarının bir blokeri - portal vendeki basınç gradyanını ve intrahepatik direnci azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, bu etki, karaciğer sirozu olan hastaların atanmasıyla kanıtlanamamıştır. Alkolik siroz, sempatik sinir sisteminin aktivitesini arttırır. Merkezi eylemin klonidin - agonist a-adrenerjik reseptörlerinin alkolik sirozu olan hastalara intravenöz uygulama, postsinusoidal vasküler direncinde bir azalmaya yol açmıştır. Sistemik kan basıncını düşürmek, bu ilacın kullanımını sınırlar.

Sonuç: Farmakolojik kontrol

Kardiyak output, sistem direnci ve kan akımı ile portal direnci ve kan akımı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek kolay değildir. Hepatik arteriyel kan akımı ve portal kan akışı arasında karşılıklı ilişkiler vardır - birinde bir artış diğerinde azalmayı gerektirir.

Gelecekte, portal hipertansiyon tedavisi için daha uygun ilaçlar beklenebilir.

trusted-source[1], [2], [3], [4]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.