Portal hipertansiyon: tanı

Portal ven sisteminin görselleştirilmesi

İnvaziv Olmayan Yöntemler

İnvazif olmayan araştırma yöntemleri, portal ven çapının, kollateral dolaşımın varlığı ve ciddiyetini belirlemeyi mümkün kılmaktadır. Hacimli oluşumların varlığına dikkat etmelisiniz. Araştırma en basit yöntemlerle başlar - ultrason ve / veya BT. Daha sonra, gerekirse, gemilerin daha karmaşık görselleştirme yöntemlerine başvurunuz.

1. Ultrason muayenesi

Karaciğeri uzunlamasına yönde, kaburga kemiği boyunca ve enine olarak epigastrik bölgede incelemek gerekir. Normalde, portal ve üst mezenterik damarları her zaman görebilirsiniz. Dalak damarını görmek daha zordur.

Portal ven boyutunda bir artış ile portal hipertansiyon düşünülebilir, ancak bu belirti tanısal değildir. Teminatların saptanması, portal hipertansiyon tanısını doğrular. Ultrason, portal venin trombozunu güvenilir bir şekilde teşhis edebilir, lümeninde bazen trombüsün varlığına bağlı artmış ekojenite alanlarını tanımlamak mümkündür.

BT'den önceki ultrasonun avantajı, organın herhangi bir enine kesitini alma kabiliyetidir.

Doppler ultrason

Doppler ultrason portal ven ve hepatik arterin yapısını açığa çıkarabilir. Çalışmanın sonuçları, görüntü, teknik beceri ve deneyimin ayrıntılarının kapsamlı bir analizine dayanmaktadır. Zorluklar, obez kişilerde olduğu kadar, küçük boyuttaki sirotik olarak değiştirilmiş karaciğer çalışmasında da ortaya çıkmaktadır. Renkli Doppler haritalama ile görselleştirme kalitesi artar. Doğru yapılmış Doppler ultrason, portal veninin anjiyografi olarak güvenilir şekilde tıkanmasını teşhis edebilir.

Doppler ultrasonun klinik önemi

Kapı damar

• geçilebilirliği
• Hepatofugal kan akımı
• Anatomik anormallikler
• Portosistemik şantların geçirgenliği
• Akut kan akımı bozuklukları

Hepatik arter

• Prohodimost (transplantasyondan sonra)
• Anatomik anormallikler

Hepatik Damarlar

• Budda-Chiari sendromunun tanımlanması

Doppler ultrasonografi ile karaciğer sirozu vakalarının% 8,3'ünde portal, dalak ve üst mezenterik venlerden hepatofugal kan akımı saptandı. Karaciğer sirozu seyrinin şiddetine ve ensefalopati belirtilerinin varlığına karşılık gelir. Variköz venlerden kanama, hepatopetal kan akımında daha yaygındır.

Doppler ultrason, cerrahi girişim planlamasında önemli olan portal veninin intrahepatik dallarının anormalliklerini saptayabilir.

Renkli Doppler haritalama yardımıyla transyugulyarnogo intrahepatik portosistemik şant kullanılarak stent (TVPSH) ve üzerlerinde kan yönünde sonra, portosistemik şant belirlenmesi dahil etmek için yararlıdır. Ayrıca, doğal intra-hepatik portosistemik şantları tanımlamak mümkündür.

Renkli Doppler haritalaması, Buddha-Chiari sendromunun tanısında etkilidir.

Hepatik arterin, daha küçük çap ve uzunluk nedeniyle hepatik venden daha zor saptanması daha zordur. Bununla birlikte, karaciğer transplantasyonu sonrası hepatik arter açıklığını değerlendirmek için dubleks ultrason ana yöntemdir.

Portal kan akışını belirlemek için dubleks ultrason kullanılır. Portal damarından kan akışının ortalama doğrusal hızı, kesit alanı ile çarpılmaktadır. Farklı operatörler tarafından elde edilen kan akışının değerleri değişebilir. Bu yöntemin, kan akımındaki akut ve anlamlı değişikliklerin, portal hemodinamideki kronik değişikliklerin izlenmesinden daha etkili bir şekilde kullanılması daha olasıdır.

Portal ven içinden kan akış hızı, varisli dilate özofagus venlerinin varlığı ve boyutları ile ilişkilidir. Sirozlu, portal ven yoluyla kan akış hızı genellikle azalır; 16 cm / s'nin altındaki bir değerde, portal hipertansiyon gelişme olasılığı önemli ölçüde artmıştır. Portal ven çapı genellikle artar; Bu durumda durgunluk indeksi, i. Portal damarının kesit alanının oradaki kan akışının ortalama hızına oranı. Bu indeks varisli damarlar için artar ve karaciğer fonksiyonu ile korelasyon gösterir.

Portal hipertansiyonun ultrason bulguları:

• Portalın çapı, splenik venler ve inspirasyon sırasında portal venin yetersiz genişlemesi. Ekspresyondaki portal venin çapı, inspirasyonda 10 mm'den azdır - 12 mm. Portal ven çapı ekshalasyonda 12 mm'den fazla ise ve inspirasyonda çapta bir artış ile neredeyse hiç tepki göstermiyorsa, bu portal hipertansiyonun tartışmasız bir belirtisidir. Solunduğunda dalak veninin çapı 10 mm'ye kadar inhalasyonda 5-8 mm'ye normaldir. Splenik damar çapının 10 mm'den fazla genişlemesi, portal hipertansiyonun güvenilir bir işaretidir;
• superior mezenterik damarın çapındaki bir artış; norm olarak inhalasyondaki çapı 10 mm'ye kadar ekshalasyonda 2-6 mm'ye kadardır. Üstün mezenterik venin çapındaki bir artış ve inspirasyonunda bir artış olmaması portal ve splenik venlerin çapındaki artıştan daha güvenilir bir portal hipertansiyon belirtisidir;
• umbilikal ven rekanalizasyonu;
• port-caval, gastro-renal anastomozlar belirlenir.

2. Splenomanometri, daha sonra bir su manometresine bağlanan, çapı 0.8 mm olan bir iğne ile dalağın delinmesinden sonra gerçekleştirilir.

Normalde, basınç 120-150 mm'yi aşmaz. Su. Mad. (8.5-10.7 mm Hg).

Basınç 200-300 mm.vod.st. ılımlı portal hipertansiyon, 300-500 mm gösterir. Su. Mad. Ve yukarıda anlamlı bir hipertansiyon olduğunu gösterir.

3. Hepatomanometri, karaciğerin delinmesinden sonra yapılır, iğnenin karaciğerindeki pozisyonundan bağımsız olarak, sinüzoitlerin yakınındaki basınç, portal sistemdeki basıncı yansıtır. İntrahepatik basınç normal olarak 80-130 mm sudır. CP durumunda, 3-4 kat artar.
4. Portomanometri - portal sistemdeki basıncın doğrudan ölçümü (portal ven), laparotomi sırasında ve transumbilikal portografi sırasında yapılabilir. Bu durumda, bougie umbilical ven yoluyla, portal ven içine bir kateter sokulur. Şartlı olarak, portal hipertansiyon orta derecede ifade edilir (portal basıncı 150-300 mm su) ve keskin bir şekilde ifade edilir (portal basıncı 300 mmHg'nin üzerindedir).
5. Portomanometriya biter portogepatografiey - portal ven enjekte kontrast madde içine kateter aracılığıyla, böylece karaciğerin vasküler yatak ve intrahepatik stok biriminin durumu hakkında bir yargıda bulunmak mümkün.
6. Splenoportografi, splanometonomi sonrası gerçekleştirilir, kateterin içinden dalağa bir kontrast madde enjekte edilir. Onun açıklığı, portal ven sistemi ve karaciğer, dalak damar ve iris arasındaki anastomoz varlığı dallanma gemiler: splenoportografi portalı yatak splenitis- durumu hakkında bir fikir verir. Splenoportogramdaki intrahepatik blok ile, sadece portal venin dallanmasının ana gövdeleri görülür. Ekstrahepatik blok ile splenoportografi, yerini belirlemeyi mümkün kılar.
7. Badka -Chiari sendromunun tanınmasında hepatografi ve kavografiya çok önemlidir.
8. Özofagoskopi ve gastroskopi - portal hipertansiyonun güvenilir bir göstergesi olan özofagus ve mide variköz venlerini (hastaların% 69'unda) tanımlamaya izin verir.
9. Özofagografi - özofagusun variköz venlerinin floroskopi ve radyografi yardımıyla saptanması. Bu durumda, variköz dilate özofageal damarlar, bir zincir veya dallanma şeritleri şeklinde dairesel aydınlanmalar olarak tanımlanır. Eşzamanlı olarak, mide kalp kısmında damarların genişlemesini görebilirsiniz. Çalışma, hastanın arka tarafında kalın bir baryum süspansiyonu ile yapılmalıdır.
10. Rekto-manoskopi, mezenterik-hemoroidal yol boyunca kollaterallerin gelişiminde variköz venleri ortaya koymaktadır. Rektus ve sigmoid kolon mukozasının altında 6 mm çapa sahip varisli damarlar görülebilir.
11. Genellikle ameliyat öncesi selektif arteriyografi (siyanografi vb.) Nadiren kullanılır. Yöntem hepatik arterde kan akışının durumu hakkında bir sonuç çıkarmayı sağlar.
12. Bilgisayarlı Tomografi

Kontrast maddesi ilave edildikten sonra portal ven lümeni belirlemek ve varisli Retroperitonda bulunan damarları ve perivisceral ve paraözofageal tanımlamak mümkündür. Variköz dilate yemek borusu damarları lümenine doğru şişer ve kontrast ajanın sokulmasından sonra bu şişme daha belirgin hale gelir. Göbek damarını tanımlayabilirsiniz. Mide varisleri ile dilate olan damarlar, mide duvarından ayırt edilemeyen halka yapılar olarak görülür.

Arteriyel portografi ile BT, kollateral kan akımı ve arteriovenöz şantların yollarını belirlemeyi sağlar.

13. Manyetik rezonans görüntüleme

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), damar oluşumunu etkilemediğinden ve onları incelediğinden, damarları açıkça görselleştirmenize izin verir. Şantların lümenini belirlemek ve portal kan akışını değerlendirmek için kullanılır. Manyetik rezonans anjiyografi verileri Doppler ultrason verisinden daha güvenilirdir.

14. Radyografi karın, assit, hepato-splenomegali ve kireçlenme karaciğer ve dalak arterlerin tanımlanmasını kolaylaştıran, esas olarak gövde veya portal ven dallarını kalsifikasyon.

X-ışını muayenesi, karaciğer ve dalağın büyüklüğünü belirlemenizi sağlar. Bazen kalsifiye bir portal ven ortaya çıkarmak mümkündür; Bilgisayarlı tomografi (CT) daha duyarlıdır.

Bebeklerde yetişkin veya ince ve kalın bağırsak bağırsak infarktlar bazen özellikle karaciğer çevre bölgelerindeki, portal ven dallarında gaz birikimlerin yol açtığı doğrusal gölgeleri tespit başardığımızda; Patojenik mikroorganizmaların hayati aktivitesinin bir sonucu olarak gaz oluşur. Portal vendeki gazın görünümü, dissemine intravasküler koagülasyon ile ilişkili olabilir. BT ve ultrason (ultrason) portal veninde daha sık, örneğin, prognozun daha uygun olduğu pürülan kolanjit ile gazı tespit eder.

Eşleştirilmemiş bir damarın tomografisi, önemli bir kısmı teminat altına girdiğinden, artışını ortaya çıkarabilir.

Sol paravertebral bölgenin gölgesinin, aort ve omurga sütunu arasındaki plevranın genişlemiş yarı-çiftlenmemiş damarının lateral yer değiştirmesi nedeniyle genişletilmesi mümkündür.

Özofagus kollateral venlerinde belirgin bir genişleme ile birlikte, göğüs röntgeni üzerinde kalbin arkasında yer alan mediastende volümetrik bir formasyon olarak ortaya çıkar.

Baryum ile çalışma

Endoskopik yöntemlerin kullanılmasından sonra baryum ile yapılan çalışma büyük ölçüde geçerliliğini yitirmiştir.

Özofagusu incelemek için az miktarda baryum gereklidir.

Normal olarak, özofagus mukozası, uzun, ince, eşit aralıklı çizgiler formuna sahiptir. Özofagusun düz bir konturunun arka planında bulunan varisli dilate damarlar, dolgudaki kusurlara benzemektedir. Çoğu zaman alt üçte bulunurlar, fakat yukarı doğru yayılabilirler ve yemek borusunun tüm uzunluğu boyunca görünürler. Saptamaları, genişledikleri ve hastalık ilerledikçe, bu genişlemenin anlamlı hale gelmesiyle kolaylaştırılır.

Özofagusun varisli damarları hemen hemen her zaman, kardiyadan geçen ve dibini kaplayan mide damarlarının genişlemesine eşlik eder; Solucan benzeri bir görünüme sahiptirler, bu nedenle onları mukoza zarının kıvrımlarından ayırmak zor olabilir. Bazen midenin variköz dilate damarları, kanserli bir tümöre benzeyen midenin tabanında bir lob formasyonuna benzemektedir. Ayırıcı tanı, portografi kontrast yardımcı olabilir.

15. venografisinde

Karaciğer sirozu ile bazı yöntemlerle, portal venin geçirgenliği tespit edilirse, venografi ile onay gerekli değildir; Karaciğer transplantasyonunun planlanmasında veya portal vende cerrahide endikedir. Sintigrafiye göre portal ven trombozu düşünüldüğünde tanının doğrulanması venografi gerektirir.

Portal ven geçirgenliği, çocuklarda splenomegali tanısında ve siroza karşı gelişen hepatosellüler karsinom portal veninin invazyonunun dışlanmasında büyük önem taşımaktadır.

Portal ven sisteminin anatomik yapısı, portosistemik şant, rezeksiyon veya karaciğer transplantasyonu gibi işlemlerden önce çalışılmalıdır. Üst üste yüklenen portosistemik şantın açıklığını doğrulamak için venografinin kullanılması gerekebilir.

Kronik karaciğer ensefalopatisi tanısında portal ven sistemindeki kollateral dolaşımın şiddeti önemlidir. Teminat dolaşımının olmaması bu teşhisi dışlar.

Flebografi, portal venin ya da dallarının doldurulmasındaki bir defekti de saptayabilir ve bu da hacimsel formasyon ile bir sıkıştırmanın olduğunu gösterir.

Damarlarda portal ven

Portal ven içinden kan akışı bozulmazsa, o zaman sadece dalak ve portal venler kontrastlıdır. Dalak ve üst mezenterik damarların birleştiği yerde, kontrastlı ve normal kanın karıştırılmasından dolayı bir dolgu kusuru tespit edilebilir. Dalak ve portal venlerin büyüklüğü ve seyri önemli dalgalanmalara tabidir. Karaciğerde portal damar yavaş yavaş dallanır ve dallarının çapı azalır. Bir süre sonra, karaciğer dokusunun şeffaflığı, sinüzoitlerin doldurulmasından dolayı azalır. Daha sonra radyografilerde, hepatik venler genellikle görülmez.

Karaciğer sirozu ile, venografik resim oldukça değişken. Normal kalabilir ya da üzerinde sayısız yardımcı damar görülebilir ve intrahepatik damarların paterninde belirgin bir bozulma görülebilir ("kışın ağaç" resmi).

Ekstrahepatik obstrüksiyonu, portal veya splenik ven tıkanıklığı kanının çeşitli kaplar üzerine akar ve diyafram, göğüs kafesi ve karın duvarı ile dalak dalak ven'in sınırlandırmaya başlar.

İntrahepatik dallar genellikle ışık tutmazlar, ancak kırılmamış bir portal portal blokajı ile kan, portal venin distal bölümlerine akan baypas damarları boyunca bloke edilmiş alanın etrafında akabilir; Bu durumda, intrahepatik venler, bir miktar gecikmeyle de olsa, açıkça görülmektedir.

16. Karaciğer kan akışının değerlendirilmesi

Sürekli boya giriş yöntemi

Hepatik kan akımı sabit bir indosiyanin yeşili enjekte edilerek ve hepatik ven içine bir kateter takılarak ölçülebilir. Kan akışı Fick yöntemi ile hesaplanır.

Kan akışını belirlemek için, sadece karaciğer tarafından ve sabit bir oranda (stabil kan basıncı ile kanıtlanan) ve enterohepatik dolaşımda yer almayan bir boya gereklidir. Bu yöntemin yardımıyla, incelenen yatar pozisyonda, bayılma, kalp yetmezliği, sirozlu ve fiziksel efor ile hepatik kan akımında azalma gözlendi. Hepatik kan akışı ateşle artar, ancak örneğin tirotoksikoz ve hamilelikte gözlenen kardiyak output artışı ile değişmez.

Plazmadan ekstraksiyonun belirlenmesine dayalı bir yöntem

Hepatik kan akımı, intravenöz indosiyanin yeşili uygulamasından sonra, periferal arter ve hepatik vende boya konsantrasyon konsantrasyonunu analiz ederek ölçülebilir.

Madde, karaciğer tarafından ekstrakte edilir ise ile ısıtılarak denatüre edilmiş kompleks kolloidal albümin kullanıldığında, örneğin, gözlenen hemen hemen% 100 olan ¹³¹ I, periferal damarlarından maddelerin klirens hepatik kan akışını tahmin edilebilir; Bu durumda hepatik veni kateterize etmeye gerek yoktur.

Karaciğerden geçen kanın% 20 sine kadar sirozu normal kan akış yolunu atlatmaya ve karaciğerdeki maddelerin atılımını azaltmaya yönlendirilebilir. Bu vakalarda, hepatik ekstraksiyonu ölçmek ve böylece hepatik kan akışını değerlendirmek için hepatik ven kateterizasyonu gereklidir.

Elektromanyetik Debimetreler

Dikdörtgen puls şekilli elektromanyetik debimetreler, portal ven ve hepatik arterden kan akışının ayrı ölçümünü sağlar.

Eşlenmemiş damardan kan akışı

Özofagus ve mide variköz dilate damarları boyunca akan kanın ana kısmı, eşleştirilmemiş damar girer. Eşlenmemiş bir damardan kan akışı, floroskopik kontrol altında eşleştirilmemiş bir damar içine yerleştirilmiş bir çift kateter kullanılarak termodilüsyon ile ölçülebilir. Alkolik sirozda, variköz dilate damarlardan kanama ile komplike, kan akımı yaklaşık 596 ml / dk. Eşlenmemiş damardan kan akışı, propranololün atanmasından sonra önemli ölçüde azalır.

[1], [2], [3]