Kemik iliği aplazisi

Kemik iliği aplazisi (veya hematopoietik aplazi), kemik iliği tarafından gerçekleştirilen hematopoietik fonksiyonun keskin bir şekilde baskılandığı bir grup bozukluğu içeren kemik iliği yetersizliği sendromudur. Bu bozukluğun sonucu pansitopeni gelişimidir (tüm kan hücrelerinin eksikliği görülür: lökositler, eritrositler ve trombositler). Derin pansitopeni yaşamı tehdit eden bir durumdur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloji

Kemik iliği aplazisi insanlarda yılda 2.0/1.000.000 kişi sıklığında görülür. Bu oran ülkeye göre değişir, bu nedenle yılda 0.6-3.0+/1.000.000 kişi aralığında olabilir.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nedenler kemik iliği aplazisi

Kemik iliği aplazisinin nedenleri şunlardır:

• Kemoterapi ve radyoterapi.
• Otoimmün bozukluklar.
• Çevreye zararlı çalışma koşulları.
• Çeşitli viral enfeksiyonlar.
• Herbisit ve insektisitlerle temas.
• Romatoid artrit tedavisinde kullanılan ilaçlar veya antibiyotikler gibi bazı ilaçlar.
• Gece hemoglobinürisi.
• Hemolitik anemi.
• Bağ dokusu hastalıkları.
• Gebelik - Bağışıklık sisteminin bozuk tepkisi sonucu kemik iliği zarar görür.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Risk faktörleri

Kemik iliği aplazisi için risk faktörleri arasında aşağıda belirtilenler yer almaktadır.

• kimyasal bileşikler: sitostatikler - hücre bölünmesini durdurmaya yardımcı olurlar, genellikle tümörleri tedavi etmek için kullanılırlar. Bu tür ilaçların belirli bir dozu kemik iliğine zarar verebilir, kan hücrelerinin oluşumunu bozabilir; immünosüpresanlar - vücudun bağışıklık sistemini baskılar, bağışıklık sisteminin aşırı aktivasyonu olduğunda kullanılırlar, bu da kendi sağlıklı dokularına zarar verir. Bunları almayı bırakırsanız, hematopoez genellikle geri yüklenir;
• hastada bireysel aşırı duyarlılık varsa vücudu etkileyen maddeler. Bunlar antibiyotikler (antibakteriyel ilaçlar), benzin, cıva, çeşitli boyalar, kloramfenikol ve altın preparatlarıdır. Bu tür maddeler kemik iliği fonksiyonunun hem geri dönüşümlü hem de geri dönüşümsüz tahribatına neden olabilir. Vücuda deri yoluyla, aerosolleri soluyarak, ağız yoluyla - su ve yiyecekle girebilirler;
• iyonik parçacıklarla ışınlama (radyasyon) – örneğin, nükleer santrallerde veya tümörlerin radyasyon tedavisi kullanılarak tedavi edildiği tıbbi kurumlarda güvenlik yönetmeliklerinin ihlal edilmesi durumunda;
• Viral enfeksiyonlar – grip, hepatit virüsü vb.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenez

Kemik iliği aplazisinin patogenezi henüz tam olarak incelenmemiştir. Gelişiminin birkaç farklı mekanizması şu anda düşünülmektedir:

• Kemik iliği pluripotent kök hücre yoluyla etkileniyor;
• Humoral veya hücresel immün mekanizmaların etkisiyle hematopoetik süreç baskılanır;
• Mikroçevrenin bileşenleri düzgün çalışmamaya başlar;
• Hematopoietik süreci destekleyen faktörlerin eksikliğinin gelişmesi.
• Kalıtsal kemik iliği yetmezliği sendromlarına neden olan genlerdeki mutasyonlar.

Bu hastalıkta, hematopoezde doğrudan rol oynayan bileşenlerin (B12 vitamini, demir, protoporfirin) içeriği azalmaz, ancak aynı zamanda hematopoietik doku bunları kullanamaz.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Belirtiler kemik iliği aplazisi

Kemik iliği aplazisi, kanın hangi hücresel elemanının etkilendiğine bağlı olarak kendini gösterir:

• Kırmızı kan hücrelerinin seviyesinde azalma varsa, nefes darlığı, genel halsizlik ve diğer kansızlık belirtileri ortaya çıkarsa;
• Beyaz kan hücrelerinin seviyesi düşerse ateş yükselir ve vücudun enfeksiyonlara yatkınlığı artar;
• Trombosit düzeyi düşük olduğunda hemorajik sendrom, peteşi ve kanama gelişme eğilimi vardır.

Kemik iliğinin parsiyel kırmızı kan hücresi aplazisinde kırmızı kan hücresi üretiminde keskin azalma, derin retikülositopeni ve izole normokrom anemi görülür.

Bu hastalığın doğuştan ve edinilmiş formları vardır. İkincisi edinilmiş birincil eritroblastoftizis şeklinde kendini gösterir ve ayrıca diğer hastalıklarla birlikte görülen bir sendromdur (akciğer kanseri, hepatit, lösemi, enfeksiyöz mononükleoz veya zatürre, ayrıca orak hücreli anemi, kabakulak veya ülseratif kolit vb. olabilir).

[ 29 ], [ 30 ]

Komplikasyonlar ve sonuçları

Kemik iliği aplazisinin komplikasyonları şunlardır:

• Bilinç kaybının meydana geldiği, koma halinin geliştiği anemik koma. Beyne gerekli miktarda oksijen girmediği için herhangi bir dış uyarana tepki yoktur - bu, kandaki kırmızı kan hücrelerinin seviyesinin hızla ve önemli ölçüde azalması nedeniyle oluşur;
• Çeşitli kanamalar (hemorajik komplikasyonlar) başlar. Bu durumda en kötü seçenek hemorajik inmedir (beynin bir kısmı kanla ıslanır ve sonuç olarak ölür);
• Enfeksiyonlar – mikroorganizmalar (çeşitli mantarlar, bakteriler veya virüsler) bulaşıcı hastalıklara neden olur;
• Özellikle eşlik eden kronik patolojiler varsa, bazı iç organların (böbrekler veya kalp gibi) fonksiyonel durumunun bozulması.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Teşhis kemik iliği aplazisi

Kemik iliği aplazisi tanısında hastanın tıbbi öyküsü ve şikayetleri incelenir: Hastalığın belirtilerinin ne kadar zaman önce ortaya çıktığı ve hastanın bu belirtileri neyle ilişkilendirdiği önemlidir.

Daha sonra hastanın yaşam öyküsü açıklığa kavuşturulur:

• Hastada eşlik eden kronik hastalıkların varlığı.
• Kalıtsal hastalıkların varlığı.
• Hastanın herhangi bir kötü alışkanlığı var mı?
• Yakın zamanda uzun süreli herhangi bir ilaç kullanılıp kullanılmadığı öğrenilir.
• Hastada tümör varlığı.
• Çeşitli toksik elementlerle temas oldu mu?
• Hasta radyasyona veya diğer radyasyon faktörlerine maruz kalmış mıydı?

Bundan sonra fiziksel muayene yapılır. Cilt rengi belirlenir (kemik iliği aplazisi ile solukluk görülür), nabız hızı belirlenir (çoğunlukla hızlıdır) ve kan basıncı göstergeleri (düşüktür). Mukoza zarları ve cilt, kanamalar ve pürülan veziküller vb. varlığı açısından incelenir.

[ 36 ], [ 37 ]

Testler

Hastalığın tanısı sürecinde bazı laboratuvar testleri de yapılır.

Kan testi yapılır - hastada kemik iliği aplazisi varsa, hemoglobin seviyesinde bir düşüş ve kırmızı kan hücrelerinin sayısı tespit edilecektir. Kanın renk indeksi normal kalır. Lökositli trombosit sayısı azalır ve buna ek olarak, granülosit içeriği azaldığı için lökositlerin doğru oranı bozulur.

İdrarda kırmızı kan hücrelerinin varlığını belirlemek için de idrar testi yapılır - bu hemorajik sendromun bir işaretidir veya vücutta enfeksiyöz komplikasyonların gelişiminin bir belirtisi olan lökositlerin ve mikroorganizmaların varlığıdır.

Biyokimyasal kan testi de yapılır. Glikoz, kolesterol, ürik asit (herhangi bir organda eşlik eden hasarı belirlemek için), kreatinin ve elektrolitlerin (sodyum, potasyum ve kalsiyum) seviyelerini belirler.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Enstrümantal tanılama

Enstrümantal tanılama sırasında aşağıdaki işlemler gerçekleştirilir.

Kemik iliğini incelemek için, genellikle göğüs kemiği veya kalça kemiği olmak üzere bir kemiğin delinmesi (iç içeriğin çıkarıldığı delme) yapılır. Mikroskobik inceleme yardımıyla hematopoietik dokunun yara izi veya yağ ile yer değiştirmesi belirlenir.

Kemik iliğini ve yakın dokularla ilişkisini inceleyen trepan biyopsisi. Bu prosedür sırasında trepan adı verilen özel bir cihaz kullanılır - yardımıyla iliumdan periosteum ve kemikle birlikte bir kemik iliği sütunu alınır.

Kalp kasının beslenmesi ve kalp ritmindeki sorunların saptanmasını sağlayan elektrokardiyografi.

Ayırıcı tanı

Aşağıdaki hastalıklarda ayırıcı tanı yapılır:

• Gece paroksismal hemoglobinüri;
• Hipoplastik anemi (ve çocuklarda geçici eritroblastopeni);
• Hipersplenizm;
• Miyelodisplastik sendrom;
• Akut ve tüylü hücreli lösemi;
• SKV;
• DIC sendromu;
• Hipopituitarizm, hipotiroidizm veya karaciğer hastalığı sonucu gelişen anemi.

Tedavi kemik iliği aplazisi

Hastalığın etiyotropik tedavi (nedenini etkileyerek) kullanılarak ortadan kaldırılması neredeyse imkansızdır. Provoke edici faktörün ortadan kaldırılması yardımcı olabilir (örneğin, ilacı kesmek, radyasyon bölgesinden ayrılmak, vb.), ancak bu durumda, kemik iliği ölüm oranı yalnızca azalır, ancak bu yöntem kullanılarak stabil hematopoez geri yüklenemez.

Nakil mümkün değilse (hastaya uygun donör yoksa) immünosüpresif tedavi uygulanır. Bu durumda siklosporin A veya antilenfosit globulin gruplarından ilaçlar kullanılır. Bazen birlikte kullanılırlar.

GM-CSF (beyaz kan hücrelerinin üretimini uyaran ilaçlar) kullanımı. Bu tedavi, beyaz kan hücresi sayısı 2x109 g/L'nin altına düştüğünde kullanılır. Bu durumda kortikosteroid ilaçlar da kullanılabilir.

Protein oluşumunu uyaran anabolik steroidler kullanılır.

Kemik iliği aplazisinin tedavisinde şu yöntemler kullanılmaktadır:

• Kan elemanlarının nakli.

Transfüzyonlar yıkanmış kırmızı kan hücreleriyle (proteinlerden arındırılmış donör kırmızı kan hücreleri) yapılır - bu yöntem transfüzyon prosedürüne karşı olumsuz reaksiyonların şiddetini ve sayısını azaltır. Bu tür transfüzyonlar yalnızca hastanın yaşamı için bir tehdit varsa yapılır. Bunlar aşağıdaki durumlardır:

• hasta kansız komaya girer;
• Şiddetli anemi (bu durumda hemoglobin düzeyi 70 g/l'nin altına düşer).

Hastada kanama ve trombosit sayısında belirgin azalma olması durumunda donör trombosit transfüzyonu yapılır.

Kanamanın başladığı bölgeye göre hemostatik tedavi uygulanır.

Enfeksiyöz komplikasyonlar ortaya çıktığında aşağıdaki tedavi yöntemleri uygulanır:

• Antibakteriyel tedavi. Bu, enfeksiyona hangi mikroorganizmanın neden olduğunu ve antibiyotiklere duyarlılığını belirlemek için nazofaringeal sürüntü örnekleri, idrar ve kan kültürleri alındıktan sonra yapılır;
• Sistemik antifungal tedavi zorunludur;
• Enfeksiyon giriş noktaları olabilecek bölgelerin lokal antiseptik tedavisi (bunlar bakteri, mantar veya virüslerin vücuda girdiği yerlerdir). Bu tür prosedürler genellikle sırayla farklı ilaçların kullanımıyla ağzın çalkalanmasını içerir.

İlaçlar

Kemik iliği aplazisi durumunda ilaç tedavisi zorunludur. En sık kullanılan ilaçlar 3 ilaç grubuna ait olanlardır: sitostatikler (6-merkaptopuril, siklofosfamid, metotreksat, siklosporin A ve ayrıca imuran), immünosupresanlar (deksametazon ve ayrıca metilprednizolon) ve antibiyotikler (makrolidler, sefalosporinler, klorokinolonlar ve ayrıca azalidler). Bazen bağırsak mikroflorası bozukluklarını ve kan basıncı sorunlarını düzelten ilaçlar, enzim ilaçları vb. kullanılabilir.

Metilprednizolon oral yoldan reçete edilir. Organ nakli durumunda - günde en fazla 0,007 g'lık bir dozajda.

İlacın yan etkileri: Vücutta su ve sodyum tutulumu, tansiyon yükselmesi, potasyum kaybı, osteoporoz, kas güçsüzlüğü, ilaca bağlı gastrit; çeşitli enfeksiyonlara karşı direnç azalması; böbrek üstü bezi aktivitesinin baskılanması, bazı ruhsal bozukluklar, adet döngüsünde sorunlar.

İlaç şiddetli hipertansiyonda, 3. evre dolaşım yetmezliğinde, gebelikte ve akut endokarditte, nefritte, çeşitli psikozlarda, osteoporozda, duodenum veya mide ülserlerinde, yeni geçirilmiş bir ameliyattan sonra, tüberkülozun, sifilizin aktif evresinde, yaşlılarda ve 12 yaşın altındaki çocuklarda kontrendikedir.

Metilprednizolon, diabetes mellitus varlığında, yalnızca mutlak endikasyonlar varsa veya insülin direnci olan, yüksek anti-insülin antikor titrelerine sahip hastaların tedavisi için dikkatli bir şekilde reçete edilir. Tüberküloz veya bulaşıcı hastalıklarda, ilaç yalnızca antibiyotiklerle veya tüberkülozu tedavi eden ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılabilir.

Imuran - ilk gün, günde 1 kg insan ağırlığı başına en fazla 5 mg'lık bir doz kullanılmasına izin verilir (2-3 dozda alınmalıdır), ancak dozaj genellikle immünosupresyon rejimine bağlıdır. Bakım dozunun büyüklüğü günde 1-4 mg / kg ağırlıktır. Hastanın vücudunun toleransına ve klinik durumuna bağlı olarak belirlenir. Çalışmalar, Imuran ile tedavinin küçük dozlar kullanılarak bile uzun bir süre boyunca yapılması gerektiğini göstermektedir.

Aşırı doz boğaz ülserlerine, kanamaya ve morarmaya ve enfeksiyonlara neden olabilir. Bu semptomlar kronik aşırı dozda daha yaygındır.

Yan etkiler - kemik iliği naklinden sonra, diğer immünosüpresanlarla birlikte azatioprin ile tedavi edilen hastalar sıklıkla bakteriyel, fungal veya viral enfeksiyonlar yaşarlar. Diğer yan etkiler arasında aritmi, menenjizm belirtileri, baş ağrıları, dudak ve ağız lezyonları, parestezi vb. bulunur.

Siklosporin A intravenöz olarak uygulanır - günlük doz 2 doza bölünür ve 2-6 saat önce uygulanır. İlk günlük doz için 3-5 mg/kg yeterlidir. Kemik iliği nakli geçiren hastaların tedavisinde intravenöz uygulama en uygunudur. Nakilden önce (ameliyattan bir kez 4-12 saat önce), hastaya oral yoldan 10-15 mg/kg doz verilir ve ardından aynı günlük doz sonraki 1-2 hafta boyunca kullanılır. Daha sonra doz normal bakım dozuna (yaklaşık 2-6 mg/kg) düşürülür.

Doz aşımının belirtileri arasında uyuşukluk, şiddetli kusma, taşikardi, baş ağrısı ve ciddi böbrek yetmezliğinin gelişmesi yer alır.

Siklosporin alırken aşağıdaki önlemlere uyulmalıdır. Tedavi, immünosüpresanlarla hastaları tedavi etme konusunda kapsamlı deneyime sahip doktorlar tarafından bir hastanede uygulanmalıdır. Siklosporin alınmasının bir sonucu olarak, kötü huylu lenfoproliferatif tümörlerin gelişimine yatkınlığın arttığı unutulmamalıdır. Bu nedenle, almaya başlamadan önce tedavisinin olumlu etkisinin tüm ilişkili riskleri haklı çıkarıp çıkarmadığına karar vermek gerekir. Hamilelik sırasında, ilacın yalnızca katı endikasyonlar nedeniyle kullanılmasına izin verilir. İntravenöz uygulama sonucunda anafilaktoid reaksiyon riski olduğundan, profilaksi için antihistaminikler alınmalı ve hasta mümkün olan en kısa sürede ilacın oral uygulama yoluna geçirilmelidir.

Vitaminler

Hastada kanama varsa, hemoterapiye ek olarak, kalsiyum klorürün %10'luk bir çözeltisi (ağızdan) ve ayrıca K vitamini (günde 15-20 mg) alınmalıdır. Ayrıca, askorbik asit büyük miktarlarda (0,5-1 g / gün) ve P vitamini (0,15-0,3 g / gün dozunda) reçete edilir. Folik asidin büyük dozlarda (maksimum 200 mg / gün) ve ayrıca B6 vitamininin, tercihen enjeksiyon şeklinde (günde 50 mg piridoksin) alınması önerilir.

Fizyoterapi tedavisi

Kemik iliğini aktive etmek için fizyoterapi kullanılır - kaval kemiği veya göğüs kemiği bölgesindeki tübüler kemiklerin diatermisi. İşlem her gün 20 dakika yapılmalıdır. Bu seçeneğin yalnızca belirgin bir kanama yoksa mümkün olduğu unutulmamalıdır.

Cerrahi tedavi

Kemik iliği nakli şiddetli aplazi vakalarında yapılır. Böyle bir operasyonun etkinliği, hastanın genç olması ve donör kan elementlerinin az sayıda transfüzyonu (en fazla 10) yapılmış olması durumunda artar.

Bu tedavi, donörden kemik iliği çıkarılmasını ve ardından alıcıya nakledilmesini içerir. Kök hücre süspansiyonu verilmeden önce, sitostatiklerle tedavi edilir.

Nakil sonrasında hastaya, vücudun nakli reddetmesini önlemek ve diğer olumsuz bağışıklık tepkilerini önlemek için gerekli olan uzun süreli bir bağışıklık baskılayıcı tedavi uygulanır.

Önleme

Kemik iliği aplazisi ile ilgili birincil önleyici tedbirler şunlardır: Vücut üzerindeki dış olumsuz faktörlerin etkisini önlemek gerekir. Bunu yapmak için, iyonlaştırıcı radyasyon kaynağı olabilecek boyalar veya nesnelerle çalışırken güvenlik önlemlerine uymak ve ayrıca ilaç kullanma sürecini kontrol etmek gerekir.

Hastalığın gelişmiş olduğu bir kişinin durumunun olası kötüleşmesini veya tekrarlamasını önlemek için gerekli olan ikincil koruma, aşağıdaki önlemlerden oluşur:

• Ayaktan takip. Hasta iyileşme belirtileri gösterse bile takip devam etmelidir;
• Uzun süreli destekleyici ilaç tedavisi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Tahmin

Kemik iliği aplazisi genellikle olumsuz bir prognoza sahiptir; zamanında tedavi yapılmazsa hasta %90 oranında ölür.

Donör kemik iliği nakli sayesinde 10 hastanın 9'u 5 yıldan fazla yaşayabilmektedir. Bu nedenle bu yöntem en etkili tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir.

Bazen nakil yapmak mümkün olmayabilir, ancak modern ilaç tedavisi de sonuç verebilir. Hastaların yaklaşık yarısı bu sayede 5 yıldan fazla yaşayabilir. Ancak çoğu durumda, 40 yaşından küçükken hastalanan hastalar hayatta kalır.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kemik iliği aplazisinin incelenmesiyle ilgili yetkili kitap ve çalışmaların listesi

1. Kitap: "Aplastik Anemi: Patofizyoloji ve Tedavi" Yazar: Hubert Schrezenmeier ve Andrea Bacigalupo Yıl: 2009
2. Kitap: "Aplastik Anemi ve Diğer Kemik İliği Yetmezliği Sendromları" Yazar: Neal S. Young ve Colin G. Steward Yıl: 2018
3. Çalışma: "Çocuklarda edinilmiş aplastik aneminin tanısı ve yönetimi" Yazarlar: Monica Bessler ve Blanche P. Alter Yıl: 2016
4. Çalışma: "Aplastik Anemi: Patogenez, Tanı ve Yönetim" Yazar: Jaroslaw P. Maciejewski ve Neal S. Young Yıl: 2018
5. Kitap: "Aplastik Anemi" Yazar: John W. Adamson Yıl: 2009