Kalıtsal sferositoz (Minkowski-Schoffar hastalığı)

Herediter sferositozis (Minkowski-Chauffard hastalığı), hücre içi hemolizle birlikte görülen, hücre zarı proteinlerinin yapısal veya fonksiyonel bozukluklarına dayanan bir hemolitik anemidir.

Ailevi hemolitik anemiyi ilk tanımlayan kişi Alman terapist O. Minkowski (1900) olmuştur; Fransız terapist MA Chauffard (1907) ise eritrositlerin direncinde azalma ve buna bağlı olarak hastalarda hemolizde artış olduğunu keşfetmiştir.

Hastalık yaygındır ve popülasyonda 1:5.000 oranında görülür. Otozomal dominant bir şekilde bulaşır; vakaların yaklaşık %25'i yeni bir mutasyonun ortaya çıkmasıyla oluşan sporadiktir.

Hastalığın görülme sıklığının 5000 kişide 1 olduğu Kuzey Avrupa ülkelerinde daha sık görülmektedir.

Vakaların yaklaşık %75'inde otozomal dominant kalıtım görülür. Aneminin şiddeti ve sferositoz derecesi aile üyeleri arasında farklılık gösterebilir. Vakaların %25'inde aile öyküsü yoktur. Bazı hastalarda laboratuvar parametrelerindeki değişiklikler minimaldir ve bu da otozomal resesif kalıtım örüntüsünü düşündürür, diğer vakalar ise kendiliğinden oluşan mutasyonların sonucudur.

Minkowski-Chauffard hastalığı nasıl gelişir?

Eritrosit zarının kalıtsal bir kusuruyla ilişkilidir; belirli yapısal proteinlerin (spektrinler, ankrinler, aktinler) eksikliği şeklinde. Bu proteinler eritrositlerin bikonkav şeklini korumaya yarar ve aynı zamanda dar kılcal damarlardan geçerken deforme olmalarına izin verir. İzole bir spektrin eksikliği, spektrin ve ankirin kombine eksikliği (%30-60 vaka), bant 3 proteininin kısmi eksikliği (%15-40 vaka), protein 4.2 eksikliği ve diğer, daha az önemli proteinler vardır. Bu proteinlerin eksikliği eritrosit zarının lipid yapısının dengesizleşmesine yol açar ve zarın sodyum-potasyum pompasının işleyişi bozulur. Eritrositin sodyum iyonları için geçirgenliği artar. Hücreye giren sodyum, suyu da beraberinde çeker. Şişme, eritrosit küresel bir şekil alır - enerjik olarak en avantajlı olan. Bu durumda çapı azalır, ancak kalınlığı artar. Böyle bir eritrosit, membranın değişmiş yapısı nedeniyle, glikoz ve kolesterol konsantrasyonunun azaldığı ve eritrositin daha da şişmesine katkıda bulunan dalağın küçük intersinüzoidal boşluklarından geçerken dönüşüm geçiremez. Bu geçişe lipit yapıların ayrılması eşlik eder. Eritrosit giderek daha kusurlu ve küçük hale gelir. Böyle bir eritrosit, dalağın makrofajları tarafından yabancı, yakalanmış ve yok edilmiş olarak algılanır. Böylece hücre içi hemoliz meydana gelir. Eritrositlerin ömrü, aşırı miktarda hücreye giren sodyum iyonlarını hücreden çıkarmak için daha fazla enerji gerektiğinden, şiddetli aşınmaları nedeniyle keskin bir şekilde azalır (12-14 güne). Kemik iliğinde telafi edici eritroiezis artar. Hemoliz sonucunda kanda dolaylı bilirubin miktarı artar, ancak keskin bir artış olmaz, çünkü karaciğer fonksiyonel aktivitesini önemli ölçüde artırır: doğrudan bilirubin oluşumunu artırır, bunun sonucunda safradaki konsantrasyonu ve safra kanallarındaki içeriği artar. Bu durumda safra kesesi ve kanallarında sıklıkla bilirubin taşları oluşur - kolelitiyazis gelişir. Sonuç olarak mekanik sarılık ortaya çıkabilir: sterkobilinojen miktarı ve ürobilin içeriği artar. 10 yaşından sonra, splenektomi geçirmemiş hastaların yarısında safra kesesi taşları bulunur.

Kalıtsal sferositozun (Minkowski-Chauffard hastalığı) patogenezi

Minkowski-Chauffard hastalığının belirtileri

Klinik tablonun şiddeti ve çeşitliliği eritrosit zarında eksik olan yapısal proteinin türüne göre belirlenir (spektrinin alfa zincirinin eksikliği otozomal dominant bir şekilde kalıtılır ve hafiftir, beta zincirinin eksikliği ise otozomal resesif bir şekilde kalıtılan ciddi bir hastalığa neden olur). Vakaların yarısında kalıtsal sferositoz, yenidoğan döneminde kendini gösterir ve yenidoğanın hemolitik hastalığı veya uzamış konjugasyon hiperbilirubinemisi tablosunu taklit eder. Hemolitik krizin klinik tablosu bir semptom üçlüsünden oluşur: solukluk, sarılık, splenomegali. Krizler bulaşıcı hastalıklar, çok sayıda ilaç alınmasıyla tetiklenebilir, ancak kendiliğinden de ortaya çıkabilir. Krizler arası dönemde hastalar şikayet etmez, ancak genişlemiş dalakları her zaman elle tutulur. Hastalık ne kadar şiddetliyse, belirli fendtipik özellikler o kadar belirgindir: kule kafatası, gotik damak, geniş burun köprüsü, dişler arasında geniş boşluklar. Kemik dokusundaki bu değişiklikler, kemik iliğinin telafi edici hiperplazisi (eritroid germ) ve bunun sonucunda düz kemiklerin osteoporozu ile ilişkilidir. Kalıtsal sferositozun şiddetine bağlı olarak, klinik semptomların ifade derecesi değişebilir. Bazen sarılık, hastanın doktora başvurduğu tek semptom olabilir. MA Chauffard'ın ünlü ifadesi bu bireyler için geçerlidir: "Hasta olmaktan çok sarılıklıdırlar." Hastalığın tipik klasik belirtilerinin yanı sıra, hemolitik aneminin o kadar iyi telafi edilebildiği ve hastanın hastalığı ancak uygun muayeneden sonra öğrendiği kalıtsal sferositoz formları da vardır.

Kalıtsal sferositozun (Minkowski-Chauffard hastalığı) belirtileri

Minkowski-Chauffard hastalığının komplikasyonları

Kalıtsal sferositozun en sık görülen komplikasyonu, bilirubin metabolizması bozukluğu nedeniyle safra taşı hastalığının gelişmesidir. Genellikle, safra taşı hastalığında mekanik sarılık gelişimi hemolitik krizle karıştırılır. Safra kesesinde taş varlığında, kolesistektomi splenektomi ile birlikte endikedir. Sadece kolesistektomi yapmak uygun değildir, çünkü devam eden hemoliz er ya da geç safra kanallarında taş oluşumuna yol açacaktır.

Trofik ülser oluşumu çocuklarda oldukça nadir görülen bir komplikasyondur. Ülserler, kırmızı kan hücrelerinin yıkımı sonucu oluşur ve bunun sonucunda kan damarlarında tromboz ve iskemi gelişir.

Çok nadiren, artmış hemolize birkaç gün boyunca artmış eritropoez eşlik etmediğinde, sözde arejeneratif veya aplastik krizler meydana gelir. Sonuç olarak, retikülositler kandan kaybolur, anemi hızla artar ve dolaylı bilirubin seviyesi düşer. Şu anda, bu komplikasyonda önde gelen etiyolojik rol parvovirüse (B 19) verilmiştir.

[ 1 ]

Kalıtsal sferositoz nasıl tanınır?

Bu hastalığın tanısı oldukça basittir. Aşağıdaki belirtiler kalıtsal sferositoz tanısını şüphesiz kılar: sarılık, yüz kafatasının deformasyonu, genişlemiş dalak, eritrositlerin sferositozu, azalmış ozmotik dirençleri, yüksek retikülositoz. Anamnezin kapsamlı bir şekilde toplanması doğru tanıyı koymada büyük rol oynar. Kural olarak, hastanın ebeveynlerinden birinde benzer semptomlar bulunabilir, ancak şiddetleri farklı olabilir (örneğin, skleranın periyodik sarılığı). Nadir durumlarda, ebeveynler tamamen sağlıklıdır. Tanı zorlukları genellikle genellikle kalıtsal mikrosferositoza (kanallarda ve safra kesesinde bilirubin taşlarının oluşumu nedeniyle) eşlik eden kolelitiyazisten kaynaklanır. Hemolizin karakteristiği olan dolaylı bilirubinemi, kolelitiyaziste doğrudan bilirubinemi ile değiştirilir - mekanik sarılık oluşur. Safra kesesi bölgesinde ağrı, karaciğerde biraz büyüme kalıtsal mikrosferositozda yaygın belirtilerdir. Genellikle, uzun yıllar boyunca hastalar yanlışlıkla safra yolu veya karaciğer hastalığı olduğu düşünülür. Bu vakada yanlış tanı konulmasının nedenlerinden biri retikülositler hakkında bilgi eksikliğidir.

Laboratuvar tanıları bir dizi çalışmayı içerir.

Klinik kan testi - normokrom hiperrejeneratif anemi, eritrositlerin mikrosferositozu belirlenir. Kriz sırasında sola kayma ile nötrofilik lökositoz olabilir. ESR'de artış karakteristiktir.

Kanın biyokimyasal analizinde indirekt bilirubin, serum demiri ve LDH'da artış görülür.

Eritrositlerin çeşitli konsantrasyonlardaki sodyum klorür çözeltilerindeki ozmotik direncini incelemek gerekir. Kalıtsal sferositozda, en az dirençli eritrositlerin hemolizi %0,6-0,7'lik bir sodyum klorür konsantrasyonunda (norm %0,44-0,48'dir) başladığında, minimum ozmotik dirençte bir azalma görülür. Maksimum direnç artırılabilir (norm %0,28-0,3'tür). Kalıtsal sferositozlu hastalar arasında, eritrositlerin morfolojisindeki belirgin değişikliklere rağmen, normal koşullar altında eritrositlerin normal ozmotik direncine sahip kişiler vardır. Bu durumlarda, eritrositlerin ön 24 saatlik inkübasyonundan sonra incelenmesi gerekir.

Kalıtsal sferositozda eritrositlerin morfolojik özellikleri arasında küresel bir şekil (sferositler), çapta bir azalma (bir eritrositin ortalama çapı <6,4 μm'dir) ve genellikle normal bir ortalama eritrosit hacmiyle kalınlıkta bir artış (1,9-2,1 μm normuyla 2,5-3 μm) bulunur. Bu bağlamda, çoğu hücrede, eritrosit bikonkavdan küresele dönüştüğü için merkezi bir açıklık görülmez.

Eritrositlerdeki hemoglobin içeriği fizyolojik normda veya biraz daha yüksek kalır. Renk indeksi 1.0'a yakındır. Price-Jones eritrositometri eğrisi gerilir, sola doğru kayar.

Kemik iliği ponksiyonu zorunlu değildir. Sadece belirsiz vakalarda yapılır. Miyelogram eritroid hematopoietik hattın kompanse edici tahrişini göstermelidir.

İmmün hemolitik anemilerde ayırıcı tanı yapmak için Coombs testi yapılması gerekir. Kalıtsal sferositozda negatiftir.

Eritrosit membran proteinlerinin elektroforezi, proteinlerin kantitatif tayini ile birlikte kullanıldığında kalıtsal sferositozis tanısının kesin ve güvenilir bir şekilde doğrulanmasını sağlar.

Ayırıcı tanı

Eritrositlerin sferositozu ve hemoliz belirtilerinin diğer belirtileri (sarılık, dalak büyümesi, retikülositoz) otoimmün hemolitik anemilerde de bulunur. Ancak, kalıtsal mikrosferositozdan farklı olarak, ikincisinde kafatası kemiklerinde değişiklik veya ebeveynlerden herhangi birinde kalıtsal mikrosferositoz belirtileri yoktur; otoimmün hemolizin ilk klinik belirtilerinde, dalakta belirgin bir büyüme veya safra kesesinde ağrı yoktur, ancak eritrositlerin anizositozu ve poikilositozu mikrosferositozdan daha belirgindir. Şüpheli durumlarda, otoimmün hemolitik anemi vakalarının çoğunda pozitif (doğrudan test) ve kalıtsal mikrosferositozda negatif olan Coombs testinin yapılması gerekir.

Kalıtsal sferositozisin (Minkowski-Chauffard hastalığı) tanısı

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Minkowski-Chauffard hastalığının tedavisi

Hemolitik kriz sırasında tedavi, hemoglobin 70 g/l'nin altına düştüğünde kırmızı kan hücreleri ile replasman tedavisinden oluşur. Bazı durumlarda detoksifikasyon amacıyla infüzyon tedavisi gerekir. Yüksek bilirubin seviyelerinde albümin tedavisi endikedir. Kriz dışı dönemde, kolesetik ilaçlarla tedavi yapılmalıdır. Hastalığın şiddetli seyri ve fiziksel gelişimde gecikme olması durumunda, sürekli replasman tedavisi gerektiren sık krizlerle birlikte splenektomi endikedir. Ek olarak, splenektomi endikasyonu hipersplenizm gelişimidir. Splenektomi bu patolojiyi iyileştirmez, ancak dalağın çıkarılmasından sonra, kırmızı kan hücrelerinin yıkımı için ana platform ortadan kalkar ve ömürleri uzar. Kural olarak, dalağı çıkarılmış çocuklarda hemolitik krizler tekrarlamaz. Splenektominin olumsuz yönleri de vardır. Dalağın çıkarılması çocuğun vücudunun immünolojik tepkisini olumsuz etkiler, lökositlerin fagositik aktivitesinde azalma olur ve parazitik, fungal ve viral enfeksiyonlara karşı duyarlılık artar. Dalağın çıkarılmasının, canlılıkta azalma, zihinsel dengesizlik ve çalışma yeteneğinde azalma ile kendini gösteren hiposplenizm sendromunun gelişmesine yol açtığı düşünülmektedir. Splenektomi için potansiyel risk faktörleri, büyük organ boyutlarına sahip hastalarda ameliyat sırasında teknik zorluklar, ameliyat sırasında ve sonrasında kanama gelişimi ve enfeksiyöz ve septik komplikasyonlardır. 5 yaşın altında splenektomi geçiren çocuklarda geç postoperatif dönemde ölümcül bakteriyel enfeksiyon vakaları vardır. Bu nedenle 5 yaşın altında splenektomi önerilmemektedir. Splenektomiye hazırlık, ameliyattan 2 hafta önce pnömokok ve menenjit aşılarının, glukokortikoidlerin ve IVIG'nin uygulanmasını içerir. Sonraki 2 yıl boyunca, bisilin-5'in aylık olarak uygulanması endikedir. Son yıllarda, önemli ölçüde daha az cerrahi ve postoperatif komplikasyona sahip olan, minimal kozmetik kusur bırakan ve hastanın hastanede kalış süresini kısaltmaya izin veren laparoskopik splenektomi yaygın olarak uygulanmaktadır. Splenektomiye bir alternatif, dalağın endovasküler oklüzyonu olarak düşünülebilir - spazmına neden olan ve daha sonra dalak enfarktüsünün gelişmesine yol açan maddelerin splenik artere sokulması. Organ oklüzyonundan sonra dokunun %2-5'i kollateraller nedeniyle kan tedarikini korur. Bu, pediatrik uygulama için önemli olan vücudun immünolojik reaktivitesini korur. Bu operasyonun minimum sayıda komplikasyonu vardır. Yurt dışında, dalağın proksimal embolizasyonu, ameliyattan sonra komplikasyon riskini azaltmak için çoğunlukla splenektomiden birkaç gün önce kullanılır.

Kalıtsal sferositoz (Minkowski-Chauffard hastalığı) nasıl tedavi edilir?

Çıkış

Hastalığın hafif vakalarında ve zamanında splenektomi durumunda sonuç olumludur. Kalıtsal sferositozun seyri dalgalıdır. Krizin gelişmesinden sonra klinik ve laboratuvar göstergeleri iyileşir ve birkaç haftadan birkaç yıla kadar sürebilen remisyon meydana gelir.