Artrotomi

Eklemin açığa çıkarılması ve boşluğunun açılması cerrahi olarak yapılır ve ortopedik ve travmatolojik cerrahide bu manipülasyon artrotomi olarak tanımlanmakta olup çeşitli cerrahi yaklaşımlar kullanılarak gerçekleştirilebilmektedir. [ 1 ]

Prosedür için endikasyonlar

Artrotomi endikasyonları, eklem yapılarına erişim gerektiren herhangi bir eklem operasyonuna ihtiyaç duyulması, özellikle hastalarda mevcut sorunların cerrahi olarak ortadan kaldırılmasıdır:

• kemik parçalarının açık olarak yeniden konumlandırılmasını ve doğru pozisyonda içten sabitlenmesini gerektiren eklem kırığı;
• bağ kopmaları - bunların rekonstrüksiyonu için;
• eklem kapsülünde iltihaplı eksüda birikimi, iltihaplı eklem hastalıklarında. Örneğin, herhangi bir eklemin iltihaplı artriti veya sinoviti,diz eklemi, omuz veya dirsek eklemlerinin iltihaplı bursitinde eklem boşluğundan irin çıkarmak için artrotomi yapılır - drenaj, artrosentezden sonra iyileşme olmadığında (eklem içi ponksiyon).

Eklem içine geniş cerrahi erişim sağlanmadan bunu yapmak imkansızdır:

• osteofitlerin, kemik ve kıkırdak parçalarının, eklem içi kistlerin veya tümörlerin çıkarılmasında;
• sinovyal membranın eksizyonu gerektiğinde - romatoid ve reaktif artrit, osteoartroz, osteokondromatozis vakalarında başvurulabilen eklem sinovektomisi;
• eklem içi artrodez vakalarında – eklemin deformasyonu veya patolojik hareketliliği durumunda eklemin yapay olarak sabitlenmesi;
• artroplastide – ankilozlu veya doğuştan eklem defektli hastalarda eklem hareketliliğinin yeniden sağlanması;
• Eğer eklem implantlarının yerleştirilmesi planlanıyorsa – eklem endoprotezleri.

Hazırlık

Eklem cerrahisi genellikle planlı olarak yapılır, bu nedenle hastaların sahip olduğu sorunların belirlenmesi ve belirlenmesi aşamasında ( eklemlerin klinik tanısı ) ve tedavi stratejisinin seçilmesi aşamasında gerekli tüm muayeneler yapılır. Çoğu zaman, ilaç ve fizik tedavi etkisiz kaldığında ortopedik cerrahi kaçınılmaz hale gelir. [ 2 ]

Klinik hastane ortamında yapılan artrotomi ameliyatından önce hazırlık, mutlaka ameliyat öncesi görüntülemesi yapılan belirli eklemin durumunun netleştirilmesini içerir: Röntgen, ultrason, BT veya MRI.

Hastalara ayrıca genel kan testi, hepatit, RW ve HIV testleri, koagülogram ve sinovyal sıvının genel klinik analizi yapılır.

Ameliyattan bir hafta önce asetilsalisilik asit içerenler de dahil olmak üzere antikoagülanları kullanmayı bırakmalı ve son yemeğinizi ameliyattan en az 10-12 saat önce yemelisiniz.

Teknik artrotomi̇ler

Bu cerrahi manipülasyonu gerçekleştirme tekniği, özel tanıya, müdahalenin amacına ve cerrahın kemik ve bağ anatomisinin kendine özgü özelliklerine sahip çeşitli eklemlerde kullandığı erişim yöntemine bağlıdır. [ 3 ]

Ameliyat sırasında ağrının giderilmesi için (ameliyatın büyüklüğüne ve yerine bağlı olarak) genel anestezi, bölgesel veya lokal anestezi olmak üzere iki yöntem kullanılır.

Kalça eklemi artrotomisi

Kalça eklemi septik artritinin cerrahi drenajı veya kalça eklemi sinoviti vakalarında sinovektomi yapılması için aşağıdaki standart yaklaşımlar kullanılır: Smith-Petersen artrotomisi - anterior (iliofemoral) yaklaşım; Watson-Jones anterolateral yaklaşım; Langenbeck posterolateral yaklaşım - posterior superior iliak spina posteriordan büyük trokantere (femur tepesindeki tüberkül - Trochanter major) kadar yumuşak dokuların kesilmesi ve eklem kapsülünün T şeklinde bir kesi ile açılması.

Total kalça artroplastisinde en yaygın yaklaşımlar posterior, direkt anterior ve direkt lateraldir. Örneğin, direkt lateral kalça artrotomisi, cerrahın büyük trokanterin orta üçte birine 3 cm daha yakın bir yerden başlayıp femur çizgisi boyunca tüberkülüne (ondan birkaç santimetre kısa) kadar devam ettiği bir kesidir; cilt ve deri altı dokuların bir kesisi, Fascia lata'ya (uyluğun geniş fasyası) yapılır ve bu da Trokanter major'un lateral çıkıntısının önünde uzunlamasına kesilir. Daha sonra, eklem kapsülüne ulaşmak için gluteal kaslar (m. gluteus medius ve m. gluteus maximus) açığa çıkarılır ve büyük trokanter seviyesinde künt diseksiyonla ayrılır.

Diz eklemi artrotomisi

Tanıya ve cerrahi müdahalenin amacına bağlı olarak diz eklemi artrotomisi farklı teknikler kullanılarak yapılabilir: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Bu nedenle Textor artrotomisi, femurun bir kondilinden başlayıp, karşı tarafta - patellanın (diz kapağı) altında, patellar bağların (Retinaculum patellae mediale ve Ligamentum patellae) kesiştiği noktada sonlanan, enine yay şeklinde bir kesi yapılarak gerçekleştirilir.

Voino-Yasenetsky artrotomisi veya lateral parapatellar yaklaşımla artrotomi, diz kapağının yan taraflarına yapılan iki longitudinal kesi kullanılarak yapılır.

Menisküs yırtığı durumunda, patellanın çıkarılması için ve ayrıca diz eklemi osteoartriti (gonartroz) vakalarında total artroplasti için, ekleme erişmek için medial parapatellar artrotomi kullanılır. Bu durumda, dört kesi yapılır: iki ön uzunlamasına kesi - patellanın her iki tarafında, biri lateral destekleyici bağdan ve diğeri uzunlamasına kesi - patellanın üst kısmının kenarının üstünden Tuberculum medialis'in (tibianın medial tüberkülü) sınırının ortasına kadar. [ 5 ]

Ayak bileği artrotomisi

Dış veya iç malleolus bölgesinde deplasman olan kırıkların cerrahi olarak tespiti, bu tür yaralanmalardan sonra ayak bileği ekleminin normal biyomekaniğini sağlayan en yeterli cerrahi tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir.

Ayak bileği artrotomisinde cerrahi yaklaşımlar: anterior (medial) ve anterolateral, lateral ve posterolateral.

Ön yaklaşımla, eklemin üstündeki deri ve deri altı doku, bacağın orta hattı boyunca - tibia (os tibia) ve fibula (os fibula) kemikleri boyunca, parmakların uzun ekstansörlerinin tendonları ile ayak başparmağı arasındaki bacağın aponevrozunun dikey diseksiyonu ile - diseke edilir ve peroneal sinirin dallarının (kutanöz ve derin) yanı sıra ayağın sırtındaki damarların izolasyonu ve korunması sağlanır. Kesi, lateral abdüksiyonu olan ön tibial kasın tendonunun medialinde (vasküler-sinir demetiyle birlikte) yapılabilir. Daha sonra eklem kapsülü kesilir ve eklem ortaya çıkarılır.

Ayak bileği ekleminin lateral artrotomisi, alt bacağın kasları - m. peroneus tertius (fibular) ve m. peroneus longus (uzun fibular) arasında devam eden fibula kemiğinin lateral kenarının önünde veya arkasında bir kesi yapılarak gerçekleştirilir.

Posterior yaklaşımla artrotomi - kalkaneustaki insersiyonuna kadar kalkaneal (Aşil) tendonunun posterolateral sınırı boyunca bir kesi yoluyla; ayrıca iki uzunlamasına kesi yapılabilir - Aşil tendonunun her iki tarafında. Bu tekniğin kullanımı cerraha tibianın distal ucuna, ayak bileğinin arkasına, talusun arka ucuna ve talokalkaneal ekleme erişim sağlar.

Omuz eklemi artrotomisi

Klinik deneyimlere göre omuz ekleminin septik artriti tedavisinde eklem boşluğunun drenaj amacıyla açılması daha etkili bir yöntemdir; kronik veya alışkanlık haline gelmiş omuz çıkıklarında da artrotomi uygulanmaktadır.

Omuz ekleminin anterior artrotomisi (Langenbeck'e göre) veya deltopektoral yaklaşım, skapulanın lateral ucunun ön yüzeyinden (akromion) başlayıp daha sonra omuzun deltoid kasının (m. deltoideus) orta demetinin ön kenarı boyunca yaklaşık 8 cm aşağı inen bir kesi ile gerçekleştirilir - fasya diseksiyonu (eklem tendonuna) ve kasın künt diseksiyonla bölünmesi. Eklem kapsülü, kas lifleri gerilerek ve omuz ekleminden geçen biseps brakii kasının caput longum'unun (uzun başı) uzun tendonunun diseksiyonu sonrasında ortaya çıkarılır.

Omuz eklemine erişim, kesi yine akromiyondan başlayıp, daha sonra biseps kasının iç kenarı boyunca - medial oluğu (sulcus bicipitalis medialis) boyunca - aşağı doğru indiğinde, anterolateral olabilir.

Dirsek eklemi artrotomisi

Langenbeck dirsek artrotomisinde, eklemin dorsal yüzündeki yumuşak dokular uzunlamasına kesilir - humerusun alt üçte birinden ön kolun üst üçte birine kadar; olekranon çıkıntısı transvers olarak kesilir ve humerusun medial epikondili kesilir.

Artrotomi, posterior ön kol kası, ekstansör karpi ulnaris (m. ekstansör karpi ulnaris) ve ankoneus kası arasında kesi yapılarak gerçekleştirilebilir. Kesi, humerusun lateral epikondilini ve ulnanın proksimal ve orta üçte birlik kısımları arasındaki sınırı birleştiren hat boyunca yapılır. Kesi gerilir ve ekstansör karpi ulnanın ortak fasyası kesilir; ankoneus kasının üst kısmının tendonu açığa çıkarılır, ekstansör karpi ulnarisin kökeni lateral epikondilden ayrılır ve kaslar geriye çekilerek eklem kapsülünün anterolateral yüzeyi açığa çıkarılır. Dirsek ekleminin radyal kollateral bağının (collaterale radiale) ön kenarı boyunca kesilir - lateral epikondilden radiusun anüler bağına kadar.

Kontraendikasyonlar prosedürüne

Artrotomi için şu kontrendikasyonlar vardır:

• Ateşli bulaşıcı ve akut inflamatuar hastalıklar;
• kronik hastalıkların alevlenmesi;
• eklemi çevreleyen dokuların enfeksiyonları;
• trombositopeni ve kan pıhtılaşmasında azalma;
• ağır kalp ve akciğer yetmezliği;
• derin ven tromboflebiti – alt ekstremite eklemlerine yapılan müdahaleler sırasında.

Prosedürden sonraki sonuçlar

Bu operasyonun sonuçları şunlardır:

• eklem kapsülünün iç zarının iltihabının gelişimi – sinovit;
• alt ekstremite damarlarında kan pıhtılarının oluşumu;
• ameliyat edilen ekleme bitişik yumuşak dokularda kemikleşmelerin kademeli olarak oluşması;
• cerrahi müdahale bölgesinde kanlanmanın bozulması sonucu oluşan cilt nekrozu;
• kas dokusu atrofisi;
• Eklem kontraktürleri ve lifli yapışıklıklar ve skarlar nedeniyle hareket kısıtlılığı.

Diz ekleminin artrotomisi sırasında, ortak peroneal sinirin dallarına ve safen sinirinin popliteal dallarına hasar verme ve postoperatif bir tümör - nöroma - geliştirme riski vardır. Ayrıca, bu operasyon sırasında - eklem kapsülünün ve çevre dokuların aşırı gerilmesi nedeniyle - patellar tendonun tibiadan yırtılması mümkündür. [ 6 ]

İşlemden sonraki komplikasyonlar

Herhangi bir cerrahi prosedürde olduğu gibi, artrotomi sonrasında da aşağıdakiler dahil olmak üzere komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• cerrahi yaranın enfeksiyonu ve inflamatuar sürecin gelişmesi;
• anesteziye karşı alerjik reaksiyon;
• Eklem çevresinde uzun süreli veya sürekli ağrı.

Artrotomi sonrası komplikasyonlar periartiküler dokuların hematomu şeklinde olabilir, ayrıca kan damarlarında (kanama ile) veya sinir dallarında hasarla da ilişkili olabilir. Örneğin, omuz ekleminin açığa çıkması sonucunda posterior sirkumfleks humerus arterinin veya sinirlerinin - supraskapular veya aksiller - değişme riski vardır. [ 7 ]

Prosedürden sonra bakım

Artrotomi sonrası bakım, ameliyat edilen eklemin atellenmesinden (omuz veya dirsek ekleminde ameliyat varsa hareketsizleştirici ortez kullanılabilir), ameliyat sonrası dikişlerin antiseptikle tedavi edilmesinden ve antibakteriyel, antiinflamatuar, analjezik, trombolitik ve antiödem ilaçlarının uygulanmasından oluşur.

Hareketsizleştirmenin süresi hem ilk tanıya hem de cerrahinin kapsamına bağlıdır. [ 8 ]

Artrotomi sonrası rehabilitasyon, zorunlu terapötik egzersiz ve çeşitli fizyoterapi prosedürleri ile oldukça uzun bir süreçtir. Eklem hareketinin normal aralığının restorasyon derecesi, her hastanın durumuna bağlı olarak değişir.