Obezite ve diabetes mellitusun obstrüktif uyku apne sendromu ile ilişkisi

Makalede, obstrüktif uyku apnesi sendromunun (OSAS) tip 2 diabetes mellitus dahil olmak üzere karbonhidrat metabolizması bozukluklarının gelişimi için bir risk faktörü olarak kabul edildiği klinik çalışmalardan elde edilen literatür verileri sunulmaktadır. Obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda karbonhidrat metabolizması bozukluklarının ilerlemesini etkileyen en önemli faktörler arasındaki ilişki analiz edilmektedir. Obstrüktif uyku apnesi ile diyabetik otonomik nöropati ve insülin direnci arasındaki ilişkiye dair verilerin analizi sunulmaktadır. Diyabetli hastalarda metabolik bozuklukları düzeltmek için CPAP tedavisinin kullanılma olasılığı düşünülmektedir.

Tip 2 diabetes mellitus (DM), en yaygın kronik endokrin hastalıktır. Diabetes Atlas'a göre, 2000 yılında dünyada 151 milyon tip 2 diyabet hastası kayıtlıydı. Farklı ülkelerde, bu tür hastaların sayısı nüfusun %3 ila %10'u arasında değişmektedir ve WHO tahminlerine göre, 2025 yılına kadar tip 2 diabetes mellituslu hasta sayısının üç katına çıkması beklenmektedir.

Tip 2 diyabetin küresel salgınının en tehlikeli sonuçları, hastaların sakat kalmasına ve erken ölmesine yol açan sistemik vasküler komplikasyonlardır. Son zamanlarda, tip 2 diyabetli hastaların genel nüfusa göre uyku apnesi yaşama olasılığının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. SHH çalışması, tip 2 diyabetli deneklerin uyku apnesi ve daha şiddetli hipoksemi yaşama olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur.

Obstrüktif uyku apnesi sendromunun (OUAS) yaygınlığı 30 yaş üstü tüm nüfusun %5-7'sidir ve hastalığın şiddetli formları yaklaşık %1-2'sini etkiler. 60 yaş üstü kişilerde obstrüktif uyku apnesi erkeklerin %30'unda ve kadınların %20'sinde görülür. 65 yaş üstü kişilerde hastalığın görülme sıklığı %60'a ulaşabilir.

Obstrüktif uyku apnesini karakterize etmek için aşağıdaki terimler kullanılır: apne - en az 10 saniye boyunca solunumun tamamen durması, hipopne - kan oksijen satürasyonunda en az %4'lük bir düşüşle solunum akışında %50 veya daha fazla azalma; desatürasyon - kan oksijen satürasyonunda (SaO2) düşüş. Desatürasyon derecesi ne kadar yüksekse obstrüktif uyku apnesinin seyri o kadar şiddetlidir. Apne, SaO2 < %80 olduğunda şiddetli olarak kabul edilir.

Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi'nin obstrüktif uyku apnesi için önerdiği tanı kriterleri şunlardır:

• A) Başka nedenlerle açıklanamayan şiddetli gündüz uykululuğu (DS);
• B) Aşağıdaki belirtilerden iki veya daha fazlasının başka nedenlerle açıklanamaması:
  • uyku sırasında boğulma veya nefes almada zorluk;
  • tekrarlayan uyanış dönemleri;
  • "dinlendirici olmayan" uyku;
  • kronik yorgunluk;
  • Konsantrasyon azalması.
• C) Bir polisomnografik çalışma sırasında bir saatlik uyku sırasında beş veya daha fazla obstrüktif solunum bozukluğu atağı tespit edilir. Bu ataklar apne, hipopne veya etkili solunum çabası (ERE) ataklarının herhangi bir kombinasyonunu içerebilir.

Obstrüktif uyku apnesi/hipopne sendromu tanısı için A veya B kriterinin C kriteri ile birlikte bulunması gerekir.

Saat başına düşen ortalama apne/hiponoe atak sayısı apne-hipopne indeksi (AHI) ile belirlenir. Bu göstergenin 5'ten düşük bir değeri sağlıklı bir kişide kabul edilebilir olarak kabul edilir, ancak bu tam anlamıyla norm değildir. Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi'nin özel bir komisyonunun önerilerine göre, apne sendromu AHI değerine bağlı olarak üç şiddet derecesine ayrılır. AHI < 5 normaldir; 5 < AHI < 15 hafif, 15 < AHI < 30 orta, AHI > 30 şiddetlidir.

Obstrüktif uyku apnesi anatomik ve fonksiyonel faktörlerin etkileşiminin sonucudur. Anatomik faktör üst solunum yolunun (URT) daralmasından kaynaklanır, fonksiyonel faktör ise uyku sırasında URT'yi genişleten kasların gevşemesiyle ilişkilidir ve buna sıklıkla üst solunum yolunun çökmesi eşlik eder.

Apnede hava yolu tıkanıklığının mekanizması şu şekilde gerçekleşir. Hasta uykuya daldığında, faringeal kaslar kademeli olarak gevşer ve duvarlarının hareketliliği artar. Sonraki nefeslerden biri hava yollarının tamamen çökmesine ve pulmoner ventilasyonun durmasına yol açar. Aynı zamanda, solunum çabaları sürdürülür ve hatta hipoksemiye yanıt olarak artar. Gelişen hipoksemi ve hiperkapni, aktivasyon reaksiyonlarını, yani uykunun daha az derin evrelerine geçişi uyarır, çünkü uykunun daha yüzeysel evrelerinde, üst solunum yolunun dilatör kaslarının aktivite derecesi lümenlerini eski haline getirmek için yeterlidir. Ancak, solunum geri yüklenir yüklenmez, bir süre sonra uyku tekrar derinleşir, dilatör kasların tonusu azalır ve her şey tekrarlanır. Akut hipoksi ayrıca, sempatoadrenal sistemin aktivasyonu ve kan basıncında artışla birlikte bir stres reaksiyonuna yol açar. Sonuç olarak, uyku sırasında, bu tür hastalar, etkisi klinik tablonun çeşitliliğini belirleyen kronik hipoksemi gelişimi için koşullar yaşarlar.

Farenks seviyesinde hava yolunun daralmasının en yaygın nedeni obezitedir. Amerikan Ulusal Uyku Vakfı anketinden elde edilen veriler, obez insanların yaklaşık %57'sinin obstrüktif uyku apnesi açısından yüksek risk taşıdığını göstermiştir.

Şiddetli uyku apnesinde, somatotropik hormon ve testosteron sentezi bozulur, salgılanmasının zirveleri uykunun derin evrelerinde gözlenir, obstrüktif uyku apnesinde ise neredeyse yoktur, bu da bu hormonların yetersiz üretimine yol açar. Büyüme hormonu eksikliğinde yağ kullanımı bozulur ve obezite gelişir. Ayrıca, kilo vermeyi amaçlayan herhangi bir diyet ve tıbbi çaba etkisizdir. Dahası, boyun seviyesindeki yağ birikintileri hava yollarının daha da daralmasına ve obstrüktif uyku apnesinin ilerlemesine yol açarak, apne sendromu için özel tedavi olmadan kırılması neredeyse imkansız olan bir kısır döngü yaratır.

Uyku apnesi hipertansiyon, miyokard enfarktüsü ve felç için bağımsız bir risk faktörüdür. Hipertansiyonu olan erkekler üzerinde yapılan bir çalışmada, tip 2 diabetes mellituslu hastalarda obstrüktif uyku apnesi prevalansının kontrol grubundaki %14,5'e kıyasla %36 olduğu bulunmuştur.

Tip 2 diyabetli bireylerde OSA prevalansı %18 ile %36 arasında değişmektedir. SD West ve ark. tarafından yapılan bir raporda, diyabetli hastalarda uyku apnesi insidansının genel popülasyondaki %6'ya kıyasla %23 olduğu tahmin edilmiştir.

Çok merkezli bir çalışmadan elde edilen verilerin analizi, tip 2 diyabetli obez hastalarda teşhis edilmemiş obstrüktif uyku apnesinin son derece yüksek bir yaygınlığa sahip olduğunu göstermiştir. Öte yandan, apne sendromu olan hastaların yaklaşık %50'sinin tip 2 diyabetli veya karbonhidrat metabolizması bozukluklarına sahip olduğu bulunmuştur. Şiddetli gündüz uykululuğu olan bireylerde, obstrüktif uyku apnesinin şiddeti tip 2 diyabetli varlığıyla ilişkilidir. Solunum bozukluğu olan hastalarda tip 2 diyabetli prevalans, AHI arttıkça artar, çünkü saatte 15'ten fazla AHI'si olan bireylerde, apnesi olmayan hastalarda %3'e kıyasla diyabetli insidans %15'tir. Gözlemlenen ilişkiler, uyku apnesinin tip 2 diyabetli için yeni bir risk faktörü olduğunu ve tersine, kronik hipergliseminin obstrüktif uyku apnesinin gelişimine katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.

Uyku apnesi riskini artıran faktörler arasında erkek cinsiyeti, obezite, yaş ve ırk yer alır. S. Surani ve ark. tarafından yapılan bir çalışma, obstrüktif uyku apnesi olan İspanyol nüfusunda diğer Avrupalılara kıyasla çok yüksek bir diyabet prevalansı olduğunu göstermiştir.

Obezite, obstrüktif uyku apnesi ve insülin direnci (IR) için yaygın bir risk faktörüdür ve özellikle viseral yağ dağılımı önemlidir. Apne sendromu olan tüm hastaların yaklaşık üçte ikisi obezdir ve obstrüktif uyku apnesinin bir öngörücüsü olarak etkisi yaştan 4 kat ve erkek cinsiyetinden 2 kat daha fazladır. Bu, diyabet ve obezitesi olan hastaların %86'sına uyku apnesi teşhisi konan, orta şiddette olanların %30,5'ine ve şiddetli obstrüktif uyku apnesinin %22,6'sına karşılık gelen ve apnenin şiddetinin vücut kitle indeksindeki (VKİ) artışla ilişkili olduğu bir anketin sonuçlarıyla kanıtlanmıştır.

Obstrüktif uyku apnesinde IR ve metabolik bozuklukların gelişiminde yukarıdaki faktörlerin yanı sıra uyku parçalanması, artmış sempatik aktivite ve hipoksi önemli rol oynamaktadır.

Kesitsel çalışmalar, apnenin artan şiddeti ile glikoz metabolizması anormallikleri arasında bir ilişki bulmuştur ve diyabet geliştirme riskinin arttığını göstermiştir. Tek prospektif 4 yıllık çalışma, başlangıçtaki şiddet ile yeni diyabet arasında bir ilişki bulamamıştır. 1.000'den fazla hastayı kapsayan yakın tarihli büyük bir popülasyon tabanlı çalışmadan elde edilen veriler, uyku apnesinin yeni diyabetle ilişkili olduğunu ve apnenin artan şiddetinin diyabet geliştirme riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir.

Normal vücut ağırlığına sahip (VKİ < 25 kg/m2) ve dolayısıyla diyabet gelişimi açısından majör bir risk faktörü bulunmayan hastalarda sık horlama atakları, azalmış glukoz toleransı ve daha yüksek HbA1c düzeyleri ile ilişkili bulunmuştur.

Sağlıklı erkeklerde, AHI ve gece oksijen desatürasyon derecesinin obeziteye bağlı olmaksızın bozulmuş glikoz toleransı ve IR ile ilişkili olduğu bulundu. Son olarak, SHH çalışmasıyla belirli kanıtlar sağlandı. 2656 denekten oluşan bir popülasyonda, AHI ve uyku sırasındaki ortalama oksijen satürasyonu, yüksek açlık glikoz seviyeleri ve oral glikoz tolerans testinden (OGTT) 2 saat sonra ile ilişkiliydi. Uyku apnesinin şiddeti, BMI ve bel çevresinden bağımsız olarak IR derecesi ile ilişkiliydi.

Uzun süreli aralıklı hipoksinin ve uyku parçalanmasının sempatik sinir sisteminin aktivitesini artırdığına ve bunun da glikoz metabolizmasında bozukluklara yol açtığına dair kanıtlar vardır. AC Peltier ve ark. tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışmada obstrüktif uyku apnesi olan hastaların %79,2'sinin bozulmuş glikoz toleransına sahip olduğu ve %25'inin yeni diyabet tanısı aldığı bulunmuştur.

Polisomnografi ve OGTT sonuçlarına göre obstrüktif uyku apnesi olan hastaların %30,1'inde ve solunum bozukluğu olmayan bireylerin %13,9'unda diabetes mellitus olduğu bulunmuştur. Apnenin şiddeti arttıkça yaş ve BMI'den bağımsız olarak açlık ve tokluk kan şekeri düzeyleri artmış ve insülin duyarlılığı azalmıştır.

Obstrüktif uyku apnesi sendromu olan hastalarda glikoz metabolizmasında değişikliklere yol açan patofizyolojik mekanizmalar

Obstrüktif uyku apnesi hastalarında glikoz metabolizmasında değişikliklere yol açan muhtemelen birkaç patofizyolojik mekanizma vardır.

Hipoksi ve uyku bölünmesi hipotalamus-hipofiz ekseninin (HPO) aktivasyonuna ve kortizol düzeylerinin artmasına yol açarak insülin duyarlılığını ve salgılanmasını olumsuz etkileyebilir.

Aralıklı hipoksi

Yüksek irtifalarda yapılan çalışmalar, uzun süreli hipoksinin glikoz toleransı ve insülin duyarlılığı üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Akut uzun süreli hipoksi, sağlıklı erkeklerde bozulmuş glikoz toleransına yol açmıştır. Bir çalışma ayrıca sağlıklı insanlarda 20 dakikalık aralıklı hipoksinin sempatik sinir sisteminin uzun süreli aktivasyonuna neden olduğunu belirtmiştir.

Uyku parçalanması

Obstrüktif uyku apnesi, toplam uyku süresinin kısalmasını ve uyku parçalanmasını içerir. Solunum bozukluklarının olmadığı durumlarda kısa uyku ve/veya uyku parçalanmasının glikoz metabolizmasını olumsuz etkilediğine dair önemli kanıtlar vardır. Birkaç prospektif epidemiyolojik çalışma, uyku parçalanmasının diyabet gelişimindeki rolünü desteklemektedir. Sonuçlar, başlangıçta diyabeti olmayan ve uykusuzluk çeken bireylerde diyabet geliştirme riskinin artmasıyla tutarlıydı. Başka bir çalışma, kısa uyku ve sık horlamanın daha yüksek diyabet prevalansıyla ilişkili olduğunu bildirdi.

Yapılan çalışmalarda apne ile metabolik sendromun çeşitli bileşenleri, özellikle İR ve lipid metabolizması bozuklukları arasında bağımsız ilişki saptanmıştır.

Obstrüktif uyku apnesi ile IR arasındaki ilişki yeterince anlaşılmamıştır ve sonuçlar çelişkilidir. Home Oxygen Management Association Index (HOMA-IR) ile değerlendirilen IR'nin apne şiddeti ile bağımsız olarak ilişkili olduğu bulunmuştur. Ancak, birkaç çalışma negatif sonuçlar bildirmiştir. 1994'te Davies ve arkadaşları, apne sendromlu az sayıda hastada yaşa, BMI'ye ve sigara içme geçmişine göre eşleştirilmiş kontrollerle karşılaştırıldığında insülin seviyelerinde anlamlı bir artış olmadığını göstermiştir. Ayrıca, 2006'da yayınlanan daha fazla sayıda hastayı içeren iki vaka kontrol çalışması obstrüktif uyku apnesi ile IR arasında bir ilişki bulamamıştır.

Vgontzas ve arkadaşları, IR'nin premenopozal kadınlarda BMI ve plazma testosteron seviyelerinden daha güçlü bir uyku apnesi risk faktörü olduğunu öne sürdüler. Daha sonra, sağlıklı hafif obez erkeklerden oluşan bir popülasyonda, apne derecesinin açlık ve 2 saatlik glikoz sonrası insülin seviyeleriyle ilişkili olduğu bulundu. BMI ve vücut yağ yüzdesi kontrol edildikten sonra AHI > 65 olan deneklerde IR'de iki kat artış bildirildi. Obstrüktif uyku apnesi olan deneklerde AHI ve minimum oksijen satürasyonunun (SpO2) IR'nin bağımsız belirleyicileri olduğu kaydedildi (IR derecesi, AHI'deki her saatlik artış için %0,5 arttı).

Tekrarlayan apne ataklarına, gün içinde yükselen seviyeleri kortizol seviyesini artırabilen katekolaminlerin salınımı eşlik eder. Katekolaminler, glikojenolizi, glukoneogenezi ve glukagon salgılanmasını uyararak hiperinsülinemi gelişimine yatkınlık yaratır ve yükselen kortizol seviyeleri bozulmuş glikoz toleransına, IR'ye ve hiperinsülinemiye yol açabilir. IR'li hastalarda yüksek kan insülin konsantrasyonları, insülin benzeri faktör reseptör-etkileyici sistemiyle etkileşim yoluyla belirli doku büyüme faktörlerini başlatabilir. Bu tür bulgular, uyku kesintisi ve hipoksemi gibi faktörlere dayalı olarak obstrüktif uyku apnesi ile insülin duyarlılığı arasındaki ilişki için bir mekanizma olduğunu göstermektedir.

Gündüz uyku hali ve uyku yoksunluğu nedeniyle fiziksel hareketsizlik de önemli katkıda bulunan faktörler olabilir. Gündüz uyku halinin artan IR ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Apne sendromu ve şiddetli gündüz uyku hali olan hastaların plazma glikoz ve insülin seviyeleri, muayene sırasında gündüz uyku hali bildirmeyen deneklere göre daha yüksekti.

Obstrüktif uyku apnesi ayrıca proinflamatuar bir durum ve tümör nekroz faktörü-a (TNF-a) gibi yükselmiş sitokin seviyeleriyle karakterize edilir ve bu da IR'ye yol açabilir. TNF-a tipik olarak obezite kaynaklı IR'si olan bireylerde artar. Araştırmacılar, uyku apnesi olan deneklerin obstrüktif uyku apnesi olmayan obez bireylere göre daha yüksek IL-6 ve TNF-a konsantrasyonlarına sahip olduğunu varsaydılar.

IR ayrıca lipolizin artması ve yağ asitlerinin varlığından da kaynaklanır. Apneik ataklarla ilişkili SNS aktivasyonu, lipolizin uyarılması yoluyla serbest yağ asitlerinin dolaşımını artırır ve böylece IR'nin gelişimine katkıda bulunur.

Leptin, IL-6 ve inflamatuar medyatörler de IR ve metabolik sendromun diğer bileşenlerinin patogenezinde rol oynamaktadır. Leptin düzeylerinin uyku apnesi olan hastalarda normalin üzerine çıktığı ve adipokin düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir.

Obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda görülen döngüsel hipoksi-reoksijenasyon fenomeni de bir oksidatif stres biçimidir ve reoksijenasyon sırasında reaktif oksijen türlerinin oluşumunun artmasına neden olur. Bu oksidatif stres, NO biyoyararlanımının azalması ve lipid peroksidasyonunun artması dahil olmak üzere adaptif yolların aktivasyonuna neden olur. Artan oksidatif süreçlerin IR ve diabetes mellitus gelişiminde önemli bir mekanizma olduğu gösterilmiştir.

Bu nedenle, çok sayıda çalışmanın sonuçları obstrüktif uyku apnesinin yaş, cinsiyet ve BMI gibi diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak diabetes mellitus gelişimi ve ilerlemesi ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Obstrüktif uyku apnesinin şiddetindeki artış, kronik hipoksi ve sık mikro uyanışların varlığı ile açıklanabilen diabetes mellitus geliştirme riskinin artmasıyla ilişkilidir. Başka bir deyişle, karbonhidrat metabolizma bozuklukları apne sendromunun komplikasyonları olarak kabul edilebilecek oldukça fazla hasta vardır. Tedavi edilebilir bir durum olarak obstrüktif uyku apnesi, bu nedenle tip 2 diabetes mellitus gelişimi için değiştirilebilir bir risk faktörüdür.

Ters nedensellik de mümkün olabilir, çünkü diyabetik otonomik nöropatinin (DAN) diyaframatik hareketin kontrolünü bozduğu gösterilmiştir. Bazı araştırmacılar IR ve kronik hipokseminin obstrüktif uyku apnesinin gelişimine yol açabileceğini öne sürmüşlerdir.

Diyabetik nöropati

Son on yılda, AON'lu obez olmayan diyabetiklerde IR ile obstrüktif uyku apnesi arasındaki ilişkiye dair klinik ve deneysel kanıtlar birikmiştir. Laboratuvar tabanlı bir çalışma, bu tür hastaların AON'suz diyabetiklere göre obstrüktif ve santral apneye sahip olma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir.

DAN hastalarında, özellikle uyku sırasında ani ölüm sıklığı yüksektir. Uyku bozukluğu solunumunun potansiyel rolünü araştırmak ve bu hastalarda solunum bozukluğunu değerlendirmek için birkaç çalışma yürütülmüştür. Anatomik değişiklikler ve/veya obezite olmaksızın diabetes mellitus ve otonomik nöropatisi olan hastalarda, işlevsel faktörler kritik öneme sahip gibi görünmektedir. Bu, kardiyovasküler olayların, üst solunum yollarını genişleten kasların tonik ve fazik aktivitesinin önemli ölçüde azaldığı, apnesi olmayan deneklerde bile, uykunun REM fazında daha sık meydana geldiği gerçeğiyle desteklenmektedir.

JH Ficker ve diğerleri, DAN'lı ve DAN'sız diyabetli bir grup hastada obstrüktif uyku apnesinin (AHI 6-10) varlığını değerlendirdi. DAN'lı diyabetlilerde apne sendromunun yaygınlığının %26'ya ulaştığını, DAN'sız hastaların ise obstrüktif uyku apnesinden muzdarip olmadığını buldular. Başka bir çalışmada, DAN'lı hastalarda otonomik nöropatinin şiddetinden bağımsız olarak uyku apnesi insidansı %25-30 idi.

S. Neumann ve diğerleri, gece desatürasyonu ile DAN varlığı arasında yakın bir korelasyon olduğunu gösterdi. DAN'lı hastalarda obstrüktif uyku apnesinin klinik semptomları üzerine yapılan bir çalışma, bu hasta grubunun Epfort Uykululuk Ölçeği kullanılarak değerlendirilen daha belirgin gündüz uykululuğuna sahip olduğunu gösterdi.

Bu nedenle, son çalışmalardan elde edilen veriler, DAN'ın kendisinin diyabetli hastalarda apne gelişimine katkıda bulunabileceğini göstermektedir. Ek olarak, bu sonuçlar DAN'lı hastalarda üst solunum yolu reflekslerinin değerlendirilmesi ihtiyacını göstermektedir ve genel olarak obstrüktif uyku apnesinin patogenezindeki rolünü doğrulamaktadır.

Apne sendromu ve diabetes mellitusun endotel fonksiyonu üzerindeki etkisi değerlendirildiğinde, her iki hastalığın da brakiyal arterin endotel bağımlı vazodilatasyonunu eşit şekilde bozduğu bulunmuştur. Ancak izole obstrüktif uyku apnesinde, diabetes mellitusun aksine, mikrovasküler yatakta hasar gözlenmemiştir.

Vasküler duvar üzerindeki etkisine ek olarak, obstrüktif uyku apnesinin diyabetik retinopatiyi kötüleştirdiği gösterilmiştir. İngiltere'de yakın zamanda yapılan bir çalışmada, diyabet ve uyku apnesi olan hastaların yarısından fazlasında diyabetik retinopati teşhisi konulmuşken, apnesi olmayan diyabetiklerin %30'unda teşhis konmuştur. Bulgular yaş, BMI, diyabet süresi, glisemik kontrol ve kan basıncından bağımsızdı. Uyku apnesi, glikozlanmış hemoglobin veya kan basıncından diyabetik retinopatinin daha iyi bir öngörücüsüydü. CPAP tedavisi fundus resmini iyileştirdi.

Böylece, diabetes mellitus komplikasyonları obstrüktif uyku apnesinin gelişimine katkıda bulunduğunda ve obstrüktif uyku solunum bozuklukları da IR ve bozulmuş glikoz toleransını tetiklediğinde kısır bir döngü ortaya çıkar. Bu bağlamda ve ayrıca obstrüktif uyku apnesinin beta hücre fonksiyonu ve IR üzerindeki kanıtlanmış olumsuz etkisini de hesaba katarak, Uluslararası Diyabet Federasyonu, hekimlere diyabetli hastaları obstrüktif uyku apnesi varlığı açısından incelemeleri ve tam tersinin önerildiği klinik kılavuzlar yayınladı. Bu tür hastalarda uyku apnesinin düzeltilmesi, yeterli diyabet tedavisinin temel bir bileşenidir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

CPAP tedavisinin glikoz metabolizması ve insülin direnci üzerindeki etkisi

Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP), orta ila şiddetli obstrüktif uyku apnesi olan hastalar için en etkili tedavilerden biridir. Uyku sırasında obstrüktif solunum olaylarını ve gündüz uykululuğunu ortadan kaldırmada etkili olduğu, uyku yapısını ve yaşam kalitesini iyileştirdiği kanıtlanmıştır. CPAP, genellikle obstrüktif uyku apnesini tedavi etmek için kullanılır ve uyku sırasında hava yollarının tonunu korumak için inhalasyon ve ekshalasyon boyunca sabit basınç sağlar. Cihaz, bir maske ve bir tüp sistemi aracılığıyla hastaya sürekli hava akışı sağlayan bir jeneratörden oluşur.

CPAP tedavisi yalnızca obstrüktif uyku apnesi için bir tedavi değildir, aynı zamanda bu hastalarda IR ve glikoz metabolizması üzerinde de yararlı etkilere sahip olabilir. CPAP'ın aralıklı hipoksi ve sempatik hiperaktiviteyi azaltabileceği öne sürülmüştür. CPAP tarafından sağlanan bu ek terapötik fayda şu anda önemli ilgi görmektedir, ancak konu aktif olarak tartışılmaktadır. CPAP'ın hem diyabetli hem de diyabetsiz hastalarda glikoz metabolizması üzerindeki etkilerine ilişkin çok sayıda çalışmanın sonuçları çelişkilidir.

Metabolik bozuklukların CPAP tedavisiyle kısmen düzeltilebileceğine dair kanıtlar vardır. Bu tür bir çalışmada, diyabeti olmayan ancak orta ila şiddetli obstrüktif uyku apnesi olan 40 hasta, insülin duyarlılığını değerlendirmede altın standart olarak kabul edilen öglisemik-hiperinsülin klemp testi kullanılarak incelenmiştir. Yazarlar, CPAP tedavisinin 2 günlük tedaviden sonra insülin duyarlılığını önemli ölçüde iyileştirdiğini ve sonuçların vücut ağırlığında önemli bir değişiklik olmaksızın 3 aylık bir takip süresi boyunca korunduğunu göstermiştir. İlginç bir şekilde, BMI > 30 kg/m2 olan hastalarda iyileşme minimaldi. Bunun nedeni, belirgin obezitesi olan bireylerde IR'nin büyük ölçüde aşırı yağ dokusu tarafından belirlenmesi ve bu durumda obstrüktif uyku apnesinin varlığının bozulmuş insülin duyarlılığında yalnızca küçük bir rol oynayabilmesi olabilir.

6 aylık CPAP tedavisinden sonra, diabetes mellitus'u olmayan hastalarda, CPAP tedavisi almayan grupla karşılaştırıldığında postprandiyal kan glikoz seviyelerinde bir azalma görüldü. Ancak benzer bir hasta grubunda, IR ve glikoz metabolizmasında önemli bir değişiklik bulunmadı.

Dawson ve arkadaşları, orta ila şiddetli obstrüktif uyku apnesi olan 20 diyabetli hastada tedavi öncesi ve sonrasında CPAP tedavisinin 4-12 haftasından sonra polisomnografi kayıtları sırasında sürekli bir glikoz izleme sistemi kullandılar. Obez hastalarda, gece hiperglisemisi azaldı ve interstisyel glikoz seviyeleri CPAP tedavisi sırasında daha az değişti. Uyku sırasındaki ortalama glikoz seviyeleri CPAP tedavisinin 41. gününden sonra azaldı.

Başka bir çalışmada, obez diyabetli hastalarda insülin duyarlılığı 2 gün ve 3 aylık CPAP tedavisinden sonra değerlendirildi. İnsülin duyarlılığında anlamlı bir iyileşme yalnızca 3 aylık CPAP tedavisinden sonra kaydedildi. Ancak, HbA1c seviyelerinde bir azalma gözlenmedi.

AR Babu ve diğerleri, CPAP tedavisinden önce ve sonra diyabetli hastalarda HbAlc'yi ölçtüler ve 72 saatlik kan şekeri ölçümü gerçekleştirdiler. Yazarlar, CPAP kullanımından 3 ay sonra yemeklerden bir saat sonra kan şekeri seviyelerinin önemli ölçüde azaldığını buldular. HbAlc seviyelerinde de önemli bir azalma kaydedildi. Ek olarak, HbAlc seviyelerindeki azalma, CPAP kullanımı gün sayısı ve günde 4 saatten fazla tedaviye uyumla önemli ölçüde ilişkiliydi.

Popülasyona dayalı bir çalışma, OSA'lı erkeklerde CPAP tedavisinin 3. haftasından sonra açlık insülin ve HOMA indeksinde, CPAP tedavisi olmayan eşleştirilmiş kontrol grubu (AHI < 10) ile karşılaştırıldığında bir azalma olduğunu göstermiştir. CPAP tedavisine olumlu yanıt, diyabetli ve diyabetsiz hasta gruplarında iyileşmiş insülin duyarlılığı, azalmış açlık ve tokluk glikozu ile de gösterilmiştir. CPAP tedavisi reçete edilen orta/şiddetli obstrüktif uyku apnesi olan 31 hastada insülin duyarlılığı, sahte CPAP tedavisi alan 30 kontrol ile karşılaştırıldığında iyileşmiştir. Vücut kitle indeksi 25 kg/m2'den büyük olan hastalarda 12 haftalık CPAP tedavisinden sonra daha fazla iyileşme gözlenmiştir. Ancak başka bir çalışma, diyabetsiz hastalarda 6 haftalık CPAP tedavisinden sonra HOMA indeksi ile değerlendirilen kan glikoz seviyeleri ve IR'de değişiklik tespit etmemiştir. Yazarlara göre, çalışma süresi daha anlamlı değişiklikleri tespit etmek için yeterince kısadır. Son bulgular, CPAP tedavisine verilen göreceli yanıt süresinin kardiyovasküler ve metabolik parametreler için farklı olabileceğini düşündürmektedir. Başka bir randomize çalışmanın analizi de, diyabetli ve obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda 3 aylık CPAP tedavisinden sonra HbA1c düzeyleri ve IR'de iyileşme göstermemektedir.

L. Czupryniak ve diğerleri, diyabetsiz deneklerde, CPAP tedavisinin bir gecesi boyunca kan glikozunda artış gözlemlendiğini ve açlık insülininin ve IR'nin CPAP'tan sonra artma eğiliminde olduğunu belirtti. Bu etki, büyüme hormonu seviyelerindeki artışla ilişkili ikincil etkilere atfedildi. Birkaç çalışma, CPAP kullanımından sonra viseral yağda azalma olduğunu bildirirken, bir diğeri hiçbir değişiklik bulamadı.

Gündüz uykululuğu olan hastalarda CPAP tedavisinin IR'yi azaltmaya yardımcı olduğuna dair kanıtlar vardır, uykululuk bildirmeyen bireylerde ise obstrüktif uyku apnesi tedavisi bu göstergeyi etkilemez. CPAP tedavisinin arka planında, DS'li bireylerde kolesterol, insülin ve HOMA indeksi seviyelerinde bir düşüş ve insülin benzeri büyüme faktöründe bir artış gözlemlenirken, hastalarda DS yokluğunda CPAP tedavisi listelenen parametreleri etkilememiştir.

CPAP tedavisinin etkilerine ilişkin çalışmalardaki çelişkili sonuçlar kısmen çalışma popülasyonlarındaki (diyabetik, obez, diyabetik olmayan ve obez olmayan) farklılıklarla; birincil sonuçlarla; glikoz metabolizmasını değerlendirme yöntemleriyle (açlık glikozu, HbA1c, hiperinsülinemik glisemik klemp, vb.); CPAP tedavisinin süresiyle (1 geceden 2,9 yıla kadar) ve hastanın CPAP kullanımına uyumuyla açıklanabilir. Cihazın günde > 4 saat kullanılması koşuluyla 6 aya kadar olan CPAP tedavisi süresi, tedaviye yeterli uyum olarak kabul edildi. Daha uzun süreli tedavi ve CPAP tedavisine daha iyi uyumun metabolik bozuklukları düzeltmek için gerçekten gerekli olup olmadığı şu anda bilinmemektedir.

Son araştırmalar, insülin duyarlılığını iyileştirmede CPAP terapisinin rolünü giderek daha fazla destekliyor. Şu anda, bu son derece önemli ve karmaşık konuya ışık tutması umulan bir dizi çalışma devam ediyor.

Bu nedenle, şiddetli obstrüktif uyku apnesi, obezite ve diyabetes mellitusu olan hastalarda CPAP tedavisinin insülin duyarlılığını ve glikoz metabolizmasını iyileştirdiği ve dolayısıyla çoklu organ disfonksiyonu içeren hastalıkların prognozunu etkileyebileceği görülmektedir.

Buna karşılık, normal vücut kitle indeksi olan ve hafif ila orta düzeyde obstrüktif uyku apnesi olan bireylerde CPAP tedavisinin karbonhidrat metabolizması üzerindeki etkisine ilişkin henüz ikna edici kanıtlar bulunmamaktadır.

Prof. VE Oleynikov, NV Sergatskaya, Assoc. Prof. Yu. A. Tomashevskaya. Obstrüktif uyku apne sendromu ile obezite ve karbonhidrat metabolizma bozuklukları arasındaki ilişki // Uluslararası Tıp Dergisi - No. 3 - 2012