Trombotik mikroanjiyopati - Tedavi

Trombotik mikroanjiyopatinin tedavisi, amacı intravasküler trombüs oluşumunu ve doku hasarını önlemek veya sınırlamak olan taze dondurulmuş plazmanın kullanımını ve ana klinik belirtilerin şiddetini ortadan kaldırmayı veya sınırlamayı amaçlayan destekleyici tedaviyi içerir. Ancak, hemolitik üremik sendrom ve trombotik trombositopenik purpura'da bu tedavi türlerinin oranı farklıdır.

Tipik hemolitik üremik sendromun tedavisi

İshal sonrası hemolitik üremik sendromun tedavisinin temeli destekleyici tedavidir: su-elektrolit bozukluklarının, aneminin, böbrek yetmezliğinin düzeltilmesi. Çocuklarda hemorajik kolitin şiddetli belirtileri durumunda, parenteral beslenme gereklidir.

Su dengesi kontrolü

Hipovolemi durumunda, kolloid ve kristaloid solüsyonların intravenöz uygulanmasıyla BCC'yi yenilemek gerekir. Anüri koşullarında, büyük hacimli sıvıların uygulanması, hiperhidrasyon geliştirme riskinin yüksek olması nedeniyle dikkat gerektirir, bu nedenle glomerülonefritin zamanında tedavisi gereklidir. Oligüri varlığında, bazı durumlarda büyük dozlarda furosemid ile kristaloidlerin intravenöz uygulanması glomerülonefriti önlemeye yardımcı olur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Aneminin düzeltilmesi

Kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu anemi tedavisinde endikedir. Özellikle MSS hasarı vakalarında hematokritin %33-35 seviyesinde tutulması gerekir.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akut böbrek yetmezliğinin tedavisi

Akut böbrek yetmezliğinin tedavisinde hemodiyaliz veya periton diyalizi kullanılır.

Hastalığın akut döneminde diyaliz, anemi ve su-elektrolit bozukluklarının düzeltilmesiyle birlikte mortaliteyi azaltmada temel rol oynar.

Hemolitik üremik sendromlu ishallerde mikroanjiyopatik süreci önlemek veya sınırlamak için, yüksek oranda spontan iyileşme ve kanıtlanmamış etkinliği nedeniyle taze dondurulmuş plazma ile spesifik tedavi endike değildir.

Tipik hemolitik üremik sendromun tedavisinde, mikroorganizmaların ölümü nedeniyle kan dolaşımına büyük miktarda toksin akışına neden olabilecekleri için antibiyotikler kontrendikedir, bu da mikroanjiyopatik hasarı ağırlaştırır ve bağırsak hareketliliğini engelleyen antidiyareik ilaçlar. Kan dolaşımında taze trombositlerin ortaya çıkması nedeniyle intravasküler trombüs oluşumunun artma olasılığı nedeniyle trombosit konsantresi uygulanırken dikkatli olunmalıdır.

Bağırsakta verotoksini bağlamak için sentetik reçine esaslı sorbentlerin oral kullanımı önerilmiştir ancak bu yöntemler halen araştırılmaktadır.

Atipik hemolitik üremik sendromun/trombotik trombositopenik purpuranın tedavisi

Trombotik trombositopenik purpura ve atipik hemolitik üremik sendromun, trombotik mikroanjiyopatinin sekonder formları dahil, tedavisinin temeli taze dondurulmuş plazmadır. Taze dondurulmuş plazma ile iki tedavi yöntemi vardır - infüzyonlar ve plazmaferez. Tedavinin amacı, plazmaya von Willebrand faktörünün süper büyük multimerleri, antikoagülanlar ve fibrinoliz sisteminin bileşenleri açısından proteolitik aktiviteye sahip doğal bileşenleri sokarak intravasküler trombüs oluşumunu durdurmaktır. Plazmaferez sırasında, bu faktörlerin eksikliğini gidermenin yanı sıra, mikroanjiyopatik süreci ve von Willebrand faktör multimerlerini destekleyen medyatörlerin mekanik olarak uzaklaştırılması da sağlanır. Plazmaferezin taze dondurulmuş plazma infüzyonlarına kıyasla yüksek verimliliğinin, işlem sırasında hiperhidrasyon riski olmadan büyük hacimlerde plazma sokma olasılığı ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Bu bağlamda anüri, santral sinir sistemi ve kalpte ciddi hasar ve dolaşım yetmezliği gelişmesi plazmaferez için mutlak endikasyonlardır.

FFP infüzyonları ile tedavide plazma ilk gün vücut ağırlığının kg'ı başına 30-40 mg, sonraki günlerde ise 10-20 mg/kg dozunda uygulanır. Bu nedenle infüzyon rejimi günde yaklaşık 1 litre plazma uygulanmasına olanak sağlar. TMA'lı hastalarda plazmaferez uygulanırken seans başına 1 hacim plazma çıkarılmalı (vücut ağırlığının kg'ı başına 40 ml) ve bunun yerine yeterli hacimde taze dondurulmuş plazma konulmalıdır. Çıkarılan plazmanın albümin ve kristaloidlerle değiştirilmesi etkisizdir. Plazmaferez prosedürlerinin sıklığı ve toplam tedavi süresi kesin olarak tanımlanmamıştır, ancak ilk hafta boyunca günlük plazma değişimi, ardından her iki günde bir seans önerilmektedir. Taze dondurulmuş plazma ile tedavi, plazma değişim hacmi artırılarak yoğunlaştırılabilir. Taze dondurulmuş plazma tedavisine dirençli trombotik mikroanjiyopatisi olan hastalarda tercih edilen yöntem, uygulanan plazmanın yeniden dolaşım süresini azaltmak için günde iki kez 1 hacim plazma ile plazmaferezdir. Taze dondurulmuş plazma ile tedavi, trombositopeninin ortadan kalkması ve hemolizin durmasıyla kanıtlandığı gibi remisyon oluşana kadar sürdürülmelidir. Bu nedenle, taze dondurulmuş plazma ile tedavi, kandaki trombosit sayısının ve LDH düzeyinin günlük olarak belirlenmesiyle izlenmelidir. Birkaç gün süren stabil normalleşmeleri, plazma tedavisinin kesilmesine olanak tanır. Taze dondurulmuş plazma tedavisi, formuna bağlı olarak trombotik mikroanjiyopatili hastaların %70-90'ında etkilidir.

Trombotik mikroanjiyopatide antikoagülanların (heparin) kullanımı kanıtlanmamıştır. Ayrıca HUS/TTP hastalarında kullanıldığında hemorajik komplikasyon riski yüksektir.

Hastalığın akut evresinde antiplatelet ajanlarla monoterapi etkisizdir ve ayrıca kanama riskiyle ilişkilidir. Antiplatelet ajanlar, trombositoza eğilim olduğunda ve buna artmış trombosit agregasyonu ve dolayısıyla alevlenme riski eşlik edebileceğinde iyileşme evresinde önerilebilir. Endotel disfonksiyonunu azaltmayı amaçlayan prostasiklin ilaçlarıyla tedavinin etkinliği henüz kanıtlanmamıştır.

İlaçların neden olduğu trombotik mikroanjiyopatinin sekonder formlarında, ilgili ilaçların kesilmesi gerekir. Otoimmün hastalıklarda trombotik mikroanjiyopatinin gelişimi, altta yatan sürecin aktif tedavisini, öncelikle immünosüpresif tedavinin reçete edilmesini veya yoğunlaştırılmasını gerektirir ve bu arka planda taze dondurulmuş plazma ile tedavi gerçekleştirilir. Hemolitik üremik sendromun ve trombotik trombositopenik purpuranın klasik formlarının glukokortikoid tedavisi, bu ilaçlar monoterapi olarak kullanıldığında etkisizdir ve taze dondurulmuş plazma ile kombinasyon halinde kullanımları, etkinliklerinin değerlendirilmesini zorlaştırır ve bu nedenle, bu trombotik mikroanjiyopati formlarında prednizolon uygun değildir. Sitostatik ilaçlarla tedavi, trombotik mikroanjiyopatinin klasik formlarında kullanılmaz. Trombotik trombositopenik purpurada vinkristinin etkinliğine dair yalnızca izole açıklamalar vardır. Son yıllarda trombotik trombositopenik purpuranın intravenöz IgG ile tedavisine yönelik girişimler yapılmışsa da bu tedavinin etkinliği henüz kanıtlanmamıştır.

Trombotik mikroanjiyopatinin kronik tekrarlayan formlarında splenektomi önerilmektedir; bunun hastalığın gelecekte tekrarlamasını önlediği düşünülmektedir.

HUS/TTP'li hastalarda arteriyel hipertansiyonun tedavisi için tercih edilen ilaç ACE inhibitörleridir. Ancak malign, tedaviye dirençli arteriyel hipertansiyonda veya hipertansif ensefalopati varlığında bilateral nefrektomi endikedir.

Böbrek nakli

HUS/TTP hastalarında başarılı böbrek nakli mümkündür. Ancak bu hastalarda greftte tekrarlayan trombotik mikroanjiyopati riski yüksektir ve bu risk siklosporin A kullanımıyla daha da artar. Bu bağlamda HUS/TTP hastalarına Sandimmune reçete etmekten kaçınılması önerilir.