Plasental yetmezlik ve intrauterin büyüme geriliği sendromu

Plasenta yetersizliği (PY), plasentadaki morfofonksiyonel değişiklikler ve fetüsün normal büyümesini ve gelişimini ve kadının vücudunun gebeliğe adaptasyonunu sağlayan kompansatuvar ve adaptif mekanizmaların bozuklukları nedeniyle oluşan klinik bir sendromdur. Plasenta yetersizliği, fetüsün ve plasentanın annenin vücudunun çeşitli patolojik durumlarına verdiği karmaşık bir tepkinin sonucudur ve plasentanın transport, trofik, endokrin ve metabolik fonksiyonlarının bozukluklarının bir kompleksinde kendini gösterir ve fetüsün ve yenidoğanın patolojisinin altında yatar. Klinik belirtileri fetal büyüme geriliği sendromu ve/veya fetal hipoksidir.

Plasenta yetersizliği, plasentanın trofik, endokrin ve metabolik fonksiyonlarının bozukluklarının bir kompleksinden oluşan patofizyolojik bir olgudur ve anne ile fetüs arasında yeterli ve yeterli alışverişi sağlayamamasına yol açar. Plasenta yetersizliği sendromu çok faktörlü bir yapıya sahiptir. Artık bu patolojik olgunun neredeyse tüm gebelik komplikasyonlarına eşlik ettiği tespit edilmiştir. Literatür verilerine göre, vakaların %47,6-77,3'ünde plasenta yetersizliği, alışılmış düşükleri komplike hale getirir. Aynı zamanda, hormonal yetersizlik, endometriyumun fonksiyonel ve yapısal yetersizliği, kronik endometrit, uterus malformasyonları, otoimmün ve üreme sisteminin diğer bozuklukları nedeniyle gebeliğin başlangıcı için elverişsiz bir arka plan vardır ve bunlar genellikle sadece fetüste gelişimsel gecikmeye değil, aynı zamanda şiddetli kronik hipoksinin oluşumuna da yol açar.

Fetal büyüme kısıtlaması (FGR), intrauterin fetal büyüme kısıtlaması, gebelik yaşına göre küçük ve düşük doğum ağırlığı, genetik veya çevresel faktörler nedeniyle büyüme potansiyeline ulaşmamış bir fetüsü tanımlamak için kullanılan terimlerdir. Genel olarak kabul gören sınır, gebelik yaşı için <10. persentildir.

Epidemioloji

Plasenta yetersizliği gebe kadınlarda obstetrik ve ekstragenital patolojilerde eşit sıklıkta görülür ve %22,4-30,6'sını oluşturur. Bu nedenle, düşük tehdidi durumunda kadınların %85'inden fazlasında, gestoz durumunda %30,3'ünde, arteriyel hipertansiyon durumunda %45'inde, anemi ve anne ile fetüs kanının izoserolojik uyumsuzluğu durumunda %32,2'ye kadar, uterus miyomu durumunda %46'sında, diabetes mellitus durumunda %55'inde, lipid metabolizması bozuklukları durumunda %24'ünde gebe kadınların plasenta yetersizliği tanısı konmaktadır. Plasenta yetersizliği durumunda perinatal mortalite %40'a, perinatal morbidite ise ‰738-802'ye ulaşmaktadır. Aynı zamanda, merkezi sinir sisteminde hipoksik-iskemik hasar payı %49,9'dur ve bu, komplikasyonsuz gebeliktekinden 4,8 kat daha fazladır; yenidoğanların %11'inde solunum yetmezliği ve aspirasyon sendromu görülür ve %15,2'sinde resüsitasyon önlemleri gerekir. IUGR insidansı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde tam süreli yenidoğanların sırasıyla %10 ila %23'ü arasında değişmektedir. IUGR sıklığı, gebelik yaşı azaldıkça artmaktadır. Konjenital malformasyonların, intrauterin hipoksi, geçici kardiyovasküler bozukluklar, kromozomal aberasyonlar, intrauterin enfeksiyonların yanı sıra prematüritenin varlığı, perinatal kayıp riskini önemli ölçüde (%60'a kadar) artırır.

Bu nedenle, 1500-2500 gr ağırlığındaki tam dönem yenidoğanlarda perinatal mortalite 5-30 kat daha yüksektir ve 1500 gr'dan daha az ağırlığa sahip çocuklarda normal gebelik ağırlığına sahip yenidoğanlara göre 70-100 kat daha yüksektir. Plasenta yetersizliği, erken doğum, preeklampsi, IUGR ve ölü doğumun potansiyel bir nedenidir ve gebeliklerin %10-15'ini etkileyebilir. [ 1 ], [ 2 ]

Gebelik haftasına göre vücut ağırlığı 10. persentilin üstünde olmayan fetüs ve yenidoğanların %70'i yapısal faktörler (dişi cinsiyet, annenin belirli etnik gruplara mensup olması, doğumların paritesi, annenin boy ve ağırlık özellikleri) nedeniyle küçüktür; ancak bu çocuklarda perinatal ölüm oranları, gebelik haftasına göre normal vücut ağırlığına sahip çocuklardan farklı değildir.

Orta ve şiddetli fetal büyüme kısıtlılığı, vücut ağırlığının sırasıyla 3 ila 10 persentil ve < 3 persentil arasında olmasıyla tanımlanır.

Formlar

Plasental yetersizliğin multifaktöriyel etiyolojisi nedeniyle genel olarak kabul görmüş bir sınıflandırması yoktur. Patolojik süreçlerin meydana geldiği yapısal birimlere bağlı olarak, üç plasental yetersizlik formu ayırt edilir:

1. hemodinamik, uteroplasental ve fetal-plasental havzalarda kendini gösterir;
2. plasenta zarı, plasenta zarının metabolitleri taşıma yeteneğinin azalmasıyla karakterize;
3. hücresel-parenkimatik, trofoblast ve plasentanın hücresel aktivitesinin bozulmasıyla ilişkili.

Ayrıca gebeliğin 16. haftasından önce ortaya çıkan primer fetoplasental yetmezlik ve daha geç dönemde ortaya çıkan sekonder fetoplasental yetmezlik de vardır.

• Primer plasental yetmezlik, çeşitli faktörlerin (genetik, endokrin, enfeksiyöz, vb.) etkisi altında implantasyon, erken embriyogenez ve plasentasyon sırasında meydana gelir ve ebeveynlerin gametlerini, zigotu, blastosisti, gelişen plasentayı ve dişi üreme sistemini bir bütün olarak etkiler. Karakteristik olarak, plasentanın yapısında, yerinde ve bağlanmasında anatomik değişiklikler, ayrıca vaskülarizasyon defektleri ve koryon olgunlaşma bozuklukları görülür. Ayrıca, bu fetoplasental yetmezlik formunda, fetal malformasyonlar, kromozomal anormallikler ve intrauterin enfeksiyon popülasyona göre daha sık tespit edilir.
• Sekonder fetoplasental yetmezlik ise dış etkenlerin etkisi ile gelişir ve gebeliğin ikinci yarısında görülür.

Fetoplasental yetmezlik (primer ve sekonder) akut veya kronik seyirlidir.

• Akut plasental yetmezlik, yaygın plasental enfarktüsler ve normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması sonucu retroplasental hematom oluşumu sonucu ortaya çıkar ve fetal ölümle sonuçlanabilir.
• Perinatal patoloji açısından yüksek risk grubundaki her üç gebe kadından birinde kronik plasental yetmezlik görülür. Kompansatuvar-adaptif mekanizmaların bozulması, dolaşım bozuklukları, involüsyonel-distrofik değişiklikler ve gebelik sırasında kadının hastalığıyla ilişkili inflamasyon/alevlenme nedeniyle erken gelişir ve uzun sürer.

Şu anda, dekompanse, subkompanse ve kompanse formları ayırt etmek daha uygundur. Bu sınıflandırma, fetal büyüme geriliğinin derecesine, kronik intrauterin fetal hipoksi belirtilerinin varlığına ve şiddetine, anne-plasenta-fetüs sistemindeki hemodinamik bozuklukların derecesine, plasental hormonal fonksiyon bozukluklarının şiddetine ve tedavinin etkinliğine dayanmaktadır.

Fetal büyüme süreci birbirini izleyen üç evreden oluşur.

• Birinci evre, yani hücresel hiperplazi evresi, gebeliğin ilk 16 haftasını kapsar.
• İkinci faz ise eş zamanlı hiperplazi ve hipertrofi fazıdır, yani hücre sayısının ve boyutlarının eş zamanlı olarak arttığı fazdır ve 16-32 haftalar arasında bir zaman dilimini kapsar.
• Üçüncü faz, 32 haftadan doğuma kadar süren ve hücre boyutunda hızlı bir artışla karakterize edilen hücresel hipertrofidir. Fetal büyüme oranının kantitatif olarak değerlendirilmesinde, tekil bir gebelikte fetal ağırlıkta 14-15. haftalarda günde 5 g, 20. haftalarda günde 10 g ve 32-34. haftalarda günde 30-35 g artış olduğu görülmüştür. Daha sonra kilo alma oranı azalır.

Fetal büyüme geriliği sendromunun sınıflandırılması yalnızca hamile kadının dinamik muayenesi sırasında genişletilmiş ultrason fetometrisi yapıldığında mümkündür. Forma göre, aşağıdakiler ayırt edilir: simetrik - tüm fetometrik göstergelerde eşit bir gecikmeyle (tüm gözlemlerin %20-30'u); asimetrik - fetal karın boyutunda baskın bir azalma (%70-80) ve karışık - fetal karın boyutunda (çevresinde) baskın bir azalma ile tüm fetometrik göstergelerde azalma (%5-10).

Doğum öncesi dönemde şiddetine göre aşağıdakiler ayırt edilir:

• Evre I - Fetometrik parametreler gebelik yaşına göre beklenenden 1-2 hafta geridedir;
• II. derece - 2-4 haftalık gecikme;
• Derece III - 4 haftadan uzun gecikme.

Teşhis Plasental yetmezlik ve fetal büyüme geriliği sendromu

Fetal büyüme kısıtlamasını (FGR) teşhis etmek için gebelik yaşını doğru bir şekilde tahmin etmek önemlidir. Bu değer genellikle son adet dönemine göre hesaplansa da, kesin olarak biliniyorsa, yumurtlama zamanlaması değiştiğinden bu tahminin güvenilirliği düşüktür. İlk trimester ultrasonu gebeliği daha doğru bir şekilde tarihlendirebilir.

Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde ve tüm ırksal ve etnik gruplarda, toplam anne kilo alımı ile fetal doğum ağırlığı arasında pozitif bir ilişki vardır. 24 haftadan önce yetersiz erken gebelik kilo alımı (4,3 kg'dan az), düşük doğum ağırlığının bağımsız bir öngörücüsüdür.

Alt tabanın alt yüksekliğinin seri değerlendirmesi

Seri fundal yükseklik ölçümü, fetal büyümeyi değerlendirmek için basit bir yöntemdir. Ölçümler, santimetre tarafı aşağı bakacak şekilde elastik olmayan bir bant kullanılarak fundustan pubik simfizise kadar alınır.

Biyokimyasal belirteçler

Coyle ve Brown 1963'te küçük bebekli gebeliklerde önemli ölçüde daha düşük idrar estriol seviyeleri bildirdiler. Radyoimmünolojik testlerin geliştirilmesi idrar estriolünden kan estriolüne geçişi kolaylaştırdı. Ne yazık ki, idrar atılım oranlarındaki önemli günlük değişkenlik ve plazma konsantrasyonlarındaki günlük değişimler yorumlamayı zorlaştırdı. İnsanplasental laktojeni (hPL) ilk olarak 1960'ların sonlarında plasenta fonksiyonunun bir belirteci olarak önerildi. Normal ve anormal gebeliklerle ilgili çalışmalar, 30 haftalık gebelikten sonra 4 μg/mL'nin altındaki plazma hPL konsantrasyonlarının anormal derecede düşük olarak sınıflandırıldığı ve yüksek riskli bir gebeliği gösterdiği fetal tehlike bölgesi kavramına yol açtı. Ancak, normal hPL konsantrasyonlarıyla ilişkili olarak önemli sayıda fetal ölüm meydana gelebileceğinden, bu test yaygın olarak kullanılmadı [2].

Ultrasonografik biyometri

Biparietal çap, baş çevresi, karın çevresi ve femur uzunluğunun ultrason ölçümleri kaydedilir ve hazırlanan popülasyon çizelgelerindeki ilgili parametrenin 50. persentil değeriyle karşılaştırılır. 10. persentil değerinin altındaki ölçümler IGR'den oldukça şüphelidir ve 3. persentil değerinin altındaki ölçümler IGR'nin kesin kanıtıdır. 14 günde karın çevresinde 1 cm'den az bir artış da IGR'yi gösterir.

Ponderal endeksi

Tahmini fetal ağırlık [3] 10. persentilin altındadır. Ponderal indeksine göre iki tip hPL tanımlanmıştır:

Simetrik FGR. Bu bebeklerin normal bir Ponderal indeksi vardır, bu indekste ağırlık ve uzunluk büyümede sınırlıdır ve bebeklerin küçük bir baş çevresi vardır. Erken büyüme kısıtlaması önerilir.

Asimetrik FGR. Bu çocukların düşük bir Ponderal indeksi vardır, burada ağırlık uzunluktan daha fazla sınırlıdır. Burada, geç başlangıçlı bir büyüme kısıtlaması vardır.

Amniyotik sıvı fetal idrar ve solunum yolundan izole edilir. IUGR'de, kanın splanknik dolaşımdan uzaklaştırılması böbrek kan akışının azalmasına, glomerüler filtrasyon hızının azalmasına ve dolayısıyla sıvı hacminin azalmasına neden olur. Amniyotik sıvı indeksi, uterusun dört kadranının her birinde kordon dışı amniyotik sıvı ceplerinin dikey derinliğinin eklenmesiyle ölçülür. Toplam 5 cm veya daha fazla derinlik normaldir. Benzer şekilde, 2 cm'den daha uzun ölçülen tek bir dikey amniyotik sıvı cebi normaldir.

IGR'nin bir diğer belirtisi, plasental yaşlanmayı gösteren plasental kalsiyum birikintilerinin varlığıdır. 36 haftadan önce 3. derece plasentanın tespiti, IGR'nin doğrulayıcı kanıtıdır [3].

Doppler'in rolü. Uterin arterlerinin Doppler'i

Uterin arterler uterusa giden kanın çoğunu sağlar. Gebelik sırasında, myometrial ve desidual spiral arterlerin trofoblastik invazyonu ve maternal kan hacminde %50'lik bir artış nedeniyle uterus kan akışı 10 ila 12 kat artar. Uterin arter Doppler dalga formu benzersizdir ve gebelik ilerledikçe değişir. Gebeliğin erken dönemlerinde, uterus dolaşımı yüksek direnç ve düşük akışla karakterize edilir ve sabit son diyastolik hız ve diyastol boyunca sürekli ileri kan akışı olan bir dalga formu üretir. Trofoblastik invazyon ve spiral arter modifikasyonu devam ettikçe, plasental perfüzyon artar ve uteroplasental dolaşım yüksek akışlı, düşük dirençli bir sistem haline gelir ve yüksek son diyastolik akışa sahip bir dalga formu üretir.

Normal trofoblastik invazyon ve spiral arterlerin modifikasyonu kesintiye uğradığında, uterin arterlerdeki kan akışına karşı direnç artar ve plasental perfüzyon azalır. Bu patolojik süreçler preeklampsi ve IUGR gelişiminde ortak olan temel özelliklerdir.

Zimmermann ve ark. tarafından yapılan prospektif bir çalışmada [ 3 ], 21 ila 24 hafta arasında gerçekleştirilen uterin arter Doppler ultrasonografisinin, daha sonraki preeklampsi ve IUGR gelişimini tahmin etmedeki yararlılığı değerlendirildi. Gebelikte hipertansif bozukluklar veya IUGR geliştirme riski yüksek olan 175 kadın ve düşük riskli 172 gebelik belirlendi. Uterin arterlerde kalıcı çentiklenme veya artmış RI veya uteroplasental arterlerde artmış RI, anormal Doppler özellikleri olarak tanımlandı. [ 4 ]

Mevcut verilere dayanarak, uterin arter Doppler ultrasonografisini tüm gebelikler için genel bir tarama yöntemi olarak önermek için yeterli kanıt yoktur. Yüksek riskli bir grupta yapıldığında, daha sık kan basıncı değerlendirmesi gerekebilecek gebelikleri belirlemede bir miktar değeri vardır.

Göbek atardamarı (UA), Doppler ile incelenen ilk damardı. Yaklaşık 15 haftalık gebelikte, UA'da diyastolik akım tespit edilebilir. Gebelik yaşının artmasıyla birlikte, plasenta direncindeki azalma nedeniyle diyastolik son hız artar. Bu, S/D veya PI'deki azalmayla yansıtılır. Koryonik vasküler yatak aterosklerotik benzeri bir süreçten geçtiğinde, bu lokal iskemi ve nekroza yol açar. Göbek atardamarı artan empedans sergiler, bu da başlangıçta diyastol sırasında ileri akımı köreltir ve sonunda daha sonra tersine çevirir. Bu bulgular olumsuz perinatal sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Değişmiş diyastolik akım tespit edildiğinde, preterm akciğer olgunluğu ve doğum için steroidler düşünülmelidir.

Orta serebral arter (MCA), Doppler ultrasonuyla iyi karakterize edilmiş ve IUGR'den etkilendiği gösterilen başka bir damardır. MCA tipik olarak, serebral vazodilatasyonun bir belirteci olarak fetal hipoksinin varlığında artan düşük genlikli diyastolik akış sergiler. Bu, çoğunlukla hipoksik sürecin daha sonraki bir aşamasını temsil eder ve genellikle uterin arterdeki değişikliklerden sonra meydana gelir.[ 5 ]

Dhand ve ark. [5], 71'i IUGR'li yüksek riskli kadınlar ve 50'si sağlıklı fetüslere sahip 121 kadından oluşan prospektif bir çalışmada MCA Doppler indekslerini göbek arteri Doppler indeksleriyle karşılaştırdı. PI Doppler'in anormal fetal sonucu tespit etmedeki öngörü değeri, göbek arterinde %83'e kıyasla MCA'da %94 idi. Duyarlılık, göbek arterinde %44'e kıyasla MCA için %71 idi. Bu nedenle yazarlar, MCA Doppler indekslerinin duyarlılık ve öngörü değeri açısından göbek arterine kıyasla IUGR'de fetal sonucun daha iyi bir öngörücüsü olduğu sonucuna vardılar.

Olumsuz perinatal sonuca işaret eden anormal olaylar dizisi, MV son diyastolik akımının olmamasıyla başlar. Daha sonraki bulgular anormal MCA Doppler pulsatilitesini (azalmış IP ile) ve anormal duktus venosus akımını (atriyal kasılma sırasında akım yokluğu veya ters akım) ve AF'de ters akımı içerir. Bu değişiklikler perinatal mortalite ile önemli ölçüde ilişkilidir.

Anormal Doppler değerlerine sahip fetüslerin yönetimi gebelik yaşına bağlıdır. Olgun fetüslerde, devam eden gebelik çok az fayda sağlar ve bu fetüslerde dekompansasyona kadar geçen süre genellikle daha kısadır, bu nedenle doğum önerilir. Güvenilir fetal kalp izlemesi olanlarda doğumun başlatılması uygun olabilir. Olgunlaşmamış fetüslerde dikkatli izleme gereklidir.

AF'de son diyastolik akım saptanmazsa, biyofizik profil (BDP) ve Doppler indeksleri haftada iki kez ölçülmeli ve günlük fetal tekme sayımları önerilir. AF akım ters dönmesi veya MCA sefalizasyonu varlığında, sürekli oksijen tedavisi, yatak istirahati, günlük BDP ve günlük Doppler muayenesi ile hastaneye yatış endikedir. Fetal akciğer olgunluğuna ulaşmak için steroidler uygulanmalıdır. [ 6 ]

Atımlı bir DW paterni fetal asidemiyi gösterir ve doğum için bir göstergedir. AF'de ters son diyastolik akıma ve/veya atımlı bir DW paterni olan bir fetüsün rezervi azdır ve muhtemelen doğumdan sağ çıkamayacaktır.

3 boyutlu güç Doppler, düşük hızlı akışı tespit etmek için özellikle hassastır ve bu daha sonra küçük vasküler yapıların ayrıntılı görüntülerini sağlamak için görselleştirilir. Üçüncül gövde villusları görselleştirilebildiğinden, preeklampsi veya IUGR için yüksek risk taşıyan gebelikleri belirlemek veya şüpheli plasenta abrupsiyonunu veya akretasını değerlendirmek için anormal plasentaların daha erken tespit edilmesi potansiyeli vardır [6].

Rahim içi büyüme geriliğinde plasental MR

Fetal MRI artık fetal anomalilerin tanısında ultrasona ek olarak kabul edilmektedir. Damodaran ve ark. [ 7 ], büyüme kısıtlaması olan tekil fetüslerde plasenta MRI'ını incelediler. Yazarlar, büyüme kısıtlaması olan fetüslerin patolojiden etkilenen plasenta hacminde önemli bir artış olduğunu buldular. Plasenta ayrıca kalınlaştı ve küresel hale geldi, plasenta kalınlığının hacim oranına oranı arttı. Plasenta hacmi, gebelik yaşının artmasıyla birlikte artmasına rağmen, büyüme kısıtlaması olan fetüslerde azalmış olarak kaldı. Yazarlar, plasenta MRI görüntülemesinin fetal büyüme kısıtlamasında altta yatan hastalığın ciddiyetini gösterdiği sonucuna vardılar.

Ayrıca okuyun: Plasental Yetmezlik - Tanı

Tedavi Plasental yetmezlik ve fetal büyüme geriliği sendromu

Hastanede veya evde yatak istirahati yaygın olarak önerilir. Bu, yakın izleme sağlar. Ancak yatak istirahatinin faydaları tromboz riskiyle dengelenmelidir. Gulmezoglu ve Hofmeyr, fetal büyüme kısıtlamasında yatak istirahatinin rolünü değerlendirdi. Yazarlar, fetal büyüme kısıtlaması olan kadınlarda yatak istirahatini ayakta tedaviyle karşılaştırdı. Her iki grupta da fetal ağırlık ve doğum ağırlığında farklılıklar vardı, ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. [ 8 ]

Anneler İçin Besin Takviyeleri

Belirli protein takviyeleri yerine dengeli kalori alımı yoluyla anne diyet takviyesinin fetal büyüme üzerinde değişken etkileri vardır. Etki küçüktür, ancak fetal ağırlığın 100-300 g arttığı gösterilmiştir. Ramakrishnan ve diğerleri [ 9 ] gebelik sırasında dokosaheksaenoik asit takviyesinin gebelik yaşı ve doğum boyutu üzerindeki etkilerine ilişkin randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma yürütmüştür.

Nitrik oksit donörleri

L-Arginin, nitrik oksidi artırarak plasental iskemiyi aşarak uteroplasental kan akışını iyileştirir. Bu, uterus vazodilatasyonuna neden olur. Neri ve ark. [ 10 ], bir nitrik oksit substratı olan l-arginin (ARG) infüzyonunun üçüncü trimesterde uteroplasental kan akışı üzerindeki etkisini değerlendirdi. Her biri dokuz kadından oluşan üç gruba 30 dakika boyunca 30 g ARG infüzyonu yapıldı. Bir grup kontrol olarak kullanıldı. Kalan iki grupta IUGR vardı, birinde artmış uteroplasental dolaşım direnci vardı ve diğerinde artmış direnç yoktu. Yazarlar uteroplasental dolaşımda hemodinamik bir değişiklik bulamadılar. Serum nitrit/nitrat ile serum büyüme hormonu düzeylerinin ARG tarafından önemli ölçüde arttığını buldular. Yazarlar ayrıca IUGR'si artan dirence bağlı olan kadınlarda dirençte önemli bir azalma olduğunu bildirdiler. ARG infüzyonunun, artan direnç nedeniyle IUGR'li kadınlarda uteroplasental dolaşımı etkilediği sonucuna vardılar. Bu etki spesifiktir ve nitrik oksit salınımı aracılığıyla gerçekleşiyor gibi görünmektedir. Rytlewski ve arkadaşları [ 11 ], düşük doz oral ARG'nin preeklampside biyofizik profil, fetoplasental dolaşım ve neonatal sonuç üzerindeki etkisini incelemiştir. Bu, randomize, plasebo kontrollü, çift kör bir klinik çalışmadır. Günlük 3 g ARG veya plasebo ile oral tedavi, standart tedaviye ek olarak uygulandı. Sonuçlar, l-arginin tedavisinin fetal kilo alımını hızlandırdığını ve biyofizik profili iyileştirdiğini gösterdi. Tedavinin 3. haftasından itibaren, umbilikal arter pulsatilite değerleri ARG grubunda önemli ölçüde daha düşüktü. Bu gruptaki bebekler daha yüksek Apgar skorları gösterdi. Yazarlar, oral ARG ile ek tedavinin fetal ve neonatal sonuçları iyileştirmek ve preeklampsi ile komplike olan gebelikleri uzatmak için ümit verici göründüğü sonucuna varmışlardır.

Düşük doz aspirin

Düşük doz aspirinin preeklampsi ve intrauterin büyüme kısıtlamasının önlenmesi ve tedavisi için kullanımı kapsamlı bir şekilde incelenmiştir. Leitich ve ark. [ 12 ], IUGR'nin önlenmesi için düşük doz aspirinin bir meta-analizini yürütmüştür. Aspirin kullanımı IUGR'de önemli bir azalma ve perinatal mortalitede önemsiz bir azalma göstermiştir. Alt grup analizi, aspirinin 50 ila 80 mg/günlük daha düşük dozlarda etkili olduğunu, ancak önleyici etkinin 100 ila 150 mg/günlük daha yüksek dozlarda ve 17 hafta gebelikten önce çalışmaya katılan kadınlarda daha fazla olduğunu göstermiştir. Yazarlar, düşük doz aspirinin hamile kadınlara rutin olarak reçete edilmemesi gerektiği sonucuna varmıştır.

Düşük doz aspirin kullanımı endikasyonları arasında önceden var olan kronik hipertansiyon, tekrarlayan preeklampsi ve 20 haftadan önce hipertansiyon ve sistemik lupus eritematozus gibi ilişkili otoimmün hastalıklar, antikardiyolipin antikorları için pozitif test ve lupus antikoagülanının varlığı yer alabilir. Çok merkezli FLASP (FOGSI Düşük Doz Aspirin Çalışması) çalışması, düşük doz aspirinin preeklampsi ve IUGR'nin önlenmesi ve tedavisi için etkinliğini değerlendirmek amacıyla FOGSI tarafından yürütülmüştür. IUGR ve preeklampsi insidansı, 16. gebelik haftasından önce profilaktik olarak düşük doz aspirin alan hastalarda önemli ölçüde azalmıştır. En büyük işbirlikli çalışmalardan biri CLASP - Gebelikte Düşük Doz Aspirin İşbirlikli Çalışmaları'dır. Bu çalışma, erken doğum gerektirecek kadar şiddetli preeklampsiye erken yatkın kadınlarda düşük doz aspirin kullanımını önermiştir.

Heparin

Heparin, antikoagülan etkisinin yanı sıra trofoblasttaki kompleman aktivasyonunu inhibe ederek gebelik kaybını önler. Fraksiyone olmayan heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir. Gebelikte heparin tedavisinin başlıca endişesi osteoporozdur, çünkü gebelikte kullanımı uzun vadelidir ve gebelik ve emzirme de geri dönüşümlü kemik demineralizasyonuna neden olur. Omurga çöküşünü önlemek için yeterli kalsiyum ve D3 vitamini alımı ve orta düzeyde egzersiz gereklidir. Kemik yoğunluğu heparin kesildikten sonra iyileşir.

Düşük molekül ağırlıklı heparinler (LMWH), normal heparine göre daha az komplikasyona sahiptir ve gebelikte daha güvenli bir şekilde kullanılır. LMWH, faktör Xa'yı inhibe eder ve antitrombotik etkiye sahiptir, heparin ise antitrombin III ve faktör IIa üzerindeki etkisiyle antikoagülan etkiye sahiptir. Bu nedenle, PT ve APTT'de küçük değişikliklerle kanama nadirdir. Günde bir kez verilebilir ve trombositopeni ve osteoporoz riskini azaltır. Hem heparin hem de LMWH plasentayı geçmez ve fetal komplikasyon bildirilmemiştir. Gebelik doğrulandığı andan doğuma kadar günde 40 mg/gün deri altı enoksaparin veya günde 5000 U dalteparin uygulanır.

Sildenafil sitrat

Spesifik bir fosfodiesteraz inhibitörü olan sildenafil sitrat, gebelik sırasında pulmoner hipertansiyon için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Sildenafil ayrıca intrauterin büyüme kısıtlaması ve erken doğum tedavisi için potansiyel bir aday olarak ortaya çıkmaktadır. Maharaj ve diğerleri [ 13 ] sildenafil sitratın insan koryonik arterlerindeki etkilerini ve etki mekanizmalarını ex vivo olarak incelemiştir.

Bir dizi farmakolojik çalışma, sildenafil sitratın önceden daralmış koryonik plaka arter halkaları üzerindeki etkisini belirlemiştir. Sonuçları, fosfodiesteraz-5 mRNA ve proteininin insan koryonik plaka arterlerinde tespit edildiğini göstermiştir. Sildenafil, doza bağlı vazodilatasyona neden olmuştur. Yazarlar, sildenafil sitratın, nitröz okside karşı artan duyarlılığı içeren cGMP'ye bağımlı bir mekanizma yoluyla feto-plasental kan akışını vazodilatasyon ettiği sonucuna varmışlardır. Von Dadelsen ve arkadaşları [ 14 ], şiddetli erken başlangıçlı intrauterin büyüme kısıtlamasında sildenafil sitrat tedavisinin rolünü incelemiştir. Kadınlara, gebelikleri erken başlangıçlı IUGR (AC <5. yüzdelik) ile komplike olmuşsa ve gebelik yaşı <25 hafta veya fetal ağırlık <600 g ise doğum yapana kadar günde üç kez 25 mg sildenafil sitrat önerilmiştir. Yazarlar, sildenafil büyümesinin artmış AC büyümesi ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır (olasılık oranı 12,9). Sildenafilin erken başlangıçlı IUGR'li hastalarda perinatal sonuçları iyileştirip iyileştirmediğini belirlemek için randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen verilere ihtiyaç vardır.

Büyüme İzleme - Fetal Büyüme Geriliği

Fetal hareketlerin sayılması

Azalmış fetal hareketler endişe ve kaygıya neden olur. Fetal hareketler sirkadiyen bir ritmi takip eder ve fetal iyilik halinin bir ifadesidir [15]. Azalmış fetal hareketler, suboptimal intrauterin koşulların bir belirteci olarak kabul edilir. Fetus, kronik hipoksiye enerjiyi koruyarak yanıt verir ve fetal hareketlerdeki sonraki azalma, oksijen tüketimini azaltmak için adaptif bir mekanizmadır.

Fetal kalp hızı izleme

Fetal kalp hızı izlemesi, fetal bozulmayla ilişkili bir değişiklik örüntüsü gösterecektir. Genel örüntü, hızlanma olmaması, değişkenliğin azalması ve kendiliğinden yavaşlamalardır. Bu değişiklikler, fetal lezyonun ciddiyetine ve fetüsün gebelik yaşına bağlıdır. Fetüs risk altında olmasa bile, 32 haftadan önce bir hızlanma örüntüsü olması alışılmadık bir durumdur.

HR monitorizasyonu fetal hipoksi ve asidozun hassas bir göstergesidir, ancak özgüllüğü düşüktür ve önemli sayıda yanlış pozitif sonuca sahiptir.

Biyofiziksel profil

Biyofizik profil, fetal davranışların (fetal solunum, fetal hareketler, fetal tonus ve amniyon sıvısı hacmi) ultrasonla izlenmesi ve kalp hızı takibinin birleşimi olup, fetal rezervlerin tükenmesini saptamada hassas bir testtir.

Büyüme geriliği olan bir fetüsün doğumu

En uygun yönetim stratejisi, plasental disfonksiyonu yeterli şekilde telafi eden prematüre bir bebeğin doğumundan kaçınmak ve asideminin ilk belirtileri tespit edildiğinde doğumu önermektir. Aşağıdaki değişiklikler fetal asideminin başlangıcını düşündürmektedir.

• Fetal kalp hızı izleme: hızlanma yok, değişkenlik yok veya çok az
• Göbek arterinin dopplerografisi: Diyastolik kan akımı yok.
• Biyofizik Profil 6
• Ductus venosus: Atriyal kasılma sırasında direkt kan akımının azalması veya yokluğu.

Tam dönemli fetüs, doğumun hipoksik stresine dayanma kapasitesi yüksektir. Bu kapasite, karaciğer ve deri altı dokulardaki enerji depolarının ciddi şekilde tükenmesi nedeniyle fetal büyüme kısıtlamasında önemli ölçüde azalır. Hipoksi durumunda, enerji depoları hızla tükenir ve fetüs enerji üretmek için anaerobik metabolizmaya geçmek zorunda kalır. Ne yazık ki, anaerobik metabolizma büyük miktarda hidrojen iyonu üretir ve metabolik asidoz meydana gelir. Bu nedenle, intrapartum asfiksi, fetal büyüme kısıtlamasında perinatal morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Bu nedenle, umbilikal Doppler sonografisi yok veya ters diyastolik akım gösterdiğinde sezaryen endikedir. Umbilikal arter direnci artmış hastalarda, yakın gözlem altında vajinal doğum denenebilir, ancak bu hastaların çoğunda sezaryen beklenmelidir.

Doğum sırasında, fetal kalp hızı yakından izlenmeli ve fetal işlev bozukluğunu düşündüren fetal kalp hızındaki değişiklikler sezaryenle takip edilmelidir. Doğumun ikinci aşaması özel ilgi gerektirir. Çoğu durumda, ikinci aşamada ıkınmaktan kaçınmak ve fetüsün yalnızca uterus kasılmalarının etkisi altında inmesine izin vermek tercih edilir. Nullipar kadınlarda ikinci aşamanın 2 saatten ve multipar kadınlarda 1 saatten fazla uzatılması önerilmez.[16]

Doğum içi izleme

Fetal kalp atış hızının dinlenmesi

Doğum içi izleme esas olarak perinatal mortaliteyi veya gelecekteki nörogelişimsel bozuklukları önlemek için fetal asfiksiyi tespit etmeyi amaçlar. Bradikardi, taşikardi ve düzensiz nabız asfiksi belirtileridir.

Elektronik fetal izleme

Doğum kasılmaları uteroplasental kan akışını azaltır ve/veya pozisyonuna ve amniyon sıvısı miktarına bağlı olarak göbek kordonunu sıkıştırır. Azalmış kan akışı, daha önce hipoksi yaşamış fetüsleri tehlikeye atabilir. Bazal parametrelerin değişkenliğinin azalması, yavaşlamalar ve ivme eksikliği belirtileri fetal hipoksiyi düşündürür.

Fetal nabız oksimetresi

Fetal nabız oksimetresi, doğum sırasında fetal izleme için umut vadeden yeni bir araç gibi görünüyor. Sadece fetal oksijenasyonu ölçmede doğru ve hızlı olmakla kalmıyor, aynı zamanda fetal oksijenasyonun ve periferik doku perfüzyonunun doğrudan değerlendirilmesine (kalp hızı izlemede olduğu gibi dolaylı değerlendirme yerine) olanak sağlıyor. Fetal nabız oksimetreleri, nabızlı vasküler yataktan geçtikten sonra emilmeyen ışık fraksiyonunu ölçer. Sensörler, fetüsün başı veya yüzü gibi cilt yüzeyine yerleştirilir. Serviks 2 cm'den fazla açıldığında sensör yerleşimi basittir.[17]

Saç derisi kan pH'ı

Saling, 1962'de doğum sırasında fetal kafa derisi kan örneklemesini tanıttı. Anormal CTG izlerini yorumlamada zorluk olduğunda fetal asidozu tespit etmede yararlı bir yardımcıdır. Plasental gaz değişiminin azalması nedeniyle CO2 birikmesiyle, solunum asidozu nedeniyle pH düşer. Artan hipoksi, laktat ve hidrojen iyonlarının (H+) üretimiyle sonuçlanan anaerobik metabolizmaya yol açar. Düşük pH, doğum sırasında asfiksiyi tespit etmek için mevcut en iyi parametrelerden biri olarak kullanılmıştır. Bu yöntem yurtdışında birçok merkezde etkili bir şekilde kullanılmış olsa da, Hindistan'da çok azı bu yöntemi kullanmıştır.

Ayrıca okuyun: Plasental yetmezlik - Tedavi

Önleme

• gebelik öncesi genital dışı hastalıkların tedavisi;
• gebelik döneminin erken evrelerinden itibaren metabolik bozuklukların ve kan basıncının düzeltilmesi;
• Gebe kadının rasyonel bir diyet ve günlük rutin sürdürmesi;
• endikasyonlara göre antiplatelet ajanlar (günde 100 mg asetilsalisilik asit, günde 75 mg dipiridamol ve günde 300 mg pentoksifilin) ve antikoagülanlar (kalsiyum nadroparin, sodyum dalteparin) reçete edilir;
• endikasyonlara göre, süt buzağılarının kanından elde edilen deproteinize hemoderivatın (Actovegin) günde 3 kez 200 mg 21-30 gün süreyle kullanılması;
• Gebeliğin erken döneminden itibaren alışılmış gebelik kaybı yaşayan gebelerde gestagenlerin (didrogesteron, mikroiyonize progesteron) kullanımı;
• multivitamin kompleksleri reçete etmek.

Tahmin

Plasental yetmezlik ve IUGR'nin zamanında teşhisi, gebe kadınların doğru ve yetkin yönetimi, uygun perinatal sonuçla yaşayabilir bir fetüsün doğum süresine kadar gebeliğin uzatılmasına olanak tanır. Doğum süresinin seçimi bir dizi tanı testine dayanmalıdır. Erken doğum durumunda, yoğun bakım ve yenidoğanların resüsitasyonu için koşulların mevcudiyeti dikkate alınmalıdır.

Düşük doğum ağırlıklı çocuklarda fiziksel, nöropsikolojik gelişim bozuklukları ve artmış somatik morbidite riski yüksektir. Yenidoğanlarda en sık görülen semptomlar şunlardır:

• perinatal asfiksi, mekonyum aspirasyonu veya kalıcı pulmoner hipertansiyon ile birlikte görülen kardiyopulmoner adaptasyon bozuklukları;
• IUGR ve prematüritenin bir arada olması durumunda - yenidoğan ölümü, nekrotizan enterokolit, solunum sıkıntısı sendromu, intraventriküler kanama riski yüksektir;
• ısı kaybının artması (deri altı yağ tabakasının azalması) veya ısı üretiminin azalması (katekolaminlerin tükenmesi ve besin maddelerinin iletiminin azalması) nedeniyle oluşan termoregülasyon bozuklukları;
• hipoglisemi (yenidoğanların %19,1'inde);
• polisitemi ve hiperkoagülasyon (evre IUGR vakalarının %9,5'inde ve evre III vakalarının %41,5'inde teşhis edilir);
• Azalmış immünreaktivite (III. evre IUGR'li yenidoğanların %50'sinde nötropeni, %55'inde ise hastane enfeksiyonları saptanır).

Fiziksel gelişim bozuklukları

Düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlar, etiyolojisine ve intrauterin büyüme geriliğinin şiddetine bağlı olarak farklı fiziksel gelişim varyantlarına sahiptir. Orta dereceli IUGR durumunda, doğumdan sonraki 6-12 ay boyunca yüksek büyüme oranları gözlenir ve bu süre zarfında çocuklar normal ağırlık-boy oranlarına ulaşırlar. Ancak bazı verilere göre, yenidoğanlar doğumdan sonraki 6 ay içinde normal vücut ağırlığına ulaşırlar, ancak normal doğum ağırlığına sahip çocuklara kıyasla yaşamın ilk 47 ayında 0,75 standart sapmalık bir büyüme açığını korurlar. Şiddetli IUGR durumunda, ağırlık ve boy sadece çocuklukta değil ergenlikte de 10. persentilin altında kalır. Böylece, şiddetli intrauterin büyüme geriliğinin olduğu 17 yaşındaki ortalama boy, erkeklerde 169 cm, kızlarda 159 cm iken, normal doğum ağırlığında olanlar için sırasıyla 175 cm ve 163 cm'dir.

Nöropsişik gelişimsel bozukluklar

Birçok araştırmacı, özellikle erken gebelikte, şiddetli IUGR'de (doğum ağırlığının 3. persentilden az olması) IQ'da düşüş ve önemli öğrenme güçlükleri olduğunu belirtmektedir. Bu nedenle, 5 yaşına kadar olan çocuklarda, normal doğum ağırlığına sahip olanlardan 2,4 kat daha sık, hafif beyin disfonksiyonları, motor bozukluklar, serebral palsi ve zayıf bilişsel yetenekler görülmektedir; 9 yaşındaki çocukların %16'sının telafi eğitimine ihtiyacı vardır; şiddetli IUGR'li ergenlerin %32'sinin, ortaokulu tam olarak tamamlamalarını engelleyen önemli öğrenme sorunları vardır. LM McCowan (2002) tarafından yürütülen bir çalışmada, gebelik hipertansiyonundan kaynaklanan IUGR'li yenidoğanların %44'ünün düşük bir zihinsel gelişim indeksi vardır. Psikomotor gelişim bozuklukları, yaşamlarının en azından ilk 3 ayında emzirilmeyen, uzun süre hastanede yatan ve yapay ventilasyona ihtiyaç duyan yenidoğanlarda daha sık görülmektedir.

Düşük doğum ağırlığıyla doğan yetişkinlerde koroner kalp hastalığı, arteriyel hipertansiyon, serebrovasküler kazalar, diyabet ve hiperkolesterolemi riski daha yüksektir. Bu nedenle, erkekler arasında kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklanan ölüm oranı, 2495 g doğum ağırlığında ‰ 119 iken, 3856 g doğum ağırlığında ‰ 74'tür. Hayvan çalışmaları, plasentanın trofik fonksiyonunun bozulmasının, yenidoğanın hayatta kalmasını sağlayan yapısal ve işlevsel adaptasyona yol açtığını göstermiştir. Daha sonra, yaşanan adaptasyon stresi yukarıdaki hastalıkların gelişmesine yol açar.

Kaynaklar

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Fetal büyüme kısıtlaması olan gebelikte oksidatif stres endeksleri. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Düşük doğum ağırlıklı büyüme kısıtlı bebeğin biyokimyasal tahmini. Tambyraja ve Mongelli, editörler. Düşük doğum ağırlıklı bebek. Kadın hastalıkları ve doğum bilimi perspektifte. Haydarabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Fetal büyüme kısıtlaması. Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, editörler. Risk altındaki gebelik. 5. baskı. Yeni Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, ve diğerleri. Preeklampsi ve/veya intrauterin büyüme geriliği açısından yüksek risk taşıyan gebeliklerde ikinci trimesterde uterin ve uteroplasental dolaşımın Doppler değerlendirmesi: farklı Doppler parametreleri arasındaki karşılaştırma. Ultrason Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Orta serebral arter Doppler endeksleri IUGR'de fetal sonuç için daha iyi bir öngörücü. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC, ve diğerleri. Obstetrikte Doppler ultrasonu: güncel gelişmeler. Studd J, editörler. Obstetrik ve jinekolojide ilerleme. 17. baskı. Yeni Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Hikaye L, Eixarch E, ve diğerleri. Fetal büyüme kısıtlılığında plasental MRG. Plasenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Şüpheli bozulmuş fetal büyüme nedeniyle hastanede yatak istirahati. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Gebelik sırasında dokosaheksaenoik asit takviyesinin gebelik yaşı ve doğum boyutu üzerindeki etkileri: Meksika'da randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışma. Gıda Besin Bülteni 2010;31(2 Ek):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC, ve diğerleri. Büyüme ile ilişkili fetüslerde l-argininin utero-plasental dolaşım üzerindeki etkileri. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R, ve diğerleri. Oral l-argininin preeklampside fetal durum ve yenidoğan sonuçları üzerindeki etkileri: ön rapor. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, ve diğerleri. Rahim içi büyüme geriliğinin önlenmesinde düşük doz aspirinin meta-analizi. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T, ve diğerleri. Sildenafil sitratın insan koryonik arterlerindeki etkileri ve etki mekanizmaları. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA, ve diğerleri. Şiddetli erken başlangıçlı intrauterin büyüme kısıtlaması için sildenafil sitrat tedavisi. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Azalmış fetal hareketler: yorumlama ve eylem. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Fetal büyüme kısıtlaması. İçinde: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, editörler. Yüksek riskli gebelik ve doğum için pratik rehber - Güney Asya bakış açısı. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fetal nabız oksimetresi. In: Arulkumaran S, Jenkins HML, editörler. Perinatal asfiksi. Haydarabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Kadın Hastalıkları ve Doğum: Ulusal Rehber / Ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. basım, revize edilmiş. ve ek - Moskova: GEOTAR-Media, 2022.