Nekrotizan ülseratif enterokolit

Nekrotizan ülseratif enterokolit, özellikle prematüre ve hasta yenidoğanlarda görülen, bağırsak mukozasının veya daha derin katmanlarının nekrozu ile karakterize edinsel bir hastalıktır.

Nekrotizan ülseratif enterokolitin semptomları arasında zayıf beslenme toleransı, uyuşukluk, dengesiz vücut sıcaklığı, ileus, karın şişkinliği, safralı kusma, kanlı dışkı, apne ve bazen sepsis belirtileri bulunur. Tanı kliniktir ve radyografik inceleme ile doğrulanır. Nekrotizan ülseratif enterokolitin tedavisi destekleyicidir ve nazogastrik tüp aracılığıyla geçici gastrik boşaltma, intravenöz sıvılar, total parenteral beslenme, antibiyotik tedavisi, enfeksiyon oluşursa izolasyon ve sıklıkla cerrahi müdahale içerir.

Nekrotizan ülseratif enterokolit (NUEC) vakalarının %75'i prematüre bebeklerde, özellikle doğum sırasında uzun süreli membran rüptürü veya fetal asfiksi gözlemlendiyse görülür. Nekrotizan ülseratif enterokolit insidansı hipertonik mamalarla beslenen bebeklerde, gebelik yaşına göre küçük bebeklerde, siyanozlu konjenital kalp defektleri olan bebeklerde ve kan değişimi yapılan bebeklerde daha yüksektir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nekrotizan ülseratif enterokolit neden olur?

Nekrotizan ülseratif enterokolit gelişen çocuklarda genellikle 3 intestinal faktör bulunur: daha önce iskemik hasar, bakteriyel kolonizasyon ve lüminal substrat (yani enteral beslenme).

Etiyoloji henüz net değil. İskemik inmenin bağırsak mukozasına zarar vererek onu daha geçirgen ve bakteriyel istilaya karşı daha hassas hale getirdiğine inanılıyor. Çocuk beslenmeye başladığında bağırsak lümeni, hasarlı bağırsak duvarına nüfuz edebilen ve hidrojen üretebilen bakterilerin çoğalması için yeterli miktarda substratla dolar. Gaz bağırsak duvarında birikebilir (pnömatozis intestinalis) veya portal venöz sisteme nüfuz edebilir.

İskemik inme hipoksi sırasında mezenterik arterlerin spazmı nedeniyle gelişebilir. Bu durumda, bağırsağa giden kan akışı önemli ölçüde azalır. Bağırsak iskemisi ayrıca kan değişimi sırasında kan akışının azalması, sepsis ve bir çocuğu beslerken hiperosmolar formüllerin kullanılması sonucu da gelişebilir. Benzer şekilde, sistemik kan akışının azalması veya arteriyel kanda oksijen satürasyonunun azalmasıyla oluşan konjenital kalp hastalığı bağırsak hipoksisine/iskemisine yol açabilir ve nekrotizan ülseratif enterokolit gelişimi için yatkınlık faktörleri olabilir.

Nekroz mukozada başlar ve bağırsak duvarının tüm kalınlığını kapsayacak şekilde artabilir, bağırsak perforasyonuna ve ardından peritonit gelişimine ve karın boşluğunda serbest havanın ortaya çıkmasına neden olabilir. Perforasyon çoğunlukla terminal ileumda meydana gelir; kalın bağırsak ve proksimal ince bağırsak çok daha az sıklıkla etkilenir. Sepsis çocukların 1/3'ünde gelişir ve ölümcül olabilir.

Nekrotizan ülseratif enterokolit, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (NICU) kümeler veya salgınlar şeklinde ortaya çıkabilir. Bazı salgınlar belirli bir organizmayla (örneğin, Klebsiella, E. coli, Staphylococcus) ilişkili gibi görünmektedir, ancak genellikle belirli bir patojen tanımlanamaz.

Nekrotizan ülseratif enterokolitin belirtileri

Çocukta, karında büyüme, beslenmeden sonra safra ile karışmış mide içeriğinin tutulması, safra kusma görünümüne kadar veya dışkıda kan görünümü (görsel olarak veya laboratuvar testleriyle belirlenir) ile kendini gösteren ileus olabilir. Sepsis, uyuşukluk, dengesiz vücut ısısı, sık apne atakları ve metabolik asidoz olarak kendini gösterebilir.

Nekrotizan ülseratif enterokolit tanısı

Tüm enteral beslenen preterm bebeklerin dışkıda gizli kan taraması nekrotizan ülseratif enterokolitin erken tespitine yardımcı olabilir. Erken düz karın radyografisi ileus belirtilerini ortaya çıkarabilir. Tekrarlanan görüntüleme ile değişmeyen gergin bağırsak kıvrımlarının ağırlıklı bir düzenlemesi nekrotizan ülseratif enterokolit olduğunu gösterir. Nekrotizan ülseratif enterokolitin radyografik belirtileri arasında bağırsakta pnömatizasyon ve portal venöz sistemde gaz bulunur. Pnömoperitoneum bağırsak perforasyonunu gösterir ve acil cerrahi için bir göstergedir.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nekrotizan ülseratif enterokolit tedavisi

Mortalite %20-40'dır. Aktif konservatif tedavi ve cerrahi tedaviye makul yaklaşım sağ kalma şansını artırır.

Vakaların %70'inde konservatif tedavi yeterlidir. Nekrotizan ülseratif enterokolit şüphesi varsa, çocuğun beslenmesi derhal durdurulmalı ve bağırsak, çift lümenli nazogastrik tüp kullanılarak içeriklerin aralıklı olarak emilmesiyle dekomprese edilmelidir. BCC'yi korumak için yeterli miktarda kolloid ve kristaloid solüsyonu parenteral olarak uygulanmalıdır, çünkü enterokolit ve peritonit önemli sıvı kayıplarına yol açabilir. Bağırsak durumu normale dönene kadar 14-21 gün boyunca total parenteral beslenme gereklidir. Sistemik antibiyotikler en baştan uygulanmalıdır, başlangıç ilacı beta-laktam antibiyotikler (ampisilin, tikarsilin) ve aminoglikozidlerdir. Anaerobik floraya karşı etkili ek ilaçlar (örneğin klindamisin, metronidazol) da 10 gün boyunca reçete edilebilir. Bazı salgınlar bulaşıcı olabileceğinden, özellikle kısa bir süre içinde birkaç vaka meydana gelirse hastaların izole edilmesi düşünülmelidir.

Yenidoğan dinamik gözlem altında olmalıdır: en az 6 saatte bir muayene, tekrarlanan abdominal görüntüleme, trombosit sayımı ile tam kan sayımı, asit-baz dengesi. Nekrotizan ülseratif enterokolitin en yaygın geç komplikasyonu, hastalığı geçiren çocukların %10-36'sında gelişen intestinal darlıklardır. Darlıklar çoğunlukla kalın bağırsakta, özellikle sol kısmında bulunur. Daha sonra, darlık rezeksiyonu gerekir.

Çocukların üçte birinden azında cerrahi müdahale gerekir. Kesin endikasyonlar arasında bağırsak perforasyonu (pnömoperitoneum), peritonit belirtileri (bağırsak peristaltizminin olmaması ve cildin yaygın gerginliği ve hassasiyeti veya hiperemisi ve karın duvarının pastozitesi) veya parasentez sırasında karın boşluğundan pürülan içeriklerin aspirasyonu bulunur. Konservatif tedaviye rağmen durumu ve laboratuvar verileri kötüleşen nekrotizan ülseratif enterokolitli çocuklarda cerrahi müdahale düşünülmelidir. Ameliyat sırasında, gangrenli bağırsak rezeke edilir ve stomalar oluşturulur. (Kalan bağırsakta iskemi kanıtı yoksa birincil anastomoz yapılabilir.) Sepsis ve peritonit birkaç hafta veya ay sonra düzelirse, ikinci aşama cerrahi müdahale yapılabilir ve bağırsak açıklığı yeniden sağlanabilir.

Nekrotizan ülseratif enterokolit geliştirme riski, çok küçük veya hasta preterm bebeklerde beslenmeyi birkaç gün veya hafta geciktirerek ve total parenteral beslenme vererek azaltılabilir; enteral beslenmeler haftalar içinde yavaşça artırılır. Ancak bazı çalışmalar bu yaklaşımın hiçbir faydası olmadığını göstermiştir. Anne sütü koruyucu bir etkiye sahip olduğu iddiası kanıtlanmamıştır. Son çalışmalar probiyotik kullanımının nekrotizan ülseratif enterokolitin önlenmesinde etkili olabileceğini öne sürmektedir, ancak bunun rutin olarak önerilebilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.