Mitral yetersizliği

Mitral yetersizliği - mitral kapak yetersizliği, sol ventrikülden (LV) sistol sırasında sol atriyuma akışın ortaya çıkmasına neden olur. Mitral yetersizliğinin belirtileri çarpıntı, nefes darlığı ve kalbin tepesindeki holosistolik gürültüdir. Mitral yetersizliği tanısı fizik muayene ve ekokardiyografi ile konur. Orta, asemptomatik mitral yetersizliği olan hastalar izlenmelidir, ancak progresif veya semptomatik mitral yetersizliği mitral kapağın restorasyonu veya değiştirilmesi için bir göstergedir.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Nedenler mitral yetersizliği

Yaygın nedenler arasında mitral kapak prolapsusu, papiller kasların iskemik disfonksiyonu, romatizmal ateş ve mitral kapak halkasının genişlemesi, sistolik disfonksiyona sekonder ve sol ventrikülün genişlemesi sayılabilir.

Mitral yetersizliği akut veya kronik olabilir. Akut mitral yetersizliğinin nedenleri arasında papiller kasların iskemik disfonksiyonu veya rüptürü; enfektif endokardit, akut romatizmal ateş; mitral kapak veya subvalvüler düzeneğin doruklarının kendiliğinden, travmatik veya iskemik yırtılması veya yırtılması; miyokardit veya iskemi nedeniyle sol ventrikülün akut genişlemesi ve prostetik mitral kapağın mekanik yetersizliği.

Kronik mitral yetersizliğinin yaygın nedenleri, akut mitral yetersizliğinin nedenleriyle aynıdır ve ayrıca mitral kapak prolapsusu (MVP), mitral kapak halkasının genişlemesi ve papiller kasların iskemik disfonksiyonunu (örneğin sol ventrikülün dilatasyonu nedeniyle) içerir. Nadir görülen kronik mitral yetersizliği nedenleri arasında atriyal miksoma, ön kapak broşürünün ayrılması ile konjenital bir endokardiyal defekt olan atriyal miksoma, SLE, akromegali ve mitral halkanın kalsifikasyonu vardır (özellikle yaşlı kadınlarda).

Yenidoğanlarda mitral yetersizliğinin en olası nedenleri papiller kas fonksiyon bozukluğu, endokardiyal fibroelastoz, akut miyokardit, endokardiyal baz defekti (veya onsuz) ile bölünmüş mitral kapak ve mitral kapağın mikomatoz dejenerasyonudur. Kalın kapak broşürleri kapanmazsa mitral yetersizliği mitral darlığı ile birlikte kullanılabilir.

Akut mitral yetersizliği akut pulmoner ödem ve her iki ventrikülün kardiyojenik şok, solunum durması veya ani kalp ölümü ile yetersizliğine neden olabilir. Kronik mitral yetersizliğinin komplikasyonları arasında sol atriyumun (LP) kademeli olarak genişlemesi; başlangıçta yetersizliği (strok hacmini koruyarak) akışını dengeleyen dilatasyon ve sol ventrikül hipertrofisi, ancak sonuçta dekompansasyon meydana gelir (strok hacminde azalma); tromboembolizm ve infektif endokardit ile atriyal fibrilasyon (AI).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Belirtiler mitral yetersizliği

Akut mitral yetersizliği, akut kalp yetmezliği ve kardiyojenik şokla aynı belirtilere neden olur. Kronik mitral yetersizliği olan hastaların çoğunda ilk başta semptomlar yoktur ve sol atriyum arttıkça, pulmoner basınç arttıkça ve sol ventrikül remodelingi meydana geldikçe klinik belirtiler yavaş yavaş ortaya çıkar. Belirtileri nefes darlığı, yorgunluk (kalp yetmezliği nedeniyle) ve çarpıntı (sıklıkla atriyal fibrilasyon nedeniyle) içerir. Bazen hastalar endokardit gelişir (ateş, vücut ağırlığında kayıp, emboli).

Mitral yetersizliği orta veya şiddetli olduğunda belirtiler ortaya çıkar. Muayene ve palpasyonda, kalbin tepe noktasının izdüşüm alanında yoğun bir nabız ve sol parasternal alanın belirgin hareketleri genişlemiş bir sol atriyum nedeniyle tespit edilebilir. Güçlendirilmiş, büyütülmüş ve aşağı ve sola kaydırılmış olan sol ventrikülün kasılmaları, sol ventrikülün hipertrofisini ve dilatasyonunu gösterir. Göğüs dokularında yaygın bir prekardiyal yükselme, sol atriyumdaki bir artış nedeniyle kalbin anterior olarak hareket etmesine neden olan ciddi mitral yetersizliğinde meydana gelir. Ağır vakalarda yetersizlik (veya titreme) hissi duyulabilir.

Oskültasyon sırasında, kapak yaprakçıklarının sert olması durumunda (örneğin, birleştirilmiş mitral darlığı ve romatizmal kalp hastalığının arka planına karşı mitral yetersizliği ile) kalp tonu (S1) zayıflayabilir veya yok olabilir, ancak genellikle kapaklar yumuşaksa da öyledir. Ciddi pulmoner arter hipertansiyonu gelişmediyse, kalp tonu II (S2) ayrılabilir. Tepedeki hacmi mitral yetersizliği derecesi ile orantılı olan III kalp tonu (S3), sol ventrikülün belirgin bir dilatasyonunu yansıtır. Bir IV kalp tonu (S4), sol ventrikül dilatasyon için yeterli zamana sahip olmadığı zamanki bir akor rüptürünün karakteristiğidir.

Mitral yetersizliğinin ana belirtisi, hasta sol tarafta olduğunda diyaframlı bir stetoskopla kalbin tepesinde en iyi şekilde duyulan holosistolik (pansistolik) gürültüdür. Orta mitral yetersizliği ile sistolik üfürümün yüksek frekanslı veya üfleme karakterlidir, ancak akış arttıkça, düşük veya orta frekanslı olur. Gürültü, tüm sistol boyunca kusurlara neden olan koşullar altında (örneğin, tahribat) S1 ile başlar, ancak genellikle S'den sonra başlar (örneğin, odanın sistole genişlemesi valf aparatını bozduğunda ve ayrıca miyokardiyal iskemi veya fibrozis dinamikleri değiştirdiğinde). S2'den sonra gürültü başlarsa, daima S3'e devam eder. Gürültü sol koltukaltına doğru ilerletilir; yoğunluğu aynı kalabilir veya değişebilir. Yoğunluk değişirse, gürültü S2'ye doğru hacim olarak artma eğilimindedir. Mitral yetersizliği gürültüsü bir el sıkışma veya çömelme ile artar, çünkü periferik vasküler direnç artar, sol atriyumdaki yetersizliği arttırır. Hasta dururken veya Valsalva manevrası sırasında gürültünün şiddeti azalır. Bol miktarda mitral diyastolik akımdan kaynaklanan kısa belirsiz bir ortalama diastolik üfürüm S2'yi hemen takip edebilir veya devam ettiği görünebilir.

Mitral yetersizlik gürültüsü, triküspid yetersizliği ile karışabilir, ancak sonuncusu soluma sırasında gürültü artar.

[17], [18], [19], [20], [21]

Komplikasyonlar ve sonuçları

Komplikasyonlar ilerleyici kalp yetmezliği, aritmi ve endokardit içerir.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Teşhis mitral yetersizliği

Ön tanı klinik olarak konulur ve ekokardiyografi ile doğrulanır. Doppler ekokardiyografi yetersizlik akışını tespit etmek ve ciddiyetini değerlendirmek için kullanılır. İki boyutlu ekokardiyografi, mitral yetersizliğinin nedenlerini ve pulmoner arter hipertansiyonunun tespitini belirlemek için kullanılır.

Endokardit veya kapak trombüsünden şüpheleniliyorsa, transözofageal ekokardiyografi (TEE) mitral kapak ve sol atriyumun daha ayrıntılı görüntülenmesini sağlayabilir. Ayrıca, çalışma ciddi fibrozis ve kalsifikasyon olmadığını teyit ettiği için mitral kapak plastiğinin değiştirilmesi yerine planlandığı durumlarda TEE verilmektedir.

Başlangıçta, EKG ve akciğer radyografisi genellikle yapılır. Bir EKG, sol atriyum ve sol ventrikül hipertrofisinin genişlemesini iskemili veya iskemik olarak ortaya çıkarabilir. Mitral yetersizliğin akut olması durumunda genellikle sinüs ritmi vardır, çünkü atriyal gerilme ve yeniden şekillenme için zaman yoktu.

Akut mitral yetersizliğinde göğüs röntgeni akciğer ödemi gösterebilir. Eşlik eden kronik patoloji yoksa kalbin gölgesindeki değişiklikler tespit edilemez. Kronik mitral yetersizliğinde göğüs röntgeni sol atriyum ve sol ventrikülde genişleme gösterebilir. Kalp yetmezliği ile vasküler tıkanıklık ve pulmoner ödem de mümkündür. Akciğerlerdeki damar tıkanıklığı, hastaların yaklaşık% 10'unun sağ üst lobuyla sınırlıdır. Muhtemelen, bu seçenek, bu üst damarlara seçici yetmezlik nedeniyle sağ üst lob ve merkezi akciğer damarlarının genişlemesi ile ilişkilidir.

Ameliyattan önce, koroner arter hastalığını tespit etmek için kalp kateterizasyonu yapılır. Ventriküler sistol sırasında pulmoner arter tıkanıklığı (pulmoner kılcal damarlardaki kama basıncı) basıncını belirlerken belirgin bir atriyal sistolik dalga tespit edildi. Mitrik yetersizliği ölçmek için ventrikülografi kullanılabilir.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Tedavi mitral yetersizliği

Akut mitral yetersizliği acil mitral kapak onarımı veya değişimi için bir göstergedir. İskemik papiller kas yırtılması olan hastalar da koroner revaskülarizasyon gerektirebilir. Cerrahi bir prosedür gerçekleştirmeden önce, sodyum yükü azaltmak ve böylece ventrikül hacmini ve yetersizlik şiddetini azaltmak için strok hacmini iyileştirmek ve ventrikül hacmini azaltmak için sodyum nitropridid veya nitrogliserin uygulanabilir.

Kronik mitral yetersizliğinin radikal tedavisi plastik veya prostetik mitral kapaktır, ancak asemptomatik veya orta derecede kronik mitral yetersizliği olan ve pulmoner arter hipertansiyonu veya MA'sı olmayan hastalarda periyodik izlemeyle sınırlanabilir.

Şu anda, ameliyat için ideal zaman belirlenmemektedir, ancak ventriküler dekompansasyon gelişmeden önce bir ameliyat gerçekleştirilmesi (ekokardiyografi sırasında saptanan son diastolik çap> 7 cm, son sistolik çap> 4.5 cm, ejeksiyon fraksiyonu <% 60) sonuçları iyileştirir ve olasılığını azaltır sol ventrikül fonksiyonlarının bozulması. Dekompansasyonun gelişmesinden sonra, ventrikülün işleyişi mitral yetersizliği olan son yükte bir azalmaya bağlıdır ve dekompansasyonu olan hastaların yaklaşık% 50'sinde kapak replasmanı ejeksiyon fraksiyonunda gözle görülür bir düşüşe yol açar. Orta mitral yetersizliği ve önemli derecede ciddi koroner arter hastalığı olan hastalarda perioperatif mortalite, izole aorto-koroner bypass ile% 1.5 ve eşzamanlı kapak replasmanı ile% 25'tir. Teknik bir olasılık varsa, protez yerine valfin plastikleştirilmesi tercih edilir; perioperatif mortalite% 2-4'tür (protezlerde% 5-10'a kıyasla) ve uzun süreli prognoz oldukça iyidir (protezlerde% 40-60'a kıyasla 5-10 yıl boyunca% 80-94 hayatta kalma).

Antibiyotik profilaksisi bakteriyemiye neden olabilecek işlemlerden önce belirtilir. Orta derecede şiddetli olan romatizmal mitral yetersizliği durumunda, tekrarlayan akut romatizmal ateşin önlenmesi için yaklaşık 30 yaşına kadar penisilin preparatları sürekli olarak tavsiye edilir. Çoğu Batı ülkesinde, romatizma 30 yıl sonra çok nadir görülür ve bu da gerekli önlemlerin süresini sınırlar. Uzun süreli antibiyotik tedavisi, endokardit neden olabilecek mikroorganizmaların direncinin gelişmesine yol açabileceğinden, sürekli penisilin ilaçları alan hastalara ayrıca endokarditin önlenmesi için başka antibiyotikler verilebilir.

Tromboembolizmi önlemek için kalp yetmezliği veya MA olan hastalarda antikoagülanlar kullanılır. Her ne kadar şiddetli mitral yetersizliği atriyal trombiyi ayırma ve dolayısıyla bir dereceye kadar trombozu önleme eğiliminde olsa da, çoğu kardiyolog antikoagülanların kullanılmasını önermektedir.

Tahmin

Prognoz, sol ventrikül fonksiyonlarına, mitral yetersizliğinin ciddiyeti ve süresine, mitral yetersizliğinin ciddiyetine ve nedenine bağlıdır. Mitral yetersizliği belirginleşir ortaya çıkmaz, her yıl hastaların yaklaşık% 10'unda mitral yetersizliğinin klinik belirtileri gelişir. Mitral kapak prolapsusundan kaynaklanan kronik mitral yetersizliği olan hastaların yaklaşık% 10'u cerrahi girişim gerektirir.

[39]