Kolorektal kanser

Kolorektal kanser oldukça yaygındır. Kolorektal kanserin belirtileri arasında dışkıda kan veya bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler bulunur. Tarama, gizli kan için dışkı testi içerir. Tanı kolonoskopi ile konur. Kolorektal kanserin tedavisi, lenf düğümleri etkilenmişse rezeksiyon ve kemoterapiyi içerir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde, her yıl kolorektal kanserden yaklaşık 130.000 vaka ve 57.000 ölüm bildirilmektedir. Batı dünyasında, akciğer kanseri hariç diğer tüm kanserlerden daha fazla yeni kolorektal kanser vakası her yıl bildirilmektedir. Görülme sıklığı 40 yaşında artmaya başlar ve 60-75 yaşlarında zirveye ulaşır. Genel olarak, vakaların %70'i rektum ve sigmoid kolonu içerir ve %95'i adenokarsinomlardır. Kolon kanseri kadınlarda daha yaygındır; rektal kanser erkeklerde daha yaygındır. Eşzamanlı kanserler (birden fazla) hastaların %5'inde görülür.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kolorektal kansere ne sebep olur?

Kolorektal kanser çoğunlukla adenomatöz poliplerin dejenerasyonu olarak gelişir. Vakaların yaklaşık %80'i sporadiktir ve %20'sinde kalıtsal bir bileşen vardır. Predispozan faktörler arasında kronik ülseratif ve granülomatöz kolit bulunur; kanser riski bu hastalıkların süresiyle birlikte artar.

Kolorektal kanser insidansı yüksek olan popülasyonlar lif oranı düşük ve hayvansal protein, yağ ve rafine karbonhidrat oranı yüksek diyetler tüketirler. Kanserojenler yiyeceklerle birlikte alınabilir, ancak daha çok yiyecek, safra veya bağırsak salgılarından gelen mikroflora tarafından üretilirler. Kesin mekanizma bilinmemektedir.

Kolorektal kanser bağırsak duvarından doğrudan, hematojen, lenf nodlarına bölgesel metastaz, perinevral ve intraluminal metastaz yoluyla yayılır.

Kolorektal kanserin belirtileri

Kolorektal adenokarsinom yavaş büyür ve ilk belirtilerin ortaya çıkması uzun zaman alır. Semptomlar tümörün konumuna, türüne, yayılma derecesine ve komplikasyonlara bağlıdır.

Sağ kolonun çapı büyüktür, ince duvarlıdır ve sıvı içerir, bu nedenle tıkanıklık en son gelişendir. Kanama genellikle gizlidir. Şiddetli anemiye bağlı yorgunluk ve güçsüzlük tek şikayetler olabilir. Tümörler bazen diğer belirtiler ortaya çıkmadan önce karın duvarından elle muayene edilebilecek kadar büyür.

Sol kolonun lümeni daha küçüktür, dışkı yarı katı kıvamdadır ve tümör bağırsak lümenini dairesel olarak daraltma eğilimindedir, bu da geçici kabızlığa ve dışkılama sıklığının artmasına veya ishale neden olur. Kolorektal kanserin klinik semptomları kolik karın ağrısı veya bağırsak tıkanıklığı ile kısmi tıkanıklıktır. Dışkı kurdele benzeri olabilir ve kanla karışık olabilir. Bazı hastalarda genellikle lokalize (lokal ağrı ve gerginlik) veya daha az sıklıkla diffüz peritonit ile birlikte perforasyon semptomları gelişir.

Rektal kanserde, kardinal semptom dışkılama sırasında kanamadır. Rektal kanama meydana geldiğinde, anamnezde önemli hemoroidler veya divertiküler hastalık olsa bile, eşlik eden kanser dışlanmalıdır. Tenesmus ve eksik dışkılama hissi mevcut olabilir. Perirektal dokular etkilendiğinde ağrı meydana gelir.

Bazı hastalarda başlangıçta metastatik hastalığın semptom ve bulguları (örn. hepatomegali, asit, büyümüş supraklaviküler lenf nodları) görülebilir.

Kolorektal kanser taraması ve tanısı

Tarama

Kolorektal kanserin erken tanısı rutin tarama, özellikle dışkıda gizli kan testi yapılmasına bağlıdır. Bu testle tespit edilen kanserler genellikle daha erken evrededir ve bu nedenle daha tedavi edilebilir olabilir. Ortalama riske sahip 50 yaş üstü hastalarda dışkıda gizli kan testi yıllık olarak ve esnek sigmoidoskopi her 5 yılda bir yapılmalıdır. Bazı yazarlar sigmoidoskopi yerine her 10 yılda bir kolonoskopi yapılmasını önermektedir. Her 3 yılda bir kolonoskopi daha etkili olabilir. Risk faktörleri olan hastaların (örneğin ülseratif kolit) taranması ilgili hastalıklar altında tartışılmaktadır.

Tanılama

Gizli kan testleri pozitif olan hastalar, baryumlu lavman veya sigmoidoskopide anormal bulgular gösteren hastalar gibi kolonoskopi gerektirir. Histolojik inceleme için tüm anormal bulgular tamamen çıkarılmalıdır. Lezyon geniş tabanlıysa veya kolonoskopi ile çıkarılamıyorsa, cerrahi tedavi kesinlikle düşünülmelidir.

Baryumlu lavman, özellikle çift kontrastlı olarak yapıldığında pek çok patolojik değişikliği saptayabilir, ancak kolonoskopi kadar bilgi verici değildir, bu nedenle baryumlu lavman ilk tanı testi olarak daha az tercih edilir.

Kanser tanısı konulduktan sonra hastalara, metastatik lezyonları, anemiyi tespit etmek ve homeostaziyi değerlendirmek için karın BT taraması, göğüs röntgeni ve rutin laboratuvar testleri yapılmalıdır.

Kolorektal kanserli hastaların %70'inde yükselmiş serum karsinoembriyonik antijen (CEAg) düzeyleri görülür, ancak bu test spesifik değildir ve bu nedenle tarama için önerilmez. Ancak, CEAg düzeyleri ameliyattan önce yüksek ve kolon tümörü çıkarıldıktan sonra düşükse, CEAg takibi tekrarlamanın erken tespiti için yararlı olabilir. CA 199 ve CA 125 de kullanılabilecek diğer tümör belirteçleridir.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kolorektal kanserin tedavisi

Kolorektal kanserin cerrahi tedavisi

Kolorektal kanserin cerrahi tedavisi, metastatik hastalık belirtileri olmayan hastaların %70'inde endike olabilir. Cerrahi tedavi, tümörün geniş rezeksiyonundan ve bağırsak uçlarının anastomozuyla bölgesel lenfatik drenajından oluşur. Tümör lezyonu ile anal kenar arasında 5 cm değişmemiş bağırsak varsa, kalıcı kolostomi ile abdominoperineal rezeksiyon yapılır.

Zayıf olmayan hastalarda sınırlı sayıda (1-3) karaciğer metastazının rezeksiyonu, tercih edilen bir sonraki prosedür olarak önerilir. Kriterler şunlardır: birincil tümör rezeke edilmiştir, karaciğer metastazı bir karaciğer lobuyla sınırlıdır ve ekstrahepatik metastaz yoktur. Karaciğer metastazları olan hastaların yalnızca küçük bir kısmı bu kriterleri karşılamaktadır, ancak ameliyattan sonraki 5 yıllık sağ kalım oranı %25'tir.

Kolorektal Kanser Evreleri ¹

Sahne	Tümör (maksimum invazyon)	Bölgesel lenf düğümlerine metastazlar	Uzak metastazlar
0	Bu	Hayır	E0
BEN	T1 veya T2	Hayır	E0
II	TZ	Hayır	E0
III	Herhangi bir Tili T4	Herhangi bir N veya N0
IV	Herhangi bir T	Herhangi bir N	M1

¹ TNM sınıflandırması: Tis - karsinoma in situ; T1 - submukoza; T2 - muskularis propria; T3 - tüm katmanlara nüfuz eder (perirektal doku dahil rektal kanser için); T4 - bitişik organlar veya periton.

N0 - yok; N1 - 1-3 bölgesel lenf nodu; N2 -> 4 bölgesel lenf nodu; N3 - apikal veya damarlar boyunca lenf nodları; M0 - yok; M1 - mevcut.

Kolorektal kanser için adjuvan tedavi

Kemoterapi (genellikle 5-florourasil ve lökovorin) lenf nodu pozitif kolon kanseri olan hastalarda sağkalımı %10-30 oranında artırır. Kombine radyasyon ve kemoterapi, rektal kanserli ve 1-4 lenf nodu olan hastalarda etkilidir; 4'ten fazla nod etkilenirse, kombine tedaviler daha az etkilidir. Ameliyat öncesi radyasyon ve kemoterapi, rektal kanserin rezektabllığını iyileştirir ve lenf nodu metastazını azaltır.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Takip taraması

Ameliyat sonrası dönemde, kolonoskopi 5 yıl boyunca yılda bir kez, polip veya tümör saptanmazsa 3 yılda bir yapılmalıdır. Ameliyat öncesi kolonoskopi obstrüktif kanser nedeniyle tamamlanmamışsa, ameliyattan 3 ay sonra tam kolonoskopi yapılmalıdır.

Tekrarlama için ek tarama, 3 yıl boyunca her 3 ayda bir ve ardından 2 yıl boyunca her 6 ayda bir öykü, fiziksel muayene ve laboratuvar testleri ( tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri) içermelidir. Görüntüleme çalışmaları (BT veya MRI) genellikle 1 yıl boyunca önerilir, ancak tarama veya kan testlerinde anormallik olmadığında bunların yararlılığı şüphelidir.

Kolorektal kanserin palyatif tedavisi

Cerrahi tedavi mümkün değilse veya hasta cerrahi için yüksek risk altındaysa, kolorektal kanserin palyatif tedavisi (örneğin, obstrüksiyonun azaltılması veya perforasyon bölgesinin rezeksiyonu) endikedir; sağkalım ortalama 6 aydır. Bazı obstrüktif tümörler endoskopik lazer fotokoagülasyon, elektrokoagülasyon veya stentleme ile hacim olarak küçültülebilir. Kemoterapi tümörü küçültebilir ve sağkalımı birkaç ay uzatabilir.

İrinotekan (Camptosar), oksaliplatin, levamizol, metotreksat, formil tetrahidrofolik asit, selekoksib, talidomid ve kapesitabin (5-florourasilin öncüsü) dahil olmak üzere diğer ilaçlar da incelenmiştir. Ancak, metastatik kolorektal kanser için tek bir en etkili rejim yoktur. İleri kolorektal kanser için kemoterapi, ilaç denemelerine erişimi olan deneyimli bir kemoterapist tarafından uygulanmalıdır.

Metastaz karaciğerle sınırlıysa, bir kemere bağlı deri altı veya harici bir pompa kullanılarak floksuridin veya radyoaktif mikrokürelerin intraarteriyel intrahepatik uygulanması, ayaktan tedavi ortamında sistemik kemoterapiden daha etkilidir. Ekstrahepatik metastaz durumunda, intrahepatik arteriyel kemoterapi sistemik kemoterapiye göre herhangi bir avantaj sağlamaz.

Kolorektal kanserin prognozu nedir?

Kolorektal kanserin farklı bir prognozu vardır. Evreye bağlıdır. Mukoza zarıyla sınırlı kanser için on yıllık sağ kalım oranı %90'a yakındır; bağırsak duvarından büyüme varsa - %70-80; lenf düğümlerine zarar varsa - %30-50; metastaz varsa - %20'den azdır.