Kapalı omurga yaralanmaları: nedenleri, belirtileri, tanı, tedavi

Çeşitli omurga yaralanmalarının oluşumunda, hasar verici şiddetin dört ana etki mekanizması ayırt edilmelidir: fleksiyon, fleksiyon-rotasyon, ekstansiyon ve kompresyon. Bu şiddet türlerinin her biri belirli bir omurga yaralanması biçimine yol açar ve bunların her biri sabit veya sabit olmayan yaralanmalar olarak sınıflandırılabilir.

Travmatolojide stabil ve instabil omurga kırıkları kavramı ilk olarak Nicoll tarafından 1949 yılında lomber-torasik omurga için ortaya atılmış ve 1963 yılında Holdsworth bunu tüm omurgaya genişletmiştir.

[ 1 ]

Kapalı omurga yaralanmalarının nedenleri

Daha ileri sunumu anlamak için, tek tek omurların tek bir organa - omurgaya - nasıl bağlandığına dair temel kavramları hatırlamak gerekir. İlk iki omur - atlas ve eksen - hariç, tüm altta yatan omurların gövdeleri, omurlar arası diskler - karmaşık anatomik oluşumlar vasıtasıyla birbirine bağlanır, bunların işlevlerinden biri de bir omurun gövdesini diğerinin gövdesine göre tutmaktır. Böylece, omurganın ön bölümlerinin stabilitesi, omurlar arası diskler veya daha doğrusu lifli halkaları ile ön ve daha az ölçüde arka uzunlamasına bağlar tarafından sağlanır.

Vertebraların arka bölümleri, ligamentöz ve kapsüler aparatları, interspinöz, supraspinöz ve sarı ligamentleri olan postero-eksternal intervertebral eklemlerle birbirlerine bağlanırlar.

Omurganın stabilitesi esas olarak bu dört yapı tarafından sağlanır: postero-lateral intervertebral veya diğer adıyla sinovyal eklemler, interspinöz, supraspinöz ve sarı bağlar, bunlara "posterior destek kompleksi" (Holdsworth'a göre "posterior bağ kompleksi") adını verdik. "Posterior destek kompleksi"nin elemanlarının sağlam kaldığı tüm vakalarda, spinal yaralanma stabil kalır. "Posterior destek kompleksi"nin hasar gördüğü tüm vakalarda, spinal yaralanma stabil değildir.

Fleksiyon mekanizması. Omurgayı etkileyen fleksiyon şiddeti, insan gövdesinin aniden önemli bir kerelik, zorla bükülmesiyle meydana gelir. Bu şiddet mekanizması, ağır nesnelerin kurbanın omuzlarına düşmesi, yüksekten kalçalara veya dik yogilere düşmesi vb. durumlarda meydana gelir. Kırılma kuvveti, ekstansör kasların direncini aşmak ve vertebral gövdenin kırılması için harcanır ve bu kırıkla söndürülür. Kural olarak, bu şiddet mekanizmasıyla, "posterior destek kompleksi"nin anatomik yapıları hasar görmez. Vertebral gövdenin tipik bir kompresyon kama şeklindeki kırığı meydana gelir, lomber ve alt torasik lokalizasyonun karakteristik bir kırığıdır. "Posterior destek kompleksi"nin yapıları hasar görmediğinden, bu tip omurga yaralanmaları stabil olarak sınıflandırılmalıdır.

Bazı nadir durumlarda, vertebral gövdenin kırılmasından sonra hasar verici kuvvet etki etmeye devam ettiğinde ve büyüklüğü arttığında, "posterior destek kompleksi"nin bağları kopabilir. Daha sonra dengesiz bir yaralanma meydana gelebilir.

“Posterior destek kompleksi”nin anatomik yapılarının daha zayıf olduğu servikal omurgada fleksiyon kuvveti, instabil yaralanmalar olarak kabul edilen fleksiyon çıkıklarına veya kırıklı-çıkıklara neden olabilir.

Uzatma mekanizması. Yakın yıllara kadar omurganın uzatma yaralanmalarının son derece nadir olduğuna inanılıyordu. Gerçekten de, bu yaralanma mekanizması nadiren torasik ve lomber omurgadaki yaralanmaların nedenidir. Ancak servikal omurgada yaygındır. Servikal omurgadaki yaralanmaların yaklaşık yarısı uzatma şiddetinin bir sonucu olarak meydana gelir.

Uzatma şiddeti, omurganın ani, tek seferlik hiperekstansiyonu ile meydana gelir. Bu şiddet mekanizması ile "posterior destek kompleksi"nin anatomik yapıları sağlam kalır. Ya kemerlerin kökleri bölgesinde bir kırık vardır ya da daha sıklıkla servikal omurgada gözlenen, ön uzunlamasına bağın ve omurlar arası diskin veya vertebral gövdenin uç plakasına yakın süngerimsi maddesinin kopması ve bir uzatma çıkığı meydana gelir. Bu yaralanma, fleksiyon pozisyonu korunduğu sürece stabildir. Böyle bir kurban hiperekstansiyon ile tedavi edilirse, ona onarılamaz zararlar verilebilir. Servikal omurgada uzatma yaralanmaları, genellikle sürücülerde ve dalgıçlarda, baş nehrin dibine çarptığı anda uzatma pozisyonunda olduğunda meydana gelir.

Fleksiyon-rotasyon mekanizması. Fleksiyon-rotasyon kuvvetine veya saf rotasyona maruz kaldığında, kural olarak, "posterior destek kompleksinin" anatomik yapılarında hasar meydana gelir. Sadece bağlar hasar görürse, ki bu daha çok servikal bölgede görülür, saf bir çıkık meydana gelir: eklemsel süreçler ve omurganın ön bölümleri aynı anda kırılırsa, kırık-çıkık meydana gelir. Hem çıkıklar hem de kırık-çıkıklar, dengesiz yaralanmalar kategorisine girer. Saf hallerinde, çıkıklar çoğunlukla servikal omurgada, çok daha az sıklıkla lomber bölgede meydana gelir ve göğüs kafesi şeklinde ek bir sert bağlantıya sahip olan torasik bölgede asla meydana gelmez.

Kırık-çıkıkların meydana geldiği klasik yer lomber ve lomber-torasik omurgadır. Servikal omurgada çok nadir değildir ve torasik omurgada son derece nadirdir. Fleksiyon-rotasyonel şiddet, bir ağırlık bir omuz veya kürek kemiğinin bölgesine düştüğünde, asimetrik hareket ettiğinde ve sadece eğilmekle kalmayıp aynı zamanda omurgayı dikey ekseni etrafında döndürdüğünde meydana gelir. Bu şiddet mekanizması genellikle tren ve araba kazalarında meydana gelir. Çok sıklıkla, bu tür kırıklar spinal kanalın içeriğinin hasar görmesiyle birleşir.

Sıkıştırma mekanizması. Şiddetin sıkıştırma mekanizması, kırma kuvvetinin vertebral gövdelere uygulanan dikey bir çizgi boyunca etki etmesinden oluşur. Böyle bir şiddet mekanizması yalnızca servikal ve lomber omurganın karakteristiğidir, gövdeleri belirli bir pozisyonda kesinlikle dikey bir çizgi boyunca yerleştirilebilir. Servikal ve lomber omurga için normal pozisyon fizyolojik lordozdur. Hafif fleksiyon pozisyonunda servikal veya lomber omurga düzleşir, lordoz ortadan kalkar ve vertebral gövdeler dikey bir çizgi boyunca yer alır. Bu anda şiddet vertebral gövdelere dikey olarak etki ettiğinde, vertebral gövdenin sıkıştırma parçalı kırığı meydana gelir. Bu tür bir hasarla, "posterior destek kompleksi"nin yapıları sağlam kalır, bu nedenle bu tür hasar stabil olarak sınıflandırılır.

Bu kırığın mekanizması 1960 yılında Roaf tarafından ayrıntılı olarak incelenmiş ve tanımlanmıştır. Bu durumda, kırık omurun arka parçasının spinal kanala doğru yer değiştirmesi nedeniyle omurilik ve elemanlarında ciddi hasarlar meydana gelir.

Bunlar, her bir omurga yaralanmasının doğasını belirleyen omurga yaralanmasının dört ana mekanizmasıdır.

[ 2 ], [ 3 ]

Kapalı omurga yaralanmasının belirtileri

Omurga yaralanmasının belirtileri, mevcut yaralanmanın stabilite derecesini, omurilikten veya onun elemanlarından kaynaklanan komplikasyonların varlığını veya yokluğunu ve omurga yaralanmasının spesifik klinik formunu yansıtmalıdır. Ayrıntılı bir klinik tanı, yaralanmanın koşullarının ve buna neden olan maddi nedenin ayrıntılı bir şekilde açıklanması, uygulama yerinin ve olası etkinin niteliğinin açıklanması, objektif bir muayene ve anketten elde edilen veriler ve son olarak en az iki projeksiyonda - ön ve yan - yüksek kaliteli spondilogramlara dayanarak oluşturulabilir.

Ancak, olay yerinde mağdura ilk yardım sağlarken, yaralanmanın stabil mi yoksa dengesiz mi olduğunu en azından yaklaşık olarak bilmek önemlidir. Bunu bilmek önemlidir, çünkü dengesiz bir yaralanması olan bir mağduru taşımak daha sorumlu bir iştir ve omurilik kanalının içeriğine ek veya ikincil hasar olasılığını dışlamak için önlemler almayı gerektirir. Doktor, mağdurun geçmişine ve muayenesine dayanarak dengesiz bir yaralanmadan şüphelenebilir. Şişliğin varlığı, kürek kemikleri arasındaki bölgede sıyrıklar ve çürükler şeklinde bir çürük izi, kişinin tamamen fleksiyon mekanizmasını, bir omuz veya kürek kemiği bölgesinde çürük ve sıyrıkların varlığını - bir fleksiyon-rotasyon mekanizmasını vb. düşünmesini sağlar. İnterspinöz boşlukta önemli bir artış, kişinin supraspinöz ve interspinöz bağların kopması olasılığını düşünmesini sağlar. İnterspinöz boşlukta artış ve süngü şeklinde dikensi çıkıntıların kırık çizgileri, dengesiz bir yaralanma şüphesini güvenilir olarak değerlendirmeyi mümkün kılar. Hafifçe eğilmiş bir baş üzerine bir ağırlığın düşmesi, servikal vertebra gövdesinin kompresyon parçalı kırığı, dalgıcın başının arkasındaki morluklar ve sıyrıklar - bir fleksiyon yaralanması, alın ve yüzde - bir uzatma yaralanması hakkında düşünmeyi mümkün kılar.

Kesin klinik tanı, mağdurun detaylı muayenesi sonucunda ortaya çıkar ve en akılcı ve uygun tedavi yönteminin seçilmesi için etkili bir başlangıç noktasıdır.

Kapalı omurga yaralanmasının tedavisi

Omurganın yaralanmaları ve sonuçları durumunda yapılan cerrahi müdahalelerin bir dizi özel özelliği vardır. Bu özellikler, omurganın bir organ olarak benzersizliği ve insan yaşamında oynadığı çok yönlü ve sorumlu rol ile insan vücudundaki konumundan kaynaklanır. Tüm bunlar, servikal, torasik veya lomber omurgada cerrahi müdahale yapmaya karar veren doktorun, omurganın normal ve patolojik anatomisini, omurganın çevredeki oluşumlarla topografik-anatomik ilişkilerini iyi ve mükemmel bir şekilde bilmesini ve bunlarda gezinebilmesini gerektirir. Cerrah, omurgaya girerken, daha önce oluşan veya operasyon sırasında oluşan paravertebral oluşumlara verilen hasar nedeniyle olası komplikasyonları ortadan kaldırmaya hazır olmalıdır.

İnsan vücudunda hatırı sayılır bir mesafede bulunan omurga, boynun median yapıları, posterior mediastinum ve retroperitoneal boşluk, göğüs ve karın boşluğu organları ile yakın temas halindedir. Omurgaya anterior cerrahi yaklaşımlar kullanıldığında, cerrah kaçınılmaz olarak ameliyat sırasında hasar görebilecek yukarıda belirtilen tüm yapılarla temas halinde olur. Tüm bunlar, omurga üzerinde ameliyat yapan cerrahın göğüs ve karın boşluklarının cerrahisi, boyun organlarının cerrahisi, vasküler cerrahi ve nöroşirürji unsurları üzerinde mükemmel bir hakimiyete sahip olmasını gerektirir.

Omurgaya yönelik birçok cerrahi müdahale yalnızca endotrakeal anestezi altında mümkündür. İyi kurulmuş bir anesteziyoloji hizmeti, hasarlı omurgaya yönelik cerrahi müdahaleler için vazgeçilmez bir koşuldur. Aynı derecede önemli ve zorunlu bir koşul, şiddetli şok veya kan kaybı durumunda derhal yoğun bakım ve resüsitasyona başlayabilme yeteneğidir. Ameliyat sırasında kan kaybının zamanında ve tam olarak yenilenmesi, yeterli miktarda saklanmış kan tedarikini gerektirir. Son olarak, hasarlı omurgaya yönelik cerrahi müdahaleler özel ekipman ve tesisler gerektirir.

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar. Cerrahi tedavi yöntemlerinin kullanımı aşağıdaki durumlarda endikedir.

1. Servikal omurga yaralanmaları:
   1. ) tüm dengesiz yaralanmalar (çıkıklar, kırıklar, çıkıklar), özellikle de omurilik kanalının içeriğine verilen hasarla birleşmişlerse. Bu yaralanmalarda, cerrahi tedavi yöntemlerinin kurban için daha az tehlikeli olduğunu düşünüyoruz. Bunlar, eski yaralanmanın yerinde güvenilir bir iç hareketsizleştirmeye izin verir ve dengesiz yaralanmayı stabil hale getirir; önceki yaralanma seviyesindeki omurlar arası diskler bölgesinde dejeneratif süreçlerin daha sonra oluşmasını ve gelişmesini önler ve bu anlamda sadece tamamen terapötik değil, aynı zamanda terapötik ve profilaktiktir; hasta bakımını önemli ölçüde kolaylaştırır ve hastayı hareketli hale getirir. Mağdurun yatakta ve hastanede geçirdiği süreyi azaltır;
   2. servikal vertebraların kompresyona bağlı parçalı kırıkları;
   3. Servikal omurgada meydana gelen her türlü yaralanmada, konservatif yöntem ve teknikler etkisiz kalarak istenilen etkiyi sağlayamaz.
2. Torasik ve lomber omurga yaralanmaları:
   1. lomber ve alt torasik omur gövdelerinin komplike olmayan kompresyon kama şeklindeki kırıkları;
   2. lomber vertebra gövdelerinin parçalı kompresyon kırıkları;
   3. bel ve sırt omurgasının kırıkları ve çıkıkları.

Kontrendikasyonlar: Cerrahın gerekli niteliklerinin ve yeterli deneyiminin olmaması, gerekli ekipman, tesis ve iyi kurulmuş anesteziyoloji hizmetinin olmaması; mevcut omurga yaralanması veya eşlik eden ciddi yaralanmalar nedeniyle cerrahi müdahale olasılığını dışlayan mağdurun ciddi durumu; cerrahi müdahale olasılığını dışlayan hastalıkların varlığı; mağdurun biyolojik olarak ileri yaşta olması.

Ağrı kesici. Ağrı kesici bir yöntem seçerken, aşağıdaki iki temel hükme göre hareket etmek gerekir - ağrı kesici yöntemin mağdur için güvenliği ve ameliyat eden cerrah için kolaylık. Omurgadaki cerrahi müdahaleler söz konusu olduğunda, endotrakeal anestezi bu iki gereksinimi en iyi şekilde karşılar.

Nitelikli ve deneyimli bir anestezist tarafından yürütülen modern endotrakeal anestezi, kurban için en güvenli yöntem gibi görünmektedir. Bu anestezi türü aynı zamanda cerrah için maksimum rahatlık yaratır. Kas gevşemesi ve kendiliğinden solunumun kapatılması, ekstraperitoneal cerrahi yaklaşımlar kullanılarak lomber omurgada gerçekleştirilen müdahaleler sırasında önemli rahatlık yaratır. Kontrollü solunum, torasik vertebra gövdelerine ekstraplevral yaklaşımlar sırasında plevraya kazara yaralanma ile ilişkili tehlikeleri ve transplevral cerrahi erişim kullanıldığında karşı tarafta mediastinal veya parietal plevraya yaralanmayı ortadan kaldırır. Plevral boşluğun geniş açılması, posterior mediasten bölgesinde, perikard ve akciğer köklerinin yakınında, aort arkında ve ondan dallanan büyük kan damarlarında yapılan manipülasyonlar kaçınılmaz olarak dış solunum ve hemodinamiğin, özellikle de santral venöz basıncın bozulmasına yol açar. Kontrollü solunum koşulları altında gerçekleştirilen torakotomi, pnömotoraksın olumsuz etkilerini büyük ölçüde telafi etmeyi sağlar. Bu tip anestezinin servikal omurgadaki cerrahi müdahalelerdeki rolü paha biçilemezdir. Yaralanmalar veya servikal omurgadaki cerrahi müdahaleler durumunda gerektiğinde her an uzun süreli kontrollü solunuma geçebilme yeteneği, servikal omurların hem ön hem de arka bölümlerinde, servikal omurganın alt, orta ve özellikle üst bölümlerinde gerekli manipülasyonları güvenle gerçekleştirmeyi sağlar.

Canlandırma. Yaralı omurganın ön kısımlarına yapılan cerrahi müdahaleler, büyük ana kan damarlarıyla kaçınılmaz temas halinde gerçekleştirilir. Bu büyük, özellikle venöz damarlarda yaralanma olması durumunda, şiddetli çökmeye ve hatta klinik ölüme yol açan büyük kanamalar meydana gelebilir. Bu vakalarda kurbanın yaşamı, kurbanı canlandırmak için yapılan manipülasyonların hızına ve eksiksizliğine bağlıdır. Bu nedenle, omurgaya yapılan cerrahi müdahaleler, gerekli tüm canlandırma önlemlerinin hemen başlatılabilmesi için düzenlenmelidir. Özel canlandırma ekipmanlarına (intra-arteriyel kan transfüzyonu setleri, trakeostomi seti, otomatik solunum cihazı, defibrilatör vb.) ve bir dizi gerekli ilaca ek olarak. Tüm canlandırma manipülasyonlarında uzman olan ve bunların uygulanmasına hemen başlamaya hazır olan anesteziste yardımcı olmak üzere özel bir doktor atanır. Ameliyattan önce, gerektiğinde bunları aramak için değerli dakikaları boşa harcamamak için en erişilebilir venöz ve arteriyel gövdeleri hızlı bir şekilde açığa çıkarmak için önceden hazırlamak gerekir.

Omurgadaki bir dizi cerrahi müdahalede posterior cerrahi yaklaşımların kullanılması, büyük arteriyel ve venöz gövdelerle doğrudan temas ihtiyacı ile ilişkili değildir. Buna rağmen, bu cerrahi müdahaleler sırasında kan kaybı, teknik olarak doğru şekilde gerçekleştirilen anterior cerrahi yaklaşımlar kullanıldığında olduğundan kıyaslanamayacak kadar fazladır. Bu nedenle, posterior omurgadaki cerrahi müdahaleler sırasında, kan kaybı miktarı en dikkatli şekilde izlenmeli ve kan kaybı zamanında telafi edilmelidir.

Kural olarak, anterior yaklaşımlarda omurga kan kaybı olmadan açığa çıkarılır ve sadece omurlar üzerindeki manipülasyonlar buna yol açar. Bu vakalardaki kan kaybı miktarı, omurga üzerindeki manipülasyonların hacmiyle doğru orantılıdır - süngerimsi doku ne kadar geniş açığa çıkarsa, kompakt kemikten yoksun omur gövdelerinin sayısı o kadar fazla olur, kan kaybı o kadar fazla olur. Kan kaybı özellikle kemerlerin köklerine ve omurlar arası açıklıklara yakın manipülasyonlar sırasında artar. Eski omurga yaralanmaları için cerrahi müdahaleler sırasında kan kaybı önemli olabilir. Çocuk omurlarının gövdelerine yapılan cerrahi müdahaleler sırasında, basivertebral damarlardan önemli kanamalar meydana gelebilir.

Mağdurun ameliyata hazırlanması, mevcut yaralanmanın niteliğine, yerine, müdahalenin aciliyetine, mağdurun durumuna, eşlik eden yaralanma ve hastalıkların varlığına veya yokluğuna bağlıdır.

Cerrahi yaklaşım. Cerrahi müdahalenin başarısı büyük ölçüde müdahale nesnesine rasyonel erişime bağlıdır. Vertebral elemanlara yönelik mevcut cerrahi yaklaşımlar esas olarak ön ve arka olmak üzere ikiye ayrılabilir. Posterior cerrahi yaklaşımlar çeşitli spinal yaralanmalar için cerrahi müdahalelerde en yaygın olarak kullanılır. Posterior omurgadaki belirli müdahaleler için bu yaklaşımların önemini ve faydasını inkar etmeden, bu yaklaşımların hasarlı omurgadaki bir dizi cerrahi müdahalede kendilerini haklı çıkarmadığını vurguluyoruz. Aynı zamanda, çoğunlukla hasara maruz kalan vertebral gövdelere ve omurlar arası disklere yönelik anterior - doğrudan yaklaşımlar spinal yaralanma cerrahisinde yeterince kullanılmamaktadır. Omurgaya anterior yaklaşımların kurbanlar için çok zor ve riskli olduğu ve bazen zaten ciddi olan durumlarını daha da kötüleştirdiği yönünde bir yanlış anlama vardır. Posterior cerrahi yaklaşımlarla ameliyat edilenlerin kan kaybı miktarı ve durumlarının ciddiyeti kıyaslanamayacak kadar fazladır, ameliyat sonrası dönem daha zor ve zordur ve daha az, ancak daha büyük komplikasyonlarla doludur.

Uygun şekilde endike edildiğinde anterior cerrahi yaklaşımların başlıca avantajları şunlardır: hasarlı omurganın ön bölümlerine geniş erişim; gerektiğinde müdahale sırasında bu erişimin genişletilmesi imkânı; omurga üzerindeki manipülasyonlar üzerinde görsel kontrol imkânı; birden fazla vertebra yaralanması durumunda tek aşamalı müdahale imkânı; belirli tipteki kombine yaralanmalarda tek aşamalı müdahale imkânı; paravertebral anatomik yapılara zarar verme riskinin minimum olması ve ortaya çıkarsa komplikasyonların ortadan kaldırılması; omurilik, zarları, spinal kökler, ganglionlar vb. ile doğrudan temas olmaması; omurganın hasarsız arka bölümlerinin korunması.

Yukarıdaki faydaların hepsi son derece önemlidir.

Hasarlı omurgada manipülasyonlar. Omurganın hasarlı bölümünde gerçekleştirilen manipülasyonların niteliği, her bir vakada mevcut yaralanmanın klinik formuna, spinal kanalın içeriğinden kaynaklanan komplikasyonların varlığına veya yokluğuna, mağdurun durumuna ve bu müdahale ile elde edilmesi gereken hedef ve amaçlara bağlıdır. Bazı hükümler vurgulanmalıdır.

1. Kararsız yaralanmalarda, hasarlı omurganın hem ön hem de arka bölümlerindeki çeşitli tipteki kemik greftlemeleri, omurganın hasarlı bölümünün erken birincil stabilitesini oluşturmaz. Bu vakalarda, stabilite yalnızca kemik bloğunun başlangıcından sonra, kemik greftlerinin implantasyonu ve rekonstrüksiyonu için gereken zamandan sonra gerçekleşir.
2. Omurganın hasarlı segmentinin erken primer stabilitesi ancak omurganın hasarlı segmentinin sert metal fiksatörlerle sabitlenmesiyle sağlanabilir.
3. Genellikle çeşitli metal veya diğer sert fiksatörler belirli bir süre boyunca uygulanabilir, ardından yararlı işlevlerini kaybederler. Metal yapıların bu uygulanabilirlik süresi, kemik plastik fiksasyonu kullanılarak kalıcı stabilite elde etmek için akıllıca kullanılmalıdır.
4. Uygun endikasyonlar varsa en uygun yöntem metal yapılar ve kemik grefti kullanılarak eş zamanlı stabilizasyon yapılmasıdır. Bu durumlarda erken stabilizasyon metal yapılar tarafından sağlanacak ve nihai stabilizasyon bu süre zarfında ortaya çıkan kemik bloğu tarafından sağlanacaktır.
5. Omurganın hasarlı bölümünün metal yapılar ve kemik-plastik fiksasyon ile tek aşamalı stabilizasyonunun yapılması mümkün değilse, uygun endikasyonlar varsa, yaralıyı dik pozisyona kaldırmadan önce ikinci aşamada kemik greftleri ile spondilodez yapılmalıdır.
6. Stabil yaralanmalarda metal fiksatörlerin ve çeşitli kemik greftlerinin kullanımı etkili olmaktadır.
7. Otogreft insertlerinin daha mükemmel ve uyumlu "implantasyonu" otokemiğe öncelik verir. Homobone yalnızca zorlanmış endikasyonlar için kullanılabilir.