Gangrenöz apandisit: semptomlar, sonuçlar, ameliyat, ameliyat sonrası dönem

“Apandisit” kavramı herkes tarafından bilinir ancak “kangrenli apandisit” gibi bir tanıdan pek az kişi haberdardır.

Gangrenöz apandisitten bahsedildiğinde, genellikle apendiksin doku nekrozu süreçlerinin başladığı apendiksin sıradan iltihabının bir komplikasyonu kastedilir - kural olarak, bu akut apandisitin başlangıcından sonraki ikinci veya üçüncü günde gerçekleşir. Bu durum kritik olarak kabul edilir ve hasta için önemli bir tehdit oluşturur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloji

Apendikste inflamatuar süreçler bin kişiden beşinde görülmektedir. Akut apandisit ameliyatları tüm acil cerrahi müdahalelerin yaklaşık %70'ini oluşturmaktadır.

Son istatistiklere göre, kangrenli apandisit, tüm akut apandisit vakalarının yaklaşık %9'unda bulunur. Hem erkekler hem de kadınlar hastalığa eşit derecede duyarlıdır.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nedenler gangrenöz apandisit

Gangrenöz apandisitin gelişmesinin başlıca nedeni apendikse yetersiz kan gitmesidir. Mikrosirkülasyonun nispeten küçük bir bozukluğu bile dokularda oksijen eksikliğine, metabolik bozukluklara, iskemiye ve nekroza neden olabilir.

Gangrenöz apandisit her yaştaki hastada görülebilir. Yaşlı ve ileri yaştaki kişilerde patoloji, masif aterosklerotik vasküler lezyonlarla aynı anda ortaya çıkar. Çocuklarda ve gençlerde gangrenöz apandisit, konjenital vasküler defektlerin bir sonucu olabilir. Ayrıca, yaştan bağımsız olarak, patoloji, apendiküler damarlarda trombüs oluşumunun artması sonucu gelişebilir.

Bağırsak içeriklerinden apendiksin temizlenmesi süreçlerinin bozulması, mikrobiyal enfeksiyonun ek penetrasyonu, apendiksin kangreni geliştirme tehlikesinin derecesini artırır. Ayrıca, kangrenli apandisit, tedavi edilmemiş akut pürülan iltihabın bir sonucu olabilir.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Risk faktörleri

Gangrenöz apandisitte dikkate alınan başlıca risk faktörleri arasında şunlar yer alır:

• 50 yaşından büyük olmak;
• tromboza eğilim;
• kan damarlarında aterosklerotik değişiklikler;
• olumsuz kalıtım (yakın akrabalarında kangrenli apandisit vakaları varsa).

Hastalarda mikrosirkülasyonun bozulmasıyla neredeyse tüm faktörler ilişkilidir. Apendiksteki kan dolaşımının bozulması, vermiform apendiks dokularının beslenmesinin bozulmasına yol açar. Enfeksiyon veya otoimmün süreçlerin eş zamanlı varlığıyla, gangrenöz apandisit gelişimi ağırlaşır ve hızlanır.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogenez

Gangrenöz apandisitte apendikste doku nekrozu süreçleri görülür.

Tam nekroz nispeten nadirdir. Çoğu hastada nekrotik alan apendiksin sınırlı bir kısmına kadar uzanır.

Organın içinde fosilleşmiş dışkı veya yabancı cisimlerin birikmesi durumunda nekroz süreçleri hızlanır.

Makroskopik olarak incelendiğinde nekrotik bölge koyu yeşil renktedir ve gevşek bir yapıya sahiptir: bu tür dokular kolayca hasar görür. Nekrozdan etkilenmeyen apendiks kısmı normal flegmonöz apandisit görünümündedir.

Apendikse bitişik dokular fibrinöz tabakalar içerebilir. Karın boşluğu, ekimden sonra belirlenen karakteristik "dışkı" kokusuna sahip pürülan sıvı ve bağırsak mikroflorasının birikimi içerebilir.

Mikroskopi yapılırken, apendiksin hasarlı katmanları ayırt edilemez: nekrotik dokunun tüm karakteristik belirtilerine sahiptirler. Apendiksin diğer bölgeleri flegmonöz inflamatuar süreçte yer alan dokulardır.

Yaşlı insanlarda sıklıkla apendiküler arterde aterosklerotik trombüs oluşumuyla ilişkili birincil bir gangrenöz apandisit formu gelişir. Aslında bu patoloji, sonucu gangren olan bir apendiks enfarktüsü türüdür. Hastalığın bu seyri, ön kataral ve flegmonöz bir aşama olmadan gerçekleşir.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Belirtiler gangrenöz apandisit

Akut inflamasyon ilk 24 saat içinde tedavi edilmezse gangrenöz apandisit oluşur. Akut apandisitin ikinci gününden itibaren sinir hassasiyeti kaybolur ve ağrı rahatsız etmeyi bırakabilir. Ne yazık ki çoğu hasta durumlarının normale döndüğünü ve doktora görünmelerine gerek olmadığını düşünür. Böyle bir durumda peritonit riski neredeyse %100'dür.

Akut iltihabın başlangıcının ilk belirtileri, sonrasında rahatlama olmayan tekrarlayan kusma nöbetleridir. Genel zehirlenme artar, vücut ısısı genellikle değişmeden kalır veya hatta azalır.

Gangrenöz apandisitin ilk aşamasına "toksik makas" denir: hastanın kalp atış hızı artar (dakikada yaklaşık yüz atış), ancak hala sıcaklıkta artış olmaz. Dil incelendiğinde tipik bir sarı kaplama bulunur.

Senil primer gangrenöz apandisitte, sağ taraftaki karın ağrısı aniden ortaya çıkar ve aniden kaybolur. Palpasyonda karın yoğun ve ağrılıdır. Hasta kendini ciddi hisseder.

Hasta gerekli tıbbi bakımı almazsa, kangren süreci perforasyonla daha da karmaşık hale gelir - apandisit duvarında bir kırılma. Bu noktada, hasta tüm karın boşluğuna yayılan şiddetli bir ağrı hisseder. Sıcaklık yükselir, kalp atışı hızlanır, dilin yüzeyi kurur ve kahverengimsi bir kaplama oluşur. Yorucu kusma görülür.

Çocuklarda gangrenöz apandisit

Çocukluk çağında, gangrenöz apandisit genellikle akut apandisit evresinin sonudur. Bu hastalık türünde, apendiks duvarlarında nekroz meydana gelir ve enfeksiyonun peritona yayılma riski vardır.

Çocuklarda gangrenöz apandisitin klinik tablosu erişkinlerdekine benzerdir:

• yaygın karın ağrısı;
• kusma, sonrasında çocuğun kendini daha iyi hissetmemesi;
• normal veya düşük sıcaklık;
• susuzluk, ağız kuruluğu.

Çocuklarda, vücudun sürekli büyümesi nedeniyle, bağırsak apandisinin atipik bir yerinin sıklıkla teşhis edildiğini belirtmekte fayda var - bu nokta tanı önlemleri sırasında dikkate alınmalıdır. Apandisitin yüksek bir yeri nispeten yaygındır - yaklaşık olarak karaciğerin altında. Böyle bir durumda, hastalık kolesistit ile karıştırılabilir. Apandisit çekumun arkasında yer alıyorsa, o zaman ön karın duvarında gerginlik olmayabilir ve ağrı lomber bölgede lokalize olacaktır.

Formlar

• Akut gangrenöz apandisit, sıradan apandisit için tipik olmayan semptomları olan akut bir iltihaptır. Bu semptomlar arasında, hissedilemeyen, belirgin bir lokalizasyonu olmayan zayıf, yaygın bir ağrı bulunur. Yıkıcı süreçler arttıkça ağrı zayıflar ve hatta bazen bir süreliğine tamamen kaybolur. Kusma ve mide bulantısı mevcuttur.
• Akut gangrenöz apandisitli bir hastaya zamanında yardım sağlanmazsa gangrenöz-perforatif apandisit oluşur. Komplikasyon, duvarların delinmesi ve apendiksin içeriğinin karın boşluğuna dökülmesiyle karakterizedir, bundan sonra kaçınılmaz olarak pürülan peritonit gelişir. Buna karşılık, pürülan peritonit sınırlı bir apseye veya yaygın peritonite dönüşebilir.
• Pürülan-gangrenöz apandisit, bağırsak apendiksindeki pürülan inflamatuar süreç ile içindeki yıkıcı nekrotik süreçlerin birleşimidir. Bu tip apandisit en sinsi olanıdır ve en acil cerrahi müdahaleyi gerektirir.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Komplikasyonlar ve sonuçları

Gangrenöz apandisitli bir hasta organ delinmeden önce ameliyat edilirse, olumsuz etki olasılığı pratik olarak sıfıra iner. Böyle bir durumda, yalnızca ameliyat sonrası bir komplikasyon ortaya çıkabilir - örneğin, süpürasyon veya yara enfeksiyonu.

Hasta zamanında ameliyat edilmeseydi sonuçlar çok daha ciddi olabilirdi:

• apandisitin delinmesi ve sonrasında karın boşluğuna irin ve dışkının boşalması;
• apandisitin otoampütasyonu (nekrotik apandisitin bağırsaktan ayrılması);
• pürülan peritonit, fekal peritonit;
• çoklu apseler;
• septik komplikasyonlar;
• dolaşım sistemi yoluyla iltihaplı enfeksiyonun yayılması.

Listelenen tüm komplikasyonlar ortaya çıkar ve hızla artar. Hastada şiddetli zehirlenme ve hayati organların işlev bozukluğu görülür ve bunlar birlikte ölüme yol açabilir.

• Gangrenöz apandisit sonrası yüksek ateş normalde üç gün sürebilir. Dördüncü günde durum normale dönmezse, sebebini araştırmak ve tedaviyi reçete etmek gerekir. Sıcaklık neden yükselebilir? Öncelikle yara enfekte olabilir. Ameliyat sonrası travmatik inflamatuar süreç gelişebilir. Bazı hastalarda, sıcaklıktaki artış vücudun strese verdiği tepkidir - genellikle bu durum bağışıklığı zayıflamış kişilerde gelişir. Böyle bir komplikasyonun nedenini doğru bir şekilde belirlemek için, doktor genellikle tanı koyar: genel kan testi, ultrason. Ayrıca, antibiyotik tedavisi zorunlu olacaktır.
• Pürülan peritonit, iç organları kaplayan en ince tabaka olan peritonun iltihaplandığı karmaşık bir apandisit sürecidir. Pürülan peritonit, apendiksin yırtılmasından sonra, irin doğrudan karın boşluğuna girdiğinde ortaya çıkar. Bir yırtılma meydana geldiğinde, hasta hemen çok daha kötü hisseder: ağrı lokalize olmaktan yaygın hale gelir ve dayanılmaz hale gelir. Hasta ayağa kalkamaz, yan tarafına yatar, eğilir. Duruma kusma, kan basıncında keskin bir düşüş, taşikardi ve sıcaklıkta bir artış eşlik edebilir.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Teşhis gangrenöz apandisit

Hastalığın teşhisi bazen zordur. Bunun nedeni, sık sık "düzleştirilmiş" semptomlar ve atipik apandisit formları görülmesidir. Ancak doktorlar genel olarak kabul görmüş bir teşhis şemasını takip eder:

1. Anamnez alınması, daha basit bir ifadeyle hastaya ağrı sendromunun belirtileri, yeri, süresi, diğer semptom ve hastalıkların varlığı hakkında sorular sorulması.
2. Hastanın muayenesi: Cildin dış muayenesi, karın palpasyonu, Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky bulgularının değerlendirilmesi.
3. Testler: Genel kan tahlili (lökositoz veya lökopeni, hızlanmış ESR görülür), genel idrar tahlili (ürolojik patolojiden ayırt etmek için gereklidir).
4. Enstrümantal tanı (ultrason, bilgisayarlı tomografi, radyografi, laparoskopi, hem tanısal hem de tedavi edici).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Ayırıcı tanı

Aşağıdaki patolojik durumlarda ayırıcı tanı yapılır:

• içi boş veya parankimal organların hasar gördüğü kapalı karın yaralanmaları;
• akut bağırsak tıkanıklığı;
• akut mezadenit;
• pankreas, safra kesesinin akut iltihabı;
• pnömokok peritoniti;
• mide ülseri ve duodenum ülseri perforasyonu;
• abdominal aort anevrizmasının diseksiyonu;
• mezenterik tromboembolizm.

Kadınlarda gangrenöz apandisit, ektopik gebelikten (tüp rüptürü veya tubal abortus), over apopleksisinden, uterus uzantılarının akut iltihabından, pelvik peritonitten ve miyomatöz nod nekrozundan ayırt edilmelidir.

Tedavi gangrenöz apandisit

Gangrenöz apandisitte tek tedavi seçeneğinin cerrahi müdahale, yani apandisitin çıkarılması olduğu düşünülmektedir.

Gangrenöz apandisitin çıkarılması çeşitli yöntemlerle yapılabilir:

• Apendektominin standart yöntemi: Cerrah 10 ila 12 cm uzunluğunda eğik bir kesi yapar. Apendiks serbestleştirilir ve içinden çıkarılır, ardından doktor çekumu diker. Operasyona her zaman boşluğun revizyonu ve drenaj cihazlarının takılması eşlik eder.
• Transluminal apendektomi yöntemi, transvajinal (vajinal duvarda) veya transgastrik (mide duvarında) ponksiyon yapılması ve ardından cerrahın özel elastik aletler kullanmasıdır.
• Laparoskopi şu anda en popüler yöntemdir ve karın duvarında üç delik açılmasını içerir - göbeğin yakınında, pubis ile göbek arasında, sağ iliak bölgede. Laparoskopik erişim, tüm iç organların durumunu değerlendirmenize, kangrenli apandisitleri çıkarmanıza ve yapışıklıkları çıkarmanıza olanak tanır. Bu yöntem hasta için daha az travmatiktir ve iyileşme mümkün olan en kısa sürede gerçekleşir.

Ameliyatın hangi yöntemle yapılacağına doktor karar verir; bu öncelikle hastanede gerekli ekipman ve aletlerin bulunup bulunmamasına bağlıdır.

Gangrenöz apandisitten iyileşme

İyileşme döneminde hastaya ilaç tedavisi, fizyoterapi, egzersiz tedavisi ve manuel terapi uygulanır.

Genellikle aşağıdaki ilaçlar reçete edilir:

• Antibiyotikler:
  • sefalosporin serisi (Seftriakson, Sefiksim);
  • florokinolon serisi (Levofloksasin, Ofloksasin).
• Ağrı kesiciler:
  • narkotik analjezikler (Promedol);
  • Narkotik olmayan analjezikler (Baralgin, İbuprofen).
• İnfüzyon solüsyonları:
  • glikoz çözeltisi;
  • izotonik sodyum klorür çözeltisi;
  • reosorbilact.
• Trombüs oluşumunu önleyen ilaçlar (heparin).

Gangrenöz apandisit sonrası beslenme

Gangrenöz apandisit neredeyse her zaman bağırsak motor fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Peritonit gibi komplikasyonlar ortaya çıkarsa, peristalsis ile ilgili zorluklar daha da kötüleşir. Sonuç olarak, yiyeceklerin sindirim süreçleri ve dışkının atılması süreçleri yavaşlar.

Gangrenöz apandisit ameliyatı sonrası diyet şu şekildedir:

• Ameliyattan sonraki ilk gün aslında en "aç" gündür. Ameliyat sonrası hastaların çoğu zaman iştahı olmaz. Ancak az miktarda saf durgun su, zayıf demlenmiş tatlandırılmış çay, komposto, az yağlı kefir içilmesine izin verilir. Bazı durumlarda doktor birkaç kaşık zayıf tavuk suyu yemenize izin verebilir.
• Eğer herhangi bir komplikasyon yoksa, ameliyattan sonraki ikinci gün diyetinize patates püresi, süzme lor peyniri, sıvı lapalar ve çorbalar ekleyebilirsiniz. Peristalsis zayıfsa ve yara iyi iyileşmiyorsa, doktor ilk gün olduğu gibi diyet kısıtlamaları önerebilir.
• Üçüncü gün, çoğu postoperatif hasta bağırsak fonksiyonunu geri kazanır. Hastada bağırsak hareketi olmuşsa, özü yağlı, kızarmış, tütsülenmiş ve salamura yemeklerin ve kesirli ve sık öğünlerin dışlanması olan 5 numaralı diyet tedavisi tablosu önerilebilir. Hasta, bu diyet ilkesine mümkün olduğunca uzun süre - ameliyattan haftalar ve aylar sonra, durumun ciddiyetine bağlı olarak - uymalıdır.

Ameliyat sonrası dönem

Gangrenöz apandisitin cerrahi tedavisi sonrası dönem, apandisitin normal iltihaplarının tedavisinden önemli farklılıklar göstermektedir.

• Ameliyat sonrası güçlü antimikrobiyal ilaçlarla antibiyotik tedavisi zorunludur.
• Ameliyat sonrası dönemde şiddetli ağrılar yaşanabileceğinden, hem narkotik hem de non-narkotik olmak üzere uygun ağrı kesiciler reçete edilir.
• Gangrenöz apandisit genellikle ciddi zehirlenmelere yol açtığından, ameliyattan sonra serum fizyolojik, albumin, glukoz solüsyonu, ksilat vb. infüzyonları reçete edilir.
• Damarlarda kan pıhtılarının oluşmasını önlemek ve ilaç sonrası sindirim sistemi hastalıklarını önlemek amacıyla antikoagülanlar ve mide salgı aktivitesini düzenleyen ilaçlar (omeprazol, quamatel vb.) reçete edilir.
• Ameliyattan sonraki birkaç gün boyunca her gün genel kan testi yapılır.
• Her gün yara bandajlanır ve drenaj sistemi yıkanır.
• Hastanın sağlık durumu normale döndükten sonra masaj, tedavi edici egzersizler ve nefes egzersizleri önerilir.

Önleme

Koruyucu tedbirler öncelikle enfeksiyonun dolaşım ve sindirim sistemine girmesini önlemeyi, ayrıca sindirim sistemi hastalıklarının gelişmesini engellemeyi hedeflemelidir.

Düzenli bağırsak hareketlerinin sağlanması önemlidir, çünkü kabızlık bağırsaklardaki dışkının durgunlaşmasına neden olarak kangrenli apandisit gelişimini tetikleyebilir.

Ayrıca, kişisel ve özel hijyen kurallarına uymak, doğru ve besleyici beslenmek gerekir:

• yemek saatlerine uyun;
• aşırı yemeyin;
• Sebzelerde, meyvelerde, kuru meyvelerde ve tahıllarda bulunan lifleri yeterli miktarda tüketin;
• disbakteriyozis gelişimini önlemek (uzun süreli ve düzensiz antibiyotik kullanımından kaçınmak, fermente süt ürünleri tüketmek).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Tahmin

Gangrenöz apandisitli bir hasta zamanında ve yetkin bir şekilde ameliyat edildiyse, hastalığın prognozu olumlu olarak değerlendirilebilir. Çoğu hastanın çalışma kapasitesi bir ay içinde tamamen geri döner.

Komplikasyonlar gelişirse (örneğin peritonit, yapışıklık hastalığı ve bağırsak tıkanıklığı gelişmesi) tedavi daha zor ve uzun sürebilir.

Geç doktora başvurulması durumunda olumsuz sonuçlar ortaya çıkıyor, böyle bir durumda kangrenli apandisit ölümle bile sonuçlanabiliyor.

[ 56 ]