Ergenlik döneminde rahim kanaması

Pubertal uterin kanama (PUK), ilk adet kanamasından 18 yaşına kadar olan sürede, cinsiyet steroid hormonlarının döngüsel üretiminin bozulması sonucu, ergenlik çağındaki kızlarda endometriumun reddindeki anormalliklere bağlı olarak oluşan patolojik bir kanamadır.

Epidemioloji

Çocukluk ve ergenlik döneminde jinekolojik hastalıkların yapısında ergenlik döneminde uterin kanama sıklığı %10 ile %37,3 arasında değişmektedir. Ergenlik çağındaki kızların jinekoloğa yaptığı tüm ziyaretlerin %50'sinden fazlası ergenlik döneminde uterin kanama ile ilişkilidir. Ergenlik dönemindeki tüm vajinal kanamaların neredeyse %95'i MCPP'den kaynaklanır. Uterin kanaması ergenlik çağındaki kızlarda en sık menarştan sonraki ilk 3 yıl içinde görülür.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nedenler pubertal uterus kanaması

Ergenlikte uterin kanamanın başlıca nedeni, adet görmeye yakın bir yaşta (3 yaşına kadar) üreme sisteminin olgunlaşmamış olmasıdır. Uterin kanaması olan ergen kızlarda yumurtalıkların ve merkezi sinir sisteminin hipotalamik-hipofiz bölgesinin negatif geri bildiriminde bir kusur vardır. Ergenliğe özgü östrojen seviyelerindeki artış, FSH salgısında bir azalmaya yol açmaz, bu da aynı anda birçok folikülün büyümesini ve gelişimini uyarır. Normalden daha yüksek bir FSH salgısının sürdürülmesi, aynı anda olgunlaşan birçok kistik folikülden baskın bir folikülün seçilmesini ve gelişmesini engelleyen bir faktör olarak hizmet eder.

Yumurtlamanın olmaması ve bunun sonucunda korpus luteum tarafından progesteron üretilmesi, östrojenlerin endometrium da dahil olmak üzere hedef organlar üzerinde sürekli bir etkiye sahip olmasına yol açar. Prolifere olan endometrium uterus boşluğunu doldurduğunda, belirli bölgelerde trofik bozukluklar meydana gelir ve bunun sonucunda lokal red ve kanama meydana gelir. Kanama, uzun süre prolifere olan endometriumda prostaglandin oluşumunun artmasıyla devam eder. Uzun süreli yumurtlamanın olmaması ve progesteronun etkisi, ergenlik döneminde uterin kanama riskini önemli ölçüde artırırken, tek bir kazara yumurtlama bile endometriumun geçici olarak stabilizasyonu ve kanama olmadan daha eksiksiz reddi için yeterlidir.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Belirtiler pubertal uterus kanaması

Ergenlik döneminde görülen uterin kanamanın kriterleri şunlardır:

• Adet döngüsünün kısalması (21-24 günden az) veya uzaması (35 günden fazla) durumunda vajinal kanamanın süresi 2 günden az veya 7 günden fazladır.
• Kan kaybı 80 ml’den fazladır veya normal adet kanamasına göre subjektif olarak daha belirgindir.
• Adetler arası veya ilişki sonrası kanamanın varlığı.
• Endometriumda yapısal patolojinin olmaması.
• Rahim kanaması döneminde anovulatuar adet döngüsünün doğrulanması (adet döngüsünün 21-25. gününde venöz kanda progesteron konsantrasyonunun 9,5 nmol/l'den az olması, monofazik bazal sıcaklık, ekografiye göre preovulatuar folikülün yokluğu).

Formlar

Ergenlik döneminde uterin kanamanın resmi olarak kabul edilmiş uluslararası bir sınıflandırması yoktur. Ergen kızlarda ve üreme çağındaki kadınlarda uterin kanamanın tipini belirlerken uterin kanamanın klinik özellikleri (polimenore, metroraji ve menometroraji) dikkate alınır.

• Menoraji (hipermenore), adet ritmi korunan hastalarda görülen, kanama süresinin 7 günü geçtiği, 80 ml’den fazla kan kaybının olduğu ve bol kanamada az sayıda kan pıhtısı bulunan, adet günlerinde hipovolemik bozuklukların ortaya çıktığı, orta ve ağır demir eksikliği anemisinin bulunduğu rahim kanamasıdır.
• Polimenore, düzenli kısalan adet döngüsü (21 günden az) zemininde oluşan rahim kanamasıdır.
• Metroraji ve menometroraji, sıklıkla oligomenore dönemlerinden sonra ortaya çıkan, ritmi olmayan rahim kanamalarıdır ve yetersiz veya orta miktarda kanlı akıntı zemininde kanama miktarında periyodik artışlarla karakterizedir.

[ 8 ]

Teşhis pubertal uterus kanaması

Ergenlik döneminde görülen rahim kanamasının tanısı aşağıdaki hastalıkların dışlanmasıyla konulur.

• Gebeliğin kendiliğinden sonlandırılması (cinsel olarak aktif kızlarda).
• Rahim hastalıkları (miyom, endometrial polipler, endometrit, arteriovenöz anastomozlar, endometriozis, rahim içi kontraseptif varlığı, çok nadiren uterus adenokarsinomu ve sarkomu).
• Vajina ve serviks patolojileri (travma, yabancı cisim, neoplaztik proçesler, ekzofitik kondilomlar, polipler, vajinit).
• Yumurtalık hastalıkları (polikistik over, erken yetmezlik, tümör ve tümör benzeri oluşumlar).
• Kan hastalıkları [von Willebrand hastalığı ve diğer plazma hemostaz faktörlerinin eksikliği, Werlhof hastalığı (idiyopatik trombositopenik purpura), Glanzmann-Nageli trombastenisi, Bernard-Soulier, Gaucher, lösemi, aplastik anemi, demir eksikliği anemisi].
• Endokrin hastalıkları (hipotiroidizm, hipertiroidizm, Addison veya Cushing hastalığı, hiperprolaktinemi, konjenital adrenal hiperplazisinin postpubertal formu, adrenal tümörleri, boş sella sendromu, Turner sendromunun mozaik varyantı).
• Sistemik hastalıklar (karaciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, hipersplenizm).
• İatrojenik nedenler - Uygulama hataları: Doz ve uygulama rejimine uyulmaması, kadın seks steroidleri içeren ilaçların haksız yere reçete edilmesi, yüksek dozda uzun süreli steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), antiplatelet ve antikoagülanlar, psikotrop ilaçlar, antikonvülzanlar ve varfarin kullanımı, kemoterapi.

[ 9 ], [ 10 ]

Tarih ve fizik muayene

• Anamnez toplanması.
• Fizik muayene.
  • Tanner’a göre fiziksel gelişim ve cinsel olgunlaşma derecesinin yaş standartlarıyla karşılaştırılması.
  • Vajinoskopi ve muayene verileri vajinada yabancı cisim, kondilom, liken planus, vajina ve serviks neoplazmalarının varlığını dışlamaya izin verir. Vajinal mukozanın durumu ve östrojen satürasyonu değerlendirilir.
    • Hiperöstrojenizm belirtileri: vajinal mukozanın belirgin kıvrımı, sulu kızlık zarı, serviksin silindirik şekli, pozitif "pupil" semptomu, kanlı akıntıda bol miktarda mukus çizgisi.
    • Hipoöstrojenemi, vajinal mukozanın soluk pembe renkte olması, kıvrımının zayıf olması, kızlık zarının ince olması, serviksin subkonik veya konik şekilde olması ve kanlı akıntının mukusla karışmaması ile karakterizedir.
• Adet takviminin değerlendirilmesi (menosiklogram).
• Hastanın psikolojik özelliklerinin netleştirilmesi.

[ 11 ]

Laboratuvar araştırması

• Ergenlik döneminde rahim kanaması olan tüm hastalara hemoglobin konsantrasyonu ve trombosit sayısını belirlemek amacıyla genel kan testi yapılır.
• Biyokimyasal kan testi: Kanda glikoz, kreatinin, bilirubin, üre, serum demiri, transfer-ferrin konsantrasyonunun incelenmesi.
• Hemostaz (aktive parsiyel tromboplastin zamanı, protrombin indeksi, aktive rekalsifikasyon zamanı tayini) ve kanama zamanının değerlendirilmesi, kan pıhtılaşma sisteminin brüt patolojilerinin dışlanmasına olanak sağlar.
• Cinsel olarak aktif kızların kanında insan koryonik gonadotropinin β-alt biriminin belirlenmesi.
• Kan hormon konsantrasyon testi: Tiroid fonksiyonunu netleştirmek için TSH ve serbest T; PCOS'u ekarte etmek için estradiol, testosteron, dehidroepiandrosteron sülfat, LH, FSH, insülin, C-peptid; konjenital adrenal hiperplaziyi ekarte etmek için 17-hidroksiprogesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron sülfat, kortizol salgılanmasının sirkadiyen ritmi; hiperprolaktinemiyi ekarte etmek için prolaktin (en az 3 kez); uterin kanamanın anovulatuar doğasını doğrulamak için 21. günde (28 günlük adet döngüsünde) veya 25. günde (32 günlük adet döngüsünde) serum progesteron.
• PKOS ve aşırı kilo (vücut kitle indeksi 25 kg/m2 ^ve üzeri) için karbonhidrat tolerans testi.

Enstrümantal araştırma

• Klamidya, bel soğukluğu ve mikoplazmozis tanısında vajinal yaymanın mikroskopisi (Gram boyama) ve vajinal duvardan kazınarak alınan materyalin PCR'ı yapılır.
• Pelvik organların ultrasonu, gebeliği, uterus defektlerini (bikornuat, eyer şeklinde uterus), uterus gövdesi ve endometrium patolojilerini (adenomiyozis, uterus miyomu, polip veya hiperplazi, adenomatozis ve endometrial kanser, endometrit, endometriumun reseptör defektleri ve intrauterin yapışıklıkları) dışlamak için uterusun büyüklüğünü ve endometriumun durumunu belirlemeye, yumurtalıkların büyüklüğünü, yapısını ve hacmini değerlendirmeye, fonksiyonel kistleri (adet döngüsünün kısalması ve corpus luteum kistleri ile 2-4 haftaya kadar adet kanamasının ön gecikmesi gibi adet döngüsü bozukluklarına neden olan foliküler, corpus luteum kistleri) ve uterus eklerindeki hacimsel oluşumları dışlamaya olanak tanır.
• Ergenlerde tanısal histeroskopi ve rahim boşluğunun küretajı nadiren kullanılır ve endometrial poliplerin veya servikal kanalın ultrason bulguları tespit edildiğinde endometriumun durumunu netleştirmek için kullanılır.

Diğer uzmanlarla konsültasyon endikasyonları

• Tiroid patolojisinden şüphelenildiğinde (hipotiroidi veya hipertiroidinin klinik belirtileri, palpasyonda tiroid bezinin yaygın büyümesi veya nodüler oluşumlar) endokrinoloji uzmanına danışılması gerekir.
• Ergenlik döneminde adet kanaması ile birlikte görülen rahim kanamalarının başlangıcında, sık burun kanaması belirtilerinde, peteşi ve hematom oluşumunda, kesik, yara ve cerrahi müdahalelere bağlı kanamanın artmasında, kanama süresinin uzaması durumunda hematoloji uzmanına başvurulması gerekir.
• Ergenlik döneminde görülen uterus kanamalarında, uzun süreli subfebril ateş, sıklıkla ağrı sendromunun eşlik ettiği asiklik nitelikte kanama, genitoüriner sistem akıntısında patojen enfeksiyon etkeninin bulunmaması, genel kan testinde relatif veya mutlak lenfositoz, tüberkülin testlerinin pozitif olması durumlarında verem uzmanına danışılması gerekir.
• Ergenlik döneminde görülen rahim kanamalarında böbrek, karaciğer, akciğer, kalp-damar sistemi vb. kronik sistemik hastalıkların varlığında mutlaka terapiste danışılmalıdır.

Ayırıcı tanı

Ergenlik çağındaki uterin kanamanın ayırıcı tanısının temel amacı, hastalığın gelişimini tetikleyen ana etiyolojik faktörleri açıklığa kavuşturmaktır. Ergenlik çağındaki uterin kanamanın ayırt edilmesi gereken hastalıklar aşağıda listelenmiştir.

• Cinsel olarak aktif ergenlerde gebelik komplikasyonları. Öncelikle şikayetler ve anamnez verileri açıklığa kavuşturulur ve cinsel temasları reddeden kızlar da dahil olmak üzere, kesintiye uğramış gebelik veya kürtaj sonrası kanama dışlanır. Kanama, 35 günden uzun süren kısa bir adet gecikmesinden sonra daha sık, 21 günden kısa süren veya beklenen adet dönemine yakın zamanlarda daha az sıklıkla görülür. Anamnez, kural olarak, önceki adet döngüsünde cinsel temasları gösterir. Hastalar meme bezlerinin şişmesi, mide bulantısı şikayetlerini not eder. Genellikle bol, pıhtılarla, doku parçalarıyla, genellikle ağrılı kanlı akıntı. Gebelik testleri pozitiftir (hastanın kanında koryonik gonadotropinin β-alt biriminin belirlenmesi).
• Kan pıhtılaşma sistemi kusurları. Kan pıhtılaşma sistemi kusurlarını dışlamak için aile öyküsü verileri (ebeveynlerin kanamaya eğilimi) ve yaşam öyküsü verileri (burun kanamaları, cerrahi işlemler sırasında uzun süreli kanama süresi, sık ve açıklanamayan peteşi ve hematom oluşumu) elde edilir. Uterin kanaması, kural olarak, menarşla başlayarak menoraji karakterine sahiptir. Muayene verileri (ciltte solukluk, morluklar, peteşiler, avuç içlerinde ve üst damakta sararma, hirsutizm, stria, akne, vitiligo, çoklu doğum lekeleri vb.) ve laboratuvar araştırma yöntemleri (koagülogram, genel kan testi, tromboelastogram, ana kan pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonunun belirlenmesi) hemostaz sisteminin patolojisini doğrulamaya izin verir.
• Rahim ağzı ve rahim gövdesi polipleri. Rahim kanaması genellikle kısa, hafif aralıklarla asikliktir; akıntı orta düzeydedir, sıklıkla mukus şeritleriyle birliktedir. Ultrason genellikle endometrial hiperplaziyi (kanamanın arka planına karşı endometrial kalınlık 10-15 mm'dir) ve çeşitli boyutlarda hiperekoik oluşumları ortaya çıkarır. Tanı, histeroskopi ve çıkarılan endometrial oluşumun daha sonraki histolojik incelemesiyle doğrulanır.
• Adenomyozis. Ergenlik döneminde adenomyozis zemininde görülen uterin kanama, şiddetli dismenore, adet öncesi ve sonrasında karakteristik kahverengi tonlu uzun süreli kan lekelenmesi ile karakterizedir. Tanı, adet döngüsünün 1. ve 2. evrelerinde ultrason sonuçları ve histeroskopi (şiddetli ağrı sendromu olan ve ilaç tedavisinin etkisi olmayan hastalarda) ile doğrulanır.
• Pelvik organların inflamatuar hastalıkları. Uterin kanaması kural olarak asikliktir, hipotermiden sonra, korunmasız, özellikle cinsel olarak aktif ergenlerde rastgele veya rastgele (promiscuity) cinsel ilişkiden sonra, kronik pelvik ağrının alevlenmesi zemininde ortaya çıkar. Alt karın bölgesinde ağrı, dizüri, hipertermi, adet dönemi dışında bol patolojik lökore, kanama zemininde keskin, hoş olmayan bir koku edinme endişe vericidir. Rektoabdominal muayenede genişlemiş, yumuşamış bir uterus, uterus ekleri bölgesinde dokuların pastozitesi ortaya çıkar; yapılan muayene genellikle ağrılıdır. Bakteriyolojik muayene verileri (Gram boyama ile yaymaların mikroskobu, PCR kullanılarak cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların varlığı için vajinal akıntının incelenmesi, posterior vajinal forniksten alınan materyalin bakteriyolojik muayenesi) tanıyı netleştirmeye yardımcı olur.
• Dış genital organlara travma veya vajinada yabancı cisim. Tanı için anamnez verileri ve vulvo-vajinoskopi sonuçları gereklidir.
• Polikistik over sendromu. PKOS gelişen hastalarda, ergenlik döneminde uterin kanama, adet gecikmesi, aşırı kıllanma, yüz, göğüs, omuz, sırt, kalça ve uyluklarda sivilce şikayetleri ile birlikte oligomenore gibi ilerleyici adet döngüsü bozuklukları ile geç adet görme belirtileri görülür.
• Hormon üreten yumurtalık oluşumları. Ergenlik döneminde rahim kanaması, yumurtalıkların östrojen üreten tümörlerinin veya tümör benzeri oluşumlarının ilk belirtisi olabilir. Genital organların ultrason muayenesi ile yumurtalıkların hacmi ve yapısının ve venöz kandaki östrojen konsantrasyonunun belirlenmesiyle daha kesin bir tanı mümkündür.
• Tiroid disfonksiyonu. Ergenlik dönemindeki uterin kanama genellikle subklinik veya klinik hipotiroidizmi olan hastalarda görülür. Hastalar titreme, şişlik, kilo alımı, hafıza kaybı, uyuşukluk ve depresyondan şikayet ederler. Hipotiroidizmde, tiroid bezinin hacminin ve yapısal özelliklerinin belirlenmesiyle palpasyon ve ultrason, büyümesini tespit etmeyi ve hastaların muayenesini - kuru subikterik cildin varlığı, dokuların pastozitesi, yüzün şişkinliği, dilin büyümesi, bradikardi ve derin tendon reflekslerinin gevşeme süresinin artması - sağlar. Kandaki TSH ve serbest T4 içeriğinin belirlenmesi, tiroid bezinin işlevsel durumunu netleştirmeyi sağlar.
• Hiperprolaktinemi. Ergenlik döneminde uterin kanamanın nedeni olarak hiperprolaktinemiyi dışlamak için meme bezlerinin muayenesi ve palpasyonu ile meme uçlarından gelen akıntının niteliğinin açıklığa kavuşturulması, kandaki prolaktin içeriğinin belirlenmesi, sella turcica'nın boyutu ve konfigürasyonunun hedefli bir çalışması ile kafatası kemiklerinin radyografisi veya beynin MRI'ı endikedir. Hiperprolaktinemi nedeniyle ergenlik döneminde uterin kanaması olan hastalarda dopaminomimetik ilaçlarla deneme tedavisi yapılması, 4 ay içinde adetin ritmini ve niteliğini geri kazandırmaya yardımcı olur.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tedavi pubertal uterus kanaması

Hastaneye yatış endikasyonları:

• İlaç tedavisiyle geçmeyen ağır (bol) rahim kanaması.
• Hemoglobin konsantrasyonunda (70-80 g/l'nin altında) ve hematokritte (%20'nin altında) hayatı tehdit edici azalma.
• Cerrahi tedavi ve kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulmaktadır.

Ergenlik döneminde rahim kanamasının ilaç dışı tedavisi

Ergenlik döneminde uterin kanaması olan hastalarda cerrahi müdahale gerektiren durumlar dışında ilaç dışı tedavinin kullanımını destekleyen veri bulunmamaktadır.

Ergenlik döneminde rahim kanaması için ilaç tedavisi

Ergenlik döneminde görülen rahim kanamalarının ilaçla tedavisinin genel amaçları şunlardır:

• Akut hemorajik sendromu önlemek için kanamayı durdurmak.
• Adet döngüsünün ve endometriumun durumunun stabilizasyonu ve düzeltilmesi.
• Antianemik tedavi.

Aşağıdaki ilaçlar kullanılır:

Tedavinin ilk aşamasında, plazminojenin plazmine dönüşümünü engelleyen ilaçların (traneksamik ve aminokaproik asitler) kullanılması önerilir. Kan plazmasının fibrinolitik aktivitesindeki azalma nedeniyle kanama yoğunluğu azalır. Traneksamik asit, kanama tamamen durana kadar günde 3-4 kez 5 g dozunda oral yoldan reçete edilir. İlk saatte ilacın 4-5 g'ının intravenöz uygulanması, ardından 8 saat boyunca 1 g / saat dozunda ilaçların damla damla uygulanması mümkündür. Toplam günlük doz 30 g'ı geçmemelidir. Büyük dozlarda, intravasküler pıhtılaşma sendromu geliştirme riski artar ve östrojenlerin eş zamanlı kullanımıyla tromboembolik komplikasyon olasılığı yüksektir. İlacın, adetin 1. ila 4. günü arasında günde 4 kez 1 g dozunda kullanılması mümkündür, bu da kan kaybının hacmini %50 oranında azaltır.

Menorajili hastalarda NSAİİ, monofazik KOK’lar ve danazol kullanımı ile kan kaybında belirgin azalma gözlenmektedir.

• Ergenlik döneminde rahim kanaması olan hastalarda danazol, ciddi yan etkiler (bulantı, seste kalınlaşma, saç dökülmesi ve yağlanma artışı, akne ve hirsutizm) nedeniyle çok nadiren kullanılır.
• NSAID'ler (ibuprofen, diklofenak, indometasin, nimesulid vb.) araşidonik asidin metabolizmasını etkiler, endometriyumdaki prostaglandin ve tromboksan üretimini azaltır, adet sırasında kan kaybı hacmini %30-38 oranında azaltır. İbuprofen, adet kanaması günlerinde her 4-6 saatte bir 400 mg dozunda (günlük doz 1200-3200 mg) reçete edilir. Ancak günlük dozda bir artış, protrombin zamanında ve kandaki lityum iyonlarının konsantrasyonunda istenmeyen bir artışa neden olabilir. NSAID'lerin etkinliği, aminokaproik asit ve KOK'lerin etkinliğine benzerdir. Hemostatik tedavinin etkinliğini artırmak için, NSAID'lerin ve hormonal tedavinin kombine kullanımı haklı çıkar. Ancak hiperprolaktinemi, genital organların yapısal anomalileri ve tiroid patolojisi olan hastalarda bu tip kombine tedavi kontrendikedir.
• Modern progestojenler içeren oral düşük dozlu kontraseptifler (150 mcg dozunda desogestrel, 75 mcg dozunda gestoden, 2 mg dozunda dienogest) daha çok yoğun ve asiklik uterin kanaması olan hastalarda kullanılır. COC'lerdeki etinil estradiol hemostatik etki sağlar ve progestojenler - stroma ve endometriyumun bazal tabakasının stabilizasyonu. Kanamayı durdurmak için yalnızca monofazik COC'ler reçete edilir.
  • Uterin kanaması olan hastalarda hemostatik amaçlarla COC'lerin kullanılmasına yönelik birçok şema vardır. Aşağıdaki şema sıklıkla önerilir: 4 gün boyunca günde 4 kez 1 tablet, ardından 3 gün boyunca günde 3 kez 1 tablet, ardından günde 2 kez 1 tablet, ardından ilacın 2. paketinin sonuna kadar günde 1 tablet. Kanama dışında, COC'ler adet döngüsünü düzenlemek için 3-6 döngü boyunca günde 1 tablet (21 gün kullanım, 7 gün dinlenme) olarak reçete edilir. Hormon tedavisinin süresi, başlangıçtaki demir eksikliği anemisinin şiddetine ve hemoglobin içeriğinin restorasyon oranına bağlıdır. Bu rejimde COC kullanımı bir dizi ciddi yan etki ile ilişkilidir: artan kan basıncı, tromboflebit, mide bulantısı ve kusma, alerjiler. Ayrıca, uygun antianemik tedaviyi seçmede zorluklar vardır.
  • Alternatif olarak, tam hemostaz sağlanana kadar her 4 saatte bir yarım tablet dozunda düşük doz monofazik COC'ler kullanmaktır, çünkü ilacın kandaki maksimum konsantrasyonu ilacın oral yoldan alınmasından 3-4 saat sonra elde edilir ve sonraki 2-3 saatte önemli ölçüde azalır. Bu durumda EE'nin toplam dozu 60 ila 90 mcg arasında değişir; bu, geleneksel olarak kullanılan tedavi rejimine göre 3 kat daha azdır. Sonraki günlerde, günlük COC dozu azaltılır - günde yarım tablet. Günlük dozu 1 tablete düşürürken, hemoglobin konsantrasyonunu dikkate alarak ilacı almaya devam etmeniz önerilir. Kural olarak, ilk COC alım döngüsünün süresi, hormonal hemostazın başlangıcından itibaren 1. günden itibaren sayılarak 21 günden az olmamalıdır. İlacın alınmasının ilk 5-7 gününde, devam eden tedaviyle kanama olmadan gerileyen endometriyum kalınlığında geçici bir artış mümkündür.
  • Daha sonra, adet ritmini düzenlemek ve uterin kanamanın tekrarlamasını önlemek için, KOK'lar standart şemaya göre (aralarında 7 günlük aralarla 21 günlük kurslar) reçete edilir. İlaçları açıklanan şemaya göre alan tüm hastalar, uygulamanın başlangıcından itibaren 12-18 saat içinde kanamanın durduğunu ve yan etki olmaksızın iyi tolere edildiğini belirtti. KOK'ların kısa kurslarda (modüle edilmiş döngünün 2. fazında 10 gün veya 3 aya kadar 21 günlük bir rejimde) kullanımı patojenetik olarak haklı değildir.
• Yaşamı tehdit eden kanamanın hızla durdurulması gerekiyorsa, tercih edilen birinci basamak ilaçlar, kanama tamamen durana kadar her 4-6 saatte bir 25 mg dozunda intravenöz olarak uygulanan konjuge östrojenlerdir; bu, ilk 24 saat içinde gerçekleşir. Konjuge östrojenlerin tablet formunu, kanama tamamen durana kadar her 4-6 saatte bir 0,625-3,75 mcg dozunda kullanmak ve sonraki 3 gün içinde dozu kademeli olarak 0,675 mg/gün dozuna düşürmek veya benzer bir şemaya göre estradiol ile başlangıç dozu 4 mg/gün kullanmak mümkündür. Kanama durduktan sonra progestojenler reçete edilir.
• Kanama dışında adet döngüsünü düzenlemek amacıyla konjuge östrojenler oral yoldan 0,675 mg/gün dozunda veya estradiol 21 gün süreyle verilir ve modüle siklusun 2. fazında 12-14 gün süreyle progesteron eklenmesi zorunludur.
• Bazı durumlarda, özellikle şiddetli yan etkileri, östrojen kullanımına karşı intoleransı veya kontrendikasyonları olan hastalarda, tek başına progesteron reçete edilebilir. Düşük doz progesteronun düşük etkinliği, öncelikle menoraji ile adet döngüsünün 2. evresinde, şiddetli uterin kanaması zemininde not edilmiştir. Şiddetli kanaması olan hastalara yüksek doz progesteron (5-10 mg dozunda medroksiprogesteron asetat, 100 mg dozunda mikronize progesteron veya 10 mg dozunda didrogesteron) reçete edilir, yaşamı tehdit eden kanama durumunda her 2 saatte bir veya şiddetli ancak yaşamı tehdit etmeyen kanama durumunda kanama durana kadar günde 3-4 kez. Kanama durduktan sonra, ilaçlar günde 2 kez, 10 günden fazla olmamak üzere 2 tablet reçete edilir, çünkü uzun süreli kullanım tekrar kanamaya neden olabilir. Progestojen yoksunluğunun reaksiyonu genellikle semptomatik hemostaz kullanımını gerektiren bol kanama ile kendini gösterir. Menorajide adet döngüsünü düzenlemek için medroksiprogesteron 5-10-20 mg/gün dozunda, didrogesteron 10-20 mg/gün dozunda veya mikronize progesteron 300 mg/gün dozunda ikinci fazda (luteal faz eksikliği durumunda) veya sırasıyla 20, 20 ve 300 mg/gün dozunda adet döngüsünün 5. ila 25. günü arasında (yumurtlama menorajisi durumunda) reçete edilebilir. Anovulatuar uterin kanaması olan hastalarda, progestojenler adet döngüsünün 2. fazında östrojenlerin sürekli kullanımı zemininde reçete edilmelidir. Sürekli östrojen tedavisinin arka planında, ayda 12 gün, günlük 200 mg dozda mikronize formda progesteronun kullanılması mümkündür.

Hormonal hemostaz zemininde devam eden kanama, endometriumun durumunu netleştirmek için histeroskopi endikasyonu oluşturur.

Ergenlik döneminde rahim kanaması olan tüm hastalara demir eksikliği anemisinin gelişmesini önlemek için demir preparatları reçete edilir. Günde 100 mg iki değerlikli demir dozunda askorbik asitle birlikte demir sülfat kullanımının yüksek etkinliği kanıtlanmıştır. Günlük demir sülfat dozu, kandaki hemoglobin konsantrasyonu dikkate alınarak seçilir. Demir eksikliği anemisi için demir preparatlarının doğru seçimi için kriter, retikülosit krizinin gelişmesidir (uygulamanın başlamasından 7-10 gün sonra retikülosit sayısında 3 kat veya daha fazla artış). Antianemik tedavi en az 1-3 ay boyunca yapılır. Eşlik eden gastrointestinal patolojisi olan hastalarda demir tuzları dikkatli kullanılmalıdır.

Sodyum etamsilat'ın önerilen dozlarda şiddetli uterin kanamayı durdurmada etkinliği düşüktür.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cerrahi tedavi

Histeroskop kontrolünde gövde ve serviksin (ayrı) kazınması kızlarda çok nadir yapılır. Cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:

• İlaç tedavisine rağmen durmayan akut şiddetli uterin kanama;
• Endometrial polip ve/veya servikal kanala ait klinik ve ultrason bulgularının varlığı.

Yumurtalık kistinin (3 aydan uzun süredir var olan endometrioid, dermoid foliküler veya korpus luteum kisti) çıkarılması gerekiyorsa veya uterus uzantıları bölgesinde hacimsel oluşumu olan hastalarda tanıyı netleştirmek için terapötik ve tanısal laparoskopi endikedir.

Hasta eğitimi

• Hastaya istirahat sağlanmalı ve ağır kanama durumunda yatak istirahati yapılmalıdır. Ergenlik çağındaki kıza, bir kadın doğum uzmanı-jinekolog tarafından zorunlu muayene yapılmasının gerekliliği ve ağır kanama durumunda - kanamanın ilk günlerinde hastanenin jinekoloji bölümünde yatışın gerekliliği açıklanmalıdır.
• Hastaya ve yakın aile bireylerine, hastalığa karşı dikkatsiz tutumun yol açabileceği olası komplikasyonlar ve sonuçları hakkında bilgi verilmesi önerilir.
• Kanamanın nedenlerinin açıklandığı ve hastalığın sonucuyla ilgili korku ve belirsizlik hissinin hafifletilmesi için bir girişimde bulunulan konuşmalar yapılması tavsiye edilir. Kıza, yaşı dikkate alınarak, hastalığın özü açıklanmalı ve tıbbi talimatları doğru bir şekilde nasıl takip edeceği öğretilmelidir.

Hastanın daha ileri yönetimi

Ergenlik döneminde uterin kanaması olan hastaların, adet döngüsü normale dönene kadar ayda bir kez sürekli dinamik izlemeye ihtiyacı vardır, bundan sonra muayene sıklığı 3-6 ayda bir ile sınırlandırılabilir. Pelvik organların ultrasonu en az 6-12 ayda bir yapılmalıdır. Tüm hastalara adet takvimi tutma ve kanama yoğunluğunu değerlendirme kuralları konusunda eğitim verilmelidir, bu da tedavinin etkinliğini değerlendirmeye olanak tanır.

Hastalara, hem eksiklik hem de fazlalık durumunda optimal vücut ağırlığının düzeltilmesi ve korunmasının, çalışma ve dinlenme rejimlerinin normalleştirilmesinin tavsiyeleri hakkında bilgi verilmelidir.

Tahmin

Ergenlik çağındaki kızların çoğu ilaç tedavisine yanıt verir ve ilk yıl içinde tam yumurtlamalı adet döngüleri ve normal adet kanamaları geliştirirler.

Ergenlik döneminde uterin kanaması olan hastalarda, adetten sonraki ilk 3-5 yıl içinde PCOS oluşumunu engellemeyi amaçlayan tedavinin arka planında, uterin kanamanın tekrarlaması son derece nadirdir. Hemostaz sisteminin patolojisi veya sistemik kronik hastalıklarla ilişkili ergenlik döneminde uterin kanamanın prognozu, mevcut bozuklukların telafi derecesine bağlıdır. 15-19 yaşlarında uterin dönemde aşırı kilolu kalan ve uterin kanaması tekrarlayan kızlar, endometrial kanser gelişimi için risk grubuna dahil edilmelidir.

Ergenlikte uterin kanamanın en ciddi komplikasyonları, somatik olarak sağlıklı kızlarda nadiren ölümcül bir sonuca yol açan akut kan kaybı sendromu ve şiddeti süresine ve ergenlikte uterin kanamanın yoğunluğuna bağlı olan anemik sendromdur. Ergenlikte uterin kanaması olan ergen kızlarda ölüm, genellikle şiddetli anemi ve hipovolemi, tam kan ve bileşenlerinin transfüzyonunun komplikasyonları ve uzun süreli ve tekrarlayan uterin kanaması olan kızlarda kronik demir eksikliği anemisi zemininde geri dönüşümsüz sistemik bozuklukların gelişmesi sonucu akut çoklu organ disfonksiyonundan kaynaklanır.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]