Dış gebelik

Ektopik gebelik tam olarak sonlandırılamaz ve sonunda yırtılır veya geriler. Ektopik gebelikte, implantasyon rahim boşluğunun dışında - fallop tüpünde (intramural kısmında), servikste, yumurtalıkta, karında veya pelviste gerçekleşir. Erken belirtiler ve bulgular arasında pelvik ağrı, vajinal kanama ve servikal hareketle hassasiyet bulunur. Tüp yırtılırsa senkop veya hemorajik şok meydana gelebilir. Tanı beta-hCG seviyelerine ve ultrasonografiye dayanır. Tedavi laparoskopik veya açık cerrahi veya intramusküler metotreksattır. [ 1 ]

Epidemioloji

Ektopik gebelik insidansı (genel olarak, teşhis edilen gebeliklerin 2/100'ü) anne yaşının artmasıyla birlikte artar. Diğer risk faktörleri arasında pelvik inflamatuar hastalık öyküsü (özellikle Chlamydia trachomatis'e bağlı), tüp cerrahisi, önceki ektopik gebelikler (%10 tekrarlama riski), sigara içimi, dietilstilbestrol maruziyeti ve önceki kürtajlar yer alır. Rahim içi araç (RİA) ile gebelik oranı düşüktür, ancak bu tür gebeliklerin yaklaşık %5'i ektopiktir. Hem ektopik hem de intrauterin gebelikler yalnızca 10.000-30.000 gebelikte 1 görülür, ancak yumurtlama indüksiyonu veya tüp bebek ve gamet intrafallopian transferi (GIFT) gibi yardımcı üreme teknolojileri uygulanan kadınlarda daha yaygındır; bu gibi durumlarda söz konusu ektopik gebelik olasılığı %1 veya daha azdır.

Mevcut verilere göre, ektopik gebeliklerin %95'i fallop tüplerinin ampulla, huni ve isthmusunda gelişir. Nadiren, implantasyon servikste, sezaryen skarında, yumurtalıklarda, karın boşluğunda ve küçük pelviste gerçekleşir. Ektopik gebelik rüptürü, kademeli veya hemorajik şoka neden olacak kadar yoğun olabilen kanamaya yol açar. İntraperitoneal kan peritonite neden olur.

Genel popülasyonda ektopik gebelik insidansının %1-2, yardımcı üreme teknolojileri kullanan hastalarda ise %2-5 olduğu tahmin edilmektedir.[ 2 ] Fallop tüpü dışında yerleşme olan ektopik gebelikler tüm ektopik gebeliklerin %10'undan daha azını oluşturmaktadır.[ 1 ] Sezaryen doğum izinde ektopik gebelik tüm ektopik gebeliklerin %4'ünde ve en az bir sezaryen doğum yapmış kadınlarda 500 gebelikten 1'inde görülür.[ 3 ] İnterstisyel ektopik gebelik tüm ektopik implantasyon bölgelerinin yaklaşık %4'ünde görülür ve diğer ektopik implantasyon bölgelerine göre 7 kata kadar daha yüksek bir morbidite ve mortalite oranına sahiptir.

Risk faktörleri

Ektopik gebelikle ilişkili risk faktörleri arasında ileri anne yaşı, sigara kullanımı, ektopik gebelik öyküsü, tüp yaralanması veya tüp cerrahisi, daha önce geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, DES maruziyeti, RİA kullanımı ve yardımcı üreme teknikleri yer almaktadır.

İleri yaş, ektopik gebelik riskini taşır. Yaşlı fallop tüplerinin nispeten daha az işlevi olması muhtemeldir ve bu da gecikmiş oosit taşınmasına yatkınlık oluşturur. Daha önce ektopik gebelik geçirmiş kadınlarda risk, genel nüfusa göre on kat daha yüksektir. Tüp bebek tedavisi planlayan kadınlarda, eş zamanlı intrauterin gebelikle birlikte ektopik gebelik geliştirme riski, yani heterotipik gebelik geliştirme riski daha yüksektir. Tüp bebek tedavisi planlayan kadınlarda riskin 1:100 olduğu tahmin edilmektedir. Tüp bebek tedavisi arayan kadınlarda heterotopik gebelik geliştirme riskinin 1:100 olduğu tahmin edilmektedir.

Belirtiler Dış gebelik

Ektopik gebeliğin belirtileri çeşitlilik gösterir. Çoğu hasta pelvik ağrı, bazen kramp, vajinal kanama veya her ikisini birden bildirir. Adet kanaması olmayabilir veya zamanında gerçekleşebilir. Rüptür, bayılma veya hemorajik şok veya peritonit belirtileri ve bulguları eşliğinde ani, şiddetli ağrı ile karakterizedir. Rahim rudimenter boynuzunda ektopik gebelikte hızlı kanama olasılığı daha yüksektir.

Servikal hareketle hassasiyet, tek taraflı veya çift taraflı adneksal hassasiyet veya adneksal şişlik olabilir. Rahim hafifçe büyümüş olabilir, ancak büyüme son adet döneminin tarihine göre beklenenden daha azdır.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Gebeliğin erken döneminde gelen ve ektopik gebeliği düşündüren test sonuçları olan kadınlar metotreksat ile tedavi edildiklerinde fetal canlılığın bozulması riski altındadır.[ 4 ] Tek doz metotreksat rejimi alan kadınlarda, hCG seviyeleri 4 ila 7. günlere kadar %15 oranında düşmezse tedavi başarısızlığı riski yüksektir ve bu da ikinci bir tedavi kürünü gerektirir. Vajinal kanama ve pelvik ağrı ile gelen kadınlarda, ektopik gebelik servikste yerleşmişse, devam eden bir düşük olduğu teşhisi konulabilir. Hastada servikal ektopik gebelik olabilir ve bu nedenle dilatasyon ve küretaj yapıldığında kanama ve potansiyel hemodinamik instabilite riski altında olacaktır. Tedaviden kaynaklanan komplikasyonlar tedavi başarısızlığına kadar uzanır, çünkü kadınlarda hemodinamik instabilite olabilir veya gelişebilir ve bu da erken cerrahi müdahalelere rağmen ölüme yol açabilir.

Teşhis Dış gebelik

Transvajinal ultrason, şüpheli ektopik gebeliği teşhis etmenin anahtarıdır. Tanıyı doğrulamak için transvajinal ultrason,serum hCG ölçümleri veya her ikisiyle seri çalışmalara ihtiyaç vardır. Ultrasonda intrauterin gebeliğin ilk belirteci, desiduada eksantrik olarak yerleşmiş küçük bir boşluktur. Boşluğun etrafında iki doku halkası oluşur ve bu da onu "çift desidual" işareti yapar. Bu işaret genellikle 5 haftalık gebelikte karın ultrasonunda görünür hale gelir. Sarısı bu sırada görünür hale gelir, ancak onu tanımlamak için transvajinal ultrason gerekir. Embriyonik kutup, yaklaşık 6 haftalık gebelikte transvajinal muayenede görünür hale gelir. Uterin miyomları veya yüksek vücut kitle indeksi, erken intrauterin gebeliği tespit etmek için ultrasonun doğruluğunu sınırlayabilir. MRI, büyük tıkayıcı uterin miyomlarının varlığı gibi aşırı durumlarda yararlı olabilir; ancak duyarlılığı ve özgüllüğü daha fazla çalışma gerektirir ve gadolinyum kontrast maruziyetinden kaynaklanan potansiyel riskler dikkat gerektirir.

Ektopik gebeliğin en iyi tanısal onayı, ultrasonda uterus boşluğunun dışında fetal kalp atışının saptanmasıdır. Saptanabilir bir fetal kalp atışının olmaması yanıltıcı olabilir; ancak, ektopik gebeliğin tüm vakalarında fetal kalp atışı gelişmez. Ektopik gebeliğin ek özellikleri arasında, rahim dışı bir konumda yolk kesesi olan veya olmayan bir yolk kesesinin saptanması veya tipik hemorajik korpus luteum görünümünden farklı olarak kompleks bir adneksal kitlenin saptanması yer alır. Radyolojik inceleme ektopik gebeliğin varlığını yeterli şekilde doğrulamadığında, şüpheli kitlenin doğrudan görüntülenmesi tanısal laparoskopi ile gerçekleştirilebilir. Doğrudan laparoskopi çok küçük ektopik gebelikleri, servikal gebelikleri veya sezaryen skarında bulunanları gözden kaçırabilir.

Üreme çağındaki herhangi bir kadında pelvik ağrı, vajinal kanama veya açıklanamayan senkop veya hemorajik şok varsa, cinsel, kontraseptif ve adet geçmişinden bağımsız olarak ektopik gebelik şüphesi vardır. Klinik muayene (pelvik muayene dahil) yeterince bilgilendirici değildir. Tanı için idrarda hCG tayini gerekir, bu yöntem vakaların %99'unda gebeliği (ektopik ve intrauterin) tespit etmede hassastır. İdrar hCG testi negatifse ve klinik verilerle ektopik gebelik doğrulanmamışsa ve semptomlar tekrarlamıyorsa veya kötüleşmiyorsa, daha fazla araştırma yapılmaz. İdrar testi pozitifse veya klinik muayene ektopik gebeliği gösteriyorsa, serumda hCG'nin kantitatif tayini ve pelvik ultrasonografi yapılmalıdır. Kantitatif gösterge 5 mIU/ml'den düşükse, ektopik gebelik dışlanabilir. Ektopik gebeliği düşündüren ultrasonografik bulgular (%16-32'sinde bildirilmiştir) özellikle adnekslerde kompleks (karışık solid ve kistik) kitle içerir; cul-de-sac'ta serbest sıvı; ve transvajinal muayenede uterusta gebelik kesesinin olmaması, özellikle hCG seviyesi 1000-2000 mIU/mL'den yüksekse. hCG seviyeleri 2000 mIU/mL'den yüksek olan intrauterin kesenin olmaması ektopik gebelik varlığını gösterir. Transvajinal ve renkli Doppler ultrasonografisinin kullanımı tanıyı iyileştirebilir.

Ektopik gebelik olasılığı düşükse ve hasta kompanse ediliyorsa, ayakta tedavi bazında seri hCG ölçümleri yapılabilir. Seviye genellikle 41. güne kadar her 1,4-2,1 günde bir iki katına çıkar; ektopik gebeliklerde (ve kürtajlarda) değerler bu zamanda beklenenden düşük olabilir ve genellikle bu kadar hızlı iki katına çıkmaz. İlk değerlendirme veya seri hCG ölçümleri ektopik gebeliği gösteriyorsa, bunu doğrulamak için tanısal laparoskopi gerekebilir. Tanı belirsizse, progesteron seviyesi ölçülebilir; 5 ng/mL ise, canlı bir intrauterin gebelik olasılığı düşüktür.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ayırıcı tanı

Ektopik gebelikte dikkate alınması gereken önemli ayırıcı tanılar arasında internal over torku, tubo-over apsesi, apandisit, hemorajik korpus luteum, rüptüre over kisti, düşük tehdidi, tamamlanmamış düşük, pelvik inflamatuar hastalık ve idrar taşı bulunur. Hastanın öyküsü ve klinik sunumdaki hemodinamik durumu, bu ayırıcı tanıların sırasını ve bu tanıları dışlamak için gereken testleri etkileyecektir.

Tedavi Dış gebelik

İntramusküler veya laparoskopik olarak uygulanan metotreksat, ektopik gebeliği olan hemodinamik olarak stabil kadınlar için güvenli ve etkili tedavilerdir. Hangi yöntemin kullanılacağına dair karar, hastanın klinik sunumu, laboratuvar ve radyolojik verileri ve her prosedürün riskleri ve faydaları göz önünde bulundurulduktan sonra bilinçli hasta seçimi tarafından yönlendirilir. Nispeten düşük hCG seviyelerine sahip hastalar tek doz metotreksat protokolünden faydalanabilir. Daha yüksek hCG seviyelerine sahip hastalar iki doz rejimi gerektirebilir. Metotreksat tedavisinin yumurtalık rezervini veya doğurganlığı olumsuz etkilemediğini gösteren literatür vardır. Metotreksat uygulamasından sonra gebeliksiz seviyelere ulaşılana kadar hCG seviyeleri izlenmelidir.

Hemorajik şokun tedavisi de yapılır; hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar acil laparotomi gerektirir. Kompanse hastalarda genellikle laparoskopik cerrahi yapılır; ancak bazen laparotomi gerekir. Mümkün olduğunda, tüpü korumak için genellikle elektrocerrahi cihaz veya lazerle salpingotomi yapılır ve döllenmiş yumurta boşaltılır. Tekrarlayan ektopik gebelik vakalarında ve 5 cm'den büyük gebelik vakalarında, tüpler ciddi şekilde hasar gördüğünde ve gelecekte çocuk sahibi olma planlanmadığında salpingektomi endikedir. Tüpün yalnızca onarılamaz şekilde hasar görmüş kısmının çıkarılması, tüp onarımının doğurganlığı geri getirme şansını artırır. Tüp, ameliyat sırasında veya ameliyat olmadan onarılabilir. Rahim rudimenter boynuzunda gebelikten sonra, tüp ve ilgili yumurtalık genellikle korunur, ancak bazen onarım mümkün olmaz ve histerektomi gerekir.

Metotreksat kullanılamadığında (örneğin, hCG düzeyleri >15.000 mIU/mL olduğunda) veya kullanımı etkisiz olduğunda ektopik gebeliğin cerrahi tedavisi endikedir. Hastalarda aşağıdakilerden herhangi biri varsa cerrahi tedavi gereklidir: intraabdominal kanama belirtileri, devam eden diseke edilebilir ektopik kitleyi düşündüren semptomlar veya hemodinamik instabilite.

Salpingostomi veya salpingektomi dahil cerrahi tedavi, klinik durum, tüplerdeki bozulma derecesi ve gelecekteki üreme işlevini koruma isteği tarafından yönlendirilmelidir. Basitçe ifade etmek gerekirse, salpingektomi, fallop tüpünün kısmen veya tamamen çıkarılmasını içerir. Salpingostomi veya salpingotomi, fallop tüpünde bir kesi yoluyla ektopik bir gebeliğin çıkarılmasını ve yerinde bırakılmasını içerir.

Tahmin

Ektopik gebelik fetüs için ölümcüldür, ancak rüptürden önce tedavi edilirse anne ölümü çok nadirdir. Amerika Birleşik Devletleri'nde ektopik gebelik, gebelikle ilişkili anne ölümlerinin %9'unu oluşturur.

Nispeten düşük beta-hCG seviyelerine sahip hastaların muhtemelen tek doz metotreksat ile başarılı tedavi açısından daha olumlu bir prognozu vardır.[ 9 ] Ektopik gebelik ne kadar ilerlemişse, tek doz metotreksat tedavisinin yeterli olma olasılığı o kadar düşüktür. Acil bir durumda veya hemodinamik instabilite ile gelen hastalarda perioperatif dönemde hemorajik şok veya diğer komplikasyonlar gibi kötüleşme riski daha yüksektir. Prognoz erken tanı ve zamanında müdahaleye bağlı olacaktır. Tüp korunumu ile doğurganlık sonuçları tartışmalı olmaya devam etmektedir ve bazı veriler salpenjektomi ve tüp konservatif tedavisini karşılaştırırken intrauterin gebelik oranlarında önemli bir fark olmadığını göstermektedir.[ 10 ]

Kaynaklar

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Tüp ve tüp dışı ektopik gebeliklerin insidansı, tanısı ve yönetimi: bir inceleme. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Bilinmeyen lokasyonda gebelik: Değerlendirme ve yönetim. Semin Perinatol. 2019 Mar;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Sezaryen İzi Gebelikleri: Tedavi Seçeneklerinin Sistematik Bir İncelemesi. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Eylül-Ekim;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Ektopik Gebeliğin Nadir Görülen İmplantasyon Bölgeleri: Karmaşık Adneksal Kitlenin Ötesinde Düşünmek. Radyografiler. 2015 Mayıs-Haziran;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksat yumurtalık rezervini veya sonraki yardımcı üreme teknolojisi sonuçlarını etkilemez. J Assist Reprod Genet. 2016 Mayıs;33(5):647-656.
6. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji Uygulama Bültenleri Komitesi—Jinekoloji. ACOG Uygulama Bülteni No. 193: Tüp Dışı Gebelik. Obstet Jinekoloji. 2018 Mart;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Ektopik gebeliğin yönetiminde farklılıklar. Ben J Obstet Gynecol. 2017 Temmuz;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Bilinmeyen lokasyondaki gebeliğin yönetimi için tanı protokolleri: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. BJOG. 2019 Ocak;126(2):190-198.
9. Kadın Hastalıkları ve Doğum: Ulusal Rehber / Ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. basım, revize edilmiş. ve ek - Moskova: GEOTAR-Media, 2022.