Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu - Tedavi

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun ilaç dışı tedavisi

Tedavi seçimi semptomların ciddiyeti, ebeveynlerin, eğitimcilerin, okul personelinin ve çocukların kendilerinin görüşünden etkilenir. Ayrıca, çevrenin hastalığın belirtilerini hafifletme yeteneğine ve önceki tedavinin etkinliğine de bağlıdır. Şu anda, ilaç tedavisi ve psikososyal düzeltme yöntemlerini birleştiren kapsamlı ("multimodal") bir yaklaşıma öncelik verilmektedir. İlaç ve psikososyal etkiler birbirini tamamlar. Örneğin, psikososyal düzeltme, ilaç tedavisinin etkisinin azaldığı dönemde hastanın durumunu iyileştirebilir.

Davranış düzeltmeyi içeren ve evde veya okulda kullanılanlar da dahil olmak üzere çeşitli ilaç dışı yöntemler geliştirilmiştir. Ebeveynleri eğitmek ve onlara örneğin beklenmedik durumlarda nasıl tepki vereceklerini öğretmek için yöntemler geliştirilmiştir. Okulda ve evde davranışları yansıtan günlük bir günlük tutmak ve davranışı değerlendirmek için özel bir sembolik sistem büyük önem taşıyabilir. Cantwell'e (1996) göre, ebeveyn eğitimi onların özgüvenini güçlendirir, evde yıkıcı davranış belirtilerini azaltmaya yardımcı olur ve ailedeki gerginliği azaltır. Cantwell ayrıca ebeveynlere psikolojik danışmanlık, okuldaki atmosferin düzeltilmesi, sosyal becerileri geliştirmeyi amaçlayan grup terapisi, öz saygıyı artırmayı, depresyonu, kaygıyı azaltmayı, dürtüler üzerindeki kontrolü güçlendirmeyi ve sosyal becerileri geliştirmeyi amaçlayan bireysel danışmanlık veya psikoterapi gibi yöntemlerden de bahseder. Olumlu bir okul atmosferinin önemli bir bileşeni iyi donanımlı bir sınıftır.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun Psikofarmakolojisi

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan bir çocuk, dikkat dağıtıcı unsurları azaltmak ve görevlere daha fazla konsantre olmak için öğretmene yakın oturmalıdır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukların davranışları, bildikleri kurallarla açıkça düzenlendiğinde iyileşir. Ödüller, yorumlar ve aktivitelerde molalar hem okulda hem de evde kullanılmalıdır. Okula devam çok önemlidir, ancak birçok şekilde olabilir: düzenli sınıf eğitimi, bazen bireysel eğitimle desteklenir, özel programlar, özel bir sınıf veya özel bir okul. Klinisyenler, çocuğun eğitim ortamına ve özel programlara olan ihtiyaca karar vermede önemli bir rol oynarlar.

Çocukları bazı konularda "yukarı çekmek" değil, davranışlarını düzeltmek ve iletişim becerilerini geliştirmek amacıyla bir dizi yaz programı geliştirilmiştir. ABD'de, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan hastalar ve aile üyeleri için destek grupları vardır. Büyük kardeşler hastalar üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabilir. Ebeveynler, öğretmenler ve çocukların kendileri için, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu hakkında erişilebilir bir dilde sunulan bilgiler içeren popüler literatür yayınlanmaktadır. Ebeveynlerin psikopatolojik özelliklerinin değerlendirilmesi ve düzeltilmesi, uyumsuz aile ilişkileri tedavinin etkinliğini artırır.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde psikostimulanlar

Psikostimülan, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda kullanılan ilaçların ana sınıfıdır. En yaygın kullanılan psikostimülan metilfenidat (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine) ve ipemolindir (Zilert). Dekstramfetaminin yanı sıra Adderall adı verilen karışık bir amfetamin tuzu üretilir; rasemik amfetamin ve dekstramfetamin kombinasyonunu içerir. Metilfenidat ve dekstramfetaminin popülerliği, hızlı dramatik etkileri ve düşük maliyetleri ile açıklanmaktadır. Geniş bir terapötik pencereye sahip nispeten güvenli ilaçlardır. Başlıca kaygı, hiperaktivite, dürtüsellik, yıkıcı ve saldırgan davranışlar üzerinde olumlu bir etkiye sahiptirler.

Psikostimülanların okul gibi organize aktivitelerdeki aşırı aktiviteyi azaltır; olumsuzluk ve saldırganlığı azaltarak kontrol edilebilirliği, akademik performansı ve üretkenliği artırır. Organize aktiviteler dışında, etkileri daha az tutarlıdır. İlaçlar çocukların ebeveynleri, kardeşleri, akranları, öğretmenleri ve genel olarak aile ilişkileriyle ilişkilerini iyileştirir. İlaçlar bir çocuğun spor müsabakaları veya oyunlar gibi bazı aktif eğlence biçimlerine daha üretken bir şekilde katılmasını mümkün kılar.

Eşlik eden hastalıklar

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda sıklıkla eşlik eden durumlar vardır ve bu durum dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunu ayrı bir nozolojik varlık olarak izole etmenin geçerliliğini sorgulatır. Özellikle, İngiliz doktorlar aynı tanı kriterlerini kullansalar bile dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunu teşhis etmede daha katıdırlar. Dahası, birçok İngiliz psikiyatrist bu durumun bağımsız bir nozolojik varlık olarak kabul edilebileceğinden şüphe duymaktadır. Eşlik eden durumlar terapinin etkinliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Örneğin, eş zamanlı anksiyete bozukluğunun varlığında, psikostimülanlar daha az etkilidir ve daha sıklıkla yan etkilere neden olur. Psikostimülanlar muhtemelen genel olarak davranışsal terapi yöntemlerinden daha etkili olsa da ve psikostimülanlar ile davranışsal terapinin birleşiminden daha az etkili görünmese de, bu sonuçlar büyük ölçüde eş zamanlı durumlara bağlıdır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

İlaç seçimi

Metilfenidat genellikle dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için ilk tercih edilen ilaç olarak kabul edilir, ancak dekstroamfetamin eşit derecede etkilidir ve hiperaktivite, dikkat eksikliği bozukluğu ve dürtüsellik üzerinde benzer faydalı etkilere sahiptir. Her iki ilaç da eşit derecede etkili görünse de bir duyarlılık faktörü vardır: hastaların yaklaşık dörtte biri yalnızca bir ilaca veya diğerine yanıt verir, ancak ikisine birden değil. Ancak metilfenidat motor aktiviteyi daha büyük ölçüde azalttığı için biraz daha etkili görünmektedir. Genel olarak, psikostimülanların plasebodan çok daha etkili olduğu, plasebonun dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukların yalnızca %18'inde iyileşme sağladığı görülmektedir. Psikostimülanların okul öncesi yaştaki çocuklarda ve yetişkinlerdeki etkinliği daha değişkendir.

Pemolin muhtemelen yukarıda açıklanan iki uyarıcıdan daha az etkilidir. Yakın zamana kadar üçüncü basamak ilaç olarak kabul ediliyordu ve metilfenidat ve dekstroamfetamin etkisiz olduğunda reçete ediliyordu. Ancak, karaciğer yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte ciddi toksik karaciğer hasarı vakalarının yakın zamanda bildirilmesinden sonra kullanımı önemli ölçüde azaltıldı. Üçüncü basamak ilaç rolü için yarışanlardan biri, epileptik nöbetler için eşiği düşürme riski bilinmesine rağmen dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu üzerinde olumlu bir etkiye sahip olan bupropion'dur (Wellbutrin).

Sonraki alternatifler, öncelikle daha az kardiyak yan etkiye neden olanlar (nortriptilin veya imipramin) veya alfa-adrenerjik agonistler olan trisiklik antidepresanlardır. İkincisi, tikleri veya tik veya Tourette sendromu aile öyküsü olan çocuklarda tercih edilen ilaç olabilir. Şu anda iki alfa-adrenerjik agonist kullanılmaktadır: klonidin (tablet ve deri yaması olarak mevcuttur) ve guanfasin (sadece tablet formunda mevcuttur). Guanfasin, klonidinden daha az sedasyona neden olur. Bunu takiben, ruh hali dengeleyicileri - valproik asit, lityum tuzları, karbamazepin - reçete etme sorusu düşünülebilir. Bunlar özellikle komorbid duygusal bozuklukların veya bu tür durumların aile öyküsünün varlığında endikedir. Kardiyak patolojinin yokluğunda (anamnez ve EKG'ye göre), desipramin kullanılabilir. Ancak, kullanımıyla ilişkili dört ani ölüm vakası bildirildiği için dikkatli bir şekilde reçete edilmelidir. Ayrıca, üç vakada dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için reçete edildi. Özel diyetlerin ve vitaminlerin yararlılığının kanıtlanmadığı, ayrıca bazen zarar verebileceği belirtilmelidir.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Psikostimülanların etki mekanizması

Psikostimülanlar, katekolamin olmayan sempatomimetik aminlerdir. Dolaylı aminerjik agonistler olarak etki ederler ve presinaptik geri alımı bloke ederek sinaptik aralıktaki dopamin ve norepinefrin seviyesini artırırlar. Dekstramfetamin (dekstrin), sitoplazmik dopamin salınımını teşvik eder ve dopamin, norepinefrin ve serotonin geri alımını engeller. Metilfenidat (Ritalin), yapı ve farmakolojik özellikler açısından amfetamine benzer, ancak etki mekanizması biraz farklıdır. Metilfenidat, dopamin salınımını teşvik etmez ve dopamin geri alımını norepinefrinden daha fazla engeller. Psikostimülanlar bağırsakta iyi emilir ve kan-beyin bariyerini kolayca geçer. Eş zamanlı gıda alımı, emilimlerini artırır. Çocuklarda, plazma konsantrasyonları 2-3 saatte zirve yapar ve yarı ömür 4-6 saattir, ancak önemli ölçüde bireysel farklılık vardır. Subjektif olarak, maksimum klinik etki dozdan 1-3 saat sonra, yani pik plazma konsantrasyonundan önce ortaya çıkar. Metilfenidat ile plazma konsantrasyonları 1-2 saatte zirveye ulaşır (dekstramfetamin ile olduğundan daha hızlı), klinik etki 30 dakika içinde ortaya çıkar ve yarı ömür 2,5 saattir. Birkaç çalışma, etkinin genellikle emilim fazında ortaya çıktığını doğrulamıştır. Diğer psikostimülanlardan yapısal olarak farklı olan pemolin, minimal sempatomimetik etkilere sahip olmasına rağmen dopamin geri alımını da bloke eder. Çocuklarda, diğer psikostimülanlar gibi hızlı bir etki başlangıcına sahiptir, 2-4 saatte pik plazma konsantrasyonlarına ve 12 saatlik yarı ömre sahiptir, bu da günde bir kez dozlamaya izin verir.

Dekstroamfetamin ve metilfenidat, dikkat, aktivite, reaksiyon süresi, kısa süreli hafıza ve görsel ve sözel algı nöropsikolojik testlerinde performansı iyileştirir. Bu, yönetici işlevlerdeki gelişmelerden ve sinyal-gürültü oranındaki artıştan kaynaklanıyor olabilir; sonuç olarak, çocuklar daha iyi konsantre olabilir ve yabancı uyaranlardan daha az dikkati dağılır. Bu etki, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan hastalarla sınırlı değildir; psikostimülanlar sağlıklı çocuklarda ve yetişkinlerde bilişsel ve davranışsal işlevlerde benzer değişiklikler üretir. Nöropsikolojik parametrelerdeki belirgin iyileşmeye rağmen, psikostimülanların uzun süreli kullanımı genel akademik performansta önemli artışlara veya diğer alanlarda önemli kazanımlara yol açmaz. Ek olarak, psikostimülanların uzun vadeli sosyal uyumu iyileştirdiği ve daha prestijli bir meslek edinme gibi sonraki yaşam başarısına katkıda bulunduğu gösterilmemiştir.

Farklı parametreler için doz-cevap eğrilerinde bir sapma olduğu gösterilmiştir - bir parametrede (örneğin hiperaktiviteyi yansıtan) bir iyileşmeye başka bir parametrede (örneğin dikkati yansıtan) bir bozulma eşlik edebilir. Bu fenomene Sprague etkisi denir. Bu, maksimum davranışsal etkiyi sağlayan dozların bilişsel yetenekleri sınırlayarak bilişsel süreçlerin esnekliğini azaltabileceği gerçeğiyle açıklanabilir. Bu durumlarda psikostimülan dozu azaltılmalıdır. Bilişsel işlevler üzerindeki olumsuz etki, zaten takılıp kalma ve ısrar etme eğilimi olan gelişimsel gecikmeleri olan çocuklarda özellikle olumsuzdur.

Psikostimülanların fizyolojik ve psikofizyolojik etkileri

Psikostimülanların medulla oblongata'daki solunum merkezi üzerinde uyarıcı bir etkisi vardır, ancak solunum hızı üzerinde önemli bir etkisi yoktur. Ayrıca bazen uykusuzluğa yol açan retiküler aktive edici sistemi de uyarır, ancak aynı zamanda dikkat ve test yapma yeteneği üzerindeki olumlu etkilerini kısmen açıklayabilir. Kardiyovasküler sistem üzerindeki doğrudan etki nedeniyle sistolik ve diyastolik basınçta hafif bir artış mümkündür, ancak bu nadiren klinik olarak önemlidir. Psikostimülanlar bronşların düz kaslarını gevşetir, mesane sfinkterinin kasılmasına ve bazen de beklenmedik gastrointestinal bozukluklara neden olur. Dekstramfetaminin prolaktinin gece salgılanmasını baskılama yeteneği bildirilmiştir.

Psikostimülanların yan etkileri

Psikostimülanların en yaygın kısa vadeli yan etkileri arasında uykusuzluk, iştahsızlık ve kilo kaybı bulunur. İştahın bastırılması muhtemelen tokluk hissi veren lateral hipotalamus üzerindeki etkilerden kaynaklanır. Bu bazen akşamları açlık hissinin tekrar artmasına yol açar.

Psikostimülanlarla ilişkili büyüme geriliği genellikle geçici olarak kabul edilse de, dekstramfetamin ve metilfenidat ile uzun süreli tedavide istatistiksel olarak anlamlı büyüme geriliği ve kilo alımı bildirilmiştir. Bu, hastanın büyüme kısıtlaması potansiyelini kabul etmekte zorluk çekebileceği durumlarda özellikle dikkate alınması gereken bir durumdur. Dekstramfetamin daha uzun bir yarı ömre sahip olduğundan ve prolaktin salgılanmasını inhibe edebildiğinden, büyüme ve kilo üzerindeki etkisi daha fazla olabilir. Daha az yaygın yan etkiler arasında baş dönmesi, baş ağrısı, mide bulantısı, karın ağrısı ve terleme bulunur; bunlar genellikle kısa ömürlüdür ve nadiren ilacın kesilmesini gerektirir. Mide ağrısı, mide bulantısı ve iştah azalması, dozu azaltarak, ilacı yiyecekle birlikte alarak, yavaş salınımlı bir ilaca geçerek veya antiasit reçete ederek yönetilebilir. Genel olarak, metilfenidat dozu 1 mg/kg'ı ve dekstroamfetamin dozu 0,5 mg/kg'ı geçmediğinde yan etkiler nadirdir.

Psikostimülanların kullanımıyla ilişkili özel bir sorun, tikleri ve Tourette sendromunu kışkırtma, "maskesini çıkarma" veya bunların alevlenmesine neden olma yetenekleridir. Psikostimülanların yalnızca DEHB belirtilerini değil, aynı zamanda tikleri de azalttığı durumlar tanımlanmış olsa da. Psikostimülanların diğer istenmeyen etkileri, özellikle gelişimsel gecikmeleri olan çocuklarda yaygın olan disfori, duygulanımın "körelmesi", sinirliliktir. Önemli bir sorun, bir sonraki dozun etkisinin kesilmesi veya ilacın kesilmesi arka planında davranışsal semptomlarda bir geri tepme artışı olasılığıdır. Bu durumlarda, semptomlar tedaviden önce olduklarından daha belirgin hale gelebilir. Konuşma ajitasyonu, sinirlilik, itaatsizlik, uykusuzluk, son dozu aldıktan 5-15 saat sonra gelişir ve bu yarım saat veya daha fazla sürebilir. Davranış bozukluklarında geri tepme artışı özellikle okul öncesi çocuklarda sıklıkla görülür. Bu etki, yavaş salımlı bir preparat reçete edilerek veya gün içinde küçük bir doz metilfenidat eklenerek azaltılabilir.

Psikostimülanların nadir görülen yan etkileri şunlardır: lökositoz, dokunsal ve görsel halüsinasyonlarla toksik psikoz, mani, paranoya, koreoatetoz (pemolin ile), kardiyak aritmi (özellikle pemolin ile nadir), aşırı duyarlılık, anjin. Metilfenidatın epileptik nöbetlerin ortaya çıkma eşiğini düşürebileceğine inanılırken, dekstroamfetaminin tam tersi bir etkisi vardır. Ancak, terapötik dozlarda alındığında, psikostimülanların epileptik aktivite üzerinde önemli bir etkisi yoktur, özellikle hastanın epileptik nöbetleri antikonvülzanlarla iyi kontrol ediliyorsa.

Ancak asıl endişe psikostimülanlara bağımlılık riskidir. Sağlıklı yetişkinlerde psikostimülan kullanırken görülen öfori sağlıklı veya hiperaktif ergenlik öncesi çocuklarda görülmez. Bağımlılık riski mevcut olsa da, bu risk esas olarak uyuşturucu kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu öyküsü olan ve tipik olarak metilfenidat ve dekstramfetamini intravenöz olarak enjekte eden yetişkinlerde görülür. Ancak, son raporlar psikostimülanlara bağımlılığın çocuklarda ve ergenlerde gerçekten gelişebileceğini öne sürmüştür. Sonuç olarak, metilfenidat ve dekstramfetamin sıkı reçete kontrolü gerektiren DEA Sınıf II ilaçları olarak sınıflandırılmıştır. Öte yandan pemolin sıkı kontrol gerektirmeyen bir Sınıf IV ilaçtır. Uyarıcıların kesinlikle endikasyonlara göre kullanılmadığı vakalar kamuoyunda endişe yaratmıştır - özellikle de çocuklara sadece okulda kötü davrandıkları için reçete edilmişlerdir. Bu, kamuoyunda uyarıcılara karşı şüpheciliğe yol açmıştır.

Psikostimülanların kullanımına kontrendikasyonlar

Psikostimülanların kullanımına kontrendikasyonlar azdır ve psikotik bozukluklar, tikler ve Tourette sendromu (göreceli kontrendikasyon) içerir. Tourette sendromu ile çocuklarda yaygın olan hafif geçici tikler arasında bir ayrım yapılmalıdır. Son çalışmalar, psikostimülanlarla devam eden tedaviye rağmen çoğu çocukta tiklerin kaybolduğunu göstermiştir. Bu olmazsa, tikleri düzeltmek için ek bir ajan reçete edilir: klonidin, guanfasin, haloperidol veya pimozid. Diğer kontrendikasyonlar arasında sempatomimetiklerin kullanımını engelleyen somatik hastalıklar veya dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan bir çocuğun ailesinde veya dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tedavisi gören bir yetişkinde madde kötüye kullanımı bulunması yer alır. İkinci durumda, pemolin (diğer psikostimülanlardan daha az öforik etkiye neden olur), bupropion veya trisiklik bir antidepresan kullanılabilir. Sınırda kişilik bozukluğu, duygusal değişkenliği artırabileceğinden psikostimülanların kullanımına yönelik bir diğer göreceli kontrendikasyondur.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi

İlaç tedavisi yürütülürken birkaç aşama ayırt edilebilir: hazırlık aşaması, doz titrasyon aşaması, idame tedavisi aşaması. Hazırlık aşamasında boy, kilo, kan basıncı, kalp atış hızı ölçülmeli ve klinik kan testi yapılmalıdır. Ana ve eşlik eden semptomların kantitatif değerlendirmesi için Connors Öğretmen Derecelendirme Ölçeği (CTRS), Connors Ebeveyn Derecelendirme Ölçeği (CPRS) yaygın olarak kullanılır. CTRS Değerlendirmesinin Standart Yöntemi, bir hiperaktivite ölçeği oluşturmak için kullanılabilir.

Connors Öğretmen Anketi (CTQ) kullanılarak hiperaktivitenin genel öğretmen değerlendirmesinde %25'lik bir azalma, tatmin edici bir tedavi etkisi ölçütü olarak kabul edilir. Etki, dürtüselliği (gereksiz tepkilerin veya dürtüsel hataların sayısıyla) veya dikkatsizliği (kaçırılan tepkilerin veya hareketsiz hataların sayısıyla) değerlendiren bilgisayarlı Sürekli Performans Testi (CPT) kullanılarak da değerlendirilebilir. Ebeveynler veya öğretmenler tarafından doldurulabilen Kısaltılmış Derecelendirme Ölçeği (ARS) de tedavi etkisini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır. Ölçek 10 maddeden oluşur; basittir ve fazla zaman gerektirmez, ancak oldukça güvenilirdir. Ölçekteki maksimum puan 30'dur.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratuvar araştırması

Pemolin ile hepatit ve karaciğer yetmezliği riski, tedaviye başlamadan önce ve sonrasında düzenli olarak her 6 ayda bir karaciğer fonksiyon testleri gerektirir. Diğer psikostimulanlarda olduğu gibi, bazen kullanımlarından önce tam kan sayımı ve biyokimya yapılır, ancak herhangi bir anormallik bulunmazsa, genellikle titrasyon ve idame aşamasında bu testleri tekrarlamaya gerek yoktur.

Doz seçimi

Daha önce hiç psikostimülan almamış hastalara metilfenidat veya dekstroamfetamin reçete edilir, çünkü bunlar tedavi edilmeyen hastalarda nadiren etkisizdir. Bu ilaçların dozunu seçmek için çeşitli seçenekler geliştirilmiştir.

Birincisi, kademeli titrasyon yöntemidir. Okul öncesi çağındaki çocuklarda metilfenidat tedavisine 2,5-5 mg'lık bir dozla başlanır (hasta bunu kahvaltıdan sonra sabah 7.30 veya 8.00'de almalıdır). Etkinin süresine ve şiddetine bağlı olarak, istenen etki elde edilene kadar doz art arda 2,5-5 mg artırılır. Gerekirse, ilacın ikinci bir dozu uygulanır - genellikle sabah dozunun etkisi azalmaya başlamadan 30 dakika önce. İkinci doz sayesinde etki daha uzun süreli hale gelir ve semptomlarda rebound artışı olasılığı azalır. İkinci doz, sabah dozunun maksimum değerinin yarısına karşılık gelen bir değerden titre edilir. İstenilen etki elde edilene veya yan etkiler ortaya çıkana kadar doz 3-7 günlük aralıklarla artırılır. Genel olarak, doz günde 2 kez maksimum 10-15 mg'a çıkarılabilir. Bazen ilacın üçüncü dozu (2,5-10 mg) uygulanır - önceki günlük dozun bitiminden 30 dakika önce veya ödevlere başlamadan önce. Okul çağındaki çocuklarda tedavi 5 mg'lık bir dozla başlar.

İkinci seçenekte doz hastanın kilosuna göre 0,3-1,2 mg/kg (tercihen 0,3-0,6 mg/kg) olarak belirlenir. Maksimum günlük doz 60 mg'dır.

Üçüncü seçeneğe göre, tedaviye ampirik bir başlangıç dozu ile başlanır, dekstramfetamin ve metilfenidat durumunda - günde 2 kez 5 mg (6 yaş üstü çocuklarda), pemolin durumunda - 18.75 mg (daha sonra dozu klinik etki elde edilene kadar haftada 18.75 mg artırılır, maksimum 75 mg/gün'e kadar). Üreticinin önerilerine göre metilfenidatın maksimum dozu 112.5 mg/gün'dür. Uzun bir yarı eliminasyon süresine sahip olan pemolin, günde bir kez reçete edilebilir, bu da ilacı okulda alma ihtiyacını ortadan kaldırır. Böylece çocuk okulda hasta olarak etiketlenmez ve bazen ilacı almaya itiraz eden okul personeli ile bir çatışma olmaz. Daha önce hiç psikostimülan almamış hastalara normal başlangıç dozunun yarısı reçete edilebilir. Son yıllarda, daha uzun etki süresi nedeniyle yeni bir karışık amfetamin tuzu (Adderall) giderek daha fazla kullanılmaktadır. Dekstroamfetamin ile aynı dozlarda günde 1-2 kez verilir. Dekstroamfetamin veya metilfenidat'ın maksimum dozunun iki hafta veya pemolin'in beş hafta uygulanmasından sonra iyileşme olmazsa, ilaç kesilmeli ve hastanın durumu yeniden değerlendirilmelidir.

Psikostimülanların iştahsızlık ve karın rahatsızlığına neden olması nedeniyle, bunların yemek sırasında veya hemen sonrasında alınması önerilir. Ayrıca, bu ilacın emilimini iyileştirir. Tedavinin amacına bağlı olarak farklı dozlar reçete edilebilir. Örneğin, bilişsel işlevleri iyileştirmek için düşük dozlar tercih edilirken, davranışları normalleştirmek için daha yüksek dozlar gerekir. Çocuk büyüdükçe, doz kilo alımına göre artabilir; ergenliğin başlamasıyla birlikte, bazen doz azaltılır. Bir ilaç reçete edilirken, hasta ve ebeveynleri olası yan etkiler ve ilacın sağlayabileceği faydalar ve ayrıca etkisiz olduğu kanıtlanırsa daha ileri tedavi planları hakkında bilgilendirilmelidir. Hastanın dosyasına buna karşılık gelen bir giriş yapılmalıdır. Ebeveynlerden bilgilendirilmiş onam alınmalı ve ayrıca hastanın kendisinin onayı alınmalı ve bu da dosyaya yansıtılmalıdır.

Ayrıca, ilacın alınma rejimini içeren ayrıntılı talimatlar sağlamak ve bir kopyasının hastanın dosyasında kalması gerekir. Dosyada, yeni reçete edilen ilaçlar, dozlarındaki değişiklikler ve iptaller hakkında bilgilerin kaydedildiği ayrı bir sayfa bulunmalıdır: bu, tedavinin ilerlemesini (sigorta şirketleri için de dahil) izlemeye ve sonraki aktiviteleri planlamaya yardımcı olur. Bakım tedavisi aşamasında, doktora ziyaretleri, muayeneler ve ilaç tatillerinin bir programı açıkça belirlenmelidir. Mümkünse, ebeveynlerin ve bakıcıların endişelerini gidermek için yaklaşık bir tedavi süresi belirlenmelidir. Tedavi, okul yılı programı dikkate alınarak uygun şekilde planlanırken, olası ilaç tatilleri okul yılının en az stresli dönemlerinde en iyi şekilde geçirilir. Bazen, ilk tedavi döneminden sonra doz biraz azaltılabilir.

Düzenli ziyaretlerde hasta muayene edilir, tedavinin etkinliği değerlendirilir, özellikle akademik performansın veya başkalarıyla ilişkilerinin nasıl değiştiği ve istenmeyen etkilerin nasıl tespit edildiği belirlenir. Aynı zamanda psikolojik danışmanlık ve eğitim görüşmeleri yapılır. Hastanın ilacı düzenli alıp almadığını değerlendirmek önemlidir. Bunun için ebeveynlerden veya bakıcılardan kullanılmış ilaç şişelerini getirmeleri istenir ve içlerinde kalan tablet sayısı sayılır. Kilo, boy (sonuçların özel büyüme çizelgelerinde grafiksel olarak sunulması önerilir), kan basıncı ve kalp hızı aylık olarak ölçülmelidir. Yılda bir kez tam bir fizik muayene, klinik kan testi ve karaciğer fonksiyon testi önerilir (pemoline alındığında bu test yılda iki kez yapılır).

Psikostimülanlara hemen son verilebilir ve genellikle herhangi bir komplikasyon oluşmaz. İlaçların etkilerine karşı tolerans gelişip gelişmediği belirsizliğini korumaktadır. Daha yaygın olarak, ilacın kendiliğinden kesilmesiyle oluşan sözde "psödo-tolerans" gözlemlenmektedir (Greenhill, 1995), ancak bu durumlarda plasebo etkisinin tükenmiş olması veya jeneriklerin düşük etkili olması ihtimali göz ardı edilemez. Bakım aşamasında, öğretmen veya okul müdürüyle yazılı veya sözlü iletişimi sürdürmek önemlidir - ayrıca genellikle CTPS veya ARS gibi derecelendirme ölçeklerini düzenli olarak doldurmaları istenir. Bu ölçeklerin en az 4 ayda bir (daha sıklıkla ilaç ikamesi, doz titrasyonu veya semptomların alevlenmesi döneminde) değerlendirilmesi önerilir. Metilfenidat, 6 yaş ve üzeri çocuklarda kullanım için onaylanmıştır, ancak birçok doktor bunu okul öncesi çocuklarda birinci basamak ilaç olarak da kullanmaktadır. Yetişkinlerde metilfenidat kullanımına ilişkin deneyim sınırlıdır; bu durumda dozlar yaklaşık 1 mg/kg veya daha yüksektir, ancak günde 60 mg'ı geçmemelidir.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tıbbi tatiller

Geçmişte, psikostimülanların alınmasıyla ilişkili olası büyüme geriliğini telafi etmek için uyuşturucu tatilleri öneriliyordu. Artık bir çocuğun eğitiminin sadece okulda değil, okul dışında da gerçekleştiği ve psikostimülanların hastanın akranları ve ebeveynleri ile ilişkilerini iyileştirebileceği açıklığa kavuşmuştur. Bu bağlamda, uyuşturucu tatilleri standart bir prosedür olarak önerilmemektedir ve bunların uygulanmasına ilişkin karar bireysel olarak verilmektedir. Örneğin, bazı ebeveynler, nispeten yönetilebilirlerse hafta sonları çocuklarına uyuşturucu vermemeyi tercih etmektedir. Birçok yönden, bu karar, özellikle uyuşturucu bağımlılığı geliştirme riskiyle ilişkili olarak psikostimülanların tehlikeleri hakkındaki yaygın kamuoyu tarafından dikte edilmektedir. Ancak, daha fazla terapiye ihtiyaç olup olmadığını değerlendirmek için ilaç yılda bir kez kesilebilir.

İlaç kombinasyonları

Klonidin sıklıkla psikostimülanlarla, özellikle metilfenidatla birlikte kullanılır. Bu kombinasyon özellikle dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu veya uyarıcı kaynaklı uyku bozuklukları ile ilişkili uyku bozuklukları için yaygın olarak kullanılır. Ancak son yıllarda bu kombinasyonun güvenliği sorgulanmıştır. Metilfenidat ve klonidini aynı anda alan çocuklarda dört ani ölüm vakası bildirilmiştir. Ancak ölümlerin her iki ilaçla da ilişkili olup olmadığı belirsizliğini korumaktadır. Pragmatik bir bakış açısından, bu ilaçların eş zamanlı uygulanmasından kaçınılmalıdır, özellikle kardiyovasküler hastalığı olan çocuklarda (bazen yatıştırıcı etki elde etmek için sadece gece klonidin kullanılmasına izin verilir). Açık bir çalışma, tiklerle ilişkili dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda ve ergenlerde trisiklik antidepresanlar ve bir adrenerjik agonistin kombinasyonunun etkinliğini göstermiştir. Metilfenidat ve klonazepam kombinasyonu da tikler için başarıyla kullanılmıştır. Bir psikostimülana trisiklik antidepresan eklemek de mümkündür. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (örneğin, fluoksetin veya sertralin) de özellikle komorbid bir duygusal bozukluğun varlığında psikostimülanlarla birleştirilir. Ancak, böyle bir kombinasyon ajitasyonu artırabilir.

Diğer ilaçlarla etkileşim

MAO inhibitörleri ve uyarıcıların birlikte kullanımı, ölümcül olabilen şiddetli hipertansif kriz riski nedeniyle kontrendikedir. Eş zamanlı bronşiyal astımı olan hastalarda, oral yoldan verilen teofilin çarpıntı, baş dönmesi ve ajitasyona neden olabilir, bu nedenle bu durumda inhale bronkodilatörlere veya steroidlere öncelik verilmelidir. Dekstramfetamin, propranololün etkisini bloke eder ve fenitoin ve fenobarbitalin emilimini yavaşlatır. Metilfenidat, trisiklik antidepresanların, kumarin antikoagülanlarının ve fenilbutazonun kan konsantrasyonunu artırabilir.

Psikostimülanların dozaj formları. Metilfenidat normal tablet formunda (5 ve 10 mg) ve yavaş salınımlı preparat (20 mg tablet) olarak mevcuttur. Her iki form da etkilidir, ancak 20 mg içeren bir yavaş salınımlı metilfenidat tableti iki standart 10 mg tablete eşdeğer etkinlikte görünmemektedir. Bu nedenle, yavaş salınımlı preparat, rahatlığına rağmen nispeten nadiren reçete edilir. Reçete edildiğinde, günlük doz genellikle %30-50 oranında artırılmalıdır.

Dekstramfetamin 5 mg'lık tabletler ve 5, 10 veya 15 mg içeren özel bir yavaş salınımlı formda ("spansula") mevcuttur. Standart dekstramfetamin preparatından yavaş salınımlı preparata geçerken dozu artırmaya gerek yoktur. Pemoline 18,75, 37,5 ve 75 mg'lık tabletler ve 37,5 mg'lık çiğnenebilir tablet olarak mevcuttur. Karma amfetamin tuzu preparatı (Adderall) 10 ve 20 mg'lık tabletler olarak mevcuttur. 3 ila 5 yaş arasındaki çocuklarda, bu ilaçla tedaviye günde bir kez 2,5 mg'lık bir dozla başlanması ve 6 yaş ve üzeri çocuklarda günde bir veya iki kez 5 mg ile başlanması önerilir.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda kullanılan psikostimülan olmayan ilaçlar

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan hastaların yaklaşık %25-30'unda psikostimülanların etkisi yetersizdir. Bu hastalarda, monoterapi olarak reçete edilen veya etkilerini artırmak için psikostimülanlara eklenen diğer ajanlarla başarı elde edilebilir. Şu anda, farklı etiyolojilere sahip olan ve psikostimülanlarla, psikostimülan olmayanlarla veya her ikisinin bir kombinasyonuyla tedaviye farklı yanıt veren dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun bireysel varyantlarını ayırt etmek için yeterli veri yoktur. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda kullanılan psikostimülan olmayanlar arasında atipik antidepresan bupropion, adrenerjik agonistler klonidin ve guanfasin, trisiklik antidepresanlar (örn. nortriptilin), duygudurum dengeleyiciler (örn. valproik asit) ve yeni nesil nöroleptikler (örn. risperidon) bulunur.

Amerikan Tabipler Birliği'ne göre, resmi olarak onaylanmamış endikasyonlar için psikostimülan olmayan ilaçların kullanımı, "bu kullanım sağlam bilimsel teoriye, uzman görüşüne veya kontrollü klinik deneylerden elde edilen verilere dayanıyorsa" mümkündür. Ve devamında, "deneyimin gösterdiği gibi, endikasyonların resmi onayı yeni bilimsel bilgi ve yayınların gerisinde kalmaktadır." Green (1995), "psikostimülan olmayan ilaçların reçetelenmesinin, psikostimülanların etkisiz olduğu veya psikostimülan olmayan bir ilacın tercih edildiğine dair bilimsel olarak doğrulanmış veriler olduğu durumlarda haklı olduğuna" inanmaktadır.

Bupropion, aminoketon sınıfına ait bir antidepresandır. Bazı verilere göre bupropion, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde etkilidir. Bir çalışma, bu hastalarda bilişsel işlevleri de iyileştirdiğini bulmuştur. Bupropion'un, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun şiddetli davranış bozukluğu belirtileriyle birlikte olduğu durumlarda özellikle etkili olduğu gösterilmiştir. Bupropion'un nispeten yaygın yan etkileri arasında alerjik döküntü, ödem, ajitasyon, ağız kuruluğu, uykusuzluk, baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, kabızlık ve titreme bulunur. Daha az sıklıkla, ilaç hipomanik bir duruma neden olur.

Ancak bupropionun en ciddi yan etkisi epileptik nöbetlerdir. İlacı günde 450 mg'a kadar dozda alan yetişkin hastaların %0,4'ünde görülür. Olasılıkları doz arttıkça artar. Eşlik eden yeme bozukluğu olan hastalarda nöbet riski daha yüksektir. Nöbet olasılığını azaltmak için günlük dozu birkaç dozda almak önerilir. Belki de nöbet riski gelişimsel gecikmesi olan çocuklarda da daha yüksektir, ancak bu varsayım araştırma verileriyle desteklenmemektedir. Bupropionun dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve Tourette sendromu olan çocuklarda tikleri artırdığı ve bu nedenle bu durumda nispeten kontrendike olduğu gösterilmiştir. Bupropion günde 2-3 kez reçete edilir. Başlangıç dozu günde 2 kez 37,5-50 mg'dır, ardından en az 2 hafta içinde kademeli olarak maksimum 250 mg / güne çıkarılır; ergenlerde - 300-400 mg / güne kadar.

Trisiklik antidepresanlar

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda trisiklik antidepresanların (TCA'lar) kullanımı konusunda kapsamlı deneyim vardır. Bazı verilere göre, desipraminin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğundaki etkinliği %70'e ulaşmaktadır. Yakın zamana kadar, antidepresanlar dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde çoğunlukla ikinci basamak ilaçlar olarak kabul ediliyordu. Ancak, son yıllarda, birçok doktor, ilaçların olası kardiyotoksik etkisi (özellikle ergenlik öncesi yaşta yaygın) ve aşırı dozla ilişkili komplikasyonlar hakkında bir dizi rapordan sonra, antidepresanları daha az sıklıkta reçete etmeye başladı. Birçok TCA, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan hastalarda hiperaktiviteyi, dürtüselliği azaltabilir ve ruh halini iyileştirebilir. Eşlik eden anksiyete bozukluğu veya depresyonda, TCA'ların etkinliği psikostimülanlardan daha yüksektir. Ancak, bu ilaçların konsantrasyon ve öğrenme üzerindeki etkisi daha az çalışılmıştır. Ek olarak, genellikle belirgin bir yatıştırıcı etkiye neden olurlar.

TCA'lar genellikle nispeten uzun bir yarı ömre sahiptir ve ilacı okulda alma ihtiyacını ortadan kaldırır. Okul sonrası ve akşam davranışları genellikle psikostimülanlara göre TCA tedavisiyle daha fazla iyileşir. TCA'ların DEHB'deki etkisi görünüşe göre antidepresan etkileriyle ilişkili değildir. Bu nedenle, DEHB'deki TCA'ların optimum dozu daha düşüktür ve etki depresyon tedavisinden daha hızlı ortaya çıkar. TCA'lardan birine dirençli bir hastada, bu gruptaki başka bir ilacın etkili olabileceği gösterilmiştir.

Trisiklik antidepresanların kardiyotoksisitesi

Çocuklarda farmakokinetik kendine has özelliklere sahiptir. Yağ ve kas dokusu oranının düşük olması nedeniyle çocuklarda dağılım hacmi daha küçüktür ve yağ depoları aşırı doza karşı yetişkinlerdeki kadar etkili koruma sağlamaz. Ayrıca, bu ilaçların çocuklarda metabolizması ergenlere ve yetişkinlere göre daha hızlı gerçekleşir ve bu da kandaki konsantrasyonlarında daha fazla dalgalanmaya yol açar. TCA'lar epileptik nöbetlerin gelişimi için eşiği düşürdüğünden, epilepsili hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Çocuklarda, aynı dozda TCA'nın uygulanmasından sonra plazma konsantrasyonları önemli bireysel farklılıklara tabidir. Sitokrom P450 2D6 aktivitesinde genetik olarak belirlenen azalma, popülasyondaki bireylerin %3-10'unda tespit edilir, bu nedenle TCA'ları daha yavaş metabolize ederler, bu da dozu 5 mg/kg'ı geçmese bile ilacın toksik konsantrasyonlarına ulaşmak için koşullar yaratır. Toksik etki, kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemlerinin işlev bozukluğu olarak kendini gösterebilir ve hastalık semptomlarında artışla karıştırılabilir. Bir yandan TCA dozu ile serumdaki konsantrasyonu arasında net bir ilişki olmadığından ve diğer yandan potansiyel olarak tehlikeli yan etki olasılığı serum konsantrasyonuna bağlı olduğundan, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde ilacın kan içeriğinin ve metabolitlerinin izlenmesi zorunlu kabul edilir. Zirve serum ilaç konsantrasyonlarında ortaya çıkan yan etkileri en aza indirmek için, çocukların günde 2-3 kez TCA almaları önerilir (günlük doz 1 mg/kg'ı aşarsa). Aynı nedenle, imipramin pamoat kapsülleri gibi uzun etkili ilaçların reçete edilmesi önerilmez.

TCA'ların toksik etkileri her yaşta ortaya çıkabilir, ancak özellikle çocuklarda ve ergenlerde tehlikelidir. Özellikle endişe verici olan, EKG'de PR hQRS aralıklarında artış, taşikardi ve diğer kalp ritmi bozukluklarının gelişimi ve atrioventriküler blok olarak ifade edilen kardiyak iletimin yavaşlaması olasılığıdır. Desipramin alan 12 yaş altı çocuklarda en az 5 ani ölüm vakası bildirilmiştir. Ölümcül sonuç muhtemelen "pirouette" taşikardi (torsade de pointes) ile ilişkiliydi. Üç vakada ölüm fiziksel efordan sonra meydana geldi. Ölen çocuklardan dördü 9 yaşında ve daha küçüktü ve beşi 12 yaşındaydı. Bu bağlamda, ilacı reçete etmeden önce, titrasyon döneminde ve idame dozu sırasında QT aralığının ölçüldüğü bir EKG yapılması önerilir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda TCA'ların kullanımına ilişkin resmi kılavuzlar, tedaviye başlamadan önce, 3 mg/kg/gün dozunda ve 5 mg/kg/gün'ü aşmaması gereken son doza ulaşıldıktan sonra EKG yapılmasını gerektirir. Aşağıdaki standartlar önerilir: PR aralığı 210 ms'ye eşit olmalı, QRS aralığı genişliği başlangıç değerini %30'dan fazla aşmamalı, QT aralığı 450 ms'den kısa olmalı, kalp hızı dakikada 130 atımı aşmamalı, maksimum sistolik basınç 130 mmHg'ye eşit olmalı ve maksimum diyastolik basınç - 85 mmHg olmalıdır. Kanda stabil bir ilaç düzeyine ulaşıldıktan sonra.

Her altı ayda bir EKG çekilmelidir. Bir çalışma, DEHB'li desipramin alan çocukların ve ergenlerin %10'unda eksik sağ dal bloğu (10 yaş altı çocuklarda normal bir varyant olarak kabul edilir), QRS aralığında 120 ms veya daha fazla artış ve hastaların %18'inde dakikada 100 veya daha fazla atımlı sinüs taşikardisi olduğunu göstermiştir. Ancak, bu değişikliklerin desipraminin neden olduğu komplikasyon riskini artırıp artırmadığı bilinmemektedir.

Günlük EKG takibi, uzun süre desipramin alan çocuklarda tek ve çift prematüre atriyal kasılmaların ve supraventriküler taşikardi ataklarının önemli ölçüde daha yüksek sıklıkta olduğunu gösterdi. Ayrıca, sinüs duraklamalarının ve nodal ritmin sıklığında bir azalma vardı. Ancak, kandaki desipramin seviyesi yalnızca çift prematüre ventriküler kasılmalarla korelasyon gösterdi. Kalbe gelen parasempatik uyarılar yaşla birlikte önemli ölçüde azaldığından ve desipramin sempatik ve parasempatik aktivite oranını esas olarak genç hastalarda artırabildiğinden, kalp hızı değişkenliğindeki bir azalma ciddi aritmiler riskinin artmasıyla ilişkili olabilir.

1992 yılında Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi, terapötik dozlarda desipramin alan 5-14 yaş arası çocuklarda ani ölüm riskinin genel popülasyondaki aynı yaştaki çocuklarda görülen riskle yaklaşık olarak aynı olduğunu bildirdi - yılda milyon nüfus başına 1,5-4,2 vaka. Dolayısıyla soru hala açık. Bazı uzmanlar desipramin kullanımının kesinlikle sınırlandırılmasını önerirken, diğerleri bunun gereksiz olduğunu düşünüyor ve ölümler ile desipramin arasında nedensel bir ilişkinin henüz kanıtlanmadığına inanıyor. Green (1995), ani ölüm vakalarının sayısının az olması nedeniyle bunların acil nedeninin bilinmediğine ve ayrıca prognostik değeri olabilecek kardiyak aktivitede spesifik bir değişiklik olmadığından, hangi TCA reçete edilirse edilsin, EKG'nin, ilacın ve metabolitlerinin kan seviyelerinin izlenmesinin ve bunların önerilen parametreler içinde kaldığından emin olunmasının gerekli olduğuna inanmaktadır. Daha kesin veriler elde edilene kadar, bu pragmatik önerilerin izlenmesi ve ergenlik öncesi çocuklarda diğer TCA'lara kıyasla nortriptilin ve imipraminin tercih edilmesi önerilir. Ek olarak, kardiyak hastalık aile öyküsü, genel olarak TCA kullanımına göre göreceli bir kontrendikasyon olarak değerlendirilmelidir.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için en sık kullanılan trisiklik antidepresanlar

Daha önce açıklanan kardiyotoksisite riski göz önüne alındığında, TCA'lar şu anda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde daha az sıklıkla kullanılmaktadır. Birçok doktor nortriptilini tercih etmektedir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan ve tedaviye dirençli 58 hastadan veri toplayan Wilens (1993), günlük ortalama 73,6 mg dozda nortriptilinin, eşlik eden koşulların varlığından bağımsız olarak hastaların %48'inde orta düzeyde pozitif etkiye sahip olduğunu bulmuştur. "Belirgin iyileşme" vakalarının çoğunda, nortriptilinin kan konsantrasyonu 50 ila 150 ng/ml arasında değişmiştir. Bu hastalarda yan etkiler hafifti ve kardiyak iletimde önemli bir değişiklik saptanmamıştır. Nortriptilinin, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, Tourette sendromu veya başka bir tik türü kombinasyonunda etkili olabileceği kaydedilmiştir.

Desipramin ve imipramin en iyi çalışılmış ilaçlardır ve yakın zamana kadar dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde en sık kullanılan TCA'lardı. Desipramin bugün hala yaygın olarak kullanılmaktadır. Günde 3 mg/kg'dan düşük dozlarda, minimal kardiyotoksisite ile oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. İmipramin, genellikle gece idrar kaçırma için reçete edildiği için muhtemelen çocuklarda en yaygın kullanılan TCA'dır. Bir dizi çalışmaya göre, imipramin hem dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu hem de Tourette sendromu için etkilidir, ancak yüksek oranda yan etki ve düşük tolere edilebilirliğe sahiptir. Amitriptilinin kontrollü çalışmalarda bazı çocuklarda etkili olduğu, hem evde hem de okulda hiperaktivite ve saldırganlığı olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir, ancak sık görülen yan etkiler, öncelikle sedasyon, ilacı gereken dozda almayı zorlaştırır. Çocuklarda ve ergenlerde kullanılan bir diğer TCA ise klomipramindir. Yan etkileri arasında uyuşukluk, ağız kuruluğu, hematopoezin baskılanması ve epileptik nöbet riskinde artış yer alır.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için kullanılan diğer ilaçlar

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri

Fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram gibi seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'ler) artık TCA'lardan daha sık reçete ediliyor çünkü önemli ölçüde daha güvenliler. Kardiyovasküler sistem üzerinde minimal etkileri vardır ve aşırı doz durumunda o kadar tehlikeli değildirler.

Bu ajanlarla ilgili deneyim genellikle sınırlıdır, ancak dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan veya olmayan çocuklarda ve ergenlerde fluoksetin ile ilgili olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda SSRI'ların etkinliğini TCA'lar ve bupropion ile karşılaştırmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. SSRI'larla ilişkili yan etkiler arasında anksiyete, hiperaktivite, davranışsal aktivasyon, uykusuzluk, dürtüsellik ve intihar düşüncesi bulunur.

Alfa 2-adrenerjik reseptör agonistleri

Alfa2-adrenerjik agonistler klonidin ve guanfasin sıklıkla dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunu tedavi etmek için kullanılır. Monoterapi olarak etkinlikleri iyi çalışılmamıştır, ancak psikostimülanlarla birlikte kullanıldığında hiperaktiviteyi, ajitasyonu azalttığı ve tikleri olan çocuklarda yararlı olabileceği gösterilmiştir.

Klonidin, etkisi presinaptik alfa2-adrenoreseptörlerinin uyarılması ve norepinefrin salınımının inhibisyonundan kaynaklanan bir antihipertansif ilaçtır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda klonidin, hayal kırıklığı toleransını, görev yönelimini iyileştirir ve aşırı uyarılabilirliği azaltır. Özellikle semptomların erken yaşta ortaya çıktığı durumlarda iyi bir etki görülür: hipereksitabilite, hiperaktivite, dürtüsellik, disinhibisyon gibi belirtiler gözlenir ve bunlara tanınmış davranış normlarının ihlali ve olumsuzluk eşlik eder. Aynı zamanda, klonidinin dikkat bozuklukları üzerinde çok az etkisi vardır ve hiperaktivite olmadan dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda o kadar yararlı değildir. Klonidin dozunun kademeli olarak artırılması, 0,05 mg/gün ile başlanması ve 3-5 mcg/kg/gün'e ulaşana kadar her 3 günde bir aynı miktarda artırılması önerilir. Klonidinin günlük dozu 3-4 dozda reçete edilir.

Klonidin ayrıca cilt uygulaması için yamalar şeklinde de mevcuttur. Bir çalışma, oral uygulamadan transdermal uygulamaya geçildiğinde, klonidinin günlük dozunun üçte bir oranında artırılması gerektiğini göstermiştir. Hastaların yaklaşık yarısında, yamanın etkinliği, takıldıktan 5 gün sonra azalır. Bunun nedeni muhtemelen çocuklarda (4-6 saat) ve ergenlerde (8-12 saat) daha kısa bir yarı ömürdür; yetişkinlerde ise 12-16 saattir. Klonidin ile önemli klinik iyileşme en erken bir ay sonra ortaya çıkar. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda klonidin, 5 yıl boyunca etkili kalabilir. Klonidin tedavisi kesildiğinde, hipertansif kriz ve yoksunluk semptomlarını (sinirlilik, ajitasyon, baş ağrısı) önlemek için dozu 2-4 gün içinde kademeli olarak azaltılmalıdır.

Klonidinin en sık görülen yan etkisi uyuşukluktur. Genellikle ilacı aldıktan 1 saat sonra ortaya çıkar ve 30-60 dakika sürer. Kural olarak, 3 haftalık tedaviden sonra sakinleştirici etkiye karşı tolerans gelişir. Belirtilen dozları kullanırken, ortalama arter basıncı yaklaşık %10 azalır. Çocuk ve ergenlerin yaklaşık %5'i ilacı alırken depresyon belirtileri yaşar. Bu komplikasyon, aile geçmişinde duygusal bozukluklar durumunda daha yaygındır, bu nedenle bu hasta kategorisine bu ilacı reçete etmeleri önerilmez. Tourette sendromlu hastaların yaklaşık %50'sinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tespit edilir ve bunların %20-50'sinde psikostimülan almak tiklerde artışa neden olur. Bu durumda ve hastaların yan etkiler nedeniyle psikostimülanları tolere edemediği tüm durumlarda, klonidin tercih edilen ilaç olabilir.

Hunt ve diğerleri (1990), sosyal normların bozulması, olumsuzluk, belirgin aşırı uyarılabilirlik ve dikkat dağınıklığı gösteren dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, davranış bozukluğu ve karşıt olma meydan okuma bozukluğu (ODD) olan çocuklarda klonidin ve metilfenidat kombinasyonunun kullanımını bildirdi. Klonidin eklenmesi, metilfenidat dozunda bir azalmaya izin verdi. Bu, özellikle metilfenidatın önemli yan etkilere neden olması durumunda faydalıdır (örneğin, geri tepme uykusuzluğu, önemli büyüme geriliği veya kilo kaybı).

Guanfasin ayrıca, özellikle tiklerle birlikte kullanıldığında, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukları ve ergenleri tedavi etmek için kullanılır. Klonidin gibi guanfasin de alfa2-adrenerjik reseptörleri uyarır ve hipotansif bir etki üretir, ancak daha seçici bir etkiye sahip olmasıyla ondan farklıdır. Klonidinden farklı olarak guanfasin, prefrontal korteksteki presinaptik alfa2-adrenerjik reseptörlerden ziyade postsinaptik alfa2-adrenerjik reseptörler üzerinde daha fazla etki eder. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve Tourette sendromu olan 10 hastada yapılan açık bir çalışmada, guanfasinin etkili dozu 0,75 ila 3 mg/gün arasında değişmiştir ve çoğu hasta için optimum günlük doz 1,5 mg'dır. Grupta bir bütün olarak dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu semptomlarında önemli bir azalma görülmese de, üç hastada orta düzeyde iyileşme ve birinde önemli iyileşme gözlenmiştir. Grupta bir bütün olarak tiklerin şiddeti güvenilir bir şekilde azalmıştır. En sık görülen yan etkiler uyuşukluk, baş ağrısı, uykusuzluk, baş dönmesiydi ancak bunların hepsi 3-4 gün içinde geriledi. Guanfacine, aynı anda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve kronik tiklerden muzdarip olan çocuklarda ve ergenlerde özellikle yararlı olabilir.

Nöroleptikler

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde nöroleptikler ve psikostimülanların etkinliğini karşılaştıran çalışmaların çoğu 20 yıldan daha önce yapılmıştır. Dahası, bu çalışmaların çoğunda psikostimülanların nöroleptiklerden daha etkili olduğu görülmüştür. Nöroleptiklerin bir miktar etkisi olmasına rağmen, çoğu doktor geri dönüşümsüz tardif diskinezi, nöroleptik malign sendrom, sedatif etkisinden dolayı bilişsel işlevler ve öğrenme üzerinde olumsuz etkiler riski nedeniyle bunları kullanmaktan kaçınmaktadır. Ancak, şu anda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için nöroleptiklerin yeterli dozlarda reçete edilirlerse bilişsel işlevler üzerinde minimal bir etkiye sahip olduğuna inanılmaktadır. Dahası, bazı verilere göre, tiyoridazin, gelişimsel gecikmesi olan çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda psikostimülanlardan daha etkili olabilir.

Ancak, tardif diskinezi riski, DEHB'de geleneksel antipsikotiklerin kullanımını sınırlar. Ancak, parkinsonizm ve tardif diskinezi geliştirme riski nispeten düşük olan risperidon gibi yeni nesil ilaçlar, DEHB'nin şiddetli davranışsal belirtilerinde kullanılabilir. Yeni atipik antipsikotik olanzapin, risperidondan daha az ekstrapiramidal komplikasyona neden olabilir, ancak DEHB'deki etkinliğinin klinik çalışmalarda doğrulanması gerekir.

Monoamin oksidaz inhibitörleri

Seçici olmayan monoamin oksidaz inhibitörleri fenelzin ve tranilsipromin öncelikle antidepresan olarak kullanılır. Özellikle hipertansif krizler olmak üzere ciddi yan etkilere neden olabilir, tiramin içeren yiyeceklerde diyet kısıtlamaları gerektirebilir ve çok sayıda ilacın kullanılmasını imkansız hale getirebilir. Bu nedenle, bu ilaçların hiçbiri çocuklarda ve ergenlerde kullanılması önerilmez, ancak tranilsiprominin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda etkili olduğu bildirilmiştir. Selegilin (deprenil) MAO-B'yi seçici olarak bloke ettiğinden daha güvenlidir ve yalnızca yüksek dozlarda kullanıldığında hipertansif krizlere neden olur. İlaç en sık dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve Tourette sendromu kombinasyonu için kullanılır. Selegilin 5 mg'lık tabletlerde mevcuttur. Maksimum günlük dozu 15 mg'dır. İlaç 2 dozda (sabah ve öğleden sonra) reçete edilir.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda kullanılan diğer grup ilaçlar

Duygudurum dengeleyiciler (lityum, karbamazepin ve valproik asit) DEHB'nin temel semptomları üzerinde yararlı bir etkiye sahip görünmemektedir, ancak davranışsal patlamalar veya tekrarlayan duygusal bozukluklar için yararlı olabilir. Benzodiazepinler ve mianserin de diğer bozukluklar olmaksızın idiyopatik DEHB'de etkisizdir.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]