Deride amiloidoz

Kutanöz amiloidoz, amiloidin deride biriktiği metabolik bir hastalıktır.

Araştırmalar, amiloidin protein yapısında bir glikoprotein olduğunu ortaya koymuştur. Bu proteinin birikmesi, doku ve organ fonksiyonlarının bozulmasına yol açar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kutanöz amiloidozun nedenleri ve patogenezi

Amiloidozun nedenleri ve patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Bazı yazarlara göre hastalık, mezenkimal kökenli bir hücre klonunun oluşumuna yol açan bir mutasyona dayanmaktadır - amiloidoblastlar, fibriler protein amiloidi sentezlemektedir.

Amiloidoz, interstisyel dokuda kompleks bir madde olan amiloid oluşumuyla birlikte dokularda anormal fibriler proteinin ortaya çıkmasıyla birlikte görülen bir mezenkimal disproteinozdur.

VV Serov ve GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) amiloid maddesinin, ana bileşeni fibriler protein (F bileşeni) olan bir glukoprotein olduğunu gösterdi. Elektron mikroskobu, amiloid fibrillerinin 7,5 nm çapında ve 800 nm uzunluğunda olduğunu ve enine çizgilerden yoksun olduğunu gösterdi. Fibrer protein, mezenkimal hücreler - amiloidoblastlar (fibroblastlar, retiküler hücreler) tarafından sentezlenir. Dokuda, ikinci zorunlu bileşeni (P bileşeni) olan kan plazmasının proteinleri ve polisakkaritleriyle birleşir; bir elektron mikroskobunda, beşgen oluşumlardan oluşan 10 nm çapında ve 400 nm uzunluğunda çubuk şeklindeki yapılar olarak görünür. Amiloid fibriller ve plazma bileşeni, doku glikozaminoglikanlarıyla birleşir ve fibrin ve bağışıklık kompleksleri ortaya çıkan komplekse katılır. Lifli ve plazma bileşenleri antijenik özelliklere sahiptir. GG Glenner (1972), amiloidin hem birincil hem de ikincil amiloidozda amiloidin klinik sınıflandırmasından bağımsız olarak amiloid fibrillerinin bir parçası olan monoklonal hafif zincirlerden ve immünoglobulinlerden kaynaklanabileceğine inanmaktadır. G. Husby ve diğerleri (1974) ayrıca immünoglobulin olmayan proteinden (amiloid A) amiloid kütlelerinin oluşumunu tanımlamaktadır. Her iki amiloid türü genellikle birlikte bulunur.

VV Serov ve GN Tikhonova (1976), VV Serov ve IA Shamov'a (1977) göre amiloidozun morfogenezi aşağıdaki bağlantılardan oluşmaktadır:

1. amiloidin fibriler bileşenini sentezleyebilen bir hücre klonunun ortaya çıkmasıyla makrofaj-histiyosit sisteminin elemanlarının dönüşümü;
2. bu hücreler tarafından fibriler proteinin sentezlenmesi;
3. amiloid madde "çerçevesinin" oluşumu ile fibrillerin bir araya gelmesi ve
4. fibriler bileşenin plazma proteinleri ve glukoproteinleri ile, ayrıca doku glikozaminoglikanları ile bağlantıları.

Amiloid oluşumu, bağ dokusu lifleriyle (retikülin ve kolajen) yakın bağlantı içinde hücrelerin dışında meydana gelir ve bu da iki tür amiloidi - periretiküler ve perikollajen - ayırt etmek için zemin oluşturur. Periretiküler amiloidoz esas olarak dalak, karaciğer ve böbrekler, adrenal bezler, bağırsaklar, vasküler intima lezyonlarında görülür ve perikollajen, vasküler adventitia, miyokard, çizgili ve düz kas dokusu, sinirler ve cildin amiloidozunun karakteristiğidir.

Amiloid kitleleri hematoksilin ve eozin ile soluk pembeye, Van Gieson yöntemi ile sarıya boyanır. Spesifik boya Kongo kırmızısı onu kırmızıya boyar. Amiloidi tespit etmek için özel bir yöntem de thioflavin T ile reaksiyonlar ve ardından immüno floresan mikroskopisidir.

Etken faktöre bağlı olarak, VV Serov ve IA Shamov (1977) sınıflamasına göre amiloidoz şu formlara ayrılır: idiyopatik (primer), kalıtsal, edinilmiş (sekonder), senil, lokal (tümör).

Cilt en sık primer lokalize, ardından primer sistemik amiloidozda etkilenir. Amiloidozun ailesel formlarında cilt değişiklikleri sistemik olanlardan daha az sıklıkta görülür. Sistemik amiloiddeki cilt değişiklikleri polimorfiktir. Hemorajik döküntüler daha yaygındır, ancak çoğunlukla yüz, boyun, göğüs ve ağız boşluğunda bulunan ve genellikle makroglosi ile birlikte görülen asemptomatik, sarımsı nodüler-nodüler elemanlar daha tipiktir. Lekeli, skleroderma benzeri, plak odakları, ksentomatöz ve miksödemli lezyonlara benzer değişiklikler, nadir durumlarda - büllöz reaksiyonlar, alopesi olabilir. Sekonder sistemik amiloidoz genellikle cilt değişiklikleri olmadan ortaya çıkar. Sekonder lokal cilt amiloidozu, çoğunlukla liken planus ve nörodermatit odaklarında olmak üzere çeşitli cilt hastalıklarının arka planında gelişir.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cilt amiloidozunun patomorfolojisi

Lokalize papüler amiloidozda, lezyonlarda amiloid kitleler bulunur, genellikle dermisin papiller tabakasında. Taze lezyonlarda, cildin küçülmüş papillalarında veya doğrudan epidermisin altında küçük agregalar görülür. Bu birikintiler genellikle lokalize perikapillerdir ve etraflarında çok sayıda retikülin lifi, orta sayıda fibroblast ve bazı durumlarda kronik inflamatuar infiltratlar bulunur.

Büyük amiloid kitlelerinde melanin içeren makrofajlar, fibroblastlar, histiyosit ve bazen lenfositler görülebilir. Bazen kalınlaşmış epidermiste küçük amiloid birikintileri görülebilir. Cilt ekleri çoğunlukla sağlamdır.

Amiloid likenin histogenezi tam olarak açıklanmamıştır. Epitel hücrelerinde fibriler kitlelere ve daha sonra amiloidlere dönüşen fokal hasar nedeniyle amiloidin epidermal kökenine dair kanıtlar vardır. Keratinin amiloid oluşumuna katılımı, amiloid fibrillerinin insan keratinine karşı antikorlarla reaksiyonu, amiloidde disülfür bağlarının varlığı ve ayrıca retinoik asit türevlerinin kullanımının dolaylı pozitif etkisi ile kanıtlanmıştır.

Primer maküler kutanöz amiloidoz

Birincil benekli kutanöz amiloidoz, gövdede lokalize olan, ancak çoğunlukla sırtın üst kısmında, kürek kemikleri arası bölgede bulunan, 2-3 cm çapında, kahverengi veya kahverengi renkte, belirgin şekilde kaşıntılı lekelerin ortaya çıkmasıyla karakterizedir. Göz çevresinde pigmentli amiloidoz görünümüne dair bir vaka anlatılmaktadır. Lekeler birleşme eğilimindedir ve hiperpigmente alanlar oluşturur. Retiküle hiperpigmentasyon, benekli amiloidozun karakteristik bir özelliğidir. Hiperpigmentasyonla eş zamanlı olarak, poikilodermaya benzeyen hipopigmente odaklar ortaya çıkabilir. Hastalar değişen yoğunlukta kaşıntıdan şikayet ederler. Vakaların %18'inde kaşıntı olmayabilir. Küçük nodüller (nodüler amiloidoz), benekli döküntülerle aynı anda ortaya çıkar.

Patomorfolojik inceleme sırasında dermisin papiller tabakasında amiloid tespit edilir. Epstein-Barr virüsü olan bir hastada makülopapüler amiloidoz gelişimi anlatılır. Asiklovir ve interferon tedavisinin ardından makülopapüler döküntüler önemli ölçüde düzeldi, bu da virüslerin dokularda amiloid birikimindeki rolünü doğrular. Makülopapüler amiloidoz formu yetişkinlerde görülür, erkekler ve kadınlar eşit şekilde etkilenir. Hastalık Asya ve Orta Doğu'da yaygındır ve Avrupa ve Kuzey Amerika'da nadirdir.

Kutanöz amiloidozun nodüler plak formu

Nodüler plak formu, primer kutanöz amiloidozun nadir bir çeşididir. Çoğunlukla kadınları etkiler. Tek veya çoklu nodüller ve plaklar çoğunlukla kaval kemiğinde, bazen gövde ve uzuvlarda yer alır. Her iki kaval kemiğinin ön yüzeyinde, çok sayıda, iğne başı ila bezelye büyüklüğünde, küresel, parlak nodüller kesinlikle simetrik olarak yerleşmiştir, birbirine yakın ancak birleşmemiştir ve sağlıklı derinin dar oluklarıyla ayrılmıştır. Bazı lezyonlar, yüzeyde boynuzsu katmanlar ve pullarla siğil benzeri oluşumların karakterine sahiptir. Döküntüye dayanılmaz kaşıntı eşlik eder ve cildin çizildiği ve likenleştiği alanlar görülür. Çoğu hastada, kan serumundaki alfa ve gama globulin seviyesi yüksektir. Nodüler plak amiloidozunun diyabetle, Sjögren sendromuyla ve bu amiloidoz formunun patolojik süreçte iç organların tutulumuyla sistemik amiloidoza dönüşmesiyle birlikte ortaya çıkan kombinasyonları anlatılmaktadır.

Dermiste, deri altı yağ tabakasında, kan damarı duvarlarında, ter bezi bazal membranında ve yağ hücrelerinin çevresinde önemli amiloid birikimi bulunur. Amiloid kitleleri, plazma hücreleri ve yabancı cisim dev hücreleri içeren kronik inflamatuar infiltrat hücreleri arasında bulunabilir. Biyokimyasal analiz, amiloid fibrillerinde 29.000; 20.000 ve 17.000 moleküler ağırlıklı peptitleri ortaya koydu. İmmünblotting, 29.000 moleküler ağırlıklı peptidin immünoglobulin alfa zincirine karşı antikorlar tarafından boyandığını ortaya koydu. Hafif χ ve λ zincirli immünoglobulin birikimlerinin bir kombinasyonuna dair kanıtlar vardır. Bu materyaller, bu amiloidoz formunda amiloidin immünoglobulin doğasını gösterir. Odakların, makrofajlar tarafından fagosite edilen ve amiloid fibrillerine dönüştürülen hafif L zincirli immünoglobulinler salgılayan plazma hücrelerini biriktirdiği varsayılmaktadır. Nodüler amiloidozda olduğu gibi, büllöz amiloidozda da sistemik amiloidozu dışlamak gerekir. T. Ruzieka ve arkadaşları (1985) tarafından büllöz amiloidozun tuhaf bir formu tanımlanmıştır. Klinik olarak, kaşıntılı eritematöz ürtiker ve büllöz döküntü, benekli hiper- ve depigmentasyon nedeniyle atipik herpetiform dermatite benzer. Ayrıca likenifikasyon ve iktiyoziform hiperkeratoz odakları da vardır. Histolojik inceleme, dermisin üst katmanlarında amiloid birikimini ortaya koyar. Elektron mikroskobuna göre, kabarcıklar bazal membranın lüminal plakasının bölgesinde yer almaktadır. Çeşitli amiloid fibril proteinlerine karşı antiserumlar ve IgA'ya karşı monoklonal antikorlar kullanılarak yapılan immünohistokimyasal çalışmalar negatifti.

Sekonder sistemik amiloidoz

Ciltte sekonder sistemik amiloidoz, miyelom ve plazmasitoma hastalarında çoğunlukla çeşitli kronik süpüratif süreçlerle gelişebilir. Ciltte klinik değişiklikler nadirdir, ancak histolojik olarak, alkali Kongo kırmızısı ile boyandığında, polarize mikroskop altında yeşil görünen amiloid kitleleri tespit edilebilir. Bu durumlarda, ter bezlerinin etrafında, bazen de saç köklerinin ve yağ hücrelerinin etrafında görülebilirler.

Sekonder lokalize amiloidoz

Sekonder lokalize amiloidoz, liken planus, nörodermatit ve bazı cilt tümörleri gibi çeşitli kronik dermatozların arka planında gelişebilir: seboreik siğil, Bowen hastalığı ve bazalioma. Benekli amiloidozda, amiloid liken, keratom veya epitelyomaların çevresinde, kronik egzamada, sözde amiloid cisimler (amiloid yumruları, amiloid pıhtıları) sıklıkla görülür. Bunlar çoğunlukla dermisin papiller tabakasında, büyük gruplar halinde yerleşmiştir. Bazen tek tek papillalar tamamen homojen kitlelerle doludur, ancak dermisin daha derin kısımlarında, daha sıklıkla yumrular şeklinde de görülebilirler. Eozinofiliktirler, PAS pozitiftirler, özellikle Kongo kırmızısı ile boyanmıştır, polarize mikroskopta sarımsı-yeşildirler, tiyoflavin T ile floresan verirler ve spesifik antiserumlarla bağışıklık reaksiyonu verirler. Amiloid cisimler sıklıkla çok sayıda bağ dokusu hücresi ile çevrilidir ve bu hücrelerin uzantıları bunlarla ilişkilidir, bu bağlamda bazı yazarlar bu kitlelerin fibroblastlar tarafından üretildiğine inanmaktadır.

Ailevi (kalıtsal) amiloidoz

Ailevi (kalıtsal) amiloidoz hem ailevi hem de lokalize kutanöz amiloidozda tanımlanmıştır. Etkilenen üyelerin hiperpigmentasyon ve şiddetli kaşıntıya sahip olduğu bir aile tanımlanmıştır. Hastalığın otozomal dominant bir şekilde kalıtıldığına inanılmaktadır. Birincil! Kutanöz amiloidoz, amiloidoza ek olarak çeşitli konjenital anomalilerden muzdarip olan özdeş ikizlerde bildirilmiştir. Literatürde konjenital pachyonychia, konjenital diskeratoz, palmoplantar keratoderma, multipl endokrin displaziler vb. ile birlikte kutanöz amiloidoz vakaları tanımlanmıştır.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatoloji

Patomorfolojik incelemede deri ve deri altı yağ dokusunda, kan damarları duvarlarında, ter bezlerinin zarlarında ve yağ hücrelerinde yaygın amiloid birikimi saptanır.

Kutanöz amiloidozun belirtileri

Günümüzde amiloidoz aşağıdaki formlarda sınıflandırılmaktadır:

1. Sistemik amiloidoz
   • birincil (miyeloma ile ilişkili) sistemik amiloidoz
   • sekonder sistemik amiloidoz
2. Cilt amiloidozu
   • birincil kutanöz amiloidoz
   • birincil nodüler amiloidoz
   • benekli amiloidoz
   • nodüler amiloidoz
   • nodüler plak amiloidozu
   • sekonder (tümörle ilişkili) kutanöz amiloidoz
3. Ailesel (kalıtsal) amiloidoz veya ailesel sendromlarla birlikte amiloidozun kombinasyonu.

Primer sistemik amiloidoz

Primer sistemik amiloidoz, daha önce bir hastalık olmadan ortaya çıkar. Bu durumda mezenkimal kökenli organlar etkilenir: dil, kalp, gastrointestinal sistem ve cilt. Miyelom ilişkili amiloidoz, primer sistemik amiloidoza da dahildir. Primer sistemik amiloidozda, vakaların %40'ında polimorfik olan ve peteşi, purpura, nodüller, plaklar, nodüller, tümörler, poikiloderma, kabarcıklar, skleroderma benzeri değişiklikler şeklinde görülen cilt döküntüleri görülür. Elementler birleşme eğilimindedir. Purpura en yaygın olanıdır (hastaların %15-20'sinde). Purpura, göz çevresinde, ekstremitelerde, yaralanmalardan sonra ağız boşluğunda, aşırı efor, fiziksel efor, kusma, şiddetli öksürük, çünkü amiloidle çevrili damarlarda basınç artışı vardır.

Vakaların %20'sinde glossit ve makroglossi görülür, genellikle primer sistemik amiloidozun erken belirtileridir ve disfajiye yol açabilir. Dil büyür ve kırışır ve dişlerden gelen izler görülür. Bazen dilde hemorajili papüller veya nodüller bulunur. Çok nadir görülen veziküler döküntüler tanımlanmıştır. Hemorajik içerikli veziküller en fazla travmanın olduğu bölgelerde (kollar, bacaklar) görülür ve klinik olarak konjenital büllöz epidermoliz ve porfiri kutanea tarda'daki kabarcıklara çok benzer.

Primer sistemik amiloidozda diffüz ve fokal alopesi, skleroderma benzeri ve skleromiksödem benzeri döküntüler de tanımlanmıştır.

Amiloid Elastozis

Sistemik amiloidozun tuhaf bir biçimi, klinik olarak nodüler döküntülerle ve histolojik olarak cildin ve deri altı dokusunun elastik lifleri, seröz kenarları ve kas kan damarlarının duvarları etrafında amiloid birikimiyle kendini gösteren amiloid elastozdur. Daha önce, normal elastik liflerin mikrofibrilleriyle ilişkili amiloid bileşeni P'nin amiloid fibrillerinin birikimine katılabildiği gösterilmiştir.

Derinin maküler amiloidozunda, dermal papillalarda küçük amiloid birikintileri bulunur. Bunlar her zaman olmasa da, yalnızca özel boyama ile tespit edilebilir. Bu tip amiloidozdaki amiloid kitleleri, epidermisin hemen altında ve kısmen bazal hücrelerinde bulunan kürecikler veya homojen kitleler şeklinde olabilir. Sonuç olarak, genellikle dermisin papiller tabakasının melanofajlarında bulunan ve genellikle inflamatuar bir reaksiyonla birlikte görülen pigment inkontinansı olabilir. Klinik olarak, maküler amiloidoz, esas olarak sırt derisinde veya retiküler odaklarda bulunan çeşitli boyutlarda hiperpigmente lekelerle kendini gösterir. Lekelerle birlikte, amiloid likenlerde gözlenenlere benzer nodüler döküntüler bulunabilir. Naylonla temastan kaynaklanan maküler amiloidoz vakalarında, amiloidin ana bileşeninin değişmiş keratin olduğu gösterilmiştir.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sekonder sistemik amiloidoz

Sekonder sistemik amiloidoz, tüberküloz, lepromatöz lepra, Hodgkin hastalığı, romatoid artrit, Behchst hastalığı, ülseratif kolit gibi kronik hastalıklardan muzdarip kişilerde gelişir. Bu durumda parankimal organlar etkilenir, ancak cilt etkilenmez.

Primer lokalize kutanöz amiloidoz

Deride primer lokalize amiloidoz en sık papüler amiloidoz şeklinde, daha az sıklıkla nodüler plak, benekli ve büllöz şeklinde kendini gösterir.

Papüler amiloidoz çoğunlukla kaval kemiğinin derisinde gelişir, ancak başka yerlerde de görülebilir. Ailevi vakalar görülür. Lezyonlar birbirine yakın, kaşıntılı yoğun yarım küre yassı veya konik papüllerle temsil edilir. Birleşerek siğil yüzeyli büyük plaklar oluştururlar.

Ayırıcı tanı

Amiloidoz, liken miksödem, liken planus ve nodüler pruritustan ayırt edilmelidir.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kutanöz amiloidozun tedavisi

Hafif primer lokalize kutanöz amiloidoz vakalarında, güçlü topikal glukokortikosteroidler etkilidir. Çok sayıda primer kutanöz amiloidoz vakasının bulunduğu Ekvador'da, %10 dimetil sülfoksitin (DMSO) topikal uygulamasıyla iyi sonuçlar gözlemlenmiştir. Nodüler formda, otretinat oldukça etkilidir, ancak ilacı bıraktıktan sonra hastalık sıklıkla tekrarlar. Siklofosfamid (günde 50 mg) kaşıntıyı önemli ölçüde azaltır ve kutanöz amiloidozun nodüler formundaki papülleri çözer.

Bazı yazarlar kutanöz amiloidozun tedavisini uzun süreli, günde 0,5 gr resorchin (delagyl) ile, lazer tedavisiyle, %5 unithiolün intramusküler olarak uygulanmasını önermektedirler.