Çocuklarda hipofiz anemisi (hipopituitarizm)

Somatotropik hormonun (STH) metabolik etkileri karmaşıktır ve uygulama noktasına bağlı olarak kendini gösterir. Büyüme hormonu doğrusal büyümeyi uyaran ana hormondur. Kemiklerin uzunluğundaki büyümeyi, iç organların büyümesini ve farklılaşmasını ve kas dokusunun gelişimini destekler.

Büyüme hormonu eksikliği, hipofiz bezinde büyüme hormonu salgılanmasındaki birincil bozukluk veya hipotalamik regülasyonun bozulması sonucu gelişir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nedenler bir çocukta hipofiz nannizmi.

Organizmanın büyümesi çok sayıda faktör tarafından kontrol edilir. Büyüme geriliği, endokrin düzenlemedeki genetik kusurlar, somatik kronik hastalıklar ve sosyal dezavantaj nedeniyle ortaya çıkabilir. Büyüme süreçlerinin hormonal düzenlenmesi, somatotropin, tiroid hormonları, insülin, glukokortikoidler, adrenal androjenler ve seks hormonlarının etkileşimi ile gerçekleştirilir. Bunlardan birinin yetersizliği (azalmış salgılama veya bozulmuş alım) büyüme geriliğinin bir veya başka bir klinik varyantını belirleyebilir.

Hipopituitarizmin etyolojisi çok çeşitlidir.

• Doğuştan büyüme hormonu eksikliği.
  • Kalıtsal (büyüme hormonu geni, hipofiz transkripsiyon faktörü, STH-RH reseptör geni patolojisi).
  • İdiyopatik GH-RH eksikliği.
  • Hipotalamus-hipofiz sisteminin gelişimindeki bozukluklar.
• Edinilmiş büyüme hormonu eksikliği.
  • Hipotalamus ve hipofiz bezi tümörleri (kraniofarenjiyom, hamartom, nörofibrom, germinom, hipofiz adenomu).
  • Beynin diğer bölgelerinin tümörleri (optik kiazma gliomu).
  • Yaralanmalar.
  • Bulaşıcı hastalıklar (viral, bakteriyel ensefalit ve menenjit, nonspesifik hipofizit).
  • Suprasellar araknoid kistler, hidrosefali.
  • Vasküler patolojiler (hipofiz damarlarının anevrizmaları, hipofiz enfarktüsü).
  • Baş ve boyun ışınlaması.
  • Kemoterapinin toksik etkileri.
  • İnfiltratif hastalıklar (histiositozis, sarkoidozis).
  • Geçici (Büyüme ve ergenlikte yapısal gecikme, psikososyal cücelik).
• Büyüme hormonunun etkisine karşı periferik direnç.
  • Büyüme hormonu reseptör geninin patolojisi (mutasyonları) (Laron sendromu, Afrika cücelik hastalığı).
  • Biyolojik olarak etkisiz büyüme hormonu.
  • İnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) direnci.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenez

Büyüme hormonu eksikliği, karaciğer, böbrekler ve diğer organlarda insülin benzeri büyüme faktörlerinin (protein sentez uyarıcıları), fibroblast büyüme faktörünün (kıkırdak hücrelerinin, bağ dokularının, eklemlerin bölünmesini uyarır), cildin epidermal büyüme faktörünün, trombosit büyüme faktörlerinin, lökositlerin, eritropoietin, sinirlerin vb. sentezinin azalmasına yol açar. Glikoz kullanımı azalır, lipoliz ve glukoneogenez inhibe olur. Gonadotropinlerin, TSH, ACTH'nin salgılanmasının azalması, tiroid bezinin, adrenal korteksin, gonadların işlevinin azalmasına yol açar.

Pit-1 genindeki (veya hipofiz spesifik transkripsiyon faktöründeki) genetik defekt nedeniyle oluşan büyüme hormonu, TSH ve prolaktinin kombine eksikliği, belirgin büyüme geriliği zemininde hipotiroidi semptomlarının ortaya çıkmasına yol açar; bradikardi, kabızlık, kuru cilt, cinsel gelişim eksikliği görülebilir.

Prop-1 geninin genetik defekti, büyüme hormonu eksikliğiyle birlikte prolaktin, TSH, ACTH, luteotropik (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) salgılanmasının eksikliğine eşlik eder. Pit-1 ve Prop-1 genleri bozulduğunda, önce büyüme hormonu eksikliği gelişir, ardından diğer adenohipofiz hormonlarının salgılanması bozulur.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Belirtiler bir çocukta hipofiz nannizmi.

Keskin büyüme geriliği, büyüme hızı gecikmesi ve kemik olgunlaşması zemininde görünür hipofiz bezi hasarı olmayan hastalar normal vücut oranlarıyla karakterize edilir. Çocuk doktoru, büyüme eksikliği olan her çocuk için bir büyüme eğrisi çizmelidir. Büyüme geriliği bazı çocuklarda yıl sonuna doğru fark edilir, ancak daha sıklıkla büyüme geriliği belirgin hale gelir ve 2-4 yaş arasında akranlarının ortalama boyundan üç standart sapmaya ulaşır. Küçük yüz hatları, ince saç, yüksek ses, yuvarlak kafa, kısa boyun, küçük eller ve ayaklar karakteristiktir. Vücut tipi infantildir, sarımsı bir renk tonu ile gevşek kuru cilt. Cinsel organlar az gelişmiştir, ikincil cinsel özellikler yoktur. Semptomatik hipoglisemi bazen genellikle aç karnına görülür. Zeka, kural olarak, zarar görmez.

Hipotalamus-hipofiz bölgesinde yıkıcı süreçlerin gelişmesiyle cücelik her yaşta gelişir. Bu durumda büyüme durur, asteni oluşur. Ergenlik oluşmaz ve eğer başlamışsa gerileyebilir. Bazen diabetes insipidus belirtileri ortaya çıkar - susuzluk, poliüri. Büyüyen bir tümör baş ağrısına, kusmaya, görme bozukluğuna, konvülsiyonlara neden olabilir. Genellikle büyüme geriliği nörolojik semptomların ortaya çıkmasından önce gelir.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Teşhis bir çocukta hipofiz nannizmi.

Büyüme geriliğinin tespiti öncelikle antropometrik verilere dayanmaktadır: Büyüme katsayısının kronolojik yaş ve cinsiyete göre standart sapma (SD) değeri -2’nin altındadır, büyüme hızı yılda 4 cm’den azdır ve vücut tipi orantılıdır.

Enstrümantal araştırma

Kemik yaşının gecikmesi tipiktir (kronolojik yaşa göre 2 yıldan fazla). Hipotalamus-hipofiz bölgesindeki morfolojik değişiklikler MRI ile ortaya çıkarılır (hipofiz bezinin hipoplazisi veya aplazisi, hipofiz sapının rüptür sendromu, nörohipofiz ektopisi, eşlik eden anomaliler).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laboratuvar araştırması

Büyüme hormonu eksikliğinin tanısı, uyarım testlerini içerir. Somatotropik eksikliğin tanısı için kanda büyüme hormonunun tek bir tayini, salgılanmasının epizodik doğası nedeniyle tanısal değere sahip değildir. Büyüme hormonu, somatotroflar tarafından her 20-30 dakikada bir kana salınır. STH uyarıcı testler, çeşitli ilaçların büyüme hormonu salgılanmasını uyarma yeteneğine dayanmaktadır, bunlar arasında insülin, arginin, dopamin, STH-RH, klonidin bulunur. Klonidin, vücut yüzeyinin 0,15 mg / m2'lik bir dozunda reçete edilir ^, kan örnekleri 2,5 saat boyunca her 30 dakikada bir alınır. Toplam somatotropik eksiklik, 7 ng / ml'den az uyarım arka planında büyüme hormonu salınımı durumunda, kısmi eksiklik - 7-10 ng / ml'lik salınımın zirvesinde teşhis edilir.

İnsülin benzeri büyüme faktörlerinin - IGF-1, IGF-2 ve IGF bağlayıcı protein-3 - belirlenmesi cüceliği doğrulamak için en tanısal olarak önemli testlerden biridir. STH eksikliği, IGF-1, IGF-2 ve IGF bağlayıcı protein-3'ün azalmış seviyeleriyle yakından ilişkilidir.

Ayırıcı tanı

Somatotropik yetersizliğin ayırıcı tanısı, anayasal büyüme ve ergenlik geriliği ile gerçekleştirilir. Büyüme ve ergenlik geriliği öyküsü olan ebeveynlerin çocuğunun bu gelişim modelini miras alma olasılığı yüksektir.

Bu tür çocuklar doğumda normal kilo ve boya sahiptir, 2 yaşına kadar normal büyür, sonra büyüme hızı azalır. Kemik yaşı, kural olarak, büyüme yaşına karşılık gelir. Büyüme hızı yılda en az 5 cm'dir. Stimülasyon testleri, önemli bir büyüme hormonu salınımını (10 ng/ml'den fazla) ortaya koyar, ancak büyüme hormonunun entegre günlük salgılanması azalır. Ergenlik, kemik yaşındaki gecikme dönemi nedeniyle gecikir. Son boya ulaşma zamanlaması zamanla değişir, son boy genellikle hormonal tedavi olmadan normaldir.

En zor ayırıcı tanı, sendromik boy kısalığı formlarındadır:

Laron sendromu, büyüme hormonuna karşı reseptör duyarsızlığı sendromudur. Bu hastalığın moleküler temeli, STH reseptör genindeki çeşitli tipteki mutasyonlardır. Bu durumda, büyüme hormonunun salgılanması bozulmaz, ancak hedef dokular düzeyinde büyüme hormonuna karşı reseptör duyarsızlığı vardır. Klinik semptomlar, doğuştan büyüme hormonu eksikliği olan çocuklarda görülenlere benzerdir.

Hormonal özellikler arasında kanda büyüme hormonunun yüksek veya normal bazal düzeyleri, STH uyarıcı testlere hipererjik büyüme hormonu yanıtı, kanda IGF ve IGF bağlayıcı protein-3 düzeylerinin düşük olması yer alır.

Laron sendromunu teşhis etmek için, bir IGF-1 uyarıcı test kullanılır - bir büyüme hormonu preparatının tanıtımı ve başlangıçta ve testin bitiminden bir gün sonra IGF-1 ve IGF-BP-3 düzeylerinin belirlenmesi. Laron sendromlu çocuklarda, hipofiz cüceliği olan çocukların aksine, uyarım arka planında IGF'de artış olmaz.

Büyüme geriliği olan çocuklarda ayırıcı tanı aramasının ilk aşamasında, klinik muayene sendromik cücelikli hastaların belirlenmesine olanak tanır, çünkü kromozomal patolojinin birçok formu tipik bir fenotip ile karakterize edilir. Ancak, bu çok basit bir iş değildir, çünkü kısa boyla birlikte görülen 200'den fazla bilinen konjenital genetik sendrom vardır.

Shereshevsky Turner sendromu bir gonadal disgenezi sendromudur. Sıklığı 1:2000-1:2500 yenidoğandır. Kromozomal anormallikler:

• tam monozomi 45X0 (%57);
• izokromozom 46X(Xq) (%17);
• mozaik monozomi 45X0/46XX;
• 45Х0/47ХХХ (%12);
• Y kromozomu 45X0/45XY (%4) varlığı ile mozaik monozomi vb.

Klinik bulgular arasında cücelik, fıçı göğüs, geniş aralıklı meme uçları, ensede düşük kıllanma, boyunda alar kıvrımlar, kısa boyun, gotik damak, pitozis, mikrognati, dirseklerde valgus deviasyonu, multipl pigmente nevüsler, yenidoğanlarda el ve ayaklarda lenfödem bulunur.

Eşlik eden hastalıklar: aort ve aort kapak defektleri, üriner sistem defektleri, otoimmün tiroidit, alopesi, bozulmuş karbonhidrat toleransı.

Büyümeyi teşvik etmek için rekombinant büyüme hormonu ile tedavi endikedir. Östrojen ve progesteron preparatları ile replasman tedavisinin arka planında cinsel gelişim mümkündür.

Noonan sendromu. Hastalık sporadiktir, ancak otozomal dominant kalıtım mümkündür. Fenotip Shereshevsky-Turner sendromuna benzerdir. Karyotip normaldir. Erkeklerde kriptorşidizm ve gecikmiş ergenlik, sağ kalp defektleri not edilir. Hastaların %50'sinde zihinsel gerilik görülür. Erkeklerin son boyu 162 cm, kızların ise 152 cm'dir.

Cornelia de Lange sendromunda doğuştan büyüme geriliği, zeka geriliği, yapışık kaşlar, pitozis, uzun ve kıvrık kirpikler, mikrogeni, önde açık burun deliklerine sahip küçük burun, ince dudaklar, düşük kulaklar, hipertrikozis, alın ve boyunda düşük kıl büyümesi, sindaktili, sınırlı dirsek hareketliliği, iskelet asimetrisi ve kriptorşidizm bulunur.

Silver-Russell sendromunda; rahim içi büyüme geriliği, iskelet asimetrisi, beşinci parmakta kısalık ve eğrilik, üçgen yüz, köşeleri düşük dar dudaklar, erken ergenlik, kalça çıkığı, böbrek anomalileri, hipospadias ve bazı hastalarda mental retardasyon bulunur.

Progeria - Hutchinson-Gilford sendromu - 2-3 yaşlarından itibaren gelişen erken yaşlanma belirtileriyle karakterize, ortalama yaşam süresi 12-13 yıldır.

Birçok kronik hastalık önemli büyüme geriliğiyle ilişkilidir. Hipoksi, metabolik bozukluklar ve uzun süreli zehirlenme, vücutta yeterli konsantrasyonlarına rağmen büyüme süreçlerini düzenleyen hormonların biyolojik etkilerinin gerçekleştirilememesine yol açar. Bu durumda, büyüme hızı, kural olarak, somatik bir hastalığın başlangıcından itibaren yavaşlar, cinsel gelişimde gecikme olur ve kemik yaşı kronolojik yaşın orta derecede gerisinde kalır. Bu tür hastalıklar şunları içerir:

• iskelet sistemi hastalıkları - akondroplazi, hipokondroplazi, osteogenesis imperfekta, mezolitik displazi;
• bağırsak hastalıkları - Crohn hastalığı, çölyak hastalığı, malabsorpsiyon sendromu, pankreasın kistik fibrozu;
• beslenme bozuklukları - protein eksikliği (kwashiorkor), vitamin eksikliği, mineral eksikliği (çinko, demir);
• böbrek hastalıkları - kronik böbrek yetmezliği, böbrek displazisi, Fanconi nefronofitizisi, renal tübüler asidoz, nefrojenik diabetes insipidus;
• kardiyovasküler hastalıklar - kalp ve damar defektleri, konjenital ve erken kardit;
• metabolik hastalıklar - glikogenozlar, mukopolisakkaridozlar, lipoidozlar;
• kan hastalıkları - orak hücreli anemi, talasemi, hipoplastik FA;
• endokrin sistem hastalıkları - hipotiroidizm, gonadal disgenezi, Cushing sendromu, PPR, kompanse edilmemiş diabetes mellitus.

Tedavi bir çocukta hipofiz nannizmi.

Somatotropik eksiklik durumunda, insan büyüme hormonu ile sürekli replasman tedavisi gereklidir. 1985'ten beri rekombinant büyüme hormonu preparatları kullanılmaktadır. Genotropin (Pfaizer), Saizen (Serono), Humatrop (Ely Lilly), Norditropin (NovoNordisk) kullanımı onaylanmıştır. Kullanım endikasyonu, hormonal testlerle doğrulanan bir büyüme hormonu eksikliğidir. Hipofiz cüceliğinin tedavisi, büyüme bölgeleri kapanana veya sosyal olarak kabul edilebilir bir yüksekliğe ulaşılana kadar devam eder. Kızlar için bu 155 cm, erkekler için - 165 cm'dir.

Kontrendikasyonlar: malign neoplazmlar, intrakranial tümörlerin ilerleyici büyümesi.

Hipofiz cüceliğinin tedavisinin etkililiğinin ölçütü çocuğun büyüme hızındaki artıştır. İlk yılda çocuk 8 ila 13 cm, ardından yılda 5-6 cm boy kazanır. Büyüme hormonu tedavisi iskeletin hızlandırılmış olgunlaşmasına yol açmaz ve ergenlik uygun kemik yaşında başlar.

Panhipopituitarizmli çocuklarda büyüme hormonu tedavisine ek olarak diğer hormonlarla replasman tedavisi gereklidir - sodyum levotiroksin, glukokortikosteroidler, desmopressin. Gonadotropin eksikliği durumunda seks hormonları reçete edilir. Büyüme hormonu ile geç tedavi gören panhipopituitarizmli çocuklarda, çocuğun büyüme potansiyelini gerçekleştirmek için uzak dönemde ergenliğin uyarılması yapılır.

Tahmin

Büyüme hormonu preparatları ile replasman tedavisi ve tiroid, adrenal ve seks hormonu preparatlarının zamanında uygulanması, doğuştan hipopituitarizm formları olan çocuklarda yaşam ve çalışma kapasitesi için olumlu bir prognoz belirler. Hipofiz bezinde edinilmiş yıkıcı süreçlerde prognoz, patolojik sürecin doğasına ve cerrahi müdahalenin sonuçlarına bağlıdır.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]