Bağırsak amiloidozu: kendini nasıl gösterir?

Bağırsak amiloidozu, fibriler amiloid proteininin bağırsak duvarının hücre dışı boşluğunda birikmesi sonucu gelişir ve yapısını ve işlevini bozar. Belirtiler, birikintilerin miktarına, dağılımına ve kan damarları ile nöromüsküler sistemin etkilenmesine bağlı olarak değişir; bu nedenle klinik tablo, neredeyse asemptomatik olmaktan kanama veya yalancı tıkanıklık ile birlikte şiddetliye kadar değişebilir. [1]

Amiloidin ağırlıklı olarak mukozaya sızması durumunda sıklıkla malabsorpsiyon belirtileri gelişir: ishal, kilo kaybı, steatore ve bazen ince bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma belirtileri. Bu durumda şikayetler genellikle "kökeni bilinmeyen kronik ishal" olarak ortaya çıkar ve yanlışlıkla fonksiyonel bir bozukluk veya inflamatuar bağırsak hastalığı olarak yorumlanabilir. [2]

Kan damarları (submukozanınkiler de dahil) önemli ölçüde etkilenirse, mukoza kırılgan hale gelir ve erozyonlara, ülserlere ve kanamalara yatkınlaşır. O zaman latent veya açık gastrointestinal kanama, anemi, bazen iskemik ülserler ve daha az sıklıkla perforasyon daha sık görülür. [3]

Amiloid sinir pleksuslarında ve kas tabakasında biriktiğinde hareketlilik bozulur: belirgin şişkinlik, erken doyma, kabızlık, durgunluk atakları, dönüşümlü kabızlık ve ishal görülür ve şiddetli vakalarda, genellikle prokinetiklere zayıf yanıt veren ve olumsuz bir işaret olarak kabul edilen kronik bağırsak psödo-tıkanıklığı ortaya çıkar. [4]

Tablo 1. Bağırsak amiloidozunun belirtileri nereden kaynaklanır?

tercihli yatak bölgesi	Hangi ihlal söz konusu?	Nasıl hissediyorsun?
Mukoz membran	emilim, bariyer fonksiyonu	ishal, steatore, kilo kaybı, eksiklikler
Gemiler	kan dolaşımı, mukoza zarının dayanıklılığı	gizli kan, kanama, anemi, ülserler
sinir pleksusları	peristalsisin koordinasyonu	Kabızlık ve ishalin dönüşümlü olarak görülmesi, ağrı, yalancı tıkanıklık
Kas tabakası	içerik tanıtımı	şiddetli kabızlık, şişkinlik, tıkanıklık, dışkılama güçlüğü
Yerel "amiloidomlar"	Lümenin daralması, lezyonun üzerinde ülserasyon	tıkanıklık, kanama, ağrı belirtileri

[5]

Bağırsak amiloidozunun başlıca klinik sendromları

Pratikte, semptomatik bağırsak amiloidozu çoğunlukla birkaç tekrarlayan sendromdan oluşur. Bunlar arasında gastrointestinal kanama, malabsorpsiyon, protein kaybına neden olan enteropati ve psödo-tıkanıklık dahil kronik dismotilite yer alır. Bu yaklaşım uygundur çünkü hangi semptomların bekleneceğini ve hangi komplikasyonların en olası olduğunu hemen gösterir. [6]

Kanama sendromu, gizli kan kaybı (zayıflık, hemoglobin azalması) veya dışkıda kan, melena ve daha az sıklıkla da aşırı kanama şeklinde kendini gösterebilir. Mekanizma genellikle erozyonlar, ülserler, submukozal kanamalar ve vasküler kırılganlıkla ilişkilidir ve amiloidozun bazı varyantlarında da aşırı gizli kanama tanımlanmıştır. [7]

Malabsorpsiyon sendromu en sık kronik ishal, kilo kaybı, iştahsızlık, steatore, şişkinlik ve gaz ile kendini gösterir. Nedenleri arasında mukozal infiltrasyon, bakteriyel aşırı çoğalma ile birlikte hareket bozuklukları ve olası pankreas tutulumu yer alır, bu nedenle semptomlar "karışık" olabilir ve dalgalanma gösterebilir. [8]

Protein kaybına neden olan enteropati, gastrointestinal semptomlar ve protein kaybı belirtilerinin bir kombinasyonuyla ortaya çıkar: periferik ödem, bazen asit ve güçsüzlük. Temel klinik çıkarım, bu durumda ödemin kalp, karaciğer veya böbreklerden değil, proteinin gastrointestinal mukoza yoluyla kaybedilmesinden kaynaklanmasıdır. [9]

Tablo 2. 4 önde gelen sendrom ve tipik belirtileri

Sendrom	Başlıca şikayetler	Sıkça verilen "ipuçları"
Kanama	Dışkıda kan, melena, halsizlik	anemi, kırılgan mukoza zarları, ülserler
Malabsorpsiyon	ishal, steatore, kilo kaybı	eksiklikler, şişkinlik, bakteriyel aşırı çoğalma
Protein kaybına neden olan enteropati	ishal ve şişlik	düşük albümin, asit
Hareket bozukluğu ve durgunluk	kabızlık, şişkinlik, mide bulantısı, ağrı	yalancı tıkanıklık, prokinetiklere zayıf yanıt

[10]

"Bağırsak" belirtileri tam olarak neye benziyor: dışkıda kanama, ağrı, şişkinlik, kan

Bağırsak hasarıyla ilgili en yaygın şikayet, bağırsak alışkanlıklarında değişikliktir. İshal, kabızlık veya dönüşümlü ishal ve kabızlık görülebilir; aynı hastada nöromüsküler hasar ilerledikçe "hızlandırılmış geçişten" şiddetli durgunluğa geçiş olasılığı vardır. [11]

Bağırsak amiloidozuna bağlı ishal sulu veya yağlı (steatore) olabilir. Hasta için bu, diyet kısıtlamalarıyla yönetilmesi zor olan sık bağırsak hareketleri, sıklıkla kilo kaybı ve halsizlik ve bazen de idrar kaçırma atakları şeklinde kendini gösterir. [12]

Kabızlık ve şiddetli şişkinlik çoğunlukla bağırsakların "yavaşlaması" ve içeriklerini yetersiz hareket ettirmesi durumunda ortaya çıkan dismotilite ile ilişkilidir. Şiddetli vakalarda, psödo-tıkanıklık gelişir: şiddetli şişkinlik, ağrı, bulantı ve kusma, dışkı ve gaz eksikliği ve görünür mekanik tıkanıklık olmaması. [13]

Kan damarlarında ve mukoza zarlarında hasar olması durumunda dışkıda kan ve gizli kan kaybı mümkündür. Klinik olarak bu durum kan, koyu renkli dışkı, halsizlik, baş dönmesi ve ilerleyici anemi şeklinde kendini gösterir. Bazen kanama, muayeneye yol açan ilk belirtidir. [14]

Tablo 3. Belirti ve en olası mekanizma

Belirti	En sık kullanılan temel nedir?	Genellikle beraberinde gelenler
Sulu ishal	mukozit, dismotilite, hızlı geçiş	kilo kaybı, halsizlik
Steatore	yağ emilim bozukluğu, bakteriyel aşırı çoğalma	şişkinlik, eksiklikler
Sürekli kabızlık	nöromüsküler lezyon	şişkinlik, erken doyma
Sahte engelleme saldırıları	şiddetli bağırsak nöropatisi ve miyopatisi	ağrı, kusma, gaz yokluğu
Dışkıda kan, anemi	damar kırılganlığı, erozyonlar ve ülserler	halsizlik, baş dönmesi

[15]

Bağırsak bölümlerinde görülen belirtiler ve diğer hastalıkların "maskeleri"

İnce bağırsak vücudun diğer bölgelerine göre daha sık etkilenir, bu nedenle ishal, steatore ve kilo kaybıyla birlikte malabsorpsiyonun geliştiği yer genellikle burasıdır. İnce bağırsak ayrıca kanamaya ve tıkanıklık belirtilerine de neden olabilir, bu nedenle klinik tablo paradoksal görünebilir: örneğin, şiddetli şişkinlikle birlikte ishal ve kabızlığın dönüşümlü olarak görülmesi. [16]

Kolon amiloidozu, kalıcı kabızlık, şişkinlik ve ağrının yanı sıra distal bölümlerden kanama ile de kendini gösterebilir. Önemli bir klinik özellik: kolon lezyonları, mukozanın kırılgan olması, erozyonlar ve ülserler bulunması ve görünümün segmental olabilmesi nedeniyle inflamatuar bağırsak hastalığı, iskemik kolit veya tümörü taklit edebilir. [17]

Amiloidoz, bağırsak duvarında lokalize bir "kitle" olarak ortaya çıkabilir, lümeni daraltabilir ve tıkanıklık semptomlarına veya lezyonun üzerindeki ülserleşmiş mukozadan kanamaya yol açabilir. Dışarıdan bakıldığında, patolojik doğrulama elde edilene kadar genellikle bir tümör gibi görünür. [18]

Klinik olarak, bağırsak semptomlarının sıklıkla sistemik amiloidozun genel belirtileriyle birlikte görüldüğünü hatırlamak önemlidir: halsizlik, kilo kaybı, düşük tansiyon, nörolojik semptomlar ve böbrek veya kalp hasarı belirtileri. Bu kombinasyon, "sıradan ishal" veya "sıradan kabızlığın" sistemik bir nedene sahip olma olasılığını artırır. [19]

Tablo 4. Yatakların en sık görüldüğü yerler ve görünümleri.

Departman	Hangisi daha sık görülür?	Hangi "maskeler" mümkün?
İnce bağırsak	ishal, steatore, kilo kaybı, eksiklikler	çölyak hastalığı, kronik enfeksiyon, bakteriyel aşırı çoğalma
Kolon	kabızlık, şişkinlik, ağrı, kanama	iltihaplı bağırsak hastalığı, iskemik kolit, tümör
Uzak bölümler	kanama, tenesmus	hemoroidal hastalık, diğer kökenli proktit
Sinir kas sistemi	sahte tıkanıklık	mekanik tıkanıklık, yapışkan hastalık
Yerel "amiloidoma"	tıkanıklık, kanama	tümör

[20]

Acil değerlendirme gerektiren ciddi belirtiler ve bulgular.

Yalancı tıkanıklık, bağırsak amiloidozunun en şiddetli belirtilerinden biri olarak kabul edilir. Hızlı dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri, kusma sırasında aspirasyon riski ve şiddetli zehirlenme nedeniyle tehlikelidir. Bununla birlikte, görselleştirme "tıkanıklık" göstermez çünkü sorun fonksiyoneldir: bağırsak nöromüsküler sistemi koordineli bir şekilde çalışmayı bırakır. [21]

Amiloidozda gastrointestinal kanama tehlikelidir çünkü gizli ve uzun süreli olabilir, bu da şiddetli anemiye yol açabilir veya ani ve büyük çaplı olabilir. Halsizlik, baş dönmesi, siyah dışkı veya dışkıda kan görülmesi durumunda, "kendiliğinden geçmesi" beklenmek yerine, potansiyel olarak önemli bir kanama olarak değerlendirilmelidir. [22]

Vasküler hasara bağlı bağırsak duvarındaki ülserasyon ve iskemi bazen perforasyona yol açar, ancak bu nadir görülen ancak son derece tehlikeli bir komplikasyondur. Klinik olarak, ani, bıçak saplar gibi ağrı, karın kaslarında gerginlik, ateş ve peritonit belirtileri endişe vericidir. [23]

Protein kaybına neden olan enteropati, genel ödem ve asit tablosu oluşturduğu, güçsüzlüğü artırabildiği, tedaviye toleransı azaltabildiği ve enfeksiyon komplikasyonları riskini artırabildiği için tehlikelidir. Ödem ishal ve albümin azalmasıyla birlikteyse, bağırsak protein kaybı olası bir neden olarak değerlendirilmelidir. [24]

Tablo 5. Şüpheli bağırsak amiloidozu için uyarı işaretleri

İmza	Neden tehlikeli?	Bunun ardında genellikle ne yatıyor?
Kusma, dışkılama güçlüğü, gaz ve şiddetli şişkinlik	yalancı tıkanıklık ve ciddi elektrolit bozuklukları riski	nöromüsküler lezyon
Dışkıda kan veya siyah dışkı	önemli kanama riski	damar kırılganlığı, ülserler
Halsizlik ve anemi belirtilerinde hızlı artış	Gizli, uzun süreli kanama mümkündür.	kronik kan kaybı
Ani ve şiddetli ağrı ve peritonit belirtileri	delinme riski	iskemik ülserler ve nekroz
İshal ile ilişkili ödem ve asit.	protein kaybına neden olan enteropati riski	Mukozadan protein kaybı

[25]

Belirtiler amiloidoz türüyle nasıl ilişkilidir?

Bağırsak amiloidozunun semptomları genellikle amiloidin türü ve öncelikle etkilenen yapılarla ilişkilidir. Klinik incelemeler, serum amiloid A (AA) proteininin amiloidozunun en sık ishal ve malabsorpsiyona neden olduğunu, immünoglobulin hafif zincirinin (AL) amiloidozunun ise sıklıkla kabızlık, mekanik tıkanıklık veya kronik psödo-tıkanıklık ile ortaya çıktığını belirtmektedir. [26]

Transtiretin amiloidozu (ATTR) ve beta-2 mikroglobulin amiloidozu (Aβ2M, diyalizle ilişkili) da gastrointestinal sistemi etkileyebilir, ancak klinik özellikleri farklıdır. Özellikle, diyalizle ilişkili varyantta önemli gastrointestinal kanama tanımlanmıştır, ATTR'de ise bağırsak belirtileri sinir sistemi ve kalp hasarının sistemik belirtileriyle birleşebilir. [27]

Lokalize bağırsak amiloidozu ayrı olarak mevcuttur ve tek bir tümör benzeri oluşum veya sınırlı bir lezyon alanı olarak kendini gösterebilir. Klinik olarak, çoğunlukla lokalize ağrı, kanama veya kısmi tıkanıklık belirtileri şeklinde ortaya çıkar ve sistemik tutulum belirtileri olmayabilir. [28]

Bu "tipik" tezahür mantığının pratik önemi, paradoksları açıklamaya yardımcı olmasıdır. Örneğin, bir hasta ishal ve kilo kaybı yaşarken, aynı tanıya sahip başka bir hasta sürekli kabızlık ve yalancı tıkanıklık yaşayabilir. Bu, farklı amiloid türlerini ve bağırsak duvarındaki farklı hedefleri yansıtabilir. [29]

Tablo 6. Amiloidoz türü ve en tipik bağırsak "fenotipi"

Amiloid tipi	Ad Soyad	Klinik olarak hangisi daha sık baskındır?
AL	immünoglobulin hafif zincir amiloidozu	kabızlık, tıkanıklık, engel, yalancı tıkanıklık
AA	serum amiloid A protein amiloidozu	ishal, emilim bozukluğu, kilo kaybı
ATTR	transtiretin amiloidozu	değişken, genellikle sistemik hasarın arka planında
Aβ2M	beta-2 mikroglobulin amiloidozu, diyalizle ilişkili	Yapılan incelemelere göre kanama ve diğer gastrointestinal belirtiler
Yerelleştirilmiş	bağırsak duvarında sınırlı birikintiler	tümör benzeri "kitle", lokal ağrı, kanama

[30]