İçe doğru şaşılık: nedenleri, teşhisi ve tedavisi

Ezotropya, bir veya iki gözün buruna doğru döndüğü bir şaşılık türüdür. Sürekli veya aralıklı olabilir, yakın veya uzak bakışta ortaya çıkabilir ve tek taraflı veya dönüşümlü olabilir. Önemli: Ezotropya, kesin bir tanı değil, kaymanın bir tanımıdır: refraksiyon ve artmış akomodasyon-konverjans eşleşmesinden altıncı çift felcine, kas "blok" bağlarında yaşa bağlı değişikliklere, akut edinilmiş kontinans ve diğerlerine kadar çeşitli mekanizmalardan kaynaklanır. [1]

Klinik çıkarımlar basittir: Biyoptik eksenler ne kadar erken restore edilir ve hizalanırsa, normal stereopsis olasılığı o kadar yüksek ve ambliyopi riski o kadar düşük olur. Esansiyel (infantil) ezotropyası olan bebekler için, çok erken cerrahinin (ilk birkaç ay içinde) faydası kanıtlanmıştır; stereovizyonun kortikal mekanizmalarını iyileştirir. [2]

Çocukluk çağında bazı vakalar tamamen veya kısmen akomodatif mekanizmayla açıklanabilir: hipermetropi, odaklanmanın aşırı zorlanmasına neden olur ve ilişkili yakınsama, gözleri içe doğru çeker. İşte tam bu noktada, tam sikloplejik refraksiyona sahip gözlükler (bazen yüksek AC/A oranına sahip bifokal gözlüklerle birlikte) devreye girer. [3]

Yetişkinlerde ise durum farklıdır: yaşa bağlı uzak şaşılık ("sarkık göz sendromu"nun bir çeşidi), uzun süredir devam eden şaşılığın dekompansasyonu, VI. sinir felci ve akut edinilmiş şaşılık (genellikle yüksek hacimli "ekran" yükü olan miyop bireylerde). Bu formlar, prizmalardan cerrahiye kadar hassas tanı ve hedefli taktikler gerektirir. [4]

ICD-10 ve ICD-11'e göre kodlayın

ICD-10-CM'de ezotropya, göz, tip (monoküler/alternatif) ve "A/B desenleri" için spesifikasyonlarla H50.0 "Ezotropya" bloğu altında sınıflandırılır. ABD hesapları için temel "H50.0" bir özet olarak kodlanmaz; daha spesifik alt seviyeler kullanılır (örneğin, H50.00 - "belirtilmemiş ezotropya", H50.011 - "monoküler sağ göz" vb.). [5]

ICD-11 MMS'de ezotropya, 9C80.0 "Ezotropya" olarak kodlanır ve "Paralı Olmayan Şaşılık (9C80)" bölümünde yer alır. ICD-11 sistemi, post-koordinasyonu destekler; eşlik eden kodlar, kayıtlar ve bilimsel raporlamada faydalı olan ayrıntıları (taraf, süre, nedenler, ilişkili durumlar) ekler. [6]

Tablo 1. Ezotropya için ICD kodları

Sistem	Kod	İsim / Not
ICD-10-CM	H50.0x	Esotropia - dalları olan bir "başlık"; hesaplar için alt seviyeler seçilir. [7]
ICD-10-CM	H50.00	"Belirtilmemiş ezotropya" (belirtilmemiş ezotropya). [8]
ICD-10-CM	H50.011 / 012	Monoküler ezotropya (sağ/sol göz). [9]
ICD-11 MMS	9C80.0	Ezotropya (paralitik olmayan şaşılık). [10]
ICD-11 MMS	9C80	"Paralitik olmayan şaşılık" bölümü farklı alt tipleri içermektedir. [11]

Epidemiyoloji

Çocuklarda şaşılık genellikle vakaların yaklaşık %2-5'inde görülür; ezotropyanın yaygınlığı popülasyonlar ve yaşlar arasında önemli ölçüde değişiklik gösterir. Meta incelemeler ve geniş popülasyon bazlı çalışmalar, şaşılığın genel yaygınlığının yaklaşık %1,9-3,5 olduğunu göstermektedir. Beyaz popülasyonlarda ezotropya, ekzotropyadan daha yaygınken, bazı Asyalı ve Hispanik popülasyonlarda ekzotropya baskındır. [12]

Danimarka'da yapılan nüfus temelli bir çalışma, yetişkinlerde şaşılık yaygınlığının %1,1, şaşılık ise %0,8 (XT:ET oranı = 1:2,7) olduğunu tespit etmiştir. Danimarka'da pediatrik bir kohortta, 7 yaşına kadar şaşılığın genel kümülatif görülme sıklığı %2,56 olarak bulunmuştur. Bu rakamlar, tarama beklentilerinin kalibre edilmesine yardımcı olmaktadır. [13]

Pediatrik oftalmoloji kliniklerinde ezotropya hala çok yaygındır: örneğin, bir kayıtta, çocuklarda görülen tüm şaşılık vakalarının yaklaşık %63'ünü oluşturduğu belirtilmiştir. Bebeklerde ise, erken başlangıçlı, 12 aydan önce görülen infantil (esansiyel) ezotropya ayırt edilir. [14]

Yetişkinlerde "epidemiyoloji" değişiyor: Uzak mesafede çift görme şikayetlerine neden olan yaşa bağlı uzak şaşılık (ARDE/SES) oranı artıyor; bazı örneklerde 60 yaş üstü kişilerde diplopinin önde gelen nedenlerinden biri olarak görülüyor. [15]

Sebepler

Başlıca neden sepetleri şunlardır: akomodatif (refraksiyon ve yüksek AC/A), infantil (esansiyel), akut edinilmiş şaşılık (genellikle yüksek "ekran" yükü ve yakın çalışma süresi olan miyoplarda), bir gözde görme bozukluğu olan duyusal ezotropya, paralitik (parezi VI), kısıtlayıcı (Duhain) ve yetişkinlerde - yaşa bağlı (SES/ARDE) ve eski ezoforinin dekompansasyonu. [16]

Akomodatif ezotropya - refraktif (genellikle hipermetrop), kısmen akomodatif ve "yüksek AC/A" (yakın mesafelerde daha fazla kayıp). Bu durumda, tam sikloplejili gözlükler, bazen bifokal gözlüklerle birlikte, tedavinin ilk basamağıdır; eğer kalan bir açı varsa, prizmalar veya cerrahi müdahale kullanılır. [17]

Bebeklik çağı şaşılığı, ilk 6-12 ayda, genellikle geniş bir açı ve "çapraz fiksasyon" ile ortaya çıkar. Duyusal gelişimin yeniden sağlanması için erken cerrahi müdahale kritik öneme sahiptir. [18]

Akut edinilmiş şaşılık (AACE), tam göz hareketlerinde diplopi ile birlikte kalıcı şaşılığın ani başlangıcıdır; son yıllarda aşırı yakın çalışma/aletlerle (genellikle miyoplarda) ilişkilendirilmiştir, ancak "atipi" vakalarında nöroloji dışlanmalıdır.[19]

Tablo 2. Ezotropyanın Yaygın Nedenleri - Kısa Bir Özet

Grup	Yaş/bağlam	Anahtar	Temel taktikler
Uyumlu	2-8 yaş arası çocuklar	Hipermetropi, yüksek AC/A	Tam sikloplejik düzeltme ± bifokal; eğer kalıntı varsa - prizmalar/cerrahi. [20]
Çocuksu	<12 ay	Geniş açı, "çapraz sabitleme"	Erken cerrahi (BMR gerilemesi). [21]
AACE	Gençler/Yetişkinler	Ani çift görme, ekran zorlanması	Refraktif gözlükler, göz hijyeni, prizmalar/botulinum toksini/cerrahi; “kırmızı bayraklar” için nörolojik görüntüleme. [22]
ARDE/SES	60+	Uzak görüşlülük, LR-SR döngülerinde yaşa bağlı değişiklikler	Küçük açılarda prizmalar, semptomatik vakalarda cerrahi. [23]

Risk faktörleri

Akomodatif ezotropya - hipermetropi, şaşılık/ambliyopi aile öyküsü, anizometropi, prematüre doğum/perinatal patoloji. Bu faktörler, akomodasyon aşırı yüklenmesi ve füzyon rezervlerinin zayıflığı yoluyla etki eder. [24]

2023-2025 serisinde de görüldüğü gibi, miyopi ve yoğun yakın çekim/ekran süresi (özellikle akşamları) AACE için önemlidir; buna paralel olarak, uzun vadeli ekran süresini miyopi riskiyle ilişkilendiren ve miyopinin de füzyon dengesini "değiştirdiğine" dair artan kanıtlar bulunmaktadır. [25]

ARDE/SES için - ligamentöz-kas "pulli"nin yaşa bağlı dejenerasyonu (LR-SR bandının zayıflaması, lateral rektusun aşağı doğru yer değiştirmesi), genellikle "süpersulkus" ve aponevrotik pitozis ile birlikte. [26]

Duyusal ezotropya, tek taraflı görme bozukluğunda (kornea skarı, katarakt, makulopati) daha olasıdır. Yetişkinlerde, vasküler nöropatiler (VI parezi) ve uzun süreli foriaların dekompansasyonu eklenmelidir. [27]

Tablo 3. Riski ne artırır ve bu konuda ne yapılabilir?

Risk	Nasıl etki edilir
Çocukluk çağı hipermetropisi/anizometropisi	Erken muayene, PPP'ye göre tam sikloplejik düzeltme. [28]
Aşırı ekran süresi (AACE/miyopi)	Sürekli seansları sınırlayın, "20-20-20", daha fazla sokak; doğru kırılma. [29]
Döngülerde yaşa bağlı değişiklikler (ARDE/SES)	Küçük açılar için prizmaların erken kullanımı; şiddetli semptomlar için cerrahi. [30]
Görme duyusunun duyusal asimetrisi	Görme kaybının nedenini tedavi edin + ambliyopiyi önleyin (PEDIG). [31]

Patogenez

Akomodatif ezotropyada tetikleyici hipermetropidir: Net görmek için çocuk akomodasyona başvurur; buna "bağlı" olan yakınsama ise yakınsak sapmaya yol açar. Yüksek bir AC/A oranı, yakın mesafelerde yakınsamayı artırır ve bazen bifokal gözlük gerektirir. [32]

İnfantil ezotropya, erken başlangıçlı, geniş açılı, kırılmayan ve ikincil fenomen riski taşıyan bir durumdur (baş eğikliği, V şekli, edinilmiş dikey sapmalar). Motor hizalamanın erken dönemde yeniden sağlanması, binoküler kortekste sinirsel örüntülerin oluşumunu kolaylaştırır. [33]

AACE'nin, uzun süreli "yakın yük" (özellikle miyoplarda) ve bazen de bir "diverjans yetersizliği" bileşeni nedeniyle füzyon ve diverjans dengesindeki bir değişimden kaynaklandığı düşünülmektedir. Vakaların küçük bir kısmında AACE, nörolojik bulguları maskeleyerek "kırmızı bayrak" kurallarını belirler. [34]

ARDE/SES, lateral rektusun "sarkması" ve LR-SR bağının yırtılmasıyla ilişkilidir; bu da çekiş vektörünü kaydırır ve mesafeye göre büyüklüğü artan bir ezodeviasyona neden olur. MRI, LR'nin aşağı doğru yer değiştirmesini ve uzamasını doğrular. [35]

Belirtiler

Çocuklarda, ebeveynler gözlerde bir "yakınsama" fark ederler; bu durum çoğunlukla yorgun veya yakın mesafedeyken görülür. Küçük çocuklarda diplopi (göz tembelliği) belirtileri görülmeyebilir, ancak ambliyopi riski yüksektir. AACE'li okul çocukları ve ergenler, uzakta aniden diplopi, yorgunluk ve baş ağrısı yaşarlar. [36]

ARDE'li yetişkinlerde, genellikle küçük dikey bileşen ve hafif siklotorsiyon ile diplopi vardır; VI parezisi ile sınırlı abdüksiyon ve "uyumsuzluk" vardır. Duyusal ezotropya, zayıf füzyonla birlikte kalıcı bir sapmaya neden olur. [37]

Anamnez önemlidir: başlangıç zamanlaması, değişkenlik, mesafeye bağlılık, yorgunluk, ekran yükü, yaralanmalar/nörolojik semptomlar. Gözlükler, kontakt lensler ve prizma toleransı açıklığa kavuşturulur. [38]

Tablo 4. Ana klinik senaryoların “Portreleri”

Senaryo	Karakter	İpucu testleri
Uyumlu	Yakın mesafeden kaybolur, gözlükle düzelir	Tam siklopleji; yakın mesafede yüksek AC/A - bifokal. [39]
Çocuksu	Büyük sabit açı <12 ay	Kapak-kapak testleri/Krimsky; erken ameliyat planı. [40]
AACE	Ani çift görme, göz kararması	Mevcutsa “kırmızı bayrakları” netleştirin – MRI/BT. [41]
ARDE/SES	Uzakta diplopi, 60+, genellikle "süpersulkus"	Küçük açı, prizma testi; MRI belirtildiği gibi. [42]

Sınıflandırma, formlar ve aşamalar

Başlangıç yaşına (infantil; çocukluk akomodatif/kısmen akomodatif; edinilmiş akomodatif olmayan), mekanizmaya (akomodatif, duyusal, felçli, kısıtlayıcı, AACE, ARDE/SES) ve mesafeye bağımlılığa (yakınsama-kurtozis, ıraksama-yetersizlik) göre bölmek pratik olarak uygundur. [43]

Derece, birincil bakış pozisyonunda prizmatik diyoptrilerin (Δ) ölçümüne dayanır: küçük açılar (10-12Δ'ye kadar), orta (12-25Δ), büyük (>25-30Δ). Son taktikler farklılık gösterebilir: prizmalar ve cerrahi. [44]

AACE, akut başlangıçlı ve tam göz hareketliliği olan edinilmiş komitant ezotropyanın bir alt tipidir; ARDE/SES ise, ezodeviasyonun uzakta daha fazla olduğu yaşa bağlı bir alt tiptir. Bu terimler farklı mekanizmaları ve dolayısıyla farklı çözümleri kapsar. [45]

Tablo 5. Ezotropyanın temel formları: nasıl ayırt edilir ve neye hazırlıklı olunmalıdır?

Biçim	Mesafe vs yakınlık	Göz hareketliliği	İlk Hareket
Uyumlu	Genellikle daha yakın mesafeden	Tam dolu	Sikloplejik gözlükler ± bifokal, ambliyopi kontrolü. [46]
Çocuksu	Her yerde geniş açı	Tam dolu	Stereo için erken ameliyat.[47]
AACE	Genellikle daha uzaklara	Tam dolu	Gözlükler/prizmalar; bayraklar ortaya çıkarsa - MRI; kalıcıysa - BTA/cerrahi. [48]
ARDE/SES	Uzak > yakın	Tam dolu	Küçük açılı prizmalar; semptomatik ise - cerrahi müdahale. [49]

Komplikasyonlar ve sonuçlar

Çocukluk çağındaki başlıca riskler ambliyopi ve stereoakutluktur. PEDIG'e göre ambliyopi, Plaisterpacking veya atropin ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir (etkililik orta dereceli vakalarda karşılaştırılabilir), ancak süreç aylar veya yıllar alır ve başlangıç ne kadar geç olursa, sonuç o kadar zorlaşır. [50]

Ergenlerde/yetişkinlerde kalıcı diplopi, astenopi ve araç kullanma/çalışma kısıtlamalarının yanı sıra yaşam kalitesinde düşüş görülebilir. SES/ARDE ile küçük açılar prizmalarla yıllarca "tolere edilebilir", ancak kötüleşirse ameliyat gerekir. [51]

Felçli ezotropyada (VI), medial rektusun sekonder kontraktürü ve "sabit" sapma mümkündür ve bu durum motor iyileşmeyi zorlaştırır. Duyusal ezotropya, baskılanmayı sürdürür ve binoküler entegrasyonu bozar. [52]

Ne zaman doktora görünmeli?

Ani çift görme (özellikle yetişkinlerde), baş ağrısı, mide bulantısı, nörolojik belirtiler, göz bebeği asimetrisi veya akut görme bozukluğu durumunda acilen bir göz doktoruna/nöroloğa başvurulması gerekir. Bunlar, nörolojik tanıların dışlanmasını gerektiren "kırmızı bayraklardır". [53]

Çocuklarda - gözlerde kalıcı bir "şaşılık", yaşamın 3-4. ayından sonra bile kaybolmayan herhangi bir sapma veya ambliyopi şüphesi varsa (her gözü sırayla kapatın ve çocuğun nasıl tepki verdiğini gözlemleyin). Tarama ve erken sikloplejik refraksiyon zorunludur. [54]

Özellikle büyük bir "ekran" yükü olan miyoplar olmak üzere ani uzak diplopisi olan gençler/genç yetişkinler de bir göz doktoruna "hızlı" bir şekilde başvurabilirler: bazı vakalar AACE'dir, bazıları nörolojiyi gizleyebilir. [55]

Tablo 6. Ezotropya için kırmızı bayraklar

İmza	Olası neden	Aksiyon
Yetişkin bir kişide ani ve kalıcı çift görme	AACE, parezi VI, nöroloji	Acil: muayene, alanlar, fundus; atipi için MRI/BT. [56]
Diplopi + nörolojik semptomlar	İKP, tümör/inme	Nörogörüntüleme/Nörolog. [57]
Bir bebekte erken kalıcı "geçiş"	İnfantil ezotropya	Erken ameliyata giden yol. [58]
Görme azalması/tembel göz	Ambliyopi	PEDIG'e göre tedaviye başlayın. [59]

Tanı

Adım 1. Temel oftalmolojik muayene. Monoküler görme keskinliği, stereopsis, göz bebekleri, renk, yarık lamba/fundus muayenesi. Bebeklerde - Hirschberg/Krimsky, çocuklarda/yetişkinlerde - yakın ve uzak için alternatif prizma örtü testi (APCT); bu, prizma diyoptrisi (Δ) cinsinden açıyı ölçmek için altın standarttır. [60]

Adım 2. Tam sikloplejik refraksiyon. Akomodatif ezotropyanın anahtarı. PPP, ezotropya ilk reçeteye yanıt vermezse veya ameliyattan sonra tekrarlarsa sikloplejinin tekrarlanmasını vurgular. AC/A (gradyan/gardiner) oranı, bifokal lens seçimine karar vermeye yardımcı olur. [61]

Adım 3. Duyusal ve motor değerlendirme. Stereo testler (Randot/Titmus), füzyon rezervleri, versiyon/düksiyon, ilişkili dikey bileşenlerin aranması, V/A desenleri. Prizma Adaptasyon Testi (PAT), bazı hastalarda "gerçek" açıyı gösterir ve cerrahi planlama sırasında yetersiz düzeltmenin azaltılmasına yardımcı olur. [62]

Adım 4. Belirtilen şekilde enstrümantal görüntüleme. Tipik çocukluk çağı komitant formları için nörogörüntüleme gerekli değildir. AACE için karar riske dayanır: nörolojik semptomlar, geniş bir açı, tekrarlayan seyir ve ileri yaş, MRI lehine olan argümanlardır. ARDE/SES için MRI, lateral rektus yer değiştirmesini doğrulayabilir. [63]

Tablo 7. Ne zaman ve ne reçete edilmeli?

Durum	Zorunlu testler	Görselleştirme ne zaman eklenmeli?
Şüpheli akomodatif	APCT yakın/uzak, siklopleji	Nadiren ihtiyaç duyulur
Çocuksu	APCT/Krimsky, yaşa özgü stereo testler	Rutin değil
AACE	APCT, siklopleji, alanlar/alt	Bayraklar/atipi için MRI, büyük mesafe açısı. [64]
ARDE/SES	APCT uzak/yakın, prizma testi	Belirtilmişse SES'i doğrulamak için MRI. [65]

Ayırıcı tanı

Akkomodatif ve akomodatif olmayan refraksiyon kusurlarını birbirinden ayırıyoruz: ilkinde belirgin hipermetropi ve gözlüklerle iyileşme görülürken, ikincisinde gözlükler açıyı yalnızca biraz değiştirir. Yüksek bir AC/A oranı yakın mesafede daha büyük bir açı oluşturur ve bu da bifokal gözlük kullanımını gerektirir. [66]

AACE ve ARDE/SES: AACE daha çok genç/miyop görüş, ani diplopi, açının genellikle uzakta daha büyük olması, tetikleyicilerin aletler/yakın çalışma olmasıyla ilişkilendirilir; ARDE ise 60+, yaşa bağlı dış belirtiler, prizmalara karşı daha yavaş, küçük açılı tepkiyle ilişkilendirilir. [67]

Paralitik ezotropya (VI), uyumsuzluk ve sınırlı abdüksiyon ile karakterizedir; nörolojik değerlendirme ve farklı cerrahi geometri (dikey kasların transpozisyonu vb.) gerektirir. Duyusal ezotropya, tek taraflı görme kaybı zemininde gelişir; altta yatan nedeni + ambliyopiyi tedavi ederiz. [68]

Tablo 8. Hızlı ayırıcı tanı

İmza	Daha muhtemel
Büyük hiper-artı ve gözlük etkisi	Uyumlu
Ani çift görme, aletler, miyopi	AACE
60+, uzak>yakın, "süpersulkus"	ARDE/SES
Kaçırma sınırlaması, uyumsuzluk	Parezi VI

Tedavi

Optik ve "birinci katman". Tüm çocuklarda tam sikloplejik düzeltme uygulanır. Akomodatif ezotropyada, bu genellikle gözleri tamamen hizalar; yüksek bir AC/A oranıyla, yakın görüş için bifokal lensler eklenir. 10-15Δ'ye kadar bir "kuyruk" kalırsa, prizmalar (Fresnel dahil) konforun korunmasına yardımcı olur; ayrıca ameliyattan önce prizma adaptasyonu için de kullanılırlar. Düzenli takip ve nüks durumunda tekrarlanan sikloplejik düzeltme, PPP'nin bir gereğidir. [69]

Ambliyopi: Gözlerin Fırsatlarını Eşitlemek. PEDIG ve PPP'ye göre, çocuklarda orta şiddette ambliyopi için, hafta sonları günde iki saat paket veya atropin kullanımı etkililik açısından eşdeğerdir; 7-12 yaş arası çocuklarda da önemli bir yanıt mümkündür. Bangerter filtreleri ve modern dikoptik yaklaşımlar yardımcı olarak kullanılmaktadır, ancak randomize çalışmalarda klasik yöntemlere göre üstün oldukları henüz gösterilmemiştir. Önemli olan erken müdahale ve aile uyumudur. [70]

İnfantil ezotropya: zaman-görme. Motor hizalama ne kadar erken düzelirse (genellikle medial rektus kaslarının iki taraflı gerilemesi), stereopsis ve normal görsel kortikal yanıtlar elde etme şansı o kadar yüksek olur. Güncel incelemeler, kalıcı sapmanın başlangıcından itibaren 6 ay içinde cerrahi müdahaleyi desteklemektedir (yaşamın ilk haftalarındaki aralıklı sapmalarla karıştırılmamalıdır). Ameliyattan sonra, dikey bileşenlerin/dolaylı fenomenlerin aşamalı olarak düzeltilmesi mümkündür. [71]

Akomodatif ve kısmen akomodatif: adım adım bir yaklaşım. İlk olarak gözlük; eğer açı >15Δ (kısmi AET) olarak kalırsa, prizma veya cerrahi düzeltmeyi (genellikle medial rektus kaslarının geriletilmesi ± tam "prizma-uyarlanmış" açıya göre dozaj) ele alıyoruz. Yüksek AC/A, bifokaller için ideal bir alandır; bazı seriler bifokallerin stereoskopik olarak üstün olmadığını, ancak yakın mesafedeki semptomları azalttığını göstermiştir. Karar kişiye özeldir. [72]

AACE: hızlı stabilizasyon, ardından düzeltme. Refraktif optik, yakın hijyen (kırıklar, mesafe) ve prizmalarla başlıyoruz; kalıcı açılar için, minimal invaziv bir seçenek olarak MR'da botulinum toksini veya cerrahi. Son çalışmalar, hem botulinum toksin tedavisinin hem de cerrahinin AACE için etkili olduğunu göstermektedir: BTA daha erken duyusal başarıya yol açabilirken, cerrahi stabil motor sonuçlara yol açar; küçük açılar için BTX özellikle caziptir. [73]

Botulinum toksin tedavisi: uygun olduğunda. Çocukluk çağındaki yatay daralma için botulinum toksini, çeşitli durumlarda (küçük/orta açılar, cerrahiye kontrendikasyonlar, AACE) cerrahi müdahaleye alternatiftir. Ancak etkisi değişkendir, pitozis/aşırı düzeltme mümkündür ve daha geniş açılarda cerrahi daha güvenilirdir; sistematik incelemeler ve 2023-2025 kohortları tam olarak bu tabloyu çizmektedir. [74]

Yetişkinlerde ARDE/SES: Başlangıçta prizmalar, semptomlara göre cerrahi müdahale. Küçük açılar ve "çalışan" diplopi için, gözlük camlarına entegre prizmalar iyi sonuçlar verir. Açı artarsa veya rahatsızlık oluşursa, ilgili dikey bileşenler dikkate alınarak medial rektus kaslarının kısa süreli geri çekilmesi veya lateral rektus kaslarının güçlendirilmesi önerilir. MR ile doğrulanmış SES, sorunun doğasını hastaya açıklamaya yardımcı olur. [75]

Paralitik ezotropya (VI). Subakut fazda - prizmalar, bandaj, medial rektusta BTA, nedenin tedavisi (mikroanjiyopati, nöroenfeksiyon sonrası). Kalıcı parezi durumunda - dikey rektusun laterale transpozisyonu (Hummelsheim/Split-tendon ameliyatları vb.) ± medial rektusun geriletilmesi; yetişkinlerde genellikle ayarlanabilir dikişler kullanılır. Yetişkin şaşılığı için PPP protokollerini takip ediyoruz. [76]

Ameliyat öncesi prizma adaptasyonu. Bazı hastalarda (özellikle kısmen akomodatif/edinilmiş ezotropyası olanlarda), Fresnel prizmaları ameliyattan önce tam açıyı "ortaya çıkarır"; bu açıda ameliyat, yetersiz düzeltme riskini azaltır. Birçok çalışma, "PAT→cerrahi" şemalarından sonra "acil cerrahi"ye kıyasla daha iyi duyusal sonuçlar ve daha düşük tekrarlama oranları göstermektedir. [77]

Rehabilitasyon ve izleme. Müdahaleden sonra uzak/yakın açı, stereopsis ve füzyonel rezervleri izliyoruz; çocuklarda ise platoya ulaşana kadar ambliyopi tedavisine devam ediyoruz. Prizmalar bir "ince ayar" prosedürü olarak kalabilir. AACE için, yakın görüş hijyeni ve bazı hastalarda açıyı azaltan ekran modlarını açıkça ele alıyoruz. [78]

Tablo 9. “Kimin umurunda ne?”: Başlıca biçimlere göre taktiklerin özeti

Biçim	1. satır	Tırmanma
Uyumlu	Tam sikloplejik düzeltme ± bifokal	Prizmalar → kalan >15Δ ile işlem. [79]
Çocuksu	-	Erken cerrahi (BMR gerilemesi). [80]
AACE	Gözlükler, yakın görüş hijyeni, prizmalar	BTA veya ameliyat (açıya/yaşa/ihtiyaçlara bağlı olarak). [81]
ARDE/SES	Prizmalar	Semptomlar/açı büyümesi için ameliyat. [82]
Parezi VI	Muhafazakar/BTA	Transpozisyon işlemleri + ayarlanabilir dikişler. [83]

Önleme

Çocuklarda erken görme ve refraktif tarama, özellikle aile öyküsü varsa, hayati önem taşır. Hipermetropinin düzeltilmesi, akomodasyon üzerindeki yükü ve akomodatif ezotropya/ambliyopi riskini azaltır. [84]

Okul çocukları için iyi göz çevresi hijyenini korumak, her 20 dakikada bir mola vermeyi, yeterli mesafeyi korumayı, iyi aydınlatma sağlamayı ve dışarıda daha fazla zaman geçirmeyi içerir (bu aynı zamanda miyopinin kontrol altına alınmasına da yardımcı olur). Bu önlemler, AACE ile ilişkili faktörleri azaltır. [85]

Yetişkinlerde, özellikle çift görme meydana gelirse, düzenli muayeneler önerilir. ARDE/SES'te, küçük prizmaların erken uygulanması semptomları azaltır ve ameliyatı geciktirebilir. [86]

Tahmin etmek

Akkomodatif formda, uygun optik ve ambliyopi kontrolü ile prognoz mükemmeldir. Kısmen akomodatif ve edinilmiş komitant formlarda, zamanında cerrahi ile prognoz iyidir; prizma adaptasyonu, optimum motor-duyusal sonuç elde etme şansını artırır. [87]

İnfantil ezotropya zamana duyarlıdır: erken cerrahi daha iyi stereopsis ve daha olumlu kortikal tepkilerle sonuçlanır; gecikmeler duyusal sonucu kötüleştirir. [88]

AACE ve ARDE/SES'te hastaların çoğu prizmalar/ameliyatla rahat görüşe geri döner; seçim açıya, aktivite gereksinimlerine ve ilişkili faktörlere (miyopi, dikey bileşenler, nörolojik berraklık) bağlıdır.[89]

SSS

Bebeklerde ezotropya her zaman acil cerrahi müdahale gerektirir mi?
Hayır. Yenidoğanlarda değişken kısa süreli sapmalar mümkündür. Ancak, kalıcı infantil ezotropya, stereopsis için erken düzeltme planlamak için bir nedendir. [90]

Gözlükler şaşılığı gerçekten "tedavi edebilir" mi?
Evet, eğer akomodatif bir formdaysa: tam sikloplejik düzeltme genellikle gözleri tamamen hizalar. Bifokal gözlükler yüksek AC/A oranlarına yardımcı olur; geri kalanı prizmalarla/cerrahi yöntemlerle tedavi edilir. [91]

Bir çocukta akut "crossing" için MRI her zaman gerekli midir?
Bu, vakadan vakaya değişen bir karardır. Nörolojik semptomlar olmadan tipik AACE konusunda görüşler farklılık gösterir; ancak kırmızı alarmlar (nöroişaretler, geniş mesafe açısı, nüks, ileri yaş) söz konusu olduğunda gereklidir. [92]

Ameliyat yerine botoks ciddi bir seçenek midir?
Evet, bazı durumlarda (AACE, küçük/orta açılar, ameliyata kontrendikasyonlar) geçerlidir. Ancak daha geniş açılarda ameliyat daha stabil bir motor sonuç sağlar. [93]

Ambliyopi için tampon mu yoksa atropin mi - hangisi daha iyi?
Her iki yöntem de etkilidir; seçim yaşa, şiddete ve ailenin uygunluğuna bağlıdır. Genellikle hastalar günde 2 saatlik tamponla veya "hafta sonu" atropinle başlarlar. [94]

Tablo 10. Öykü ve muayene: unutulmaması gerekenler

Engellemek	Ne sorulacak/kontrol edilecek
Anamnez	Başlangıç/ani, mesafe bağımlılığı, ekran süresi, gözlük/lens, yaralanmalar, nörolojik semptomlar
Denetleme	APCT uzak/yakın, siklopleji, stereo, füzyonel rezervler, indüksiyonlar/versiyonlar, dikey bileşenler

Tablo 11. Prizmaların pragmatiği

Durum	Çözüm
Kalan ≤10-12Δ, belirgin diplopi	Prizmalar (Fresnel dahil)
Ameliyattan önce	"Tam açı" için prizma uyarlaması
ARDE/SES küçük açılar	Camlardaki kalıcı prizmalar

Tablo 12. Ne zaman çalıştırılmalı (genel prensipler)

Durum	Yaklaşmak
İnfantil kalıcı ezotropya	Erken (başlangıçtan itibaren aylar sonra), BMR gerilemesi. [95]
Bardaklarda >15Δ kalanla kısmen akomodatif	MR gerilemeleri (± prizma-uyarlanmış açıya göre). [96]
Orta/yüksek açılı AACE	BTA veya cerrahi (bireysel olarak). [97]
ARDE/SES belirtileri var, prizmalara tahammülsüz	MR'nin kısa süreli durgunlukları/LR'nin güçlenmesi. [98]

Tablo 13. Ambliyopi (PEDIG/PPP - özü)

Derece	1. satır	Alternatifler/Takviyeler
Orta (20/40-20/80)	Günde 2 saat ya da "hafta sonu" atropin	Bangerter filtreleri, dikoptik oyunlar (henüz klasiklerden daha iyi değil). [99]