Tolosa-Hunt sendromu

Superior orbital fissür sendromu, patolojik oftalmopleji - bunların hepsi, superior orbital fissürdeki yapıların lezyonu olan Tolosa Hunt sendromundan başka bir şey değildir. Süreç genellikle orbital damarları (arteriyel ve venöz), sinir liflerini (okülomotor, troklear, abdusens sinirleri ve trigeminal sinirin ilk dalı) ve yakındaki kavernöz sinüsü içerir. Hastalık, nispeten nadir görülen ve teşhisi oldukça zor bir patoloji olarak sınıflandırılabilir. [ 1 ]

Epidemioloji

Tolos Hunt sendromu çok uzun zaman önce tanımlanmadı: yaklaşık 70 yıl önce. İspanyol nöroloji doktoru E. Tolos tarafından incelendi. Birkaç yıl sonra, çalışma İngiliz oftalmoloji doktoru W. Hunt tarafından desteklendi. Doktor-araştırmacıların isimleri sendromun isminin temeli oldu.

Tolosa Hunt sendromu erkeklerde ve kadınlarda eşit olarak görülür. Patoloji genellikle tek taraflıdır ve sol veya sağ tarafta eşit sıklıkta görülür. Bilateral sendrom mümkündür, ancak yalnızca izole vakalarda görülür.

Etkilenenlerin ortalama yaşı 50'dir. Tolosa Hunt sendromu genellikle 15-85 yaşlarında kaydedilebilir. Hastaların çoğu yaşlı yaş kategorisine aittir: Hastalığın gelişimi, dokulardaki yaşa bağlı değişikliklerin yanı sıra çoklu kardiyovasküler bozukluklar tarafından kolaylaştırılır.

Hastalığın en yaygın belirtisi klasik migren atağının ortaya çıkmasıdır: kişi bir tarafta aniden zonklayan, "vurucu" veya "bükücü" bir baş ağrısı yaşar ve göz çukuruna ışınlanır. Tolosa Hunt sendromu tipik spesifik semptomlardan yoksun olduğundan, patolojiye genellikle "nörolojik bukalemun" denir: teşhisler karmaşıktır ve diğer birçok hastalıktan ayırt edilmesi gerekir.

Tolosa Hunt sendromu olan hastalar, bölgesel veya mevsimsel özellikler olmaksızın dünyanın farklı ülkelerinde periyodik olarak bulunurlar. İnsidans oranı 1 milyon nüfus başına 0,3-1,5 vakadır. [ 2 ]

Nedenler Tolosa-Hunt sendromu

Tolosa Hunt sendromunun gelişim nedenlerini araştırırken bilim insanları şu gerçekleri keşfettiler:

• Çoğu durumda hastalık, kavernöz sinüsün dış duvarının bağışıklık iltihabı tarafından tetiklenmiştir;
• Bazı olgularda nedenler vasküler malformasyonlar, beyindeki tümör süreçleri (primer ve sekonder formlar), lokalize kranial pakimenenjit, orbital miyozit, periarteritis nodosa ve kavernöz sinüste trombüs oluşumuydu;
• Hastaların yaklaşık %30’unda hastalığın nedeni belirlenemediğinden idiyopatik Tolosa Hunt sendromu tanısı konmuştur.

Şimdi bu sözde nedenleri daha detaylı olarak ele alalım.

• Sendromun otoimmün gelişimi hem hipotermi hem de yakın zamandaki enfeksiyöz patolojilerle ve derin stresle ilişkilidir. Hastalığın otoimmün formu şunlarla karakterize edilir: akut başlangıç, tekrarlayan seyir, glukokortikosteroid tedavisinin yüksek etkinliği. Hastalığın bu formu çoğunlukla erkekleri etkiler.
• Vasküler malformasyonlar sıklıkla dekompanse arteriyel hipertansiyonda görülür. Kadınlar daha sık etkilenir. Hastalık akut başlar, ağrı orta düzeydedir, neredeyse hiç ekzoftalmus veya kemozis yoktur.
• Tolosa Hunt sendromunun gelişimine yol açabilen tümör süreçleri arasında en sık görülenler primer beyin tümörleri, primer odakları akciğer, bronş, prostat olan metastatik tümörler veya kutanöz melanom metastazlarıdır.
• Lokalize kranial pakimenenjit, genel serebral ve meningeal belirtilerin yokluğunda, ekzoftalmus olmaksızın sendromun akut başlangıcına neden olur. Tanı biyopsi sırasında morfolojik olarak doğrulanır.
• Orbital miyozit subakut başlangıçlı, şiddetli ağrı ve ekzoftalmus, belirgin kemozis ve çift görme ile seyreder.
• Kavernöz sinüs trombozu total oftalmoplejiye neden olur. Tanı manyetik rezonans görüntüleme ile doğrulanır.
• Nodüler periarterit, hastalığın başlangıcından birkaç ay sonra Tolosa Hunt sendromunun gelişmesine neden olabilir.

Çoğu durumda patolojinin oluşumunun altında otoimmün mekanizma yatar ve bu birçok uzman tarafından kanıtlanmıştır. Otoimmün doğa özellikle aşağıdaki faktörlerle belirtilir:

• tekrarlayan seyir;
• dismünik bozukluklar;
• beyin omurilik sıvısında protein-hücre ayrışması ve beyin omurilik sıvısı ve kan serumunda proinflamatuar sitokin düzeylerinin artması. [ 3 ]

Risk faktörleri

Bilim insanları Tolosa Hunt sendromunun kesin nedenini henüz belirleyemediler. Ancak böyle bir bozukluğun gelişimini etkileyen belirli faktörleri belirlemeyi başardılar:

• Genel olarak otoimmün hastalıklara genetik yatkınlık. Aile üyelerinden biri otoimmün bir bozukluktan muzdaripse veya muzdaripse, diğer akrabalarda da benzer veya benzer bir gelişim mekanizmasına sahip diğer patolojiler olabilir. Bu faktör hala ek araştırma ve kanıt gerektiren bir varsayımdır.
• Çevresel faktörler; beslenme alışkanlıkları, çevre koşulları, su kalitesi, endüstriyel tehlikeler vb.
• Ağır stresli durumlar, sık yaşanan stres ve psiko-duygusal şoklar, güçlü hormonal değişimler (hamilelik, menopoz vb.).
• Hepatit, herpesvirüs enfeksiyonu, sitomegalovirüs vb. gibi uzun süreli kronik enfeksiyon hastalıkları.
• Hipotermi, radyasyon, diğer güçlü tahriş ediciler ve hasar verici etkenler.

Patogenez

Tolosa Hunt sendromunun gelişiminin etiyolojik mekanizması tam olarak açıklanmamıştır. Belirleyici rol otoimmün reaksiyonlara verilmiştir. Birçok bilim insanı, viral ve mikrobiyal enfeksiyonların, stresli durumların ve radyasyonun yalnızca kışkırtıcı bir faktör olarak hareket ettiğini varsaymaktadır. Patojenik mikroorganizmaların vücuda girmesi ile Tolosa Hunt sendromunun gelişimi arasındaki ilişkiye dair güçlü bir kanıt yoktur. Ancak, granülomların oluşumuna katkıda bulunan otoimmün süreçte sitomegalovirüsün yer aldığına dair şüpheler vardır. [ 4 ]

Patogenetik şema, kavernöz sinüsün dış duvarı, iç karotid arterin infraklinoid veya supraklinoid bölümünde lokal granülomatöz inflamatuar sürecin ortaya çıkmasıyla oluşur ve bu da daralmasına yol açar. Ayrıca, humoral ve hücresel bağışıklık korumasının bozukluğu da önemli bir rol oynar. Sendromun humoral tarafı, proteinase-3, miyeloperoksidaz enzimlerine ve endotoksinleri bağlayabilen spesifik bir membran proteinine karşı etki eden antinötrofil sitoplazmik antikorların artan oluşumuyla ilişkilidir. Muhtemelen, sitoplazmik antikorlar mevcut nötrofilleri uyarır ve bunun sonucunda "hedef" organlara saldırırlar; özellikle, inflamatuar süreç kavernöz sinüsün dış duvarında gelişir.

Hücresel değişiklikler de Tolosa Hunt sendromunun gelişiminde rol oynar. Bu, granülomlarda T-lenfositlerin, makrofajların ve plazma hücrelerinin baskınlığıyla gösterilir.

Hastalık sürecinin kronikleşme eğilimini gösteren, endotelyal yapıların ve antiinflamatuar sitokinlerin yüksek aktivite gösterdiğine dair bilgiler mevcuttur.

İzole olgularda kavernöz sinüsün dış duvarında fokal nekrotik değişiklikler gözlendi.

Belirtiler Tolosa-Hunt sendromu

Tolosa Hunt sendromunun karakteristik semptomları hastada aniden ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkar. Başlıca semptomların şunlar olduğu düşünülmektedir:

• Göz çukuru bölgesinde şiddetli, son derece rahatsız edici, batıcı tarzda, alın bölgesinden kaş çıkıntılarına, gözlere ve daha sonra tüm başa yayılan ağrı.
• Ağrının başlangıcından sonra tespit edilen çift görme. Kişinin görsel olarak konsantre olması ve herhangi bir nesneyi incelemesi son derece zorlaşır.
• Göz küresinin motor fonksiyonunun bozukluğu veya sözde oftalmopleji, ağırlıklı olarak tek taraflıdır. Patolojik sürecin ciddiyetine ve lezyonun boyutuna bağlı olarak değişen derecelerde kendini gösterebilir.
• Konjonktival ödem.
• Göz küresinin öne doğru yer değiştirmesi (ekzoftalmi, “fırlak” gözler).
• Bir göz küresinin görme ekseninin yana doğru sapması, şaşılık, tek taraflı sinir hasarı ile tipiktir.
• Genel sağlık durumu kötüleşir, ateş yükselir, halsizlik, sinirlilik görülür.

Klinik tablo giderek ilerler, semptomlar değişir ve kötüleşir, ancak ortaya çıktıkları kadar aniden kaybolabilirler. Ancak gerekli tedavinin yokluğunda Tolosa Hunt sendromu tekrar kendini bir nüksetmeyle hatırlatır.

Nörolojik semptomlar ağrılı sürecin lokalizasyonundan kaynaklanır. Ağrı, okülomotor sinirin gövdesinin yakınından geçen ve orbita, alın, şakak, burun tabanı bölgesinde görülen trigeminal sinirin ilk dalının tahrişi sonucu oluşur. Ağrının şiddeti değişir: orta ila şiddetli.

Ağrının olmamasıyla karakterize olan atipik semptomlar mümkündür. Bu, lezyon beşinci çift kavernöz sinüse girmeden önce lokalize olduğunda gözlemlenebilir.

Okülomotor bozukluklar genellikle doğrudan bakışta çift görme şeklinde kendini gösterir.

Ağrılı süreç orbital apeks bölgesinde lokalize ise, nörolojik bulgular sıklıkla görsel analizör bozukluklarıyla birlikte görülür. Sonuç olarak, optik sinir diskinin ödemi veya atrofisi meydana gelir ve sıklıkla merkezi skotom görülür. Ekzoftalmos (dışarı fırlamış gözler) ve kemozis (konjonktival ödem) mümkündür, bunların oluşumu retrobulber dokudaki infiltratif değişiklikler ve orbitadan venöz çıkışta yaşanan zorluklardan kaynaklanır.

İlk işaretler

Tolosa Hunt sendromu bugüne kadar yeterince incelenmediğinden, bilim insanları bu patolojinin olası gelişim mekanizmalarını açıklığa kavuşturmaya devam ediyor. Uluslararası Nöroloji Derneği tarafından özetlenen kriterler dikkate alındığında, Tolosa Hunt sendromu tanısı, beyin MRI'ı veya biyopsi sırasında tespit edilen kavernöz sinüsün dış duvarında bir granülomun varlığıyla haklı çıkar.

Sendromun tanı kriteri olarak kabul edilen belirtilerin listesi şu şekildedir:

• bir göz çukurunda "çekme" veya "bükme" ağrısı ve sonrasında kas felcinin gelişmesi (oftalmopleji);
• okülomotor sinirlerin, trigeminal sinirin birinci dalı ve periarteriyel sinir pleksusunun kombine lezyonları;
• Klinik tablonun birkaç gün içinde (veya 1-2 hafta içinde) artması;
• kendiliğinden remisyon olasılığı (bazı durumlarda – kusurların kalıcı olarak korunmasıyla);
• sendromun aylar veya yıllar sonra tekrarlama olasılığı;
• değişmeyen sistemik tablo, karotis sinüsü dışında lezyon yok;
• Kortikosteroid tedavisinin olumlu etkisinin varlığı.

2003 yılında önerilen benzer bir tanısal özellik listesi daha vardır. Bu listeye göre, Tolosa Hunt sendromunun kavernöz sinüs, üst orbital fissür ve orbita boşluğunda granülomatöz dokunun çoğalmasının sonucu olduğu düşünülmektedir:

• orbital bölgede tek taraflı ağrının bir veya daha fazla atağının tedavi olmaksızın birkaç hafta içinde geçmesi;
• Kranial sinirde (III, IV veya VI) parezi şeklinde hasar, manyetik rezonans görüntüleme veya biyopsi ile doğrulanmış granülom varlığı;
• parezi ağrı sendromuyla aynı anda veya ondan sonraki 14 gün içinde ortaya çıkar;
• Kortikosteroid tedavisinin başlamasından itibaren 3 gün içinde parezi ve ağrı sendromunun ortadan kalkması.

Formlar

Tolosa Hunt sendromunda sol ve sağ tarafların etkilenme sıklığı hemen hemen eşit olduğundan patoloji sol taraflı ve sağ taraflı olmak üzere ikiye ayrılır.

Hastalık genellikle tek taraflıdır. İki taraflı lezyonlar sadece çok nadir vakalarda görülmüştür.

Hastalığın klinik tablosu şu evrelerle gelişebilir:

• akut veya subakut, yakın zamanda geçirilmiş viral bir enfeksiyon hastalığı, hipotermi, bazen belirgin bir neden olmaksızın kan basıncında şiddetli artış sonrasında ortaya çıkan;
• Kronik tekrarlayıcı, semptomlarda kademeli artış ve periyodik alevlenmelerle seyreden bir hastalıktır.

Ayrıca Tolosa Hunt sendromu şu şekilde de olabilir:

• toplam, üst orbital fissürden geçen tüm sinirlerin hasar gördüğü;
• eksik, VI, IV, III çift sinirlerin patolojik sürecine katılımı ve V çiftinin I dalının çeşitli kombinasyonlarda yer alması ile.

Tolosa Hunt sendromunun sinüs tutulumuna göre anterior, orta ve posterior formları ayırt edilebilir.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Tolosa Hunt sendromuna şiddetli ağrı eşlik eder, bu da uyku kaybı, duygusal ve zihinsel alanda bozukluklar anlamına gelir. Hasta insanlar sinirli, duygusal olarak dengesiz hale gelir. Gerekli tedavi yapılmazsa, bu arka plana karşı nevrotik bozukluklar ortaya çıkabilir: depresif durumlar, nevrasteni, hipokondri gelişir. Çalışma kapasitesi önemli ölçüde azalır, hasta geri çekilir.

Tolosa Hunt sendromunun karakteristik bir özelliği, genellikle otoimmün hastalıklarda görülen tekrarlayan bir seyirdir. Remisyon periyodunun süresi çok farklı olabilir: asemptomatik sürenin kaydedilen maksimum göstergesi 11 yıldır. Tedaviden sonra, tekrarlama riski önemli ölçüde azalır. Alevlenmeler meydana gelirse, daha az şiddetlidirler.

Teşhis Tolosa-Hunt sendromu

Doktorların Tolosa Hunt sendromunu hemen teşhis etmesi çoğu zaman zorlaşır, çünkü semptomlar diğer daha yaygın hastalıkların belirtilerine çok benzerdir. Çoğu durumda, bir dizi dar uzmanla ek konsültasyon gereklidir: nörolog, göz doktoru, endokrinolog, onkolog, beyin cerrahı vb.

İlk aşamada kötü huylu hastalıklar, anevrizma, menenjit vb. durumların dışlanması gerekir.

Tolosa Hunt sendromu çoğunlukla dışlama yoluyla teşhis edilir: hasta, diğer olası hastalıkları ekarte etmek için bir dizi testten geçer. Aşağıdaki testler gereklidir:

• detaylı kan tablosu;
• tiroid bezinin hormonal fonksiyonunun incelenmesi;
• kandaki toplam protein düzeyinin incelenmesi (protein metabolizmasının kalitesini değerlendirmek için);
• beyin omurilik sıvısı analizi.
• Enstrümantal tanılama aşağıdaki tanılama prosedürlerinin gerçekleştirilmesini içerir:
• kontrastlı ve kontrastsız beyin ve orbital bölgenin manyetik rezonans görüntülemesi;
• manyetik rezonans anjiyografi;
• dijital çıkarma anjiyografisi (intravenöz çıkarma anjiyografisi);
• Kontrastlı ve kontrastsız bilgisayarlı beyin ve orbita tomografisi.

Gadolinyum destekli MRI, THS değerlendirmesi için tercih edilen yöntemdir ve CS'nin üst orbital fissürden orbital apekse kadar uzanan anormal genişlemesini ve gelişimini gösterebilir. T1 ağırlıklı ve T2 ağırlıklı görüntülerde bildirilen MRI bulguları son derece değişken ve spesifik değildir. MRI tanıda önemli bir rol oynar ve CS ile ilişkili diğer yaygın lezyonları dışlamaya yardımcı olur, bu hastalığın histopatolojik onayını elde etmenin tek yolu olan SC biyopsisi gibi invaziv yüksek riskli prosedürlere olan ihtiyacı ortadan kaldırır.[ 5 ]

Bu çalışmalar kavernöz sinüs, üst orbital fissür veya orbital apekste inflamatuar süreçlerin izlerini belirlemeye yardımcı olur. Kranial sinir felci yokluğunda kesitsel görüntülerde orbital bölgede inflamatuar izlerin prognoz açısından daha iyi huylu olduğu düşünülmektedir.

Tolosa Hunt sendromu şüphesi olan bazı hastalara, kanseri ekarte etmek için biyopsi yapılması önerilir.

Ayırıcı tanı

Klinik pratikte benzer semptomların pek çok somatik ve nörolojik patolojide bulunabileceği görülmektedir:

• menenjleri veya kavernöz sinüsün dış duvarını etkileyen mikrobiyal, viral ve fungal inflamatuar süreçlerde;
• Beyin ve orbitadaki tümör süreçlerinde - örneğin, hipofiz adenomu, kraniofarenjiyom, nörinom, sfenoid kemik kanadının menenjiyomu, serebral veya orbita metastazlarında;
• vasküler malformasyonlarda - özellikle venöz-arteriyel anevrizmalar, karotis-kavernöz fistüller vb. ve ayrıca internal karotis arterinin dallarının diseksiyonlarında;
• tromboz, kavernöz sinüsün kistik oluşumları, lenfoma için;
• sarkoidoz, orbital miyozit (göz kasları), Wegener granülomatozu (polianjiitli granülomatozis), oftalmomigrain ve bazı kan patolojileri için.

Ayırıcı tanı, muayene, tetkik, laboratuvar ve enstrümantal inceleme sonuçlarına dayanarak yukarıda belirtilen tüm hastalıkların gelişme olasılığının araştırılmasıdır.

Tolosa Hunt sendromunun çoğunlukla aşağıdaki patolojilerden ayırt edilmesi gerekir:

• kavernöz sinüsün trombüsle tıkanması;
• Rochon-Duvignod sendromu;
• retrosfenoidal boşluk sendromu (Jacot sendromu);
• paratrigeminal Raeder sendromu;
• Kranial polinöropati.

Tedavi Tolosa-Hunt sendromu

Tolosa Hunt sendromu, kortikosteroid hormon ajanlarının immünosüpresif tedavisine iyi yanıt verir. Bu tür ilaçlar, bağışıklık sisteminin agresif tepkisini ve vücudun dokuları üzerindeki zararlı etkisini baskılayabilir.

En sık reçete edilen ilaçlar Prednisolone, Metilprednisolone, Kortizon veya bilinen otoimmün patolojilerin tedavisinde olumlu etkiler göstermiş alternatif ilaçlardır. Steroidlerin faydaları muhtemelen antioksidan mekanizma ve/veya bu kadar yüksek dozların etkilenen bölgelerde ödem ve ardından gelen iskemiyi azaltma yeteneği ile ilişkilidir. [ 6 ]

Kortikosteroidlere ek olarak ağrı kesici ve antikonvülzanların kullanılması uygundur. Kompleks multivitamin preparatları zorunludur.

Doktorunuzun tüm talimatlarını ve önerilerini sıkı bir şekilde uygularsanız, Tolosa Hunt sendromunun ağrılı semptomları hızla giderilir: hastalar yaklaşık ikinci veya üçüncü günde refahlarında belirgin bir iyileşme fark ederler. Vakaların büyük çoğunluğunda çalışma kapasitesi korunur. [ 7 ]

Hormonal ilaçların optimal dozajları ve alınma sıklığı bireysel olarak belirlenir. Genel olarak kabul görmüş bir tedavi rejimi yoktur, çünkü plasebo kontrollü çalışmalar düzenlemek çok zordur ve bu da sendromun düşük yaygınlığıyla ilişkilidir. Çoğu zaman, yüksek doz kortikosteroidler önerilir, ancak etkililik vakaları ve oldukça küçük dozlarda ilaçlar olmuştur (örneğin, günde 0,5 mg / kg'dan daha az miktarda Prednisolone kullanımı). Günümüzde Tolosa Hunt sendromunda kullanılan ortalama Prednisolone miktarı günde 1-2 mg / kg'dır.

Yaklaşık tedavi planı:

• Metilprednizolon (Solu-Medron 1000, 250 ml izotonik sodyum klorür solüsyonu ve Panangin (10.0) ile birlikte intravenöz damla infüzyonu olarak beş gün boyunca günlük olarak);
• Hücresel metabolizmanın normalleşmesi için mildronat, 10 gün boyunca günde 500 mg intravenöz jet enjeksiyonu ile;
• Nöromüsküler lifler boyunca uyarı iletimini iyileştirmek için nöromidin, günde üç kez 20 mg oral;
• Sinir uyarılarının iletimi ve benzodiazepin reseptörlerinin uyarılması üzerindeki inhibitör etkiyi arttırmak için klonazepam 2 mg oral ve/veya Trileptal 150 mg oral, yatmadan önce.

Yüksek dozda Prednizolon kullanılarak uzun süreli bir glukokortikosteroid tedavisi reçete etmek mümkündür. [ 8 ]

Önleme

Tolosa Hunt sendromunun oluşumunu önceden önlemek mümkün değildir. Bunun nedeni, en azından, bozukluğun nedenlerinin henüz net bir şekilde belirlenememiş olmasıdır. Herhangi bir ağrılı semptom tespit edilirse - özellikle frontal bölgede ve göz yuvalarında sık görülen ağrı, çift görme ve göz kaslarının zayıflaması - o zaman mümkün olan en kısa sürede uygun uzmana başvurmalı ve tam bir tanı koymalısınız.

İkincil önleme, daha önce teşhis edilmiş Tolosa Hunt sendromu olan hastalarda nüksleri önlemeyi amaçlar. Önleyici eylemlerin önemli noktaları şunlardır:

• düzenli tıbbi konsültasyonlar, tanı prosedürleri ve uzman ayaktan hasta takibi;
• periyodik kortikosteroid tedavisi kürleri;
• bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi ve yeterli bir durumda tutulması.

Hasta olan herkes stresli durumlardan uzak durmaya çalışmalı ve vücutta herhangi bir iltihaplı süreç varsa derhal tedavi ettirmelidir.

Tahmin

Tolosa Hunt sendromunun prognozu olumlu olarak değerlendirilir. Kortikosteroid tedavisine iyi yanıt vardır, kendiliğinden remisyon vakaları yaygındır, ancak bazı hastalarda hasarlı göz kaslarının bozulmuş işlevi şeklinde kalıntı etkiler görülür. Tedavi edilmezse hastalık daha sonra tekrarlar. Tedavi gören hastalarda, vakaların yaklaşık %35'inde nüksler görülür. [ 9 ]

Terapötik kursun tamamlanmasından sonra, çalışma kapasitesi genellikle geri yüklenir. Ancak, bu doğru teşhis edilmiş bir hastalık için geçerlidir ve sendromun "maskesi" altında gelişen diğer patolojiler için geçerli değildir. [ 10 ]

Engellilik sadece nadir vakalarda görülür. Sadece belgelenmiş sık alevlenmelerle üçüncü engellilik grubunu atamak mümkündür. Zor vakalarda hasta görsel yüklerin eşlik etmediği hafif işlere transfer edilir. Tolosa Hunt sendromu kalıcı tekrarlayan nitelikteyse, kişinin göz kürelerinin motor fonksiyonunun bozulması ve diplopi nedeniyle araç kullanması önerilmez.