Subdiyafragmatik apse.

Dokuların iç enfeksiyöz iltihabı, yıkımı ve pürülan erimesi eşliğinde subdiyafragmatik apse olarak sınıflandırıldığında, bu, apsenin (kapsülle çevrili irin toplanması) karın boşluğunun subkostal bölgesinde - göğüs ve karın boşluklarını ayıran diyafram ile karaciğer, dalak, mide ve enine kolon gibi karın organlarının üst kısmı arasındaki boşlukta yer aldığı anlamına gelir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloji

İstatistiklere göre, subdiyafragmatik apselerin oluşumu vakaların %83'ünden fazlasında doğrudan karın içi organların akut hastalıklarıyla ilişkilidir; vakaların üçte ikisinde ise bu hastalıklara yönelik cerrahi müdahalenin sonucudur.

Hastaların %20-30'unda perfore pürülan apandisitin çıkarılması sonrası subdiyafragmatik apse oluşur; %50'sinde mide, duodenum, safra kesesi ve safra yolları ile ilgili ameliyatlardan sonra; yaklaşık %26'sında ise pankreasın pürülan iltihabı görülür.

Olguların %5’inden azında predispozan bir durum olmaksızın subfrenik apse gelişir.

Sağ taraflı subdiyafragmatik apseler sol taraflı olanlara göre 3-5 kat daha fazla teşhis edilir; bilateral süpürasyon odaklarının oranı olguların %4-5'ini geçmez.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nedenler Subdiyafragmatik apse.

Klinik cerrahiye göre, çoğu durumda subfrenik apse nedenleri şu ameliyatlarla ilişkilidir: perfore gastrik ülser veya duodenum ülseri; akut perfore apandisit; kistlerin veya safra kesesinin çıkarılması (kolesistektomi); safra kanallarından taşların çıkarılması (koledokolitotomi) veya kanalların rekonstrüksiyonu; splenektomi (dalağın çıkarılması) veya karaciğer rezeksiyonu. Subfrenik apse oluşumu bu tür ameliyatların son derece tehlikeli bir komplikasyonudur.

Ayrıca, subdiyafragmatik bir apse, torakoabdominal lokalizasyonun kombine yaralanmaları; safra kesesi, safra kanalları veya pankreasın akut iltihabı ( pürülan pankreatit ) nedeniyle oluşabilir. Bu lokalizasyondaki bir apse, intrahepatik piyojenik veya amipli bir apse veya pürülan bir ekinokokal kistin atılımının sonucu olabilir. Nadir durumlarda, süpüratif süreç paranefrit veya genel septikopemi nedeniyle oluşur.

Kural olarak, subdiyafragmatik bölgedeki bir apse, karın boşluğunun içinde ön, üst, arka, pre-gastrik, suprahepatik veya perisplenik apseler şeklinde oluşur. Ayrıca median, sağ ve sol taraflı (daha sıklıkla - sağ taraflı, yani karaciğerin üstünde) olabilirler.

Peritonun arkasındaki apsenin yeri not edilir - diyaframın altından alt pelvik organlara kadar bir yer kaplayan retroperitoneal boşluğun dokusunda. Böyle bir retroperitoneal subdiyaframatik apse, apendiks, pankreas, adrenal bezleri, böbrekler veya bağırsakların pürülan iltihabı sırasında lenf veya kan akışıyla buraya gelen bir enfeksiyon nedeniyle oluşur.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risk faktörleri

Ameliyat sonrası subfrenik apse gelişimi için risk faktörleri ve cerrahideki diğer enfeksiyöz komplikasyonlar arasında hastalarda diabetes mellitus veya ciddi böbrek fonksiyon bozukluğunun varlığı; önemli kan kaybı, çocukluk ve yaşlılık ve genel bağışıklığı azaltan glukokortikosteroid veya sitostatiklerin kullanımı yer alır. Kronik sendrom daha önce antibiyotik almış hastalarda daha sık görülür.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenez

Subdiyafragmatik apsenin oluşumunun patogenezi, iltihaplı organda bulunan aerobik ve anaerobik bakterilerin (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis vb.) kombinasyonu ile oluşan inflamatuar reaksiyondan ve bakteriyel kontaminasyondan (cerrahi alanın hastane kaynaklı mikroplarla enfeksiyonu) oluşur.

Bakteriyel penetrasyon bölgesinde - ölü hücreler ve lökositlerin bulunduğu piyojenik boşluğun çevresinde - makrofajların ve diğer immünokompetan hücrelerin aktivasyonu sonucunda, süpürasyon bölgesini sağlıklı dokulardan ayıran ve sürekli olarak pürülan eksüda ile doldurulan bir bağ dokusu kapsülü oluşur.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Belirtiler Subdiyafragmatik apse.

Doktorlar, subdiyafragmatik apse semptomlarının pürülan eksüdatlı intrakaviter inflamatuar süreçler için tipik olduğunu, ancak yoğunluğunun etiyolojik olarak ilişkili hastalığın seyrine ve süpürasyonun lokalizasyonuna bağlı olduğunu belirtmektedir. Ve bu patolojinin tezahürünün klinik özellikleri, şiddetli akut bir hastalıktan aralıklı ateş, iştahsızlık ve kilo kaybı, anemi ve spesifik olmayan semptomlarla sinsi kronik bir sürece kadar değişebilir.

İlk belirtiler halsizlik ve genel bir zayıflık halidir. Çok hızlı bir şekilde, gündüzleri vücut sıcaklığında keskin bir artış (+38,5-40°C'ye kadar) ve geceleri biraz azalma görülür, yani titreme atakları ve gece hiperhidrozu ile uzun süreli ateş görülür.

Subfrenik apsenin belirtileri arasında şunlar da bulunur: kostal kemerin altında, 8-11 kaburganın üstünde ağrı (karın palpasyonu sırasında - sağ üst kadranda kas gerginliği ve ağrı), omuza ve kürek kemiğinin altına yayılan ve derin nefes almayla yoğunlaşan ağrı; öksürük, sık ve sığ solunum (epigastrik bölge genellikle inhalasyon sırasında çöker); hıçkırık, geğirme, kötü nefes, mide bulantısı ve kusma. Birçok hasta zorla yarı oturma pozisyonunu benimser.

Kan testleri lökosit sayısında artış (lökositoz) ve eritrosit sedimantasyon hızında (ESH) artış olduğunu gösterir. Radyografi hastaların yaklaşık %80'inde plevra sıvısı ve üçte birinde sıvının üzerinde gaz kabarcıkları olduğunu gösterir.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Subdiyafragmatik apsenin sonuçları ve komplikasyonları: piyojenik kapsülün diyaframdan delinmesi ve pürülan eksüdanın akciğerlere ve plevra boşluğuna (pulmoner ampiyem, piotoraks, reaktif plörezi), periton boşluğuna veya perikarda (perikard) ve bağırsak lümenine penetrasyonu. Tedavi edilmemesi veya yanlış tanı konulması durumunda subdiyafragmatik apsenin sonuçları peritonit, sepsis, septik şok ve ölümdür.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Teşhis Subdiyafragmatik apse.

Subfrenik apseyi zamanında teşhis edebilmek için cerrahide bir kural vardır: Nedeni bilinmeyen ateşi olan ve karın ameliyatı geçiren (ameliyat aylar önce yapılmış olsa bile) her hastada kronik intraabdominal, öncelikli olarak subfrenik apse olduğundan şüphelenilmelidir.

Muayenede mutlaka kan tetkikleri ve enstrümantal tanı yöntemleri olan röntgen muayenesi (iki projeksiyonda), ultrason muayenesi ve karın boşluğu ile diyafram bölgesinin bilgisayarlı tomografisi yer alır.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ayırıcı tanı

Abdominal boşluğun intratorasik kısmında süpürasyonun lokalizasyonu nedeniyle ayırıcı tanı büyük önem taşımaktadır. Mevcut tanı kriterleri (kan kompozisyonu ve enstrümantal görüntüleme ile) bu tip pürülan-inflamatuar sürecin doğru tanımlanmasına katkıda bulunur.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tedavi Subdiyafragmatik apse.

Subfrenik apsenin tedavisi hastane ortamında yapılan cerrahi tedavidir.

Subdiyafragmatik apsenin transtorasik (transplevral) veya transabdominal açılması ve boşluğundan irin çıkarılması (vakum kullanılarak) gerçekleştirilir. Daha sonra boşluk antiseptik ajanlarla yıkanır ve yaranın dikilmesiyle drenler yerleştirilir.

Bundan sonra ilaç tedavisi devam eder ve buradaki ana ilaçlar antibiyotiklerdir. Öncelikle sefalosporin grubu ilaçlar parenteral uygulama yoluyla kullanılır: Sefotaksim, Sefazolin, Seftriakson vb., bunlar intramüsküler veya intravenöz (damla) olarak uygulanır - her 8 saatte bir 0,25-0,5 g (şiddetli vakalarda 1-2 g).

Flukloksasilin, Trimetoprim-sülfametoksazol (Biseptol, Bactrim, Ko-trimoksazol, Septrim ve diğer ticari adlar), Klindamisin (Dalacin, Klindasin, Klizimin) de kullanılmaktadır.

Antibiyotik linkosamid Klindamisin enjeksiyon şeklinde reçete edilir - günde 2,5-2,8 g. Kontrendikasyonları arasında, belirtilen tek şey enterit veya kolit varlığıdır. Bununla birlikte, tüm antibakteriyel ajanlar gibi, bu ilaç da yan etkilere neden olabilir (kanda değişiklikler, ürtiker, kan basıncında düşüş, karın ağrısı, mide bulantısı, ishal, bağırsak disbiyozu).

Önleme

Günümüzde cerrahi müdahaleler sonrası subdiyafragmatik apse gelişiminin önlenmesi, ameliyattan bir-iki saat önce ve ameliyattan sonraki ilk gün antibiyotik verilmesiyle yapılmaktadır.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Tahmin

Subdiyafragmatik bölgedeki intraabdominal apsenin sonucunun prognozu - ortalama istatistiksel ölüm oranı %10-20'dir - uzmanlar tarafından çeşitli faktörleri göz önünde bulundurarak belirlenir. Ve hastaların yaşamı için güvenliğin temel koşulu subdiyafragmatik apsenin zamanında açılması ve yeterli sonraki tedavidir.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]