Rahim ağzı kanseri

Normal epitel varlığında serviks kanseri son derece nadirdir. Displazi ve/veya preinvaziv kanser bu hastalığın yaygın öncülleridir. Serviks kanseri dünya çapında kadınlarda en sık görülen üçüncü malignitedir ve gelişmekte olan ülkelerde kadınlarda önde gelen ölüm nedeni olmaya devam etmektedir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloji

Rahim ağzı kanserinden kaynaklanan ölümler her yıl azalıyor, ancak gelişmekte olan ülkelerde bu hastalık hâlâ her yıl 15-49 yaş aralığındaki 46.000 kadını ve 50 yaş ve üzeri yaklaşık 109.000 kadını öldürüyor.

[ 4 ], [ 5 ]

Nedenler rahim ağzı kanseri

Rahim ağzı kanserinin önde gelen nedeni insan papilloma virüsüdür (HPV).

HPV, kapalı dairesel çift sarmallı DNA'ya sahip heterojen bir virüs grubudur. Viral genom, düzenleyici proteinler olarak işlev gören 6 protein (E1, E2, E3, E4, E6 ve E7) ve viral kapsidi oluşturan yakın zamanda keşfedilen iki protein (L1 ve L2) tarafından kodlanır.

Şu anda yaklaşık 115 farklı HPV genotipi bilinmektedir. Dünya çapındaki tüm servikal kanser vakalarının %90'ından fazlasına 8 HPV tipi neden olur: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 ve 58. Üç tip - 16, 18 ve 45 - servikal adenokarsinomların %94'üne neden olur.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Risk faktörleri

• Papillomavirüs enfeksiyonunun tipi ve süresi.
• Zayıflamış bağışıklık (örneğin; yetersiz beslenme, bağışıklık baskılanması ve HIV enfeksiyonu).
• Çevresel faktörler (örneğin sigara kullanımı ve vitamin eksiklikleri).
• Rutin taramalara erişimin zayıf olması.
• İlk cinsel ilişkinin erken yaşta olması ve çok sayıda cinsel partnere sahip olunması.

Genetik yatkınlık

Birkaç gen sınıfındaki genetik değişiklikler servikal kanserle ilişkilidir. Tümör nekroz faktörü (TNF), hücresel apoptozun başlatılmasında rol oynar ve TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 ve TNF G-308A genleri daha yüksek insidansla ilişkilidir. TP53 geninin polimorfizmi, genellikle servikal kansere dönüşen HPV enfeksiyonunun artan insidansıyla ilişkilidir.

Kromozom 3p21'deki kemokin reseptörü 2 (CCR2) geni ve kromozom 10q24.1'deki Fas geni de HPV'ye karşı bağışıklık yanıtını bozarak, muhtemelen serviks kanserine karşı genetik duyarlılığı etkileyebilir.

Casp8 geni (aynı zamanda FLICE veya MCH5 olarak da bilinir), rahim ağzı kanseri riskini azaltan promotör bölgesinde bir polimorfizme sahiptir.

[ 12 ], [ 13 ]

Belirtiler rahim ağzı kanseri

Rahim ağzı kanserinin en sık görülen belirtileri şunlardır:

• Anormal vajinal kanama.
• Vajinal rahatsızlık.
• Vajinadan kötü koku ve akıntı gelmesi.
• İdrar yapma bozukluğu.

Preinvaziv servikal kanser (Ca in situ), tüm kalınlığında kanser histolojik belirtileri, tabakalaşma ve polarite kaybı bulunan ancak altta yatan stromaya invazyon olmayan servikal epitelin bir patolojisidir. Ca in situ dinamik denge durumundadır, bu "telafi edilmiş" kanserdir.

Preinvaziv kanserin baskın lokalizasyonu, tabakalı skuamöz ve sütunlu epitel arasındaki sınırdır (genç kadınlarda - dış os alanı, pre- ve postmenopozal dönemler - servikal kanal). Hücrelerin yapısal özelliklerine bağlı olarak, iki kanser in situ formu ayırt edilir - farklılaşmış ve farklılaşmamış. Farklılaşmış kanser formunda, hücreler olgunlaşma yeteneğine sahiptir, farklılaşmamış form için epitel tabakasında tabakalaşma belirtilerinin olmaması karakteristiktir.

Preinvaziv serviks kanserinin semptomları spesifik belirtilere sahip değildir. Bazı vakalarda alt karında ağrı, lökore, genital bölgeden kanlı akıntı görülür.

Mikroinvaziv serviks kanseri, intraepitelyal ve invaziv kanser arasında ara pozisyonda yer alan, nispeten kompanse edilmiş ve düşük agresif bir tümör türüdür.

Mikrokarsinom, in situ kanser gibi, kötü huylu bir sürecin klinik öncesi bir şeklidir ve bu nedenle spesifik klinik belirtileri yoktur.

İnvaziv kanserin başlıca semptomları ağrı, kanama ve lökoredir. Ağrı sakrum, lomber bölge, rektum ve alt karında lokalizedir. Parametrial doku ve pelvik lenf düğümlerinde hasar olan yaygın servikal kanserde ağrı uyluğa yayılabilir.

Genital bölgeden kanama, tümörün kolayca yaralanan küçük damarlarının hasar görmesi sonucu oluşur (terleme, dışkılama, ağırlık kaldırma, vajinal muayene sırasında)

Akıntı seröz veya kanlı yapıda olup, çoğunlukla hoş olmayan bir kokuya sahiptir; akıntının görünümü tümörün parçalanması sırasında lenf damarlarının açılmasıyla oluşur.

Kanser mesaneye yayıldığında sık idrara çıkma ve sık idrara çıkma görülür. Üreterin sıkışması hidro- ve piyonefroz oluşumuna ve sonrasında üremi gelişimine yol açar. Rektum tümörden etkilendiğinde kabızlık oluşur, dışkıda mukus ve kan görülür ve vajinal-rektal fistüller oluşur.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Aşamaları

• Evre 0 - preinvaziv kanser (Ca in situ).
• Evre 1a - tümör serviksle sınırlıdır ve stromaya invazyon 3 mm'den fazla değildir (tümör çapı 1 cm'yi geçmemelidir) - mikroinvaziv kanser
• Evre 1b - tümör serviksle sınırlıdır ve 3 mm'den fazla invazyon vardır
• Evre 2a - kanser vajinaya sızar ancak alt üçte birine yayılmaz ve/veya rahim gövdesine yayılır
• Evre 2b - Kanser pelvik duvara uzanmadan bir veya her iki taraftaki parametriuma sızmıştır
• Evre 3a - kanser vajinanın alt üçte birine yayılmış ve/veya uterus eklerinde metastazlar var, bölgesel metastazlar yok
• Evre 3b - Kanser pelvik duvarın bir veya her iki tarafındaki parametriuma infiltre olmuş ve/veya pelvik lenf düğümlerinde bölgesel metastazlar var ve/veya üreter stenozu nedeniyle hidronefroz ve işlevsiz böbrek tespit edilmiş
• Evre IVa - kanser mesaneye ve/veya rektuma yayılmıştır
• Evre IVb - pelvisin dışındaki uzak metastazlar belirlenir

TNM sistemine göre serviks kanserinin uluslararası sınıflandırması (1989)

T - tümör durumu

• Tis - karsinoma in situ
• T1 - Rahim ağzı kanseri rahimle sınırlıdır
  • T1a - kanser sadece mikroskobik olarak teşhis edilir
    • T1a1 - minimal stromal invazyon
    • T1a2 - derinlik < 5 mm, yatay < 7 mm
  • T1b - tümör T1a2'den daha büyüktür
• T2 - rahime yayılmış, ancak pelvik duvarlara veya vajinanın alt üçte birine yayılmamış
  • T2a - parametriuma zarar vermeden
  • T2b - parametre hasarı olan
• T3 - vajinanın alt üçte biri etkilenir veya pelvik duvara yayılır, hidronefroz
  • T3a - vajinanın alt üçte biri etkilenmiş
  • T3b - Pelvik duvara yayılmış (hidronefroz)
• T4 - Mesanenin mukoza zarı, rektum etkilenir, pelvisin ötesine yayılır

N - Bölgesel lenf düğümleri

• NX - Bölgesel lenf düğümlerinin durumunu değerlendirmek için yeterli veri yok
• N0 - Bölgesel lenf düğümlerinde metastaz belirtisi yok
• N1 - Bölgesel lenf düğümlerine metastazlar

M - Uzak metastazlar

• Mx - uzak metastazları belirlemek için yeterli veri yok
• M0 - metastaz belirtisi yok
• M1 - izole metastazlar var

Teşhis rahim ağzı kanseri

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Preinvaziv servikal kanser tanısı

Preinvaziv kanserin tanısında kullanılan başlıca yöntemler kolposkopi, sitolojik ve histolojik incelemelerdir.

• Kolposkopi. Preinvaziv kanser, atipik epitel ve atipik damarlara karşılık gelen değişikliklerle karakterizedir.
• Sitolojik inceleme. Karsinoma in situ'da şiddetli displazi ve atipik skuamöz epitel hücrelerle lenfoid infiltrasyon bulguları ortaya çıkar.
• Histolojik inceleme, bazal membran bütünlüğüne zarar vermeden atipik epitelin saptanmasını ve böylece kesin tanının konulmasını sağlar.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Mikroinvaziv serviks kanserinin tanısı

• Kolposkopi. Serviksin vajinal kısmında atipik epitel şeklinde değişiklikler gözlenir.
• Sitolojik inceleme. Mikrokarsinomda belirgin displazi ve hücresel arka planın atinisi belirtileri teşhis edilir.
• Histolojik inceleme. Mikropreparasyonların incelenmesi, bazal membranın bütünlüğünün ihlal edildiğini, tek tek tümör hücrelerinin ve gruplarının alttaki katmanlara girdiğini; kötü huylu elementlerin invazyonunun 3 mm'yi geçmediğini ortaya koymaktadır.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

İnvaziv servikal kanser tanısı

Rahim ağzının aynalarda incelenmesi. Hastaların muayenesi rahim ağzının aynalarda incelenmesiyle başlar. Tümörden etkilenen organa zarar gelmesini önlemek için, rahim ağzı kaşık şeklinde bir ayna ve bir kaldırıcı kullanılarak açığa çıkarılır. Ekzofitik kanser türünde, gri nekroz alanları olan kırmızımsı yumrulu oluşumlar bulunur.

Endofitik form, serviksin genişlemesi ve kalınlaşması, dış os bölgesinde ülserasyon ile karakterizedir.

Kolposkopi. Kanserin ekzofitik formunda, tirbuşon şeklinde, belirgin şekilde konturlanmış çevresel damarlara sahip sarı-kırmızı oluşumlar görüntülenir. Endofitik formda, tümör, düzensiz kenarlı bir krater ve nekrotik kitlelerle kaplı siğil benzeri bir taban olarak belirlenir.

Schiller testi serviks kanserinin tanısı için spesifik değildir, sadece serviksin vajinal kısmındaki normal ve patolojik olarak değişiklik gösteren alanlar arasında ayrım yapmaya olanak sağlar.

Kolpomikroskopi, hücresel elemanların düzensiz bir şekilde düzenlenmesiyle hücrelerin ve çekirdeklerinin polimorfizmini belirlemeye yardımcı olur. Sitolojik inceleme çok sayıda atipik hücre ortaya çıkarır.

Servikal biyopsinin histolojik incelemesi malign süreçlerin tanısında hayati öneme sahiptir. Patomorfolojik incelemenin doğruluğu, çalışma için materyalin elde edilme yöntemine bağlıdır. Bu nedenle, biyopsi kolposkopinin kontrolü altında amaçlı olarak gerçekleştirilmelidir.

Servikal kanser metastazları ve tanıları. Servikal kanser metastazları esas olarak lenfatik sistem yoluyla olur; hastalığın son evresinde, kanser yayılımının lenfatik yolu hematojen yolla birleştirilebilir. Kromolenfografi, ekskretuvar ürografi, rektoskopi, bilgisayarlı tomografi ve NMR spektroskopisi servikal kanser metastazlarını tespit etmek için kullanılır.

[ 35 ]

Tedavi rahim ağzı kanseri

Rahim ağzı kanserinin tedavisi hastalığın evresine göre değişmektedir:

• Evre 0: Karsinoma in situ (evre 0) - lokal tedavi, lazer ablasyon, kriyocerrahi, patolojik alanın eksizyonu; patolojik alanın cerrahi olarak çıkarılması tercih edilir.
• Evre IA1: Evre IA1 için tercih edilen tedavi cerrahidir; total histerektomi, radikal histerektomi ve konizasyon.
• Evre IA2, IB, IIA: Evre IB veya IIA hastalığı olan hastalarda pelvik lenfadenektomi ile birlikte kombine eksternal ışın brakiterapisi ve radikal histerektomi; pelvik lenf nodu diseksiyonu ile birlikte radikal vajinal trakeektomi.
• Evre IIB, III veya IVA: Sisplatinli kemoterapi ve radyoterapi.
• Evre IVB ve tekrarlayan kanser: Palyatif kişiselleştirilmiş tedavi; kanamayı durdurmak ve ağrıyı azaltmak için radyasyon tedavisi kullanılır; çoklu metastazlar için sistemik kemoterapi kullanılır.

Preinvaziv servikal kanserin tedavisi

Preinvaziv servikal kanserli hastaların tedavisinde tercih edilen yöntem konik elektroeksizyondur. Radikal cerrahi müdahale - uterusun çıkarılması - için endikasyonlar şunlardır:

1. 50 yaş üstü;
2. tümörün baskın lokalizasyonu servikal kanaldır;
3. bezlerin içine doğru büyüme gösteren yaygın anaplastik varyant;
4. Önceki konizasyon sırasında çıkarılan örnekte tümör hücrelerinden arınmış alanların olmaması;
5. geniş eksizyonun yapılamaması;
6. preinvaziv kanserin, cerrahi müdahale gerektiren genital organların diğer hastalıklarıyla kombinasyonu;
7. Tümörün tekrarlaması.

Cerrahi tedaviye kontrendikasyon varsa intrakaviter gama ışınlaması yapılır.

Mikroinvaziv serviks kanserinin tedavisi

Mikrokarsinom tedavisinde tercih edilen yöntem, cerrahi müdahaleye kontrendikasyonların varlığında uterusun ekstrafasyal ekstirpasyonudur - intrakaviter uterin terapi. Preinvaziv kanserin tedavisi için geniş konizasyon, aşağıdaki endikasyonların bir kombinasyonu için kullanılır:

1. 40 yaş altı;
2. erken stromal invazyon (1 mm'ye kadar);
3. biyopsinin distal bölgelerinde tümör hücrelerinin yokluğu;
4. Ektoserviksle sınırlı, oldukça farklılaşmış kanser formu;
5. Dinamik, klinik, sitolojik ve kolposkopik kontrol imkânı.

İnvaziv servikal kanserin tedavisi

• Evre 1b - iki varyantta kombine tedavi: uzaktan veya intrakaviter ışınlama, ardından uterusun uzantılarla birlikte uzatılmış ekstirpasyonu veya uterusun uzatılmış ekstirpasyonu, ardından uzaktan gama tedavisi. Cerrahi müdahaleye kontrendikasyonların varlığında - kombine radyasyon tedavisi (uzaktan ve intrakaviter ışınlama).
• Evre 2 - Çoğu durumda kombine radyasyon yöntemi kullanılır; radyoterapinin tam olarak uygulanamadığı ve tümörün lokal yayılım derecesinin radikal cerrahi müdahaleye izin verdiği hastalarda cerrahi tedavi endikedir.
• Evre 3 - Genel güçlendirme ve detoks tedavisiyle birlikte radyoterapi.
• 4. Evre - Semptomatik tedavi.

Ağustos 2014'te FDA, ileri (metastatik) servikal kanserin tedavisi için bevacizumab'ı (Avastin) onayladı. İlaç, paklitaksel ve sisplatin veya paklitaksel ve topotekan ile kombinasyon kemoterapisi için onaylanmıştır.

Önleme

1. Kadınlar arasında tümörlerin erken evrelerinin tespiti için periyodik muayenelerin gerekliliği konusunda sistematik, bilimsel temele dayalı propaganda yapılması.
2. Kadınlarda 30 yaşından itibaren yapılan koruyucu muayeneler, vajinal yaymaların sitolojik incelemeleri de buna dahildir.
3. Rahim ağzında altta yatan hastalıkları olan kadınların tıbbi muayenesi.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tahmin

Servikal kanserin prognozu bireyseldir ve tümörün morfolojik yapısına ve kötü huylu sürecin yayılma evresine bağlıdır. Uygun tedavi önlemleriyle, mikrokarsinomlu hastaların beş yıllık sağ kalımı %80-90, evre I servikal kanser - %75-80, evre II - %60, evre III - %35-40'tır.

Gebelikle ilişkili serviks kanseri olan hastaların tedavisi. Serviks kanseri olan hamile kadınlar için tedavi taktikleri seçilirken, gebeliğin kötü huylu hücrelerin büyümesini uyardığı dikkate alınır.

Gebeliğin ilk trimesterinde preinvaziv kanser saptanması, servikal kanalın zorunlu küretajı ve ardından serviksin konizasyonu ile sonlandırılması için bir endikasyondur; ikinci ve üçüncü trimesterde ise dinamik kolposkopik ve sitolojik kontrol ile gebelik doğum tarihine kadar sürdürülebilir.

Evre Ib ve II kanserlerde birinci ve ikinci trimesterde uterusun uzantılarıyla birlikte genişletilmiş eksizyonu yapılır, ardından radyoterapi uygulanır; gebeliğin üçüncü trimesterinde ise serviks kanserinin tedavisine sezaryenle başlanır.

Üçüncü evre kanserli hastalarda gebeliğin sonlandırılması veya rahim kesilmesi, ardından birinci ve ikinci trimesterde radyoterapi; gebeliğin üçüncü trimesterinde ise sezaryen, rahim kesilmesi, kombine radyoterapi uygulanır.

[ 39 ], [ 40 ]