Seronegatif spondiloartropatiler

Seronegatif spondiloartropatiler (SSA), idiyopatik ankilozan spondilit (en yaygın form), reaktif artrit (Reiter hastalığı dahil), psoriatik artrit (PsA) ve inflamatuar bağırsak hastalığıyla ilişkili enteropatik artriti içeren, klinik olarak örtüşen, ilişkili bir grup kronik inflamatuar romatizmal hastalıktır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiyoloji

Spondiloartropatiler genellikle 15 ila 45 yaş arasındaki insanları etkiler. Etkilenenler arasında erkekler çoğunluktadır. Sonuç olarak, seronegatif spondiloartropatilerin popülasyondaki yaygınlığı romatoid artritin yaygınlığına yakındır ve %0,5-1,5'tir.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Seronegatif spondiloartropatilerin belirtileri

Dolayısıyla seronegatif spondiloartropatiler, hem romatoid artritten farklı özellikleri hem de tüm hastalıklarda görülen ortak özellikleri bünyesinde barındırmaktadır;

• romatoid faktörün yokluğu;
• deri altı nodüllerin yokluğu;
• asimetrik artrit;
• sakroiliit ve/veya ankilozan spondilitin radyografik kanıtı;
• klinik örtüşmelerin varlığı;
• Bu hastalıkların ailelerde birikme eğilimi;
• Histokompatibilite antijeni HLA-B27 ile ilişkisi.

Seronegatif spondiloartropatiler ailesinin en karakteristik klinik özelliği inflamatuar sırt ağrısıdır. Bir diğer ayırt edici özellik ise bağların, tendonların veya eklem kapsülünün kemiğe bağlandığı yerlerdeki inflamasyon olan entezittir. Entezit, spondiloartropatilerde patogenetik olarak ana, birincil lezyon olarak kabul edilirken, sinovit romatoid artritte ana lezyondur.

Çoğu zaman, entezitin tetikleyicisi bir entezis yaralanması veya tendon aşırı yüklenmesidir. Entezit, ilgili kası içeren hareket sırasında ağrı olarak kendini gösterir. Etkilenen kas gerildiğinde ağrı daha belirgindir. Etkilenen entezis bölgesinde çevre dokuların şişmesi ve palpasyon ağrısı belirlenir. Entezisopatinin en yaygın sonucu, entezofitler gelişimiyle entezinin kemikleşmesidir.

Seronegatif spondiloartropati grubu heterojendir, çok sayıda farklılaşmamış ve sınırlı form içerir. Grupta önde gelen bir yer işgal eden nozolojik birimler bile aynı belirtinin gelişme sıklığında önemli farklılıklar ile karakterizedir. Bu nedenle, seronegatif spondiloartropatilerin belirteç antijeni HLA-B27, ankilozan spondilitli (AS) hastalarda %95'e kadar ve enteropatik artrit vakalarının sadece %30'unda görülür. Sakroiliit gelişimi HLA-B27'nin taşınması ile ilişkilidir ve AS vakalarının %100'ünde, ancak Crohn hastalığı ve nonspesifik ülseratif kolitli hastaların sadece %20'sinde görülür. Entesit, daktilit ve unilateral sakroiliit, reaktif artrit ve PsA'lı hastalar için daha patognomoniktir.

Başlıca spondiloartropatilerin klinik özelliklerinin karşılaştırmalı özellikleri (Kataria R,, Brent L., 2004)

Klinik özellikler	Ankilozan spondilit	Reaktif artrit	Sedef artriti	Enteropatik artrit
Hastalığın başlangıç yaşı	Gençler, ergenler	Gençler gençler	35-45 yaş arası	Herhangi
Cinsiyet (erkek/kadın)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	%90-95	%80	%40	%30
Sakroiliit	%100, çift taraflı	%40-60, tek taraflı	%40, tek taraflı	%20, çift taraflı
Sindesmofitler	Küçük, marjinal	Büyük, marjinal olmayan	Büyük, marjinal olmayan	Küçük, marjinal
Periferik artrit	Bazen asimetrik, alt ekstremiteler	Genellikle asimetrik, alt ekstremiteler	Genellikle asimetrik, herhangi bir eklem	Genellikle asimetrik, alt ekstremiteler
Entezit	Genellikle	Çok sık	Çok sık	Bazen
Parmak İltihabı	Tipik değil	Sıklıkla	Sıklıkla	Tipik değil
Cilt lezyonu	HAYIR	Dairesel balanit, keratoderma	Sedef hastalığı	Eritema nodozum, piyoderma gangrenozum
Tırnak hasarı	HAYIR	Onikolizis	Onikolizis	Kalınlaşma
Göz hasarı	Akut ön üveit	Akut ön üveit, konjonktivit	Kronik üveit	Kronik üveit
Ağız mukozasının lezyonları	Ülserler	Ülserler	Ülserler	Ülserler
En sık görülen kalp lezyonu	Aort yetmezliği, iletim bozuklukları	Aort yetmezliği. iletim bozuklukları	Aort yetmezliği, iletim bozuklukları	Aort yetmezliği
Akciğer hasarı	Üst lob fibrozu	HAYIR	HAYIR	HAYIR
Gastrointestinal lezyonlar	HAYIR	İshal	HAYIR	Crohn hastalığı, ülseratif kolit
Böbrek hasarı	Amiloidoz, IgA nefropatisi	Amiloidoz	Amiloidoz	Böbrek taşı hastalığı
Ürogenital lezyonlar	Prostatit	Üretrit, servisit	HAYIR	HAYIR

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Seronegatif spondiloartropatilerde kardiyak lezyonlar

Genellikle seronegatif spondiloartropatilerin ana patolojik bulgusu olmayan kardiyak lezyonlar, bu gruptaki tüm hastalıklarda tanımlanmıştır. Seronegatif spondiloartropatiler için en spesifik olanlar, izole aort yetersizliği ve atriyoventriküler (AV) blok şeklinde kardiyak lezyonlardır. Mitral yetersizlik, miyokardiyal (sistolik ve diyastolik) disfonksiyon, diğer ritim bozuklukları (sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon), perikardit de tanımlanmıştır.

Seronegatif spondiloartropatili hastalarda kardiyak lezyonların varyantları ve klinik önemleri

Kalp hasarı	Hastalar, %	Klinik önemi
Miyokard disfonksiyonu (sistolik ve diyastolik)	>10	Nadir, klinik olarak önemli değil
Kapakçık disfonksiyonu	2-10	Genellikle tedavi gerektirir
İletim bozuklukları	>10	Genellikle tedavi gerektirir
Perikardit	<1	Nadir, klinik olarak önemli değil

AS'de kardiyak tutulum en sık görülür ve çeşitli verilere göre hastaların %2-30'unda teşhis edilir. Birçok çalışma kardiyak tutulum sıklığının hastalığın süresiyle arttığını göstermiştir. Diğer seronegatif spondiloartropatilerde kardiyak tutulum prevalansı daha düşüktür ve daha az çalışılmıştır.

Seronegatif spondiloartropatilerde kardiyak lezyonların patogenezi açıklığa kavuşturulmamıştır. Ancak, bu hastalık grubunun bir belirteci olan ve sürekli olarak şiddetli izole aort yetmezliği ve AV bloğu gelişimiyle ilişkili olan HLA-B27 antijeninin varlığıyla ilişkileri hakkında veriler toplanmıştır (%67 ve %88, sırasıyla). SSA'lı hastalar üzerinde yapılan çeşitli çalışmalarda, kardiyak lezyonlar yalnızca HLA-B27 antijeni taşıyıcılarında tespit edilmiştir. HLA-B27 antijeni, AV bloğu nedeniyle kalıcı kalp pili takılmış erkeklerin %15-20'sinde mevcuttur ve bu, tüm popülasyondaki yaygınlığından daha yüksektir. SSA'nın eklem ve oftalmolojik semptomları olmayan HLA-B27 taşıyan hastalarda AV bloğu gelişimi vakaları tanımlanmıştır. Bu gözlemler, bazı yazarların “HLA-B27 ile ilişkili kalp hastalığı” kavramını ortaya atmalarına ve seronegatif spondiloartropatili hastalardaki kardiyak lezyonları ayrı bir hastalığın belirtileri olarak değerlendirmelerine bile olanak sağlamıştır.

AS'de kalbin yapılarında oluşan histopatolojik değişiklikler Buiktey VN ve ark. (1973) tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra, diğer seronegatif spondiloartropatilerde benzer gözlemler elde edilmiştir.

Seronegatif spondiloartropatilerde kardiyak lezyonların histopatolojik ve patolojik özellikleri

Bölge		Değişiklikler
Aort		İntimal proliferasyon, inflamatuar hücreler ve fibrozis ile elastik dokunun fokal yıkımı, adventitianın lifli kalınlaşması, dilatasyon
Aortun vasa vasorumu, sinüs düğümünün atardamarı, AV düğümünün atardamarı		İntima'nın fibromüsküler proliferasyonu, inflamatuar hücrelerin perivasküler infiltrasyonu, oblitere edici endarterit
Aort kapağı		Halkanın genişlemesi, tabanın fibrozisi ve uçların ilerleyici kısalması, uçların serbest kenarının yuvarlaklaşması
Mitral kapak		Ön kapakçığın (tümsek) tabanında fibrozis, sol ventrikül genişlemesine bağlı anulus genişlemesi
İletken sistem		Besleyen atardamarların oblitere edici endarteriti, fibrozis
Miyokard		İnterstisyel bağ dokusunda yaygın artış

İzole aort yetmezliği tüm seronegatif spondiloartropatilerde tanımlanmıştır. Romatizmal aort yetmezliğinin aksine, asla stenoz eşlik etmez. AS'de aort yetmezliğinin görülme sıklığı vakaların %2 ila %12'si, Reiter hastalığında ise yaklaşık %3'tür. Çoğu vakada klinik semptomlar yoktur. Daha sonra cerrahi düzeltme sadece hastaların %5-7'si için gereklidir. "Aort yetmezliği" tanısı, yumuşak üfleme tınılı bir diyastolik üfürümün varlığında şüphelenilebilir ve Doppler ekokardiyografi (DEchoCG) ile doğrulanabilir.

Çoğu hasta konservatif tedaviye veya hiç tedaviye ihtiyaç duymaz. Nadir durumlarda cerrahi tedavi endikedir.

Mitral yetmezlik, sınırlı hareketliliğe sahip ön mitral kapakçık yaprağının subaortik fibrozisinin sonucudur ("subaortik çıkıntı" veya "subaortik sırt"). Aort lezyonundan çok daha az yaygındır. Literatürde

Birkaç vaka tanımlanmıştır. AS'de mitral yetmezlik, sol ventrikül dilatasyonu sonucu aort yetmezliğine sekonder olarak da gelişebilir. Ekokardiyografi kullanılarak teşhis edilir.

Atrioventriküler blok, SSA'da en sık görülen kardiyak lezyondur ve AS, Reiter hastalığı ve PsA'da tanımlanmıştır. Erkeklerde daha sık gelişir. AS'li hastalarda intraventriküler ve AV blok vakaların %17-30'unda bulunur. Bunların %1-9'unda trifasiküler blok bozulmuştur. Reiter hastalığında AV blok hastaların %6'sında görülür ve tam blok nadiren gelişir (20'den az vaka tanımlanmıştır). AV blok, Reiter hastalığının erken bir belirtisi olarak kabul edilir. Seronegatif spondiloartropatilerde AV blokların bir özelliği geçici yapılarıdır. Bloğun kararsız yapısı, öncelikle fibrotik değişikliklere değil, geri dönüşümlü bir inflamatuar reaksiyona dayanmasıyla açıklanmaktadır. Bu durum, kalbin elektrofizyolojik incelemesinin verileriyle de doğrulanmaktadır; bu inceleme sırasında, eşlik eden fasiküler blokajların varlığında bile, blok, daha sıklıkla, fibröz değişikliklerin beklenmesinin daha olası olduğu altta yatan bölümler yerine, AV düğümü seviyesinde tespit edilmektedir.

Tam blok durumunda, kalıcı bir kalp pili takılması endikedir, tam olmayan blok durumunda ise konservatif tedavi. Tam blok atağı 25 yıldan uzun süre nüks etmeyebilir, ancak hastalar tarafından iyi tolere edildiği ve yaşam beklentisinde azalmaya yol açmadığı için kalp pili takılması yine de gereklidir,

Seronegatif spondiloartropatilerde sinüs bradikardisinin yaygınlığı bilinmemektedir, ancak aktif elektrofizyolojik çalışmalar sırasında tespit edilmiştir. Sinüs düğümü disfonksiyonunun nedeni muhtemelen intimasının proliferasyonu sonucu düğüm arterinin lümeninde bir azalmadır. Aort kökü ve AV düğümünün arterinin kalınlaşmasında benzer süreçler tanımlanmıştır.

SSA'lı hastalarda başka kardiyak ve kardiyak dışı hastalıkları olmayan birkaç atriyal fibrilasyon vakası tanımlanmıştır. Atriyal fibrilasyon seronegatif spondiloartropatilerin belirtilerinden biri olarak kesin olarak yorumlanamaz.

Perikardit, SSA'da bulunan kardiyak lezyonların en nadir olanıdır. Hastaların %1'inden azında histopatolojik bulgu olarak bulunur.

Miyokardiyal disfonksiyon (sistolik ve diyastolik) AS ve Reiter hastalığı olan küçük bir hasta grubunda tanımlanmıştır. Hastalarda SSA'nın başka kardiyak belirtileri ve miyokardiyal hasara yol açabilecek hastalıkları yoktu. Bazı hastalarda miyokardiyumun histolojik incelemesi yapıldı ve inflamatuar değişiklikler ve amiloid birikimi olmadan bağ dokusu miktarında orta düzeyde bir artış görüldü.

Son yıllarda SSA'da aterosklerozun hızla gelişmesi sorunu araştırılmıştır. PsA ve AS'li hastalarda koroner arterlerde aterosklerotik lezyon riskinin artması ve miyokardiyal iskemi gelişimi hakkında veriler elde edilmiştir.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Seronegatif spondiloartropatilerin sınıflandırılması sorunları

Hastalığın klinik spektrumunun başlangıçta fark edilenden çok daha geniş olduğu ortaya çıktı, bu nedenle daha az net tanımlanmış bazı formlar farklılaşmamış spondiloartropatiler olarak sınıflandırıldı. Bu formlar arasında, özellikle erken evrelerde, klinik özelliklerin belirsiz ifadesi nedeniyle her zaman farklılaşma mümkün değildir, ancak bu, kural olarak, tedavilerinin taktiklerini etkilemez.

Seronegatif spondiloartropatilerin sınıflandırılması (Berlin, 2002)

• A. Ankilozan spondilit.
• B. Reaktif artrit, Reiter hastalığı dahil.
• B. Psoriatik artrit.
• G. Crohn hastalığı ve ülseratif kolit ile ilişkili enteropatik artrit.
• D. Farklılaşmamış spondiloartrit.

Başlangıçta seronegatif spondiloartropatiler grubuna Whipple hastalığı, Behçet sendromu ve juvenil kronik artrit de dahildi. Günümüzde bu hastalıklar çeşitli nedenlerle gruptan çıkarılmıştır. Bu nedenle Behçet hastalığı aksiyel iskeleti tutmaz ve HLA-B27 ile ilişkili değildir. Whipple hastalığına nadiren sakroiliit ve spondilit eşlik eder, içindeki HLA-B27 taşıyıcılığına ilişkin veriler çelişkilidir (%10 ila %28) ve kanıtlanmış bulaşıcı doğası hastalığı diğer spondiloartropatilerden ayırır. Genel görüşe göre juvenil kronik artrit, birçoğu daha sonra romatoid artrite dönüşen heterojen hastalıklar grubudur ve yalnızca bireysel varyantlar yetişkinlerde seronegatif spondiloartropatilerin gelişiminin öncüleri olarak kabul edilebilir. Nispeten yakın zamanda tanımlanan, sinovit, avuç içi ve ayak tabanlarında püstüler lezyon, hiperostoz, sternoklaviküler eklemlerde sık hasar, aseptik osteomiyelit gelişimi, sakroiliit, hastaların %30-40’ında HLA-B27 varlığı ile omurgada aksiyel hasar şeklinde kendini gösteren BARNO sendromunun SSA’ya ait olup olmadığı sorusu hala çözümsüz kalmaktadır.

Seronegatif spondiloartropatilerin tanısı

Tipik vakalarda, iyi tanımlanmış klinik semptomlar olduğunda, hastalığı SSA olarak sınıflandırmak zor bir sorun değildir. 1991'de, Avrupa Spondiloartrit Çalışma Grubu, seronegatif spondiloartropatilerin tanısı için ilk klinik kılavuzları geliştirdi.

Avrupa Spondiloartrit Çalışma Grubu'nun (ESSG, 1941) Kriterleri

Alt ekstremite eklemlerinin iltihaplı nitelikteki sırt ağrısı veya baskın olarak asimetrik sinoviti, aşağıdaki belirtilerden en az biriyle birlikte:

• pozitif aile öyküsü (AS, sedef hastalığı, akut ön üveit, kronik inflamatuar bağırsak hastalığı için);
• sedef hastalığı;
• kronik inflamatuar bağırsak hastalığı;
• üretrit, servisit, artritten 1 ay önce akut ishal;
• kalçalarda aralıklı ağrı;
• entesopatiler;
• bilateral sakroileit evre II-IV veya unilateral evre III-IV.

Bu kriterler sınıflandırma kriteri olarak oluşturulmuş olup, hastalık geçmişi 1 yıldan az olan hastalarda duyarlılığı %70’lere kadar çıkabildiğinden klinik pratikte yaygın olarak kullanılamamaktadır.

Daha sonra V. Amor ve arkadaşları tarafından geliştirilen tanı kriterleri çeşitli çalışmalarda daha fazla duyarlılık (%79-87) gösterdi, bir ölçüde özgüllüklerinin azalması (%87-90) nedeniyle. Bu kriterler tanının güvenilirlik derecesini noktalarda değerlendirmeye olanak tanır ve farklılaşmamış spondiloartrit ve hastalığın erken vakalarının tanısında daha iyi sonuçlar verir.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Seronegatif spondiloartropatilerin tanısı için kriterler (Amor B., 1995)

Klinik veya anamnestik bulgular:

• Bel bölgesinde gece ağrısı ve/veya bel bölgesinde sabah tutukluğu - 1 puan.
• Asimetrik oligoartrit - 2 puan.
• Kalçada periyodik ağrı - 1-2 puan.
• Sosis şeklinde parmaklar ve ayak parmakları - 2 puan.
• Talalji veya diğer entesopatiler - 2 puan.
• İrit - 2 puan.
• Artrit başlangıcından 1 aydan kısa bir süre önce non-gonokokal üretrit veya servisit - 1 puan.
• Artrit başlangıcından 1 aydan az bir süre önce ishal olması - 1 puan.
• Sedef hastalığı, balanit, kronik enterokolitin varlığı veya geçmişte olması - 2 puan.

Radyolojik bulgular:

• Sakroiliit (bilateral evre II veya unilateral evre III-IV) - 3 puan.

Genetik özellikler:

• HLA-B27 varlığı ve/veya akrabalarda spondiloartrit, reaktif artrit, sedef hastalığı, üveit, kronik enterokolit öyküsü - 2 puan.

Tedavi duyarlılığı:

• Non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) kullanımı sırasında 48 saat içinde ağrının azalması ve/veya erken nüks durumunda stabilizasyon - 1 puan.
• 12 kritere ait puanların toplamı 6 ve üzeri ise hastalık güvenilir spondiloartrit olarak kabul edilir.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Seronegatif spondiloartropatilerin tedavisi

Ankilozan spondilit tedavisi

Şu anda omurgadaki kemikleşme süreçleri üzerinde önemli bir etkiye sahip olan ilaç yoktur. Diğer romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan temel ilaçların (sülfasalazin ve metotreksat dahil) AS'nin seyri ve prognozu üzerindeki olumlu etkisi kanıtlanmadığından, hastaların tedavisinde ilk sırada terapötik egzersiz gelir. AS'deki etkinliği, en azından anlık sonuçları (1 yıla kadar) analiz edildiğinde kanıtlanmış bir gerçektir. Bu konudaki çalışmaların uzak sonuçları henüz mevcut değildir. Randomize kontrollü bir çalışma sonucunda, grup programlarının bireyselleştirilmiş programlardan daha etkili olduğu gösterilmiştir. Haftada iki kez 3 saatlik hidroterapi seanslarından oluşan program, genel sağlık göstergelerinde iyileşmeye ve 3 haftalık kullanımdan sonra lomber-torasik omurganın hareketliliğinde artışa yol açmıştır ve bu, objektif ve subjektif değerlendirmelere göre 9 ay boyunca kaydedilmiştir. Aynı dönemde hastaların NSAID'lere olan ihtiyacı azalmıştır.

AS tedavisinde kullanılan ilaçlardan NSAID'lerin uzun zamandır etkili olduğu kanıtlanmıştır. Belirli bir ilaçla tedavinin bir avantajı yoktur. COX-2 inhibitörleri, seçici olmayan ilaçlara benzer bir etkinlik gösterir. Sürekli NSAID kullanımının yapısal hasarı önlemede aralıklı tedaviye göre uzun vadeli avantajları olup olmadığı bilinmemektedir.

Glukokortikoidler lokal intra-artiküler uygulama için kullanılabilir (sakroiliak eklemler dahil). AS'de sistemik glukokortikoid tedavisinin etkinliği romatoid artrite göre önemli ölçüde düşüktür. Bu tür tedaviye olumlu yanıt periferik artritli hastalarda daha sık görülür. Birkaç klinik çalışmaya göre sülfasalazin de sadece periferik artritte etkiliydi, sinoviti azaltıyordu ve aksiyel lezyonları etkilemiyordu. Leflunomid açık bir çalışmada AS ile ilişkili olarak önemsiz bir etkinlik gösterdi. Metotreksatın etkinliği şüphelidir ve kanıtlanmamıştır; bu konuda sadece birkaç pilot çalışma vardır.

AS'de bifosfonatların intravenöz kullanımının etkinliği belirlendi. AS'li hastalarda, pamidronik asit tedavisinin arka planında omurgadaki ağrıda azalma ve hareketliliğinde bir miktar artış kaydedildi; ilacın dozunun artırılmasıyla etkide artış sağlandı.

AS tedavisi için ana umutlar şu anda biyolojik olarak aktif ajanların, özellikle monoklonal anti-TNF-a antikorlarının kullanımına odaklanmıştır. Klinik çalışmalar sırasında en az iki ilacın hastalığı değiştiren özellikleri ortaya çıkarılmıştır - infliximab ve etanercept. Aynı zamanda, bu ilaçların AS'de yaygın kullanımı yalnızca yüksek maliyetleri nedeniyle değil, aynı zamanda güvenlikleri, hastalık kontrolü olasılığı ve yapısal değişikliklerin önlenmesi konusunda uzun vadeli verilerin eksikliği nedeniyle de engellenmektedir. Bu bağlamda, bu ilaçların reçetelenmesine kesinlikle bireysel olarak yaklaşılması, bunların inflamatuar sürecin yüksek kontrolsüz aktivitesiyle kullanılması önerilir.

Reaktif artrit tedavisi

Reaktif artrit tedavisi antimikrobiyaller, NSAID'ler, glukokortikoidler ve hastalığı değiştiren ajanları içerir. Antibiyotikler yalnızca klamidya enfeksiyonuyla ilişkili akut reaktif artrit tedavisinde, bu enfeksiyonun odağı olduğunda etkilidir. Makrolid antibiyotikler ve florokinolonlar kullanılır. Hastanın cinsel partnerini tedavi etmek gerekir. Uzun süreli antibiyotik kullanımı reaktif artritin seyrini veya tezahürlerini iyileştirmez. Postenterokolitik artrit durumunda antibiyotikler etkisizdir.

NSAID'ler eklemlerdeki inflamatuar değişiklikleri azaltır, ancak eklem dışı lezyonların seyrini etkilemez. Reaktif artritli hastalarda NSAID'lerin etkinliğine ilişkin büyük klinik çalışmalar yürütülmemiştir.

Glukokortikoidler, intra-artiküler enjeksiyon ve etkilenen entes bölgesine enjeksiyon yoluyla lokal tedavi olarak kullanılır. Glukokortikoidlerin lokal uygulaması konjonktivit, iritis, stomatit, keratoderma, balanitte etkilidir. Prognostik olarak olumsuz sistemik bulgular (kardit, nefrit) durumunda, ilaçların kısa bir kür halinde sistemik uygulanması önerilebilir. Glukokortikoidlerin lokal ve sistemik uygulamasının etkinliğine dair büyük kontrollü çalışmalar yürütülmemiştir.

Hastalığı değiştiren ajanlar uzun süreli ve kronik hastalıklarda kullanılır. 2 g/gün dozunda sülfasalazin, plasebo kontrollü çalışmalarda küçük bir etkinlik gösterdi. Sülfasalazin kullanımı eklemlerdeki inflamatuar değişiklikleri azaltmaya yardımcı oldu ve eklem lezyonlarının ilerlemesi üzerinde hiçbir etkisi olmadı. Reaktif artrit tedavisi için diğer hastalığı değiştiren ilaçlarla ilgili klinik çalışmalar yoktur.

Psoriatik artrit tedavisi

Tedavi hacminin seçilmesinde eklem sendromunun klinik ve anatomik varyantı, sistemik bulguların varlığı, aktivite derecesi ve sedef hastalığının cilt bulgularının niteliği belirlenir.

Psoriatik artritin ilaç tedavisi iki yöndedir:

1. simit değiştirici ilaçların kullanımı;
2. hastalığı modifiye edici ilaçların kullanımı.

Semptom değiştirici ilaçlar arasında NSAID'ler ve glukokortikoidler bulunur. PsA tedavisinin diğer romatizmal hastalıklara kıyasla bir dizi özelliği vardır. Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Romatoloji Enstitüsü'ne göre, psoriatik artritte glukokortikoid kullanımı diğer romatizmal hastalıklara, özellikle romatoid artrite göre daha az etkilidir. Glukokortikoidlerin eklem içine veya etkilenen entezlere verilmesi, sistemik kullanımlarından daha belirgin bir olumlu etkiye sahiptir. VV Badokina'ya göre, bunun nedeni birçok durum olabilir, özellikle, humoral bağışıklık bozukluklarının hastalığın gelişiminde ve ilerlemesinde küçük katılımı, inflamatuar sürecin aktivite derecesini yeterli şekilde değerlendirmedeki zorluklar ve buna bağlı olarak glukokortikoidlerin uygulanması için endikasyonları belirleme ve sinovyal membranın iltihabının önemsiz şiddeti. Psoriatik artritte vücudun glukokortikoidlere verdiği yanıtın özellikleri muhtemelen dokulardaki glukokortikoid reseptörlerinin düşük yoğunluğu ve glukokortikoidlerin reseptörleriyle etkileşiminin bozulmasıyla belirlenir. PsA gibi bir hastalığı tedavi etmedeki zorluklar, glukokortikoidlerin sistemik uygulanmasının sıklıkla sedef hastalığının dengesizleşmesine ve daha şiddetli, tedaviye karşı duyarsız ve şiddetli psoriatik artrit (püstüler psoriazis) riskinin daha yüksek olmasıyla ilişkili olmasına bağlıdır. PsA patogenezinin altında yatan immünopatolojik bozukluklar, prensipleri eklemlerin ve omurganın başlıca inflamatuar hastalıklarında geliştirilmiş ve başarıyla kullanılmış olan hastalığı değiştiren ilaçlarla bu hastalığı tedavi etmenin ana hedefidir.

Sülfasalazin, psoriatik artrit tedavisinde standart ilaçlardan biridir. Dermatozun alevlenmesine neden olmaz ve bazı hastalarda psoriatik cilt değişikliklerinin çözülmesine yardımcı olur.

Metotreksatın psoriatik artritte hastalığı modifiye edici özellikleri genel olarak kabul görmüş bir gerçektir. Diğer sitotoksik ilaçlarla karşılaştırıldığında en uygun etkinlik ve tolere edilebilirlik oranıyla ayırt edilir. Metotreksat seçimi ayrıca psoriazisin cilt belirtileriyle ilgili olarak yüksek terapötik etkinliği ile belirlenir. Psoriatik artritin tedavisinde hastalığı modifiye edici ilaçlar da altın preparatları kullanılır. Bunlar için hedef, en erken olanlar da dahil olmak üzere patolojik sürecin farklı aşamalarına katılan makrofajlar ve endotel hücreleridir. Altın preparatları, özellikle IL-1 ve IL-8 olmak üzere sitokinlerin salınımını inhibe eder, antijen sunumunu T hücrelerine inhibe eden nötrofillerin ve monositlerin fonksiyonel aktivitesini artırır, sinovyal membranın ve psoriazisten etkilenen cildin T ve B lenfositlerinin infiltrasyonunu azaltır, makrofajların farklılaşmasını inhibe eder. Altın preparatlarının sedef artritinin kompleks tedavisine yaygın olarak dahil edilmesini zorlaştıran durumlardan biri de sedef hastalığının alevlenmesine neden olabilmeleridir.

Psoriatik artrit tedavisinde, pirimidin sentezini inhibe eden nispeten yeni bir ilaç olan leflupomid kullanılmaktadır; bu ilacın PsA'daki cilt lezyonları ve eklem sendromuyla ilişkisi de kanıtlanmıştır (TOPAS çalışması).

Psoriatik artritte inflamasyonun gelişiminde TNF-a'nın öncü rolü göz önüne alındığında, modern romatolojide oldukça etkili biyolojik ilaçların geliştirilmesine büyük önem verilmektedir: TNF-a'ya karşı kimerik monoklonal antikorlar - infliksimab (Remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Hastalığı değiştiren ilaçlarla uzun süreli tedavi, psoriatik artritin aktivitesini ve ana sendromlarının seyrini kontrol etmeyi sağlar, hastalığın ilerleme hızını yavaşlatır, hastaların çalışma yeteneğini korumaya yardımcı olur ve yaşam kalitelerini iyileştirir. Psoriatik artritin tedavisinin kendine özgü ayırt edici özellikleri vardır.

Enteropatik artrit tedavisi

Uzun vadeli gözlemler de dahil olmak üzere sülfasalazinin etkili olduğu kanıtlanmıştır. Azatioprin, glukokortikoidler ve metotreksat da yaygın olarak kullanılmaktadır. İnfliksimab yüksek etkinlik göstermiştir. NSAID'ler üzerinde yapılan çalışmalar, kullanımının bağırsak geçirgenliğini artırdığını ve dolayısıyla içindeki inflamatuar süreci yoğunlaştırabildiğini ikna edici bir şekilde göstermiştir. Paradoksal olarak, NSAID'ler genellikle iyi tolere eden epteropatik artrit hastalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.

Seronegatif spondiloartropatilerin sistemik bulgularının, kardiyak lezyonlar dahil, tedavisi, önde gelen klinik sendromun (kalp yetmezliği veya kalp ritmi ve iletim bozuklukları vb.) genel tedavi prensiplerine tabidir.

Sorunun tarihi

Seronegatif spondiloartropati grubu, seronegatif romatoid artrit vakalarının detaylı bir çalışmasından sonra 1970'lerde oluşturulmuştur. Birçok hastada hastalığın klinik tablosunun seropozitif varyanttakinden farklı olduğu ortaya çıkmıştır; spondiloartrit gelişimi sıklıkla gözlenir, sakroiliak eklemler etkilenir, periferik eklemlerde artrit asimetriktir, sinovitten ziyade entezit baskındır, deri altı nodüller yoktur ve hastalığın gelişimine karşı ailevi bir yatkınlık vardır. Prognostik olarak, bu "formlar" diğer seronegatif ve seropozitif romatoid artrit vakalarından daha elverişli olarak değerlendirilmiştir. Daha sonra, spondiloartrit ile romatoid artritte bulunmayan histokompatibilite antijeni HLA-B27'nin taşınması arasında yakın bir ilişki keşfedilmiştir.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]